Existuje celá řada podrobných algoritmů a doporučených postupů, jejichž výčet je mimo možnosti tohoto článku. Z praxe můžeme při diagnostice mikční poruchy doporučit alespoň některé základní kroky. (Viz tab. 1.) Více či méně validní informace nám poskytuje celá škála diagnostických metod, běžně v urogynekologii užívaných. (Viz tab. 2.)
Anamnéza a klinické vyšetření
Anamnéza je vždy základem, což platí v urogynekologii dvojnásob. Cenná je porodnická anamnéza, údaje o počtu a vedení porodů, údaje o porodní hmotnosti plodů a délce II. doby porodní a o rozsahu poranění. Důležité jsou údaje o chirurgických výkonech v malé pánvi. Klinické vyšetření je zaměřeno na deviace děložní, patologické nálezy v malé pánvi a descensus rodidel. Pomůže také vyloučit genitální infekci a další přidružené patologie. V praxi je hojně využíváno dotazníků, známý je zejména Gaudenzův dotazník k stanovení základního typu inkontinence. Tento dotazník, propagovaný zejména v německy mluvících zemích, je však v současné době zpochybňován a dává se přednost jinému typu dotazníků - dotazníkům na kvalitu života - QOL (quality of life). Mikční deníky či mikční karty (frequency - volume charts) dávají cenné informace o frekvenci močení, vyprázdněných kvantech a o vylučování moči v denní či noční době. Jejich vedení vyžaduje spolupráci pacientky. Mezi jednoduché klinické testy patří test Bonneyův, Froewisův, tzv. Q-tip test a některé další. Opomíjeno je často orientační vyšetření perineálního čití a posouzení kontrakční schopnosti sfi nkteru.
Laboratorní diagnostika
V urogynekologii je důležité mikrobiologické vyšetření poševního prostředí, cílená kultivace bakteriální fl ory hrdla a také močové trubice. Z hlediska možného ovlivnění funkce dolních cest močových je přínosné, zvláště v období prea perimenopauzálním, zaměřit se na diagnostiku estrogenního defi citu.
Endoskopie, kalibrace uretry
K naprostému základu patří kalibrační vyšetření uretry speciálními modifi kovanými Guyonovými sondami, které přesně změří diametr močové trubice. To by mělo by předcházet endoskopii. Zdá se však, že zejména gynekologická pracoviště tuto metodu dosti často opomíjejí. Cystouretroskopie je indikována u případů hematurie nejasného původu, dále a zejména v případech urgence a také u různých pooperačních stavů. Naše vlastní zkušenosti s cystouretroskopií, doplněnou o cílenou biopsii, kdy zjišťujeme dosti častý výskyt uroteliálních dysplazií a také bohužel uroteliálního karcinomu, nás vedou k závěru, že tuto metodu by měl urogynekolog dobře ovládat či by měl velmi úzce spolupracovat s urologickým pracovištěm. V každém případě je třeba myslet na možné nádorové postižení měchýře. Z hlediska diagnostiky inkontinence moči cystoskopie přínosem není.
Morfologická vyšetření, sonografie, MRI
V učebnicích tradovaná řetízková RTG cystouretrografi e již patří historii, vždyť byla zavedena americkými autory již koncem 30. let minulého století. Ve své době umožňovala velmi přesné zobrazení uretrovezikální junkce a průběhu celé uretrální délky. V dynamickém zobrazení ji později s pokrokem RTG metod zčásti nahradila mikční cystouretrografi e. V současné době v urogynekologii však zcela dominuje ultrazvuk, a to díky poznatkům našich předních pracovišť (Gyn.-por. klinika VFN, ÚPMD Praha, FN Na Bulovce). Tato neinvazívní a gynekologům lehce dostupná metoda dává řadu užitečných informací. (Viz tab. 3.) Zhodnocení a rozvoj ultrazvukových vyšetřovacích metod v posledních letech zasluhuje však podrobnější výklad.
