Vrozené trombocytopenie v dětském věku

5. 5. 2008 0:00
přidejte názor
Ilustrační obrázek
Autor: VitalikRadko – Depositphotos
Ilustrační obrázek
Vrozené trombocytopenie představují heterogenní spektrum klinických jednotek od závažného onemocnění manifestujícího se u novorozence k velmi mírným formám, které jsou diagnostikovány náhodně u starších dětí, někdy dokonce v dospělém věku. I když jsou považovány za velmi vzácná onemocnění, jsou dnes díky pokrokům v molekulární genetice diagnostikována stále častěji. Léčba těchto onemocnění by měla probíhat pod dohledem zkušeného dětského hematologa.

Klíčová slova

vrozené trombocytopenie • laboratorní vyšetření • léčba krvácivých epizod

Trombocytopenie je definována jako pokles trombocytů pod 150× 109/l. V dětském věku se vyskytuje méně často než u dospělých. Většinu trombocytopenií u dětí tvoří trombocytopenie získané, jejichž příčiny jsou pestré. Nejčastěji vznikají na imunitním podkladě. Doprovázejí například infekce (EBV, CMV, parvovirus B19), onemocnění pojiva, stavy se zvýšenou konsumpcí trombocytů (hemolytickouremický syndrom, trombotická trombocytopenická purpura, syndrom diseminované intravaskulární koagulace, Kasabachův-Merritové syndrom).

Mohou být vyvolány působením léků, být důsledkem aplazie kostní dřeně nebo její infiltrace maligními buňkami či zvýšeného vychytávání trombocytů pfii splenomegalii. Výskyt jednotlivých typů získaných trombocytopenií se liší v různých věkových skupinách. U novorozenců se setkáváme s trombocytopenií vznikající v souvislosti s onemocněním matky (preeklampsie, hypertenze, idiopatická trombocytopenická purpura) nebo s podáváním léků matce. Příčinou může být suprese produkce trombocytů v kostní dřeni nebo jejich zvýšená destrukce při infekci plodu a novorozence.

Klinickou jednotkou zcela specifickou pro novorozenecký věk je neonatální aloimunitní trombocytopenie při inkompatibilitě v systému specifických trombocytárních antigenů trombocytů (HPA – human platelet antigens) matky a plodu. U větších dětí je nejčastějším typem trombocytopenie imunitní (idiopatická) trombocytopenická purpura (ITP) a trombocytopenie doprovázející infekce.(1) Vrozené trombocytopenie tvoří heterogenní skupinu onemocnění, která vznikají v důsledku vrozených poruch produkce nebo struktury a funkce trombocytů. Jsou poměrně vzácné, některé z nich se však mohou manifestovat již v časném dětském věku závažnými krvácivými projevy.

Rychlý rozvoj metod molekulární genetiky v posledních letech přispěl k odhalení genetického podkladu řady z těchto onemocnění a současně k lepšímu porozumění patofyziologii megakaryopoézy a funkce trombocytů. Úkolem dětského hematologa je co nejdříve a nejpřesněji stanovit etiologii trombocytopenie. Její správné zařazení je podmínkou zahájení adekvátní léčby a prevencí zbytečné zátěže pacienta nesprávnými léčebnými postupy s rizikem závažných nežádoucích účinků.(2, 3)

Morfologická a funkční charakteristika trombocytů 

Trombocyty jsou malé bezjaderné krevní elementy, které vznikají z megakaryocytů v kostní dřeni jako jejich cytoplazmatické fragmenty se složitou vnitřní strukturou. V klidovém stavu mají tvar disku s hladkým povrchem. Vzhledem k tomu, že jsou bezjaderné, nemají schopnost proteosyntézy. Jsou však metabolicky aktivní, energii získávají při degradaci glukózy a oxidativní fosforylaci a uchovávají ve formě adenozintrifosfátu (ATP).

Normální počet trombocytů je 150400× 109/l, velikost 0,5× 2,0–4,0 mikrom a střední objem trombocytu 7–11 fl. V organismu je denně produkováno 2× 1011 trombocytů. V cirkulaci trombocyty přežívají průměrně 10 dní, v průběhu patologických stavů může být jejich přežívání zkráceno na několik hodin až desítky minut. Trombocyty vznikají v kostní dřeni z megakaryocytů odštěpováním jejich cytoplazmy. Podobně jako všechny ostatní druhy krevních elementů vznikají z pluripotentní kmenové buňky.

