Prevalence inkontinence moči u žen kolísá podle různých autorů od 5 procent u mladých žen až do 50 procent u žen starších. Dalším problémem, zvláště u starších žen, je porucha pánevního dna spojená se sestupem orgánů malé pánve, který postihuje až 50 procent žen, které rodily. Část z nich nemá obtíže, přesto je pravděpodobnost, že žena podstoupí rekonstrukční operaci, 11–12procentní. Hyperaktivní močový měchýř je chronické onemocnění, jehož výskyt se opět zvyšuje s věkem a v některých věkových skupinách postihuje až 20 procent populace.
Od počátku 90. let 20. století se postupně zásadně mění pohled na poruchy pánevního dna a močovou inkontinenci u žen. Diagnostika a řešení těchto poruch se staly samostatnou urogynekologickou subspecializací v rámci oboru gynekologie a porodnictví, která je zařazena mezi 4 základní subspecializace uznávané Evropskou unií (EBCOG – European Board and College of Obsterics and Gynecology).
Inkontinence moči
Za inkontinenci moči považujeme každý její nechtěný únik. Pacientky mohou popisovat únik moči při námaze nebo fyzické aktivitě (například sportovní činnosti), kašli, kýchání. Tento typ inkontinence označujeme jako stresovou inkontinenci. Nemá žádnou souvislost s psychickým stresem, jak se někdy ženy mylně podle názvu domnívají.
Dále si pacientky mohou stěžovat na únik moči spojený s imperativním nucením na močení – urgentní inkontinenci (viz hyperaktivní močový měchýř).
Ženy mohou popisovat i únik moči při změně polohy těla, například při vstávání ze sedu či lehu. Na základě tohoto údaje nelze určit, o který typ inkontinence se jedná.
Často pacientky popisují smíšenou inkontinenci moči: stěžují si jak na únik při fyzické aktivitě, kašli, smíchu, tak na únik spojený s imperativním nucením na močení.
Vyšetření žen s i nkontinencí moči
Základem každého vyšetření je podrobný pohovor s pacientkou, kdy získáváme relevantní údaje o pacientce, jejím celkovém stavu a léčbě, které mohou mít i vliv na kontinenci. Cílem pohovoru je získat přesné informace o úniku moči (používají se i standardizované dotazníky, které vyplňují pacientky – na jejich základě lze stanovit základní diagnózu a postup při vyšetření a léčbě).
Klinické vyšetření zahajuje klasická gynekologická kontrola. Vyšetření močové inkontinence je nejlépe provádět u ženy, jejíž měchýř je pohodlně naplněn. Při klinickém vyšetření je možné prokázat únik moči při zvýšeném nitrobřišním tlaku, například při kašli (průkaz stresové inkontinence). Při klinickém vyšetření může lékař pozorovat také únik moči i jinými cestami než zevním ústím močové trubice. U dospělých žen se ve většině případů jedná o abnormální komunikaci močových cest – píštěl. Může vzniknout na základě předchozí operace nebo ozářením orgánů v malé pánvi, ale naštěstí se jedná o velmi vzácné případy.
Další možností průkazu úniku moči je test vážením vložek: žena s naplněným močovým měchýřem provádí určené aktivity. Vložka se zváží před a po provedení stanovených aktivit. Jako pozitivní průkaz hodnotíme nárůst hmotnosti vložky o 2 g.
V rámci vyšetření se často používá i mikční deník (karta) – viz hyperaktivní močový měchýř.
Urodynamické vyšetření a ultrazvukové vyšetření se doplňují u komplikovaných diagnóz a před operačním řešením stresové inkontinence moči.
Při ultrazvukovém vyšetření se lékaři hlavně zaměřují na zjištění uložení a pohyblivosti močové trubice. Komplexní urodynamické vyšetření sestává ze tří částí: plnicí cystometrie, profilometrie a uroflowmetrie. Cílem prvního je zjistit funkci močového měchýře při jeho plnění, profilometrie vyšetřuje funkci močové trubice, uroflowmetrie slouží k vyšetření močení měřením rychlosti proudu moči a délky močení.
Léčba inkontinence moči
Inkontinenci moči léčíme podle jejího typu. Základem pro léčbu urgentní inkontinence je farmakologická léčba (léky), identická s léčbou hyperaktivního močového měchýře.
Léčbu stresové inkontinence moči je třeba zahájit rehabilitací svalů pánevního dna. Cvičení pánevního dna je vhodné provádět pod kontrolou odborníka, protože je důležité nejen posílit svalstvo v malé pánvi, ale upravit i držení těla, techniku dýchání atd.
Velká část žen však musí podstoupit operační léčbu. Metodou první volby pro operační léčbu stresové inkontinence jsou tahuprosté vaginální pásky (TVT – tension free vaginal tape). Jejich úspěšnost se pohybuje mezi 80– 90 procenty. U některých žen je stále indikována klasická „závěsná operace – Burchova kolpopexe“. Burchova kolpopexe je vysoce efektivní operace s velmi dobrými i dlouhodobými výsledky. Její nevýhodou je větší invazivita s nutností delšího pobytu v nemocnici a delší pracovní neschopností. V současnosti je většinou prováděna v případech nutnosti i další operace v dutině břišní.
Hyperaktivní močový měchýř
Syndrom hyperaktivního močového měchýře se projevuje abnormálním nucením na močení (urgencí), které je obvykle spojené s častým močením a nykturií, což je stížnost na přerušení spánku za účelem močení (stačí i jednou za noc). Každému vymočení předchází a následuje spánek. Onemocnění může a nemusí být spojeno s urgentní inkontinencí moči. Zvýšenou denní frekvencí se rozumí častější močení během denní doby, než bylo dříve obvyklé. Frekvence močení závisí i na příjmu tekutin. V naší populaci se považuje za normální frekvence do 7 mikcí za 24 hodin.
Před zahájením léčby je třeba především vyloučit infekci močových cest. Kromě pohovoru a vyšetření pacientky je proveden rozbor moči. Důležitým vodítkem je také mikční deník, v němž pacientka vyplňuje příjem tekutin, čas vymočení, označuje únik moči. V některých případech mohou ženy měřit objem vymočené moči a zaznamenat abnormální nucení na močení.
U žen nereagujících na běžnou léčbu lékaři provádějí cystoskopii (prohlédnutí stěny močového měchýře) a urodynamické vyšetření.
Léčba hyperaktivního močového měchýře
Základem je léčba farmaky, která ovlivňují stěnu močového měchýře, zvyšují jeho kapacitu a snižují frekvenci močení a urgentní úniky moči. Nevýhodou těchto léků je i ovlivnění jiných orgánů. K nejčastějším nežádoucím účinkům patří sucho v ústech, zácpa, porucha vidění. Stále jsou však vyvíjeny nové typy, které mají nižší procento výskytu nežádoucích účinků. Důležitou pomocnou léčbou, zvláště u žen po přechodu, je lokální aplikace ženských hormonů do pochvy, pomáhá ale i úprava životosprávy.
Sestup pánevních orgánů
Žena může sestup pánevních orgánu pociťovat jako odchylku od normální struktury nebo funkce ve vztahu k poloze jejích pánevních orgánů. Obtíže se obecně zhoršují během období, kdy se sčítá působení gravitace (dlouhodobé stání, cvičení), a zmenšují při snížení zátěže, například vleže. Prolaps se může zhoršit i během zvýšení nitrobřišního tlaku – například při defekaci.
Kromě doprovodných příznaků sestupu uvedených v rámečku to mohou být i křížové bolesti – bolest kříže a bederní oblasti spojená přechodně s prolapsem pánevních orgánů. Sestup pánevních orgánů lze většinou diagnostikovat na základě běžného klinického vyšetření, kde se prokáže sestup poševních stěn a dělohy.
Léčba sestupu pánevních orgánů
Při řešení sestupu hraje důležitou roli operační léčba. Rozhodně nemá valný význam operovat počáteční stadia sestupu, která jsou bez příznaků nebo způsobují jen minimální obtíže. Zde je opravdu namístě rehabilitace svalstva pánevního dna.
V případech, kdy pacientka operační léčbu odmítá, nebo je její celkový stav natolik závažný, že není možné operaci provést, je možné sestup řešit zavedením pesaru.
V současné době se při operační léčbě používají tradiční rekonstrukční výkony, kdy se anatomické defekty „sešívají“ a pochva se může „zužovat a zkracovat“ a zavěšovat k různým anatomickým strukturám.
Dlouhodobá úspěšnost klasických rekonstrukčních operací je rozdílná, v některých studiích se udává nutnost reoperace až 30procentní a výskyt rekurence (opětovného návratu) až 45procentní.
Operace s implantáty
Vysoké procento recidiv po klasických operacích vedlo k vývoji nových operačních postupů, při kterých se používají různé typy implantátů (síťky). Výhodou operací, které řeší defekt pánevního dna s využitím implantátů, je nízké procento recidiv sestupu.
S používáním sítěk jsou spojena nová rizika. Patří sem hlavně riziko odhojení síťky, které se pohybuje kolem 5 procent, a svráštění tkáně vyvolané implantátem. Svráštění tkáně může být příčinou bolestí nebo problémů při pohlavním styku.
Jak poznáme „pokles dělohy“
Nejčastěji si ženy stěžují na přítomnost „boule“ či „něco sestupujícího dolů“ směrem či skrz poševní vchod.
Pacientka udává, že si může nahmatat bouli, nebo ji vidí například v zrcátku. Dalším příznakem sestupu může být zvýšený tlak či tah v podbřišku nebo v pánvi.
Častou stížností je i nutnost repozice, zasunutí sestupujících orgánů tak, aby se pacientka mohla vyprázdnit.
O autorovi: Doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN,