Cesty jsou: zlepšení péče o zdraví a prevence, vzdělávání občanů i zdravotníků, regulace poptávky i nabídky, boj s podvody, restrukturalizace lůžkové kapacity, důraznější kontrola a především rozhodné omezení plýtvání.
Musíme prosadit moderní informační systém, který umožní občanům i zdravotníkům chovat se hospodárně, a motivovat je k jeho řádnému využívání. Peníze, které uspoříme tím, že je nevyplýtváme, přesměrujeme cestou motivačních plateb těm, kdo neplýtvají a přitom poskytují kvalitní zdravotní péči.
Rozdělení peněz od pojišťovny uvnitř zdravotnického zařízení je odpovědností jeho vedení, které rozhodne, zda je vydá na investice, na provoz či na odměny zdravotníkům. Státní platové tabulky zdravotníkům nepomáhají a měly by být rychle zrušeny. Pokud využijeme rezervy, které dnes v systému jsou, a budeme rozumně hospodařit, máme šanci rychle dosáhnout důstojných odměn pro všechny zdravotníky.
Zdravotnictví je opět na prvních stránkách veřejných debat. Agresivní skupina lékařů žádá větší platy a hrozí svým odchodem (a smrtí svým pacientům).
Můžeme souhlasit s tím, že zdravotníci nejsou v průměru dobře zaplaceni. Ponechám pro tuto chvíli stranou, zda služby, které zdravotnictví poskytuje, odpovídají objemu peněz, které do něho vkládáme. V obou případech, jak ve výši odměn, tak v kvalitě služeb, jsou to ojedinělé vynikající případy v bažině podprůměrnosti. Podporujeme tedy, aby na mzdy a platy zdravotníků bylo vyčleněno více peněz.
Máme před sebou dvě otázky: kde peníze vezmeme a jak je budeme rozdělovat. Neznám plány vyhrožujících lékařů, ale možná si představují, že je stát (tedy my všichni) do zdravotnictví přidáme a oni se o ně rozdělí. Takové řešení je tak špatné, že se dá dosáhnout snad jen vyhrožováním a vydíráním.
Kde peníze vezmeme?
Peníze do zdravotnictví můžeme získat zjednodušeně z následujících zdrojů:
1) ze státního rozpočtu, tedy z daní všech, kteří daně platí,
2) zvýšením pojistného na zdravotní pojištění, tedy “zdravotní daně” od všech, kdo ji platí nebo
3) zvýšením spoluúčasti na zdravotní péči, tedy od těch, kdo zdravotní péči čerpají.
Ale:
1) stát je zadlužený a vláda se hodně snaží zadlužení snížit, tedy další výdaje ze státního rozpočtu neschválí,
2) zvýšení pojistného by skokově zvýšilo již tak vysokou cenu práce, vedlo ke snížení konkurenceschopnosti, růstu nezaměstnanosti a a tím i paradoxně ke snížení výběru pojistného a
3) pro razantní zvýšení spoluúčasti je třeba hledat a nalézt politickou i veřejnou podporu, kterou nyní nevidím.
Zvenku tedy do zdravotnictví peníze nepřijdou. Musíme je hledat uvnitř. Je to jednoduché. Peníze, které ve zdravotnictví dnes směřují jinam, přesměrujeme na platy. Jaké peníze to mohou být? Mohou to být peníze utracené za zdravotní péči, kterou pacienti potřebují, a také peníze, vyplýtvané za něco, co pacienti nepotřebují a tedy jim nebude chybět.
Snadno se shodneme na tom, že omezovat péči, kterou pacienti potřebují, není dobré. Umím si dobře představit, že si lidé budou platit opravdu levnou péči, ale uvědomuji si mnoho rizik a komplikací s takovým řešením spojených. Zkusme tedy omezit plýtvání a použít na odměny zdravotníků peníze, které v systému jsou a které nevyplýtváme.
Známe několik cest plýtvání a pro každou z nich máme řešení
První z nich je nedostatečná péče o zdraví. O zdravém životním stylu, podpoře zdraví a prevenci se hodně mluví, ale moc málo se pro ni dělá. Každý dnes ví, že samo zdravotnictví rozhoduje o zdraví jen z malé části. Proto je nezbytné, aby se zlepšila péče o zdraví a prevence. Ve zdravotnictví potom neutratíme tolik za léčení a zbude více i na odměny zdravotníkům. Je čas připomenout si, že o svém zdraví rozhodujeme především každý sám, a proto by měl každý občan nést odpovídající díl odpovědnosti i za prevenci.
Na druhém místě je plýtvání dané poptávkou. Lidé chodí k lékaři, i když to nepotřebují, vyhledávají více lékařů současně, nechávají si předepsat a vyzvedávají léky, které neužívají. Občané zbytečně péči poptávají a zdravotníci péči zbytečně poskytují. Svůj díl viny nese i administrativa, kdy předpisy mnohdy nutí lidi k návštěvě lékaře bez souvislosti se zdravím či nemocí.
Řešením je:
1) regulace poptávky u občanů, kterou dobře plní již zavedené regulační poplatky a 2) regulace nabídky zdravotní péče cestou účinné smluvní politiky zdravotních pojišťoven (protože nabídka poptávku vyvolává) a 3) revize předpisů, aby občané nebyli zbytečně posíláni k lékaři z administrativních důvodů.
Hodně peněz je vyplýtváno díky zbytečně poskytnuté nepotřebné péči. O této péči rozhodují sami zdravotníci, nejčastěji lékaři. Rozhodnou o zbytečné péči: 1) z neznalosti, 2) z nedostatku informací nebo 3) pro svůj prospěch.
Neznalost zdravotníků je výsledkem nedostatečné kvalifikace, zanedbaného vzdělávání. Řešením je podpořit vzdělávání zdravotníků, pregraduální, postgraduální i celoživotní, případně vyloučit ze systému ty, kdo se nevzdělávají.
Nedostatek informací vede k plýtvání v největší míře. Lékaři indikují vyšetření, která již byla provedena a předepisují léky, které již byly předepsány, protože o tom neví. Je to více než běžné v moderním zdravotnictví, kdy se na péči o jednoho pacienta podílí celá řada pracovišť a pracovníků. Řešením je informační systém, který umožní informace sdílet a předávat. K využívání takového systému je třeba zdravotníky motivovat.
Úmyslné indikování péče, kterou pacient nepotřebuje, je přečin a musí být odhalen a potrestán. Hodně se hovoří o tom, jak si lékaři mezi sebou posílají pacienty, jen aby na tom vydělali. Někteří jsou obviňováni z toho, že účelově předepisují léky za odměnu. Nevěřím, že by tyto případy byly tak časté, aby jejich odhalení vytvořilo zdroje pro zvýšení odměn zdravotníků, nicméně nelze je tolerovat.
Nemalými prostředky plýtváme kvůli nevhodné struktuře lůžkových kapacit. Dlouhodobě máme příliš mnoho lůžek akutní, specializované péče, a na druhé straně nedostatek lůžek pro následnou, rehabilitační a ošetřovatelskou péči, nemluvě o péči na pomezí zdravotní a sociální a lůžek hospiců. Lůžka akutní specializované péče jsou nákladná, potřebují drahé přístrojové vybavení a hodně personálu, zvláště kvalifikovaných lékařů.
Lůžka následné péče jsou méně nákladná, o pacienty se starají především ošetřovatelé a potřeba lékařů a přístrojového vybavení je menší. Kvůli této nevhodné struktuře na drahých akutních a specializovaných lůžkách leží pacienti, kteří akutní specializovanou péči ve skutečnosti nepotřebují. Tato péče je tak zbytečně nákladná a peníze jsou vydávány neúčelně.
Tyto vyplýtvané prostředky můžeme mobilizovat cestou změny struktury lůžek, redukce lůžek akutních nejlépe cestou centralizace a přeměnou zbytných lůžek na potřebnou a levnější následnou péči. Pokud přeměníme drahá akutní lůžka v menších nemocnicích na lůžka následné péče, můžeme na nich léčit pacienty, kteří následnou péči potřebují, a nákladná specializovaná lůžka na klinikách uvolníme pro skutečně akutní pacienty, vyžadující specializovanou a drahou péči.
Samostatnou kapitolu tvoří péče, která je zdravotní pojišťovně vyúčtována, ale ve skutečnosti nebyla poskytnuta. Jde o podvod a ten musí být odhalen a potrestán. Kontrolou vykázané péče se zabývají revizní systémy zdravotních pojišťoven, ale jejich možnosti jsou omezené. Klíčovou roli při kontrole by mohl a měl hrát sám pojištěnec, který nejlépe ví, jakou péči čerpal a může upozornit na nesrovnalosti.