Její vývoj je řízen koordinovaným působením hematopoetických růstových faktorů, které prostřednictvím aktivace řízené podle potřeb organismu ovlivňují vývoj jednotlivých hematopoetických linií. Diferenciací kmenové buňky vzniká společná progenitorová buňka pro megakaryocyty a erytroidní progenitorové buňky, další diferenciací vzniká megakaryocytární progenitorová buňka a dále megakaryocyt (Obr. 1). Zralý megakaryocyt má polyploidní jádro, postupně se zvětšuje objem cytoplazmy, ve které narůstá množství intracelulárních organel a membránových struktur nezbytných pro odštěpování trombocytů.

V procesu diferenciace megakaryocytů a uvolňování destiček z jejich cytoplazmy hraje roli řada cytokinů (SCF, IL-3, IL-6, IL-11), transkripčních faktorů (GATA-1, FOG-1, FLI-1), buněčných receptorů a signálních molekul. Nejvýznamnějším růstovým faktorem pro trombopoézu je trombopoetin (TPO). TPO se váže na specifický receptor: c-MPL lokalizovaný na povrchu trombocytů a megakaryocytů. Po vazbě na receptor je TPO internalizován a degradován. TPO je produkován hlavně v játrech, malé množství v ledvinách.

Jeho produkce je regulována počtem trombocytů a masou megakaryocytů. Při poklesu trombocytů nebo redukci masy megakaryocytů v kostní dřeni je degradováno menší množství TPO a jeho hladina se zvyšuje, což je impulsem ke zvýšení produkce trombocytů. Při vysokých hodnotách trombocytů a zvýšení masy megakaryocytů při akceleraci megakaryopoézy je naopak po vazbě na receptor degradováno větší množství TPO a jeho hladina tak klesá s následným snížením produkce trombocytů. TPO se kromě regulace trombopoézy významně uplatňuje i při expanzi a přežití kmenových buněk, částečně ovlivňuje i erytropoézu.(4)

Trombocyty jsou nezbytnou složkou první fáze procesu koagulace. Při narušení cévní stěny adherují trombocyty v průběhu několika sekund k endotelu a během několika minut probíhá proces agregace a aktivace trombocytů – přesně definovaná kaskádovitě probíhající řada metabolických a funkčních změn, které jsou schematicky znázorněny na Obr. 2. Jejich výsledkem je vznik primární hemostatické zátky, která uzavírá poškozené místo cévní stěny a zabraňuje krevní ztrátě.

Kromě klíčové úlohy v tvorbě primární hemostatické zátky hrají trombocyty významnou roli také při udržování integrity cévní stěny. Účastní se i imunitních pochodů, především zánětlivých reakcí a procesu hojení ran. Mají schopnost chemotaxe a fagocytózy. Aktivované trombocyty jsou zdrojem účinných mediátorů zánětu, které působí vazoaktivně a chemotakticky. Na svém povrchu exprimují: nespecifické antigeny (HLA antigeny 1. třídy, antigeny ABO systému), specifické trombocytární antigeny (HPA-1 až HPA-8), membránové glykoproteiny (GP) jako receptory sloužící k interakci trombocytů: GP Ia/IIa/Ib – receptor pro kolagen a fibronektin GP Ib/V/IX – receptor pro vWF GP IIb/IIIa – receptor pro fibrinogen, vWF, trombospondin GP IV – receptor pro kolagen (typ V), trombospondin GP VI – receptor pro kolagen V procesu agregace se trombocyty podílejí rovněž na vychytávání aktivovaných leukocytů.

Vrozené trombocytopenie

Vrozené trombocytopenie jsou poměrně vzácnou příčinou klinicky významné krvácivé diatézy. Vznikají v důsledku mutací genů kódujících širokou škálu strukturálních a funkčních proteinů trombocytů (proteiny cytoskeletu, regulátory buněčného cyklu), nebo mutacemi genů pro růstové faktory, jejich receptory nebo signální dráhy řídící produkci trombocytů. Řada z nich je doprovázena trombocytopatií. U některých onemocnění této skupiny jsou přítomny typické poruchy struktury nebo funkce orgánů, které mohou být vodítkem při diagnostice onemocnění (deformita předloktí u TAR syndromu, hluchota a katarakta u Sebastianova a Fechtnerova syndromu, srdeční vady u kongenitální amegakaryocytové trombