Proto bývá diagnóza systémové vaskulitidy někdy stanovena až velmi pozdě. Terapie primárních vaskulitid zpravidla vyžaduje imunosupresivní léčbu a prognóza postižených pacientů je ovlivněna nejen základním onemocněním, ale i komplikacemi z této léčby plynoucími.
Klíčová slova
vaskulitidy • ANCA (autoprotilátky proti cytoplazmě neutrofilů) • imunopatologie • imunosuprese
Vaskulitidy tvoří heterogenní skupinu onemocnění, charakterizovanou nekrotizujícím zánětem cév.(1-4) Zánětlivé změny na cévním endotelu vyvolají podle svého rozsahu různě závažnou celkovou systémovou reakci organismu a lokálně mohou vést k poruše prokrvení oblasti zásobované příslušnými cévami.
Pro variabilitu klinických příznaků a pro svoji relativní vzácnost bývá diagnóza systémové vaskulitidy leckdy opomenuta nebo stanovena velmi pozdě až ve stadiu ireverzibilních změn. Incidence jednotlivých typů vaskulitid je různá v různých věkových kategoriích, v různých zeměpisných lokalitách a vykazuje určité „epidemické“ vlny. Incidence vaskulitid všeobecně stoupá, což je dáno mimo jiné úrovní diagnostiky.
V posledních letech se totiž zlepšily možnosti diagnostiky systémových vaskulitid, vznikají i národní registry. Vaskulitidy postihují většinou dospělé pacienty, ale mohou se objevit i v dětském věku. Některé vaskulitidy jsou pro dětský věk přímo typické (Kawasakiho choroba, Henochova-Schönleinova purpura). Klinické projevy vaskulitid zasahují do všech lékařských oborů, proto je potřeba, aby základní informace měl každý lékař.
Etiologie vaskulitid
Podle etiologie se dají vaskulitidy dělit na sekundární, které provázejí jiné známé onemocnění, a na primární neboli idiopatické, kde vyvolávající příčina je dosud neznámá. Pro nepochybnou účast imunopatologických mechanismů se řadí mezi autoimunitní choroby. Podobně jako u nich je klinická manifestace výsledkem kombinace vlivu genetických (polygenních) faktorů a zevních vlivů (infekce, pravděpodobně i expozice chemickým látkám). Do primárních vaskulitid patří několik nozologických jednotek (viz dále) s různou patogenezí tkáňového poškození.
Sekundární vaskulitidy jsou obvykle imunokomplexové, kde antigenem v komplexu je buď vnitřní antigen - autoantigen (vaskulitidy provázející systémová autoimunitní onemocnění a nádory), nebo antigen zevní - exoantigen (infekční agens, léky). Vaskulitidu mohou vyvolat i fyzikální noxy, např. ozáření. K obliterující vaskulitidě může dojít při chronické reakci štěpu proti hostiteli po transplantacích kostní dřeně.
Klasifikace vaskulitid
Klasifikace primárních vaskulitid není jednotná a liší se podle různých hledisek. Poslední konsenzus o nomenklatuře vaskulitid zahrnuje hledisko etiologické, patogenetické, histologické a sérologické (Chapel-Hill consensus on nomenclature of vasculitis),(5) i když i tato klasifikace je přijímána kriticky.(6)
Podle kalibru postižení cév se vaskulitidy dělí na tři překryvné skupiny: vaskulitidy drobných cév a kapilár, vaskulitidy muskulárních artérií středního kalibru a vaskulitidy postihující velké cévy.
Sérologická klasifikace tvoří dvě skupiny: vaskulitidy asociované s výskytem autoprotilátek proti cytoplazmatickým antigenům neutrofilů (ANCA) a vaskulitidy bez těchto autoprotilátek. První skupina se označuje souhrnným názvem AAV (ANCA-associated vasculitis). Přehled klasifikace uvádí Tab 1.
Patogeneze vaskulitid
V patogenezi vaskulitid se uplatňuje několik mechanismů. U většiny sekundárních vaskulitid se na tkáňovém poškození podílejí imunokomplexy a jimi spuštěná zánětlivá reakce se všemi důsledky (imunopatologická reakce III. typu podle klasifikace Coombse a Gela). Depozita imunokomplexů a C3 složky komplementu lze prokázat imunohistochemicky v postižených tkáních.
Na patogenezi tkáňového poškození u AAV se podílejí autoprotilátky proti lyzosomálním enzymům neutrofilů (tzv. ANCA, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies).(7-9) Tyto autoprotilátky jsou schopné ovlivňovat různé funkce neutrofilů. Stimulují je k produkci kyslíkových radikálů a sekreci lyzosomálních enzymů, které vedou k poškození okolní tkáně.(10) Naopak inhibují baktericidní funkce neutrofilů, což vede k neefektivní likvidaci pohlcených infekčních činitelů a přispívá ke zvýšené náchylnosti k infekcím pacientů s AAV (zejména stafylokokovým).(11)
U AAV se imunokomplexy v tkáních nevyskytují (tzv. pauciimunní typ v imunohistochemickém barvení). U některých vaskulitid se uplatňuje poškození vyvolané imunopatologickou reakcí zprostředkovanou buňkami (hypersenzitivita pozdního typu, IV. typ podle Coombse a Gela), např. u vaskulitidy Takayasuovy a Hortonovy, částečně i u Wegenerovy granulomatózy. Cytotoxický mechanismus poškození (II. typ) zprostředkují protilátky proti bazální membráně u Goodpastureova syndromu a izolované antirenální glomerulonefritidy.
Diagnóza
Diagnóza vaskulitid je vzhledem k rozmanitosti a nespecifitě klinických projevů obtížná. Lze ji složit z mozaiky údajů anamnestických, klinických příznaků, laboratorního vyšetření, zobrazovacích metod, dalších pomocných vyšetření a histologického vyšetření z bioptického vzorku postižené Tkáně.(1-4, 13)
Klinický obraz
Projevy systémových vaskulitid začínají obvykle nespecificky jako celkové příznaky s horečkou, hubnutím či neprospíváním (u dětí), artralgiemi až artritidami, myalgiemi a únavou. U dětí bývá také nápadná uzlinová reakce a různé kožní projevy. Další příznaky vyplývají z postižení jednotlivých orgánů (Tab. 2). Některé specifické rysy jsou uvedeny u charakteristik jednotlivých vaskulitických syndromů. Je však třeba mít na paměti, že vzhledem k systémovému charakteru postižení cév se mohou jednotlivé klinické příznaky vymezených nozologických jednotek překrývat.
Laboratorní a jiná pomocná vyšetření
Laboratorně jsou vaskulitidy charakterizovány obvykle středně zvýšenou až vysokou (stovkovou) sedimentací erytrocytů, zvýšením reaktantů akutní fáze (zejména CRP). V krevním obraze je převážně leukocytóza, může být eozinofilie. Bývá přítomna mikrocytární anémie. Další laboratorní abnormality mohou vyplývat z poškození ledvin (močový nález, snížené renální funkce), jater (zvýšené jaterní enzymy nebo bilirubin), ev. dalších orgánů. U primárních vaskulitid malých cév je diagnostickým markerem přítomnost protilátek proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA).
Autoprotilátky, které v imunofluorescenčním vyšetření vykazují typ C-ANCA (cytoplazmatický typ fluorescence) a které jsou ve vysokém titru namířeny proti proteináze 3, jsou velmi specifickým i senzitivním diagnostickým znakem Wegenerovy granulomatózy.(13) Typ P-ANCA (perinukleární typ fluorescence) je méně specifický: pokud protilátky reagují s myeloperoxidázou, může se jednat o mikroskopickou polyarteriitidu (MPA).(14)
Protilátky typu P-ANCA různých specifit se vyskytují i u pacientů s revmatoidní artritidou, nespecifickými střevními záněty a u některých dalších chorob.(15) Výskyt ANCA v dětském věku signalizuje do určité míry vaskulární poškození, i když u různých skupin chorobných stavů.(16) Přítomnost ANCA protilátek tedy v žádném případě neznamená automaticky diagnózu vaskulitidy ani u dětí, ani v dospělosti. V imunologickém vyšetření bývá dále hyperimunoglobulinémie, u imunokomplexových vaskulitid snížené složky komplementu (cirkulující imunokomplexy nemusí být prokazatelné), někdy jsou prokazatelné antinukleární protilátky nebo revmatoidní faktory.
Potvrzení vaskulitidy přináší vyšetření histologické z vhodně odebraného bioptického vzorku. Imunohistochemické vyšetření pak pomůže při specifikaci patogenetického typu vaskulitidy (imunokomplexová, pauciimunní, lineární fluorescence při anti-GBM protilátkách). Při vyšetření plic zobrazovacími technikami je možné prokázat plicní infiltráty difúzního nebo granulomatózního charakteru. Angiografické vyšetření je přínosné zejména u vaskulitid postihujících střední a větší cévy. U izolované vaskulitidy CNS pomáhá vyšetření nukleární magnetickou rezonancí a vyšetření mozkomíšního moku.
Terapie vaskulitid
U sekundárních vaskulitid je terapie zaměřena na vyvolávající příčinu (vysazení inkriminovaných léčiv, zvládnutí interkurentní infekce, léčba systémového onemocnění nebo nádorů) a obvykle nevyžaduje zvláštní terapeutický zásah; někdy je však nutné nasadit krátkodobě kortikoidy, případně antihistaminika. Primární nekrotizující vaskulitidy vyžadují vždy terapii glukokortikoidy, v závažnějších případech kombinovanou imunosupresivní léčbu.
Výjimkou je Kawasakiho choroba, kde je uznána jako účinná léčba aplikace jednorázové dávky intravenózních imunoglobulinů (2 g/kg) spolu s kyselinou acetylsalicylovou. U vaskulitidy Henochovy-Schönleinovy, pokud nejsou postiženy ledviny, není třeba použít kortikoidy ani imunosupresiva. Při postižení ledvin se léčba řídí závažností bioptického nálezu.
Léčbu primárních vaskulitid s výjimkou výše uvedených lze rozdělit na indukční a udržovací. V indukční se osvědčil zejména cyklofosfamid v kombinaci s kortikoidy. Způsoby podávání jsou buď pulsní, nebo kontinuální. Pacienti s vysokou koncentrací ANCA v séru a s projevy renálního selhávání jsou indikováni při zahájení léčby k plazmaferéze. Neúspěch léčby vyžaduje někdy aplikaci alternativních (a obvykle drahých) terapeutických postupů, např. aplikaci intravenózních imunoglobulinů, cyklosporinu A, mykofenolátmofetilu. V ojedinělých případech byla použita i monoklonální protilátka proti CD3, CD4, CD18 nebo antithymocytární globulin.
V poslední době se u refrakterních forem primárních vaskulitid malých cév zkouší celkem s úspěchem monoklonální protilátka proti CD20 (rituximab) a dostupné jsou i přípravky ovlivňující prozánětlivý cytokin TNF-alfa (etanercept - inhibitor receptoru pro TNF, ev. infliximab, což je monoklonální protilátka proti TNF).(17) Citováno je i použití nekonvenčních terapií, jako je leukocytoferéza nebo transplantace autologních kmenových buněk (PBSCT). Tyto experimentální terapie jsou však určeny pro pacienty rezistentní na veškerou výše zmiňovanou terapii.(18, 19)
Udržovací terapie zůstává dodnes nevyřešeným problémem, zejména s ohledem na toxicitu a dlouhodobé nežádoucí účinky imunosupresivní terapie. Úplné vysazení léčby však většinou vede k relapsům. V udržovací terapii se aplikují nízké dávky kortikoidů, azathioprin, metotrexát, sulfometoxazol/trimetoprim aj. V Evropě probíhají multicentrické studie s různými formami indukční i udržovací terapie v rámci Evropské skupiny pro vaskulitidy (EUVAS), do které je ČR také zařazena. Léčba je samozřejmě komplexní a kromě základní imunosupresivní je zaměřena na symptomatickou léčbu průvodních nebo komplikujících jevů (hypertenze, anémie, renální selhání včetně dialyzačního léčení, transplantace ledvin apod.)
