Urolitiáza

urolitiáza • typy konkrementů • metafylaxe dietní a medikamentózní

Definice pojmů

Urolitiáza znamená přítomnost konkrementu v kalichopánvičkovém systému ledviny nebo ve vývodných cestách močových. Nefrolitiáza je přítomnost konkrementu v kalichopánvičkovém systému ledvin. Nefrokalcinóza je označení kalciumoxalátových depozit v oblasti dřeně ledviny mimo kalichopánvičkový systém. Cystolitiáza jsou konkrementy v močovém měchýři.

Vznikají na podkladě subvezikální obstrukce nejrůznější etiologie (např. benigní a maligní onemocnění prostaty, striktury uretry) s chronickým reziduem, dále kolem cizích těles (stehy, katétry a stenty, tělesa zavedená při ipsačních aktivitách) a vzácně při parazitárním onemocnění - bilharzióza (kolem vajíček parazita s nekrotickou sliznicí).

Vznik konkrementu

Moč je supersaturovaný roztok, který se nachází obvykle v tzv. metastabilní fázi. Při vychýlení z této rovnováhy začíná krystalizovat močový konkrement. Podmínky ke vzniku konkrementu vytváří porucha průtoku moče močovými cestami (anatomická nebo funkční), výchylky pH moče, vysoká koncentrace moče, zvýšení litogenních látek a/nebo snížení inhibitorů litiázy a přítomnost cizího tělesa vmočových cestách.

Výskyt konkrementů

Konkrementy močových cest patří mezi nejstarší a nejběžnější onemocnění člověka. Řadíme je mezi civilizační onemocnění, protože významným způsobem kopírují životní styl. Zejména výběr a dostupnost potravy, úpravy potravin prodlužující jejich trvanlivost, objem a složení přijatých tekutin a způsob pohybové aktivity vedou k výraznému nárůstu urolitiázy. Nověji se objevují konkrementy vdůsledku terapeutického použití chemických látek (např. triamteren, laxativa, guaifenesin, efedrin, indinavir, topiramat). Urolitiáza postihuje populaci zejména v produktivním věku a má výraznou tendenci k recidivám.

Prevalence výskytu urolitiázy je 4-10 %, incidence 0,5-1 %. Recidivy vzáv islosti na složení konkrementů se u neléčených pacientů vyskytují v 50100 % a u léčených v10-15 %. Podle evropských studií se urolitiáza vyskytne až u 15 % populace, která se dožije sedmdesáti let.(1) Většina pacientů, u kterých vznikla urolitiáza, má riziko vzniku recidivy, a to až v 80 % podle stejných autorů. Metabolické vyšetření vede k správnému odhalení příčiny urolitiázy až u 97 % pacientů.(2)

Terapeutický postup

Poprvé přichází pacient obvykle s akutními příznaky onemocnění - renální kolikou. Vyšetření je zaměřeno na rychlou diagnostiku příčiny koliky a určení dalšího léčebného postupu. Až 80 % konkrementů mohou pacienti spontánně vymočit při dostatečné hydrataci, pohybovém režimu a při použití vhodných spazmoanalgetik. V diferenciální diagnostice se zaměřujeme na konkrementy, které pacienty ohrožují vznikem urosepse nebo poškozením renálních funkcí. V těchto případech je nezbytný aktivní terapeutický přístup. Základním požadavkem je zajistit dostatečný odtok moče z ledviny.

Podle konkrétní situace volíme mezi nefrostomií a zavedením stentu (synonyma: pig-tail, double J-stent, ureterální endoprotéza). Stent je méně invazívní, ale nespolehlivý při husté pyurii a těsné obstrukci s edémem sliznice. Současně s řešením obstrukce močových cest zahajujeme antibiotickou léčbu (dostatečnými dávkami!), hydratační léčbu a v indikovaných případech komplexní prevenci rozvoje septického šoku. Primární odstranění blokujícího konkrementu je indikováno u nekomplikované ureterolitiázy, kde rychlá a šetrně provedená ureteroskopie je nejlepším předpokladem kompletního odstranění litiázy.

Není vhodné provádět výkony akutně pro riziko komplikovaného průběhu. V takových případech je lépe definitivní odstranění konkrementu odložit na druhou dobu a v první době zajistit především desobstrukci ledviny. Konkrement odstraňujeme buď endoskopickým přístupem (ureterorenoskopie = URS, perkutánní extrakce konkrementu = PEK), nebo ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy = litotrypse mimotělními rázovými vlnami).

Otevřené výkony byly prakticky opuštěny. Otevřenou operací řešíme mimořádné situace: nefrektomie těžce poškozených ledvin, které jsou zdrojem nezvládnutelné infekce, a výjimečné komplikace endoskopických výkonů. Při výběru endoskopické operace bereme v úvahu lokalizaci a velikost litiázy, komplikující onemocnění a habitus pacienta (přístup k litiáze modifikuje zejména monstrózní obezita).

V zásadě se snažíme metodikou ESWL odstranit konkrementy menšího objemu, kde je předpoklad dosažení jemné fragmentace a volné pasáže fragmentů močovými cestami. Endoskopické výkony mají nespornou výhodu přímé vizuální kontroly a ve zkušených rukou jsou zárukou bezpečného výkonu. URS používáme k odstranění ureterolitiázy a přístupných konkrementů z kalichopánvičkového systému. PEK indikujeme u konkrementů, lokalizovaných v hůře přístupných oblastech kalichopánvičkového systému a u konkrementů většího rozsahu, včetně odlitkových. Všechny metody lze kombinovat.

Indikace metafylaxe

Po odstranění litiázy má více než 90 % pacientů zájem na zjištění příčiny onemocnění.(3) K dalšímu vyšetření jsou indikováni nemocní s litiázou recidivující častěji než jedenkrát za 3 roky, s podezřením na metabolickou příčinu litiázy na základě rozboru konkrementu (cystin, brushit, uricit) a všeobecného biochemického vyšetření (hyperkalcémie, hyperurikosurie), se závažnými komorbiditami (resekce střeva, enteritidy, revmatická onemocnění, stavy po úrazech s dlouhodobou imobilizací…), s rizikovou rodinnou a sociální anamnézou (způsob fyzické aktivity a životosprávy), mladí pacienti.

Metabolické vyšetření indikujeme nejdříve za 8 týdnů po odchodu litiázy nebo ukončení všech intervenčních výkonů (tj. až po odstranění stentů nebo nefrostomie). Pouze za těchto podmínek poskytuje metabolické vyšetření hodnotitelné výsledky.(4) U pacientů s recidivující urolitiázou bylo prokázáno, že metafylaxe je levnější než opakované litotrypse nebo endoskopické výkony.(5) Z výběru různých postupů se přikláním k ambulantnímu vyšetření.

Vstupní, tzv. vyhledávací vyšetření zahrnuje třídenní bezkalciovou dietou s orálním kalciovým testem, vyšetření 24hodinového sběru moče a jednorázové vyšetření séra. Kontrolní vyšetření obsahuje vyšetření 24hodinového sběru moče při doporučeném typu metafylaxe a jednorázové vyšetření séra. Kontrolní vyšetření provádíme individuálně podle zjištěných odchylek a nastavené léčby/diety (v intervalu 4, 6, 9, 12 nebo 18 měsíců). Metabolické vyšetření je v přehledu znázorněno v Tab. 1.

Vyšetření močového konkrementu

Komponenty močových konkrementů buď přímo určuje typ poruchy (cystin) nebo upřesní směr dalšího biochemického vyšetření (whewellit, weddellit, brushit, uricit) (viz Tab. 2). Whewellit je výrazně odolnější trypsi a rázové vlně, krystalizuje v kyselém prostředí s převahou oxalátů. Weddellit je lépe drtitelný, krystalizuje v prostředí s převahou vápníku. Brushit signalizuje poruchu acidifikace v tubulu, typicky se vyskytuje při renální tubulární acidóze (RTA), medullary sponge kidney a primární hyperparatyreóze (PHPT).

Podíl struvitu je úměrný podílu močové infekce na vzniku konkrementu. Chemickou analýzou nelze identifikovat medikamentózně indukované konkrementy. Z fyzikálních metod se rutinně používá mikroskopické vyšetření (polarizační a elektronové), které informuje o struktuře a původu krystalů. K další identifikaci složek konkrementu se využívá infračervená spektrofotometrie, rentgenová difrakce, krystalografické metody a termální analýza.

Poruchy vedoucí k urolitiáze rozdělené podle typů konkrementů a doporučená metafylaxe(6, 7)

Konkrementy obsahující kalcium (whewellit, weddellit, brushit)

Tyto typy konkrementů vznikají při hyperkalciurii, hyperoxalurii, nedostatku inhibitorů litiázy (hypocitraturii a hypomagnezurii). Jsou typické pro RTA, medullary sponge kidney a PHPT. Jsou nejčastějším konkrementem u osob s vysokým příjmem živočišných bílkovin, nedostatečným pitným režimem a nedostatečnou pohybovou aktivitou. U všech těchto poruch je přítomno kyselé pH moče. Konkrementy jsou dobře rentgen kontrastní, hrotnaté a tvrdé.

1. Hyperkalciurická kalciová litiáza. Jako marginální hyperkalciurie je označována u mužů hyperkalciurie vyšší než 7,5 mmol/ 24 h a u žen vyšší než 6,8 mmol/24 h. Při současném výskytu hypernatriurie nelze zodpovědně posuzovat hyperkalciurii. S každým vyloučením 100 mEq sodíku se zvýší vyloučení kalcia o 25-50 mg.(7, 8) Zvýšený příjem sodíku vede k poklesu exkrece citrátů a snížení pH moče.

Absorpční hyperkalciurie je způsobená zvýšenou absorpcí kalcia v jejunu nezávisle na působení 1,25(OH)2 vitamínu D. Tuto poruchu charakterizuje normokalcémie, normofosfatémie, hyperkalciurie a normální nebo potlačená funkce parathormonu (PTH). I. typ (těžší forma) nezávisí na výši příjmu kalcia, II. typ (mírná forma) je vázán na příjem kalcia vyšší než 800 mg/ den.

Renální hyperkalciurie. Základní odchylkou je snížená reabsorpce kalcia v distálním tubulu. Redukce cirkulujícího objemu kalcia stimuluje sekreci PTH. Mobilizace kalcia ze skeletu a zvýšená střevní reabsorpce udržují sérovou hladinu v normě. Hovoříme o tzv. sekundární hyperparatyreóze. Nesprávné omezení kalcia v dietě u této odchylky vede k osteoporóze.

Resorpční hyperkalciurie. Příčinou je nejčastěji PHPT, způsobená adenomem nebo hyperplazií příštítných tělísek. Ale pouze asi 50 % nemocných s PHPT trpí nefrolitiázou. Nelze prokázat jakoukoliv souvislost mezi délkou a závažností PHPT a postižením ledvin.(8) Charakteristickým biochemickým obrazem PHPT je hyperkalcémie, hyperkalciurie, hyperfosfaturie a zvýšená sekrece PTH. Hypersekrece PTH vede ke kostní resorpci. Při excesivní kostní resorpci u nádorového postižení skeletu, tyreotoxikózy nebo sarkoidózy vzniká konkrement méně často.

Ostatní příčiny hyperkalciurie. U absorpční hyperkalciurie III. typu (renal phosphate leak) působí zvýšené renální ztráty fosforu hypofosfatémii, která stimuluje střevní hyperabsorpci kalcia zvýšením syntézy 1,25(OH)2 vitamínu D v ledvině a zvýšenou mobilizací kalcia z kostí. Není postižena funkce příštítných tělísek. Primární zvýšení produkce 1,25(OH)2 vitamínu D způsobuje zvýšení střevní absorpce kalcia, pokles PTH a hyperkalciurii. Dalším zdrojem hyperkalciurie může být excesivní produkce prostaglandinů E2.(7)

Metafylaxe dietní: klade zvýšený důraz na dostatečný příjem tekutin, omezení sodíku v potravě a omezení nadbytečného příjmu živočišných proteinů, které jsou zdrojem kyselých volných radikálů.(9, 4) Snížení kalcia v dietě je racionální pouze u prokázané absorpční hyperkalciurie II. typu, a to ještě s individuálním vymezením. Obecně je nevhodné redukovat příjem kalcia mladistvým, ženám s rizikem osteoporózy a osobám s rizikem malnutrice. Snížení objemu kalcia ve stravě by nemělo klesnout pod 800 mg/den.

Metafylaxe medikamentózní: iontoměniče (např. natrium celulózofosfát), dříve doporučované v terapii absorpční hyperkalciurie, byly pro řadu nevýhod opuštěny. Vyvázání kalcia vedlo ke zvýšené resorpci oxalátů, vyvázání magnézia snížilo inhibiční aktivitu moče, průjmy vedly ke ztrátě tekutiny. Thiazidy jsou kauzálním lékem renální hyperkalciurie. Přímo ovlivňují reabsorpci kalcia z distálního tubulu. U absorpční hyperkalciurie indikujeme thiazidy symptomaticky a časově omezeně (6-12 měsíců) při významných ztrátách kalcia (nad 12 mmol/den).

Současně podáváme inhibitory litiázy (citráty a magnézium) ke zvýšení inhibiční aktivity moče. Thiazidy jsou kontraindikovány u resorpční hyperkalciurie. Ortofosfáty (Na2HPO4 a KHPO4) inhibují syntézu 1,25(OH)2 vitamínu D a přímo zvyšují renální tubulární reabsorpci kalcia. Stimulují exkreci inhibitorů litiázy pyrofosfátů a citrátů. V ČR je nutno je předepisovat magistraliter. Doporučená doba podávání je v jednom cyklu maximálně 3 měsíce. Vyvolávají ale průjmy a zvyšují riziko vzplanutí uroinfekce.

Operační léčba: odstranění příštítného tělíska/tělísek postižených adenomem nebo hyperplazií je metodou volby u PHPT. Vede k úpravě kalciumfosfátového metabolismu. U litiatiků je nutné další pečlivé sledování, protože mají obvykle dlouhodobé, ne-li trvalé poškození produkce inhibitorů litiázy a často následné vleklé uroinfekce.

2. Hyperoxalurická kalciová litiáza. Hyperoxalurie zůstává hlavním rizikovým faktorem urolitiázy. Téměř 50 % oxalátů pochází z endogenní produkce kyseliny askorbové a tryptofanu, zbylá část pochází z oxidace glyoxalátu.(7) Oxaláty jsou vstřebávány pasivní difúzí hlavně v oblasti ilea. Odpady oxalátů při enterické a tzv. mírné hyperoxalurii se pohybují mezi 500-800 mmol/den, u primárních enzymatických defektů dosahují hodnoty oxalurie více než 1000 mmol/den.

Enzymatické poruchy. Primární hyperoxalurie představuje vrozenou odchylku metabolismu oxalátů. Typ I (PH 1, oxalóza 1, glykolová acidurie) je častější, s incidencí 1 : 100 000, a závažnější. Dědičnost je autosomálně recesivní. Příčinou je jaterní deficit peroxisomálního enzymu alanin-glyoxalátaminotransferázy (AGT). V klinickém obraze dominuje pokles renálních funkcí, provázený ukládáním depozit kalciumoxalátu v kterémkoliv orgánu - tzv. generalizovanou oxalózou.

Diagnóza je založena na zjištění hyperoxalurie a kyseliny glykolové v moči. Musí být ověřena vyšetřením aktivity AGT v jaterní biopsii. Je možná i prenatální diagnostika. V časnějších stadiích se terapeuticky využívají vedle přísné diety kofaktory oxalátu thiamin a pyridoxin. Jedinou aktivní možností ovlivnění onemocnění je transplantace ledvin nebo ledvin a jater. Prognóza zůstává velmi závažná.

Typ II (PH 2, oxalóza II, glycerová acidurie) je méně častá a méně závažná. Je způsobená deficitem enzymu D-glycerátdehydrogenázy (DGDH), který vede k akumulaci hydroxypyruvátu. Dědičnost je autosomálně recesivní. Diagnózu vedle stanovení metabolitů v moči ověřujeme stanovením aktivity enzymu v leukocytech nebo v jaterní biopsii. Léčení je stejné jako u I. typu.(10) Pyridoxin je kofaktor transaminace glyoxalátu na glycin. Deficit pyridoxinu může navodit zvýšenou syntézu oxalátů a hyperoxalurii.

