obezita dosahuje v průmyslově vyspělých zemích charakteru epidemie. Poznatky posledních let ukazují, že nejzávažnější komplikací obezity je tzv. metabolický syndrom. Tímto termínem je označována skupina běžných chorob a patologických stavů, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem aterosklerózy. Kromě obezity abdominálního typu sem patří inzulínová rezistence, intolerance glukózy, hypertenze a dyslipidémie, typicky hypertriacylglycerolémie a snížená hladina HDL-cholesterolu, někdy se uvádí i hyperurikémie. Inzulínová rezistence je důsledkem zvýšené plazmatické koncentrace neesterifikovaných mastných kyselin a nahromadění lipidů v oblasti splanchniku. Obezita také vyvolává zánětlivou a trombogenní reakci, která přispívá k rozvoji aterosklerózy. Na abdominální obezitu tedy můžeme pohlížet jako na rizikový faktor kardiovaskulárních chorob. Prevalence metabolického syndromu v rozvinutých zemích stoupá, např. mezi americkými adolescenty se za poslední dekádu zvýšila ze 4,2 na 6,4 % a u obézních jedinců dosahuje 30 %. V Evropě činí prevalence metabolického syndromu u dospělých osob v závislosti na použité definici 20-30 %. Základním patogenetickým faktorem metabolického syndromu je obezita, a to zvláště viscerálního typu, která prostřednictvím volných mastných kyselin a nahromaděním tuku v některých orgánech vyvolává inzulínovou rezistenci. Nepochybně důležité jsou i změny psychické. Poslední poznatky svědčí pro významnou úlohu tzv. adipokinů, tj. látek ovlivňujících metabolismus tukové tkáně, v patogenezi metabolického syndromu. Mezi nejznámější patří TNF-/945/ a adiponektin. Vztah mezi obezitou a tolerancí glukózy, dyslipidémií nebo krevním tlakem je objasněn pouze částečně. Z antropometrických parametrů má zřejmě největší význam obvod pasu. Ten má podle řady analýz užší vazbu na metabolický syndrom než samotný BMI a patří k tzv. jádru metabolického syndromu. Metabolický syndrom progreduje dvěma hlavními směry: a) u nemocných se zachovanou funkcí B-buněk je inzulínová rezistence kompenzována hypersekrecí inzulínu. Tato cesta vede zejména k makrovaskulárním komplikacím diabetického syndromu; b) u nemocných s poškozením B-buněk a postupně klesající produkcí inzulínu se rozvíjí hyperglykémie, a tedy diabetes 2. typu. V tomto případě vznikají komplikace mikroi makrovaskulární. Protože makrovaskulární komplikace spojené s inzulínovou rezistencí předcházejí hyperglykémii, je u nemocných s metabolickým syndromem mimořádně důležitá časná léčba. Terapeuticky se uplatňují dva komplementární přístupy: snížení energetického příjmu a zvýšení energetického výdeje. Jednotlivé složky metabolického syndromu jsou již dlouho přístupné farmakoterapii; z látek ovlivňujících kromě obezity i další složky metabolického syndromu je na prvním místě třeba jmenovat sibutramin (Meridia), osvědčil se i orlistat (Xenical) a glitazony. Zatím však není dost důkazů pro to, aby bylo možno některou z těchto látek doporučit jako standardní součást léčby metabolického syndromu. Překvapivě dobrou účinnost má chirurgická léčba v podobě žaludeční bandáže. Vzhledem k mimořádné důležitosti metabolického syndromu se redakční rada Postgraduální medicíny rozhodla věnovat mu celý Focus tohoto čísla. Jako autory jsme přizvali přední domácí odborníky v dané problematice. Š. Svačina v úvodním příspěvku uvádí různé definice metabolického syndromu a zaujímá k nim vlastní kritické stanovisko. Ve své druhé práci se autor věnuje vztahu obezity a metabolického syndromu a zdůrazňuje význam měření obvodu pasu při průkazu metabolického syndromu. Věnuje se také terapii metabolického syndromu a kriticky hodnotí její současné možnosti. J. Škrha analyzuje patofyziologii inzulínové rezistence. Ta je definována jako stav, při němž fyziologické množství inzulínu nevyvolá dostatečnou biologickou odpověď. Rezistence je zprvu kompenzována zvýšenou sekrecí inzulínu a je reverzibilní, později se však prohlubuje a progredující, geneticky podmíněné poškození B-buněk ji činí ireverzibilní. V důsledku inzulinorezistence pokračuje jaterní glukoneogeneze i při normoglykémii, konečným výsledkem je hyperglykémie. Na rozvoji inzulínové rezistence se významně podílejí i lipidy. Sekrece inzulínu nezávisí jen na koncentraci glukózy, ale velmi významně též na koncentraci a typu cirkulujících mastných kyselin. J. Widimský ve svém příspěvku zdůrazňuje význam včasné farmakoterapie u metabolického syndromu provázeného hypertenzí. Cílové hodnoty krevního tlaku jsou u některých skupin nemocných nižší než horní hranice tzv. normálních hodnot. Základem léčby jsou látky ovlivňující systém renin-angiotenzin-aldosteron, často v kombinaci s jinými skupinami antihypertenziv. Zvláště ohroženou skupinou jsou diabetici s hypertenzí a mikroalbuminurií, u nichž musí mít podávaná léčba i renoprotektivní účinky. R. Češka se zabývá problematikou dyslipidémie u metabolického syndromu a vysvětluje praktický postup při její léčbě. Vztahem metabolického syndromu a diabetu se zabývá J. Perušičová. Diabetes je z hlediska kardiovaskulárních důsledků nejrizikovější složkou metabolického syndromu. 75 % diabetiků 2. typu umírá na kardiovaskulární komplikace. Terapeuticky zde nestačí upravovat hyperglykémii, je nutno korigovat též hypertenzi, dyslipidémii a další složky metabolického syndromu. J. Hradec ve svém příspěvku uvádí epidemiologické údaje o metabolickém syndromu v České republice, podle nichž je jeho prevalence u nás podobná jako ve Spojených státech. Autor se dále zabývá kardiologickými důsledky metabolického syndromu. Ten přináší svému nositeli větší kardiovaskulární riziko, než by odpovídalo prostému součtu rizik, která představují jednotlivé komponenty metabolického syndromu (jinak řečeno, celek je více než součet částí). V dalším textu J. Hradec probírá význam jednotlivých komponent metabolického syndromu pro vznik kardiovaskulárních onemocnění a zdůrazňuje zejména úlohu inzulínové rezistence, abdominální obezity, dyslipidémie a hypertenze. Autor zdůrazňuje léčebný význam změny životního stylu, která je obvykle důležitější než farmakoterapie. Věříme, že naši čtenáři najdou ve Focusu o metabolickém syndromu přehledné, koncizní a prakticky zaměřené shrnutí současných poznatků o této metle industriálně vyspělých zemí.
Prof. MUDr. Jiří Horák, CSc.