Prevence
U primárních systémových vaskulitid je primární prevence vzhledem k neznámé etiologii nemožná. Sekundární prevence relapsů lze dosáhnout dlouhodobou udržovací imunosupresivní léčbou individualizovanou pro každého pacienta. Důležitá je prevence infekčních komplikací (např. u Wegenerovy granulomatózy je doporučována dlouhodobá terapie trimetroprim/sulfametoxazolem) na základě zkušeností, že infekce je často spouštěcím faktorem vaskulitid.
Prognóza
U sekundárních vaskulitid je prognóza závislá na základním onemocnění. Primární systémové vaskulitidy jsou onemocnění vesměs závažná, chronická, s tendencí k relapsům. Reakce na léčbu je individuální, někteří pacienti se mohou při správně vedené terapii zařadit v období remise do běžného i pracovního života za ulehčených podmínek vzhledem k nutnosti trvalé, často doživotní imunosupresivní léčby.
Část pacientů však i přes terapii dospěje do renálního selhání nebo dalších invalidizujících komplikací (neurologické postižení, chronická plicní insuficience na základě plicní fibrózy, předčasná ateroskleróza, kardiovaskulární postižení apod.), které pak ovlivňují další prognózu. S dlouhodobou imunosupresivní léčbou narůstá také riziko oportunních infekcí a sekundárních malignit.
Přehled primárních vaskulitid
Skupina vaskulitid postihujících malé cévy (AAV -ANCA-asociované vaskulitidy)
Wegenerova granulomatóza
Onemocnění je charakterizováno nekrotizujícím granulomatózním zánětem horních (sinusitidy) nebo dolních cest dýchacích a dalšími infekcemi v ORL oblasti (otitidy, mastoiditidy), glomerulonefritidou a systémovou vaskulitidou, která může postihnout kterýkoliv orgán (např. oko, CNS aj.). Posloupnost příznaků může být různá, onemocnění může začít i renálním postižením (akutní renální selhání na podkladě rychle progredující glomerulonefritidy) a postižení dýchacích cest, případně jiných orgánů, se vyvine až postupně. Vzácně epidemiologické studie odhadují, že Wegenerova granulomatóza se vyskytuje s frekvencí asi 1-5/100 000, maximum výskytu je mezi 40.- 60. rokem života, poměr žen a mužů je přibližně 1 : 1,5. V dětství je velmi vzácná.
V laboratorním vyšetření je diagnostický průkaz autoprotilátek ANCA typu C (cytoplazmová fluorescence) reagující s enzymem primárních granul neutrofilů, proteinázou 3. Specifita a senzitivita tohoto vyšetření je velmi vysoká, kolem 96 %. Limitované formy Wegenerovy granulomatózy postihují omezený počet orgánů a nemusí být provázeny ANCA.
Histologické vyšetření se provádí většinou z biopsie ledviny, případně sliznice nosní. V ledvinách je typická glomerulonefritida s tvorbou srpků (extrakapilární proliferace), granulomy mohou být přítomny (jejich absence však diagnózu Wegenerovy granulomatózy nevylučuje, záleží na stadiu choroby). Imunofluorescenčním vyšetřením nejsou prokazatelná depozita imunokomplexů, jde o tzv. pauciimunní typ.
Mikroskopická polyarteriitida (MPA)
Mikroskopická polyarteriitida postihuje především cévy ledvin, event. plic. Histologicky je v ledvinách nalézán nejčastěji obraz fokální segmentální nekrotizující glomerulonefritidy s tvorbou srpků. Vzhledem k tomu, že identický histologický obraz mají některé idiopatické rychle progredující glomerulonefritidy, kde jinak nejsou známky systémové vaskulitidy, považují někteří autoři tuto formu glomerulonefritidy za limitovanou formu MPA. Klinicky se projeví jako akutní renální selhání nebo postižení plic (hemoptýza), případně jinými příznaky. Maximum výskytu je mezi 50-70 lety, vzácně se vyskytne i u dětí.
Laboratorně se většinou u MPA nalézají ANCA typu P (perinukleární fluorescence) se specifitou proti myeloperoxidáze. Specifita ani senzitivita tohoto markeru není tak vysoká jako v případě proteinázy 3 u Wegenerovy granulomatózy, neboť antimyeloperoxidázové protilátky se vyskytují u celé řady jiných chorob. Často nelze v počátcích onemocnění rozlišit, zda se jedná o Wegenerovu granulomatózu nebo mikroskopickou polyarteriitidu. Vzhledem k prakticky stejným terapeutickým postupům v indukční léčbě se tento problém řeší zavedením pojmu AAV (ANCA-asociované vaskulitidy).
Kožní leukocytoklastická vaskulitida
Primární leukocytoklastická vaskulitida bývá omezena jen na kůži a laboratorně není provázena výskytem ANCA. Histologický obraz leukocytoklastické vaskulitidy se může ale vyskytnout i v rámci sekundárních vaskulitid (při SLE, polékové atd.). Jedna z forem kožní leukocytoklastické vaskulitidy je v dermatologii známa jako erythema elevatum diutinum.
Goodpastureův syndrom
Onemocnění je charakterizováno opakovanými plicními hemoragiemi a renálním postižením, které může mít charakter rychle progredující glomerulonefritidy s náhlým renálním selháním. Postihuje především muže. Rizikovým faktorem je kuřáctví. Diagnostická je přítomnost protilátek proti bazální membráně glomerulů v séru nemocných a bioptické vyšetření ledvin, které prokazuje histologický obraz srpkové nekrotizující glomerulonefritidy a lineární typ imunofluorescence.
Skupina vaskulitid postihujících převážně cévy středního kalibru
Polyarteriitis nodosa (klasická)
Klasická polyarteriitis nodosa (PAN) je onemocnění postihující muskulární artérie středního kalibru prakticky jakéhokoliv orgánu s predilekčním postižením větvení cév. Nejčastěji je postižena kůže, svaly, ledviny a periferní nervy. Histologické vyšetření prokazuje různá stadia postižení cév od fibrinoidní nekrózy po jizvení. Angiograficky lze zjistit vaskulární aneuryzmata ve vnitřních orgánech. Protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA), pokud se vyskytují, bývají typu P. V některých případech je patogeneze vaskulitidy imunokomplexová a bývá spojena s infekcí virem hepatitidy B nebo jinými virovými infekcemi.
Alergická granulomatózní angiitida (Syndrom Churgův-Straussové)
Tato vaskulitida je charakterizována postižením plicních cév s projevy bronchiálního astmatu, ev. alergickou rinitidou, ekzémem a eozinofilií. Časté jsou polyneuropatie, vzácněji mohou být postiženy i jiné orgány. V histologickém vyšetření jsou nalézány zánětlivé změny na cévách středního i malého kalibru s eozinofilním infiltrátem i tvorbou granulomů. ANCA typu P jsou nalézány asi v polovině případů.