Ideálním nástrojem ke kontrole vykázané péče pojištěnce je osobní účet pojištěnce, přístupný prostřednictvím internetu. Pojištěnci by měli být motivováni k tomu, aby své účty kontrolovali, šetří tím svoje peníze v pojištění.
Zatím používanou, ale zdaleka ne ideální cestou k omezení plýtvání je regulace objemu poskytované zdravotní péče cestou již zavedených regulačních opatření a jejich zlepšováním. Regulační opatření směřovaná na poskytovatele zdravotní péče musí být nastavena tak, aby omezovala poskytování zbytečné péče, ale nebránila péči skutečně potřebné. Ti zdravotníci, kteří o péči rozhodují, musí mít dostatečnou informační podporu, musí mít přehled o tom, jakou péči již pacient dostal, aby mohli odpovědně rozhodnout o péči další.
Jak získané peníze rozdělíme?
Když se nám podaří mobilizovat zdroje uvnitř systému zdravotnictví, musíme nalézt správnou cestu k jejich rozdělení.
Na první místě je podpora péče o zdraví, zdravého životního stylu a prevence. To je nejlepší investice pro budoucí úspory v systému, a proto musíme najít odvahu do této oblasti skutečně investovat.
Zdravotní pojišťovny musí hradit skutečně poskytnutou zdravotní péči. Měly by při úhradě zohlednit kvalitu a bezpečnost poskytované péče.
Pokud chceme mobilizovat ty peníze, které jsou vyplýtvány, musíme současně prosadit mechanismy, které odmění ty, kdo plýtvání brání. Pokud chceme, aby pojištěnci kontrolovali své osobní účty, musíme je k tom motivovat. Pokud chceme, aby zdravotníci sdíleli zdravotní informace a využívali je při rozhodování o další péči, musíme je k tomu motivovat.
Finance, které v systému uspoříme díky omezení plýtvání, přesměrujeme cestou motivačních plateb těm zdravotnickým zařízením, která se na úspoře podílejí.
Zdravotní pojišťovny hradí poskytnutou péči zdravotnickým zařízením. Je na rozhodnutí tohoto zařízení, jak získané prostředky rozdělí, kolik z nich věnuje na odměny zdravotníkům, na provoz či na investice. Je na rozhodnutí vedení nemocnice, zda dá přednost zvýšení odměn zdravotníkům nebo nákupu nové zdravotnické techniky, stejně jako je odpovědností vedení nemocnice, za jakých podmínek techniku a provozní materiál kupuje - vedení se musí odpovídat majiteli nemocnice, ať je to osoba soukromá, obec, kraj nebo stát. Vedení nemocnice musí také umět svá rozhodnutí vysvětlit svým zaměstnancům.
Státní tabulky, které stanoví výši odměn pro jednotlivé kategorie zdravotnických pracovníků, pouze svazují ruce vedení nemocnic a svádí je k výmluvám. Ve skutečnosti je a musí být rozhodnutí o výši odměn v plné kompetenci a odpovědnosti vedení zdravotnického zařízení. Větší část zdravotnických zařízení se již dávno žádnými státními tabulkami řídit nepotřebuje a té menší, státní části zdravotnictví, tabulky škodí.
Nezříkám se možnosti zvýšit objem prostředků pro zdravotnictví. Naopak. Reforma musí otevřít cestu soukromým zdrojům, do čeho jiného než do vlastního zdraví by měli lidé investovat. Až se bude státu dařit dobře, můžeme právem žádat o část přebytku pro zdravotnictví.
Rozhodně však můžeme a musíme řádně využívat prostředky, které ve zdravotnictví máme. Jsem pevně přesvědčen, že mobilizací vnitřních zdrojů, znemožněním podvodů, řádnou kontrolou, rozumnou investiční politikou, moudrým řízením systému, racionální smluvní politikou zdravotních pojišťoven a především důsledným omezením neomluvitelného plýtvání můžeme již dnes ve zdravotnictví nalézt dost peněz na důstojné odměny zdravotníkům, aniž by byla potřebná péče pro pacienty omezována.