Zvýšená dostupnost substrátu. K manifestaci hyperoxalurie jsou nutné obvykle gramové dávky kyseliny askorbové (vitamínu C). Obvykle se udává 4 g/den, u některých pacientů můžeme zachytit hyperoxalurii i při dávkách významně nižších. Etylénglykol je součástí nemrznoucích směsí. Objevoval se jako nežádoucí součást alkoholických nápojů (např. při chybné konzervaci vín). Metoxyfluran se používal v anestézii, oxalóza byla popisován v souvislosti s déle trvající anestézií, krátkodobá mělká anestézie byla bezpečná.

Zvýšená absorpce oxalátů ze střeva. Onemocnění jejuna vystavuje ileum zvýšené expozici oxalátům. Objem oxalátů ve střevě zvyšuje jejich přísun v dietě a mastné a žlučové kyseliny, které vážou kalcium a magnézium. Oxaláty, které neodejdou ve vázané formě stolicí, jsou absorbovány a z oběhu volně filtrovány glomerulem a vylučovány tubulárně bez reabsorbce. Enterická hyperoxalurie se vyskytuje typicky u resekce střeva, syndromu slepé kličky, při regionální enteritidě, sprue, chronické pankreatitidě a biliární cirhóze. Podle rozsahu poruchy střevní absorpce vznikají různé konkrementy.

Hyperoxalurie, deficit inhibitorů litiázy v moči, ztráty tekutin a kyselé pH moče při ztrátách střevních alkalií podmiňují vznik kalciumoxalátových konkrementů. V malém objemu moče s nízkým pH vysoce koncentruje nedisociovaná kyselina močová a vznikají konkrementy z kyseliny močové. Dietní příčinou nadbytku oxalátů je vysoký příjem potravin s přímým obsahem oxalátů, dále zvýšená konzumace tuků a nízká konzumace kalcia a magnézia.

V ovoci a zelenině obsah oxalátů kolísá v závislosti na podmínkách pěstování, stáří potravy, způsobu konzervace a kuchyňské úpravě. Dalším důvodem enterické hyperoxalurie je ztráta střevních baktérií Oxalobacter formigenes, které se podílejí na degradaci oxalátů. Dekolonizace střeva ve vztahu ke kalciumoxalátové litiáze byla publikována u osob s dlouhodobým podáváním antibiotik (pacienti s cystickou fibrózou, ženy s opakovaným uroinfekcemi).

Metafylaxe: základním předpokladem je dostatečný přívod tekutin, což je při vysokých ztrátách tekutin střevem dosti obtížné. Pacientům se syndromem krátkého střeva se vyplatí časté popíjení po doušcích, protože nárazové pití u nich může vyvolat další průjem. V jídelníčku doporučujeme potraviny s vyšším obsahem kalcia. Při nesnášenlivosti mléčných výrobků kalcium substituujeme tak, aby se co nejlépe nasytila vazebná kapacita oxalátů ve střevě.

Současně podáváme magnézium a citráty. Podávání magnézia může vyvolat nadýmání a průjmy, postupujeme proto individuálně. Mezi pacienty s hyperoxalurií jsou vegetariáni zastoupeni ve výrazné menšině proti pacientům, kteří konzumují nadbytek tuků a živočišných proteinů spolu s potravinami bohatými na oxaláty (černý čaj, kakao, ořechy, fazolové lusky, špenát, kapusta, rebarbora).

Tam, kde je příčinou vysoké hyperoxalurie - nad 1000 nmol/den - malabsorpce tuků, používáme cholestyramin. Při léčbě litiázy používáme nižší dávky cholestyraminu a doplňujeme vitamíny rozpustné v tucích (vitamín K, D). Cíleně je vhodné sledovat pacienty, kteří užívají z různých důvodů vyšší dávky kyseliny askorbové. Obecně jim doporučujeme dostatečný pitný režim. Při zjištění významné oxalurie je nutno zvážit individuální přínos podávání askorbátu.

3. Hyperurikosurická kalciová litiáza. Asi u 10 % pacientů s kalciumoxalátovou nefrolitiázou je hyperurikosurie jedinou zjistitelnou odchylkou.(1, 6) U těchto pacientů je vysoká saturace moče urátem sodným nebo kyselinou močovou vyvolaná působením vnějších podmínek. Vysokopurinová dieta, vystupňovaná syntéza de novo a vystupňovaný tkáňový katabolismus mají za následek zvýšený odpad kyseliny močové do moče. Fyziologické rozpětí urikosurie je u mužů do 4,45 mmol/den a u žen 4,1 mmol/den.

Urát sodný nebo kyselina močová vyvolávají vznik kalciumoxalátové litiázy dvojím způsobem: 1. Absorpcí inhibitorů litiázy na principu kompetitivní inhibice. Kyselina močová má vyšší afinitu k citrátům v moči než kalciumoxalát. V roztoku vyváže kyselina močová citráty a volné kalcium s oxaláty vytvoří konkrement.

2. Přímou indukcí heterogenní nukleace na povrchu krystalů kyseliny močové. Diuretika (furosemid a thiazidy) zvyšují tubulární reabsorpci kyseliny močové a vedou k hyperurikémii. Salicyláty a některá nesteroidní antiflogistika jsou ve vysokých dávkách urikosurická, převažuje inhibice reabsorpce. V nízkých dávkách převažuje inhibice sekrece a mají antiurikosurický efekt.

Alkohol způsobuje hyperlaktátacidémii, která inhibuje sekreci kyseliny močové, ale etanol a exogenní puriny z pivních a vinných kvasinek naopak výrazně zvyšují objem kyseliny močové pro filtraci. Charakterický biochemický nález je hyperurikosurie, pH moče nad 5,5, kalciumoxalátová litiáza a normální hladiny kalcia vséru a moči. Až u 30 % pacientů s výrazným nadbytkem živočišných proteinů v dietě se hyperurikosurie vyskytuje současně s hyperkalciurií, zvýšenými odpady sulfátů a fosforu.

Metafylaxe: nejdůležitější je vyloučení zdrojů purinů v dietě (červená masa, uzenářské výrobky, vnitřnosti, ryby, kakao) a vysoký příjem tekutin. Medikamentózně podáváme citráty, především kaliumcitrát. Citráty inhibují heterogenní nukleaci kalciumoxalátu na urátu sodném, snižují saturaci kalciumoxalátu v moči a inhibují krystalizaci kalciumoxalátu.(11) Podávání allopurinolu nemá význam, ovlivňuje pouze urikémii. Pokud chceme rychle snížit cirkulující množství kyseliny močové, má krátkodobé podání allopurinolu (1-3 měsíce) na začátku terapie určité opodstatnění.

4. Hypocitraturická kalciová nefrolitiáza. Hypocitraturie je nejdůležitější poruchou s nedostatkem inhibitorů litiázy. Vyskytuje se jako primární a sekundární porucha, může být vyjádřena samostatně nebo s dalšími metabolickými odchylkami. V renálním obratu citrátů hraje nejdůležitější roli acidobazická rovnováha. Acidóza snižuje citraturii jednak zvýšením renální tubulární reabsorpce citrátů a jednak redukcí syntézy citrátů. Tyto mechanismy se vyskytují u renální tubulární acidózy (RTA), enterické hyperoxalurie, hypokalémie (z intracelulární acidózy), extrémní fyzické zátěže (z důvodů laktátové acidózy), vysokého příjmu živočišných proteinů (ze zvýšeného obsahu kyselých radikálů) a při nadbytečném příjmu sodíku (z bikarbonáturie).

Distální RTA. Kompletní forma je charakterizována hyperchloremickou renální acidózou (v séru vysoké hladiny chloridů, nízké hladiny draslíku a bikarbonátu) a vysokým pH moče nad 6,8 při současné hypocitraturii. U nekompletní formy je vždy přítomná hypocitraturie, pH moče je normální, není přítomna systémová acidóza. Defektní acidifikaci odkryjeme až diagnostickým testem (např. s chloridem amonným). Obě formy mohou být sdružené s hyperkalciurií. Klinicky je u obou forem přítomná nefrolitiáza a/nebo nefrokalcinóza. Konkrementy jsou převážně brushit s příměsí whewellitu a weddellitu. Při dlouhodobě nekorigované kompletní formě dochází k poškození skeletu (osteomalacie, křivice).

Ostatní typy. Chronické průjmy po resekčních výkonech na žaludku a střevu, zejména tenkém, a při zánětlivých onemocněních střevní sliznice různé etiologie vedou ke ztrátě tekutin, alkálií a iontů (magnézia a kalia). Hypocitraturie může být velmi závažná podle závažnosti průjmového onemocnění. Při současně přítomné malabsorpci tuků se objevuje hyperoxalurie, pH moče je sníženo. Tvorba konkrementů je tedy multifaktoriální.

Metafylaxe spočívá v podávání citrátů. U RTA je kaliumcitrát základním preparátem. Koriguje acidózu, hypokalémii, inhibuje krystalizaci kalciumoxalátu a kalciumfosfátu. Za normálních podmínek je absorbovaný citrát většinou oxidován. Kaliový iont vyvolá alkalickou reakci s následným uvolněním citrátů. Jen malé množství neabsorbovaného citrátu doplňuje citraturické působení kaliumcitrátu. U nemocných s chronickou renální insuficiencí je nutno monitorovat kalémii, při závažnější renální insuficienci je podávání kaliových solí kontraindikováno.

U nemocných se současnými ztrátami sodíku použijeme s výhodou směs natriumcitrátu a kaliumcitrátu. Doporučujeme podávat citráty rozděleně ve více dávkách přes den a navečer. Z vedlejších účinků mohou vyvolávat pyrózu a bolesti žaludku. Tomu předcházíme podáváním citrátů s jídly.

Konkrementy z kyseliny močové, urát amonný, urát sodný

Konkrementy jsou rentgen nekontrastní, zobrazitelné na CT nebo sonograficky. Konkrementy z čisté kyseliny močové jsou rozpustné při přímé a jako jediné konkrementy také při nepřímé disoluci alkalickými citráty. Základní podmínkou vzniku konkrementu je supersaturace moče nedisociovanou kyselinou močovou. Stupeň saturace moče nedisociovanou kyselinou močovou se řídí podle pH a koncentrace kyseliny močové. Pod pH 5,5 je většina kyseliny močové v nedisociované formě. V západních zemích postihuje urátová litiáza 5-10 % populace(7), ve střední Evropě se udávají čísla kolem 20 %.