Příbuznou jednotkou je tzv. idiopatický hypereozinofilní syndrom. Je definován jako eozinofilie přesahující 1500 eozinofilů v mm3, která trvá déle než půl roku u pacienta, kde lze dostupnými prostředky vyloučit jiné příčiny eozinofilie (alergické, parazitární, plísňové, systémové a nádorové choroby aj.) a jsou přítomny známky postižení vnitřních orgánů. Onemocnění může mít celkové příznaky -hubnutí, teploty, dále různé kožní eflorescence, neurologické a psychiatrické příznaky - polyneuropatie, poruchy vědomí, zmatenost aj. Časté je postižení srdce (kardiomegalie, postižení chlopní aj.). Kromě eozinofilie nejsou žádná laboratorní vyšetření specifická.
Henochova-Schönleinova purpura
Postihuje především děti a mladší osoby. Často následuje po infekci horních cest dýchacích, u některých pacientů může být vyvolána i léky. Vaskulitidou jsou postiženy cévy zejména kůže (purpura), trávicího ústrojí (hemoragická enteritida), ledvin (erytrocyturie) a kloubů (artritida). Imunofluorescenčně se nacházejí depozita imunokomplexů s IgA. U malé části pacientů byly nalezeny ANCA izotypu IgA nebo IgG, ale většinou se ANCA u této jednotky nevyskytují. Z patogenetického hlediska je velmi příbuznou jednotkou forma limitovaná pouze na ledviny, a to IgA nefropatie.
Kawasakiho choroba
Kawasakiho choroba je akutní horečnaté onemocnění vyskytující se zejména u dětí, případně mladistvých. Je charakterizována horečnatým stavem, konjunktivitidou, postižením sliznic, exantémem podobným spále a zvětšením krčních mízních uzlin. Komplikací ohrožující život (přibližně v 1-2 % případů) je vaskulitida koronárních cév s tvorbou aneuryzmat. U Kawasakiho choroby se mohou vyskytovat antiendotelové protilátky, nejsou však typické pouze pro tuto vaskulitidu. Úloha superantigenů jako spouštěcího faktoru této vaskulitidy je v popředí badatelského zájmu, nebyla však jednoznačně prokázána.
Skupina vaskulitid postihujících velké cévy
Hortonova a Takayasuova arteriitida
Hortonova temporální arteriitida i Takayasuova choroba postihují cévy středního a velkého kalibru. U Hortonovy choroby se jedná nejčastěji o postižení kraniálních cév u žen staršího věku, z nichž část má v anamnéze polymyalgia rheumatica. Zatímco polymyalgia rheumatica postihuje asi 1 ze 200 žen nad 50 let, Hortonova arteriitida je mnohem vzácnější. Ledviny nebývají postiženy. Vážnou komplikací může být oslepnutí při postižení arteria ophthalmica.
Takayasuova arteriitida postihuje nejčastěji větve aortálního oblouku, což vede k projevům „bezpulsové“ choroby. Při postižení aorty v místě odstupu renálních artérií se může vyvinout těžká renovaskulární hypertenze. Hypertenze však může být maskovaná neměřitelností krevního tlaku na horních končetinách v důsledku postižení odstupů brachiálních cév z aortálního oblouku.
Tato choroba postihuje spíš mladé osoby, převážně ženy v poměru 7 : 1 k mužům. Zatímco v Japonsku je relativně častá, v našich zeměpisných podmínkách je incidence asi 1 : 106. Včasná diagnóza a nasazení imunosupresivní terapie zlepšuje prognózu, diagnostika je však v počátečních stadiích velmi obtížná, žádný specifický laboratorní test neexistuje. ANCA se u těchto dvou jednotek v převážné většině nevyskytují.
Další vaskulitické syndromy
Překryvný polyangiitický syndrom
Řada pacientů se systémovou nekrotizující vaskulitidou mívá v klinickém i histologickém obrazu smíšené rysy polyarteriitis nodosa, mikroskopické polyarteriitidy, Churgova-Straussové syndromu i temporální či Takayasuovy arteriitidy. Podle některých autorů má až třetina pacientů se systémovými vaskulitidami tento překryvný polyangiitický syndrom.
Behçetova choroba
Behçetova choroba je klinickým syndromem charakterizovaným rekurentními epizodami orálních a genitálních ulcerací, postižením oka (iridocyklitida, retinální vaskulitida) a kůže (pyodermie, puchýřky, projevy erythema nodosum). Histologicky se prokazuje venulitida, i když mohou být postiženy i větší cévy. Postižení oka může vést ke ztrátě zraku. Asi třetina pacientů má povrchové a hluboké tromboflebitidy. Vzácně mohou být postiženy ledviny, CNS, gastrointestinální ústrojí. Onemocnění je častější u nositelů HLA B5 a je časté ve Středomoří.
Recidivující atrofická polychondritida
Jde o vzácné onemocnění charakterizované opakujícími se epizodami zánětu chrupavky, po kterém následuje její degenerace a deformace. Postihuje chrupavky nosu, boltců a tracheobronchiálního stromu. K zařazení mezi systémové choroby opravňuje výskyt polyviscerálního postižení, postižení očí (uveitidy, episkleritidy), polyartralgií, alterace celkového stavu s teplotami, častá asociace s jinými systémovými chorobami a přítomnost zánětlivých změn v laboratorním vyšetření. Změny na cévách mohou být podobné vaskulitidám, kam někteří autoři tuto jednotku řadí.
Coganův syndrom a syndrom Vogt-Koyanagi-Harada
Jde o vzácné vaskulitidy s projevy očních zánětů a s postižením sluchu. V prvním případě se kombinují keratitidy s percepční nedoslýchavostí, v druhém případě jsou oční záněty spíš typu uveitid a vaskulitida vnitřního ucha se projeví také percepční nedoslýchavostí či ztrátou sluchu. Je však třeba upozornit, že jak oční záněty, tak postižení vnitřního ucha mohou být projevem jiných systémových vaskulitid primárních i sekundárních.
Kryoglobulinémie
Kryoglobuliny jsou patologické imunoglobuliny, které precipitují v chladu obvykle za tvorby komplexů, které spouštějí zánětlivé poškození cév a dalších tkání (III. typ imunopatologické reakce). Kryoglobulinémie se dělí do tří typů: u I. typu je kryoglobulinem monoklonální paraprotein. Vyskytuje se nejčastěji u myelomu nebo Waldenstršmovy makroglobulinémie. U II. typu jsou kryoglobuliny směsí imunoglobulinů polyklonálního charakteru se složkou monoklonální. Monoklonální komponenta je „revmatoidním faktorem“, tj. reaguje s Fc částí imunoglobulinové molekuly. U III. typu je kryoglobulin také revmatoidního typu, ale polyklonální. Jde buď o formu idiopatickou, nebo o součást onemocnění, jako jsou systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, jaterní choroby, chronické infekce, nejčastěji virem hepatitidy C. Idiopatická forma této kryoglobulinémie bývá někdy řazena přímo mezi primární vaskulitidy, ostatní formy a typy kryoglobulinémií patří spíš do sekundárních vaskulitid, neboť provázejí jiná základní onemocnění.
Závěr
Poznatky v posledním desetiletí přinesly nový pohled na patogenezi vaskulitid a zlepšily se diagnostické i terapeutické možnosti. Variabilita klinických příznaků zasahující do všech odborností medicíny však stále činí vaskulitidy opomíjenou diagnózou u dospělých i dětských pacientů, a to zejména u vzácnějších, ale nejzávažnějších forem. Časná diagnóza umožňující včasné zahájení léčby před ireverzibilním poškozením orgánů determinuje prognózu pacienta.
Prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc.e-mail: jirina.bartunkova@lfmotol.cuni.czMUDr. Marta SobotkováUniverzita Karlova v Praze, 2. LF UK a FN Motol, Ústav imunologie
*
Literatura
1. KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. Praha : Galén/Karolinum, 2006, 1158 s.
2. KAHN, MF., PELTIER, AP., MEYER, O., PIETTE, J. Les maladies systémiques. Paris : Ch. Flammarion, 1993.
3. BARTŮŇKOVÁ, J., ŠEDIVÁ, A., TESAŘ, V. Diagnostic and pathogenetic role of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. Clin Immunol, 2003, 106, p. 73-82.