Funkční diagnostika, urodynamika
Urodynamika vstoupila do urogynekologie před více než 40 lety a vnesla do ní hledisko funkční. Na základě funkčního posouzení stavu uretrovezikální jednotky byla pak defi nována a zařazena většina mikčních poruch dle doporučení mezinárodních organizací (I. C . S.). Jde o soubor metod, které na poměrně jednoduchých fyzikálních principech měří objemy, tlaky a průtoky, čímž je hodnocen transport moči a jeho poruchy. Měřící principy se až do dneška příliš nezměnily, zlepšila se však přesnost měření a díky bioelektronice a počítačům je velký pokrok ve vyhodnocování výsledků a v ukládání dat. Přehled urodynamických metod uvádí tabulka. (Tab. 4.) Urofl owmetrie měří hodnoty močového proudu a její součástí je změření postmikčního rezidua. V kombinaci s elektromyografi í (viz obr. 1) napomáhá v diagnostice synergie funkce sfi nkteru a detruzoru. Jde o neinvazívní vyšetření evakuační fáze měchýře. Cystometrie je měření tlaků a objemů v měchýři, může být kombinována s elektromyografi í. V každém případě se doporučuje měřit nejen intravezikální, ale také intraabdominální tlak, aby mohl být stanoven jejich rozdíl, vlastní detruzorový tlak. (Viz obr. 2.).
Cystometrie je nepochybně základní a dosud nejdůležitější urodynamickou metodou, která diagnostikuje funkční stav detruzoru, především v plnící fázi. Měří se celkový objem měchýře, pocit při prvním nucení na mikci, intravezikální tlak, detruzorový koefi cient - compliance, a stanovuje se přítomnost tlumených či netlumených kontrakcí detrusoru.
Lze provádět test chladový a tepelný, ale také různé testy farmakologické. Cystometrie tak napomáhá ve stanovení urgentní inkontinence a jejího typu (typ senzorický či motorický). Uretrální tlakové profi ly klidové měří maximální a uzavírací tlak uretry a funkční délku močové trubice. Vzhledem k řadě proměnných, které tyto hodnoty ovlivňují (náplň měchýře, poloha pacientky, věk a další faktory) ustupují tato měření do pozadí a přednost dáváme dynamickým metodám testování uretrálního uzávěrového mechanizmu.
Uretrální tlakové profi ly stresové sledují tlakové změny v měchýři a v uretře za stresových manévrů (viz obr. 3). Porovnáním těchto změn, které lze hodnotit v průběhu celé uretrální délky, se stanovuje faktor tlakového přenosu - PTR (pressure transmission ratio). Všeobecně lze říci, že přenos méně než 60 % tlakové energie z měchýře na uretru již nezajišťuje kontinenci za stresových manévrů. K těmto závěrům jsme dospěli na základě vyšetření větších klinických souborů koncem 80. let a k podobným výsledkům dospěli zahraniční autoři v době zcela nedávné. Měření únikového tlaku - leak point pressure -je měření tlaku abdominálního (rektum, pochva) anebo tlaku v měchýři, při kterém dochází k úniku moči za stresových manévrů, kterými mohou být kašel (pak se nazývá CLPP) anebo Valsalvův manévr - VLPP (viz obr. 4). Problémem je přesná diagnostika momentu úniku moči uretrou, který se hodnotí nejčastěji prostým optickým pozorováním, doporučuje se však využití ultrazvukových metod (barevný Doppler), fl uorescenčních metod, urofl owmetrie apod. Reprodukovatelnější je sledování při Valsalvově manévru (trvá déle) - únikové tlaky při kašli a Valsalvově manévru se však výrazně liší (obr. 5) a také reakce pánevního dna na oba stresové podněty je odlišná. Uvedené metody stanovením tlakové hodnoty úniku moči nepřímo hodnotí uretrální uzavírací mechanizmus, což je důležité při volbě operační metody léčby stresové inkontinence. Není tak však hodnocena ani funkce detruzoru, ani evakuace měchýře (!).
Z dalších metod lze diskutovat o sfi nkteromanometrii, která se nám v poslední době vrací v podobě metody měření URP -uretrální retrográdní resistence. Jde o metodu starou více než sto let, dobře reprodukovatelnou, která však hodnotí pouze uretrální odpor při retrográdním plnění.
Elektromyografie a další elektrofyziologické metody
V této oblasti je zatím vlastních zkušeností poměrně málo. Sami jsme zjistili, že např. elektromyografi i využíváme ani ne u čtvrtiny vyšetřených, nejde tedy o metodu rutinní. Je přitom málo pracovišť, a to urologických i gynekologických, která by se tímto měřením vůbec zabývala. Je to zřejmě mimo jiné i důsledkem relativně vysoké ceny měřicí EMG aparatury. Není divu, že ani o dalších elektrofyziologických metodách, jako jsou evokované sakrální potenciály, měření konduktance a další, je u nás minimálně poznatků.
Základní diagnostická otázka: diagnostika podrobná, či racionální?
V praxi doporučujeme nejprve vyloučení evakuační poruchy (viz tab. 5) a její řešení jako prioritní. Anatomické příčiny poruchy - infravezikální obstrukce - se diagnostikují a řeší následně chirurgicky poměrně snadno. Svízelnější je již diagnostika funkční příčiny retence moči, kde může jít o nedostatečnou vypuzovací sílu detrusoru (hypo-, či arefl exie) anebo dyssynergii detrusor-sfi nkterickou. Zvládnutí těchto poruch nejrůznějšími metodami (farmakoterapie, elektrostimulace, rehabilitace a nácvik mikce atd.) je poměrně svízelné. Opíráme se především o urodynamické metody (urofl owmetrie, cystometrie), ultrazvuk (měření rezidua) a endoskopii s kalibrací k vyloučení obstrukce. U klinických symptomů urgence je základní metodou diagnostiky detruzorové funkce cystometrie, která odliší senzorický a motorický typ urgentní inkontinence. Stav lze předtím hodnotit pomocí anamnestických dat a mikční karty. U případů urgence je vhodné doplnit cystoskopii k vyloučení organického postižení měchýře. Při normální funkci detruzoru pokračujeme ve vyšetřování uretrálního uzávěrového mechanizmu některým z dynamických testů, např. LPP metodami.
V diagnostice inkontinence, respektive mikčních obtíží, je naší snahou postupovat co nejracionálněji při využití nejmodernějších metod ku prospěchu pacientky. Kam se má citlivý jazýček těchto vah obrátit, o tom do značné míry rozhoduje společenské zadání, které není v současné době zcela ujasněno.
Tab. 1. Základní postupy
* Vyloučení evakuační poruchy (anatomické a funkční příčiny) * Stanovení formy inkontinence (stresová, urgentní, smíšené formy) * Specifikace typu urgentní inkontinence (senzorický, motorický typ) * Specifikace a další diagnostika stresové inkontinence (testování uzávěrového mechanizmu, dynamické sledování)
Tab. 2. Diagnostické metody
* Anamnéza,klinické vyšetření, dotazníky, mikční karty,klinické testy * Laboratorní diagnostika Endoskopie, kalibrace * Morfologická diagnostika, SONO, MRI * Funkční diagnostika, urodynamika * Další metody a konziliární vyšetření
Tab. 3. Možnosti ultrazvuku
* Postmikční reziduum * Tloušťka detruzoru * Síla levátorové desky * Zobrazení os, vzdáleností, úhlů * Zobrazení „zevního sfinkteru“ * Dynamické zobrazení celé uretry v souřadnicích x, y * 3D zobrazení některých patologií * Vezikalizace uretry, detekce úniku moči (barevný doppler)
Tab. 4 Urodynamické metody
* Základní - uroflowmetrie, cystometrie * Specializované - uretrální tlakové profily, elektromyografie * Dynamické testy uretrálního uzávěru - stresové tlakové profily, LPP metody * Další metody (sfinkteromanometrie, elektrofyziologické metody aj.)
Tab. 5. Základní diagnostická otázka
* Porucha evakuace - anatomická? funkční? PRIORITA ŘEŠENÍ! * Porucha kontinence - stresová? urgentní? DIAGNOSTIKA DETRUSOROVÉ FUNKCE DIAGNOSTIKA UZÁVĚROVÉHO MECHANIZMU
O autorovi: Primář MUDr. Jan Zmrhal, CSc. (zmrhal@nspmelnik.cz) Gynekologicko-porodnické oddělení NsP, Mělník