Dna. Primární dna se řadí mezi autosomálně dominantní onemocnění, rodinná incidence je 10-30 %, přednostně jsou postiženi muži. Urátová litiáza se objevuje asi u 20-40 % pacientů(2) v závislosti na stupni urikosurie. Poměrně často se u nemocných s primární dnou zjišťuje souběžná hypertriglyceridémie. Dna se může manifestovat kloubními obtížemi, hyperurikémií nebo pouze v latentní formě intermitentními biochemickými odchylkami. Příznačné je nízké pH moče pod 5,5.(1, 2) Na nízkém pH se nepodílí střevní ztráty ani nadbytek kyselých radikálů dietního původu. Konkrementy z kyseliny močové krystalizují při nízkém pH a současně se mohou objevit i kalciumoxalátové konkrementy, vzniklé indukovanou heterogenní krystalizací.

Nadprodukce urátů. Vrozené odchylky metabolismu kyseliny močové zahrnují deficit hypoxantinfosforibosyltransferázy (HPRT) kompletní (Leschův-Nyhanův syndrom) a parciální (Kelleyův-Seegmillerův syndrom), zvýšenou aktivitu fosforibosylpyrofosfátsyntetázy (PRPPs) a glykogenózy (nedostatek glukozo-6-fosfatázy, I. a III. typ). Dědičnost HPRT a PRPPs je gonosomálně recesivní. Incidence deficitu HPRT je 1 : 380 000, incidence PRPPs není známa. Klinický obraz kompletní formy HPRT zahrnuje renální (urolitiáza a dnavá nefropatie) a extrarenální příznaky (psychomotorická retardace, křeče, automutilace, extrapyramidový syndrom, dnavá artritida).

U nekompletní formy nejsou vyjádřeny neurologické příznaky. PRPPs je závažné systémové onemocnění s ataxií, psychomotorickou retardací, dysmorfismem, hluchotou, dnou s dnavou nefropatií a urolitiázou. Diagnóza je postavena na vyšetření vylučování kyseliny močové a enzymatickém vyšetření aktivity HPRT a PRPPs v erytrocytech. Základem léčby je podávání allopurinolu a bezpurinová dieta. Podávání allopurinolu může vést paradoxně ke xantinové litiáze.

Prognóza onemocnění, zejména kompletních forem, je nepříznivá, léčba neovlivní neurologické postižení pacientů.(10) U myeloproliferativních onemocnění (leukémie, neoplazie s rozsáhlou tkáňovou destrukcí a některé hemolytické anémie) je hyperurikémie a hyperurikosurie následkem zvýšeného nukleoproteinového obratu. Až u 50 % nemocných je urátová litiáza přítomna již v iniciálních stadiích onemocnění.

Zvýšená koncentrace a acidita moče. Onemocnění gastrointestinálního ústrojí, spojená s dehydratací a ztrátami bikarbonátů (ulcerózní kolitida, regionální enteritida, trvalá ileostomie), vedou ke vzniku urátové litiázy v kyselé a koncentrované moči. Vylučování kyseliny močové je u těchto stavů obvykle normální. Extrémní fyzická zátěž vede ke snížení objemu moče pocením a snížením pH z laktátové acidózy. V terapii je metodou volby bezpurinová nebo nízkopurinová dieta, pitný režim, podávání citrátů a při hyperurikémii allopurinol. Při kontraindikacích allopurinolu doporučujeme pouze dietu a podáváme citráty.

Cystinové konkrementy

Jantarově žluté, podle stavby krystalové mřížky typu smooth (s pravidelnou mřížkou, velmi obtížně drtitelné) až v 90 %, typu rough (s nepravidelnou mřížkou, dobře destruovatelné trypsí a rázovou vlnou). Typ konkrementu nelze spolehlivě identifikovat bez jeho přímé analýzy. Jsou rentgen polokontrastní, mohou se vyskytovat samostatně nebo spolu s whewellitem, weddellitem, brushitem nebo struvitem. Cystinové konkrementy se rozpouštějí ve vysoce alkalickém prostředí pH 10 a výše.

Cystinurie se řadí mezi vrozené metabolické poruchy. Incidence je 1 : 7000. Cystinurie je charakterizována poruchou střevní absorpce a blokádou reabsorpce v proximálním tubulu s převahou exkrece dibazických aminokyselin (cystinu, alaninu, argininu, lysinu a ornitinu). Cystinurie má 3 formy, typ I je autosomálně recesivní, typy II a III jsou nekompletně autosomálně recesivní.(10) Cystinové konkrementy vznikají pouze u homozygotů.

Ostatní aminokyseliny konkrementy nevytvářejí, ani se na vzniku cystinové litiázy nepodílejí. Krystaly začínají precipitovat ze supersaturovaného roztoku u jedinců, u kterých vylučování cystinu přesahuje 250 mg/g kreatininu v moči nebo 250 mg/den.(1, 6) Normální exkrece je 20 mg/den. Diagnózu stanovíme podle vyšetření konkrementu a nálezu dibazických aminokyselin v moči. Diferenciace mezi jednotlivými typy při příbuzenském vyšetření se stanovuje z moče na základě vylučování aminokyselin.

Metafylaxe cystinové litiázy vyžaduje vysoký příjem tekutin tak, aby pacient vymočil 4 litry denně! Pitný režim je nutno pravidelně rozdělit a popíjet i v noci. Povolujeme prakticky všechny typy tekutin s omezením mléka (vysoký obsah methioninu) a silného tmavého čaje (vysoký obsah oxalátů). Výhodné jsou ovocné šťávy pro obsah alkalizujících složek. Snížení sodíku na 150 mmol/den snižuje exkreci cystinu na 580 mg/den, doporučené maximální omezení sodíku je na 2 g/den.(13) Důsledné dodržování nízkomethioninové diety je spíše škodlivé, proto obecně doporučujeme pouze omezení masa, vajec a aromatických tvrdých sýrů.