4. BEČVÁŘ, R., et al. Vaskulitidy v klinické praxi. Praha : Medprint, 1994.
5. JENNETTE, JC., FALK, RJ., ANDRASSY, K., et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an International Consensus Conference. Arth Rheumat, 1994, 37, p. 187-192.
6. LIE, JT. Nomenclature and classification of vasculitis. Plus ca change, plus c’est la meme chose. Arthritis Rheum, 1994, 37, p. 181-186.
7. Van DER WOUDE, FJ., RASMUSSEN, N., LOBATTTO, S., et al. The T. H.: Autoantibodies against neutrophils and monocytes: a new tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener s granulomatosis. Lancet, I, 1985, No. 8426, p. 425-429.
8. BARTŮŇKOVÁ, J., JANATKOVÁ, I., TESAŘ, V., et al. Spektrum chorob asociovaných s protilátkami proti cytoplasmě neutrofilů. Čas Lék Čes, 1995, 134, s. 18-21.
9. BARTŮŇKOVÁ, J., ŠEDIVÁ, A., TESAŘ, V., et al. Protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA), jejich diagnostický význam u dětí a dospělých. Prakt lék, 1997, 77, č. 2, s. 75-77.
10. FALK, RJ., TERELL, RS., CHARLES, LA., JENNETTE, JC. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies induce neutrophils to degranulate and produce oxygen radical in vitro. Proc Natl Acad Sci, USA, 1990, p. 4115-4119.
11. BARTŮŇKOVÁ, J., ARAUJO, A., HRUŠÁK, O., ŠEDIVÁ, A. Autoimmunity to polymorphonuclears: functional consequences of the binding of antibodies to membrane and cytoplasmic target antigens of polymorphonuclear leukocytes. Journal of Clinical Immunology, 1997, 17, No. 6, p. 455-461.
12. CALABRESE, L., GIRLAND, A., GRAFY, L., ROPOS, TJ. Primary angiitis of the central nervous system: Diagnostic criteria and clinical approach. Cleve Clin J Med, 1992, 59, p. 293-306.
13. LOOKWOOD, CM., JAYNE, DR., MARSHALL, P., et al. A prospective study of the incidence of anti-GBM and anti-neutrophil cytoplasm antibodies in patients with rapidly progressive nephritis. Kidney Int, 1988, 33, p. 329.
14. FALK, RJ., JENNETTE, JC. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies with specificity for myeloperoxidase in patients with systemic vasculitis and idiopathic necrotizing and crescentic glomerulonephritis. N Engl J Med, 1988, 318, p. 1651-1657.
15. PETER, HH., METZGER, D., RUMP, A., ROTHER, E. ANCA in diseases other than systemic vasculitis. Clin Exp Immunol, 1993 (Suppl.), p. 12-14.
16. ŠEDIVÁ, A., KOLÁŘOVÁ, I., BARTŮŇKOVÁ, J. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in children. Eur J pediatr, 1998, 157, No. 12, p. 987-991.
17. BUHAESCU, I., COVIC, A., LEVY, J. Systemic vasculitis: still a challenging disease. Am J Kidney Dis, 2005, 46, p. 173-185.
18. HASEGAWA, M., WANATABE, A., TAKAHASHI, H., et al. Treatment with cytapheresis for antineutrophil cytoplasmic antipody-associated renal vasculitis and its effect on antiinflammatory factors. Ther Apher Dial, 2005, 9, p. 297-302.
19. KOSTER, I., DAIKELER, T., AMBERGER, C., et al. Autologous stem cell transplantation of treatment-resistant systemic vasculitis - a single center experience and review of the literature. Clin Nephrol, 2005, 64, p. 485-489.
Tato práce je podporována výzkumnými záměry MSM 0021620812 a MZČR 0064203.
**