Pitný režim a alkalizace moče citráty dostačuje obvykle u střední cystinurie do 500 mg/den. Při vysokých odpadech cystinu je nutné podávání látek, které tvoří chelátové vazby s disulfidickým můstkem a vytvářejí rozpustnější sloučeniny. V praxi se využívá nejčastěji D-penicillamin. Cheláty druhé generace (alfa-merkaptopropionylglycin) a třetí generace (bucillamin) nejsou v České republice dostupné. Chelátové látky se liší pouze stupněm vedlejších účinků. Taktika je postupně zvyšovat cheláty do maximální dávky, a pak tuto dávku snížit na co nejnižší ještě účinnou.

Optimální dávka D-penicillaminu se pohybuje kolem 600 mg /den. Při léčbě D-penicillaminem je nutno substituovat pyridoxin. Alternativním lékem je kaptopril v dávce 75-150 mg/den. Hlavním rizikem je hypotenze. K primární ESWL jsou indikovány konkrementy do velikosti 1,5-2 cm. Někteří autoři doporučují vůbec ESWL nepoužívat. Metodou volby jsou endoskopické metody s využitím Ho-YAG laseru nebo pneumatické litotrypse. Reziduální drobné fragmenty je možné ovlivnit přímou disolucí alkalickými roztoky (tromethamin E s pH 10,6 nebo acetylcystein s pH 10).

Infekční konkrementy

Tyto konkrementy jsou tvořeny struvitem (MgNH4PO4 6 H2O) nebo apatitem (Ca10(PO4)6CO3). Konkrementy tvoří asi 10-15 % všech močových konkrementů.(12) Postižení žen v poměru k mužům je 3 : 1. Předpokladem vzniku infekčních konkrementů je enzymatické štěpení urey v alkalické moči bakteriální ureázou. Při tomto štěpení se uvolňuje amonný kationt a hydroxylový aniont. Dále se zvyšuje alkalické pH moče a dochází k disociaci fosfátů. Uvolněný trihydrofosforečnanový aniont vytváří v alkalickém prostředí nerozpustný struvit.

Baktérie, které produkují ureázu, patří nejčastěji do rodu Proteus, dále Klebsiella, Pseudomonas nebo řidčeji Staphylococcus. Infekční konkrementy jsou časté u pacientů s kombinací vleklé uroinfekce a obstrukční uropatie. Komplikují supravezikální derivace, močové katétry, abúzus laxativ, diabetes mellitus. Často se manifestují až komplikacemi (hematurií, pyurií, urosepsí), při kterých zjišťujeme již objemné až odlitkové konkrementy, nezřídka oboustranné.

Léčení: metodou volby je co nejdokonalejší odstranění konkrementu a sanace uroinfekce. Při odstranění konkrementů preferujeme endoskopické výkony. ESWL, zejména jako samostatná metoda, selhává - fragmentace konkrementů je často neúplná, odchod fragmentů pomalý a nedostatečný, provázený vleklými infekcemi a exacerbacemi litiázy. Až ve 33 % jsou odlitkové konkrementy smíšené, infekční konkrement překrývá původní jádro, vzniklé z jiných příčin. Metabolické odchylky nacházíme až u 50 % pacientů. Proto musíme po této možnosti cíleně pátrat.

Reziduální fragmenty v ledvině můžeme ovlivnit přímou disolucí slabě kyselými roztoky (G-soluce, pH 5,6-5,8). Pokud nemůžeme spolehlivě odstranit všechny konkrementy a infekce přetrvává, je dlouhodobé podávání antibiotik neúčinné a škodlivé. Ovlivnění bakteriálních biofilmů není dosud dostatečně vyřešeno, pokoušíme se o ovlivnění imunity autovakcínami. Teoreticky doporučená acidifikace moče je dietním režimem obtížně dosažitelná (brusinková šťáva?) a farmakologická acidifikace je více riziková než účinná. Obdobně se v praxi neuplatnily ani blokátory ureázy (kyselina acetohydroxámová).

Ostatní konkrementy

Medullary sponge kidney (houbovitá ledvina, dřeňová cystóza). Anatomická odchylka dřeňové části ledviny, charakterizovaná ektáziemi sběrných kanálků s velmi drobnými cystami. Současně s tímto onemocněním se může vyskytnout PHPT, hyperkalciurie, poruchy koncentrační schopnosti ledvin a poruchy acidifikace moče.

V deformovaných kanálcích houbovité ledviny se často udržuje obtížně léčitelná uroinfekce a torpidní nefrolitiáza. Terapie spočívá v sanaci uroinfekce, pokud je to možné. Cíleně pátráme po přidružených metabolických odchylkách. Podle našich zjištění se vyskytuje zejména hypocitraturie a hyperkalciurie.(4) Endoskopicky odstraňujeme volné konkrementy dostupné v kalichopánvičkovém systému a ureterech.

2,8-dihydroxyadeninové konkrementy. Vrozené autosomálně recesivní onemocnění s nedostatkem enzymu adeninfosforibosyltransferázy (APRT). Adenin není dále metabolizován na adenosin. Nahromaděný adenin je oxidován xantinoxidázou až na 2,8-dihydroxyadenin, který má velmi nízkou rozpustnost bez ohledu na pH a precipituje v moči. Metabolismus kyseliny močové je intaktní. Onemocnění je raritní, vázané především na japonskou populaci.(10) Diagnóza je možná určením konkrementu (infračervenou spektrofotometrií) a detekcí DHA v moči. Léčba znamená podávání nízkopurinová diety s allopurinolem.

Xantinová urolitiáza. Xantinurie je autosomálně recesivně dědičné onemocnění. Dělí se na xantinurii I. a II. typu. U xantinurie I. typu je deficit enzymu xantinoxidázy, u II. typu xantinoxidázy a aldehydoxidázy. Onemocnění se projevuje kolikami a svalovými bolestmi, způsobenými ukládáním xantinu do svalů. Diagnóza je založena na vyšetření konkrementu, zjištění xantinurie a snížení obsahu kyseliny močové v moči.(10) Léčba spočívá v hydrataci, bezpurinové dietě a podávání citrátů, průběh je obvykle mírný. Xantinurie může vzniknou také sekundárně po léčbě allopurinolem.

Iatrogenní konkrementy. Blokátory karboanhydrázy vyvolávají stav obdobný RTA. Dříve se používal acetazolamid při léčbě glaukomu. Vzniklé konkrementy jsou kalciumoxalátové. Obdobný účinek má antiepileptikum topiramat. Autoři popisují pokles citrátů v moči, zvýšení pH moče a incidenci asi u 1,5 % pacientů. Silikátová antacida mohou při dlouhodobém užívání vézt ke vzniku rentgen nekontrastních silikátových konkrementů.(14) Triamteren je kalium šetřící diuretikum. Podává se často v kombinaci s thiazidy. Močí odchází až 70 % perorálně podaného léku ve formě jednak fenolových metabolitů a jednak malého množství nezměněné látky.

Substance jsou velmi špatně rozpustné.(12) U osob s rizikem litiázy se doporučuje preferovat v kombinaci s thiazidy spíše amilorid. Triamterenové konkrementy jsou rentgen nekontrastní. Indinavir je inhibitor proteázy, užívaný při léčbě AIDS. Asi u 20 % pacientů popisují autoři krystalurii nemetabolizovaného indinaviru, asi u 3 % nemocných se podaří prokázat konkrementy. Krystaly mohou být východiskem heterogenní nukleace. Jako kofaktor se popisuje hypocitraturie.

Konkrementy jsou zobrazitelné pouze ultrasonograficky nebo s použitím kontrastní látky! U pacientů léčených indinavirem je nutno při urologické symptomatologii (koliky, nefralgie, hematurie) přepokládat možnost litiázy. Obstrukce řešíme urgentní endoskopií, v mnoha případech zavádíme při obtížích pouze stenty po dobu terapie. Pacientům se doporučuje hyperhydratace a alkalizace moče.(12, 13, 14) Američtí autoři popsali rentgen nekontrastní, ale CT kontrastní konkrementy u pacientů s vysokou spotřebou guaifenesinu s efedrinem. Tablety obsahují 200 mg guaifenesinu a 25 mg efedrinu a používají se jako „stimulans“ při léčbě obezity. U pacientů s litiázou byla denní dávka guaifenesinu 600-24 000 mg/den.(12)

MUDr. Kateřina Bartoníčková e-mail: katerina.bartonickova@fnmotol.cz Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Urologická klinika

*

Literatura

1. HESSE, A., TISELIUS, HG., JAHNEN, A. Urinary stones. Diagnosis, treatment and prevention of recurrence. Basel : Karger, 2002, 227 s.

2. DELVECCHIO, FC., PREMINGER, GM. Medical management of stone disease. Cur Opin Urol, 2002, 13, p. 229-233.

3. GRAMPSAS, SA., MOOR, M., CHANDHOKE, PS. 10-year experience with extracorporeal shockwave lithotripsy in the state of Colorado. J Endourol, 2000, 14, no. 9, p. 711.

4. BARTONÍČKOVÁ, K. Metabolické vyšetření urolitiázy - význam, vyšetření, terapie a metafylaxe. Urologie pro praxi, 2004, 5, č. 3, s. 12-15.

5. PARKS, JH., COE, FL. The financial aspects of kidney stones prevention. Kidney Int, 1996, 50, p. 1706-1712.

6. RESNICK, MI., PAK, CYC. Urolithiasis. A medical and surgical reference. Philadelphia : W. B. Saunders Comp., 1990, 395 p.

7. PREMINGER, GM. Patogenesis of calcium nephrolithiasis. American Urological Association Annual Meeting, May 8-13, 2004, San Francisco.

8. BROULÍK, P. Poruchy kalciumfosfátového metabolismu. Praha : Grada Publishing, 2003, 192 s.

9. PREMINGER, GM., PAK, CYC. Eventual attenuation of hypocalciuric response to hydrochlorothiazide in absorptive hypercalciuria. J Urol, 1987, 137, p. 1104.

10. ŠŤASTNÁ, S.,VACKOVÁ, M. Urolitiáza a dědičné metabolické poruchy. Urologie pro praxi, 2004, 5, č. 4, s. 160-163.

11. PAK, CYC. Citrate and renal calculi. Miner Elektrolyte Metab, 1987, 13, p. 57.

12. MUNCH, LC. Metabolic evaluation of non-calcium calculi. American Urological Association Annual Meeting, May 8-13, 2004, San Francisco.

13. BRUCE, RG., MUNCH, LC., HOVEN, AD., at al. Urolithiasis associated with protease inhibitor indinavir. Urology, 1997, 50, p. 513-518 14. JANÍK, V., KNOPOVÁ, Z., KAŠPÁREK, I., at al. Výpočetní tomografie. Čes Radiol, 2003, 57, s. 55-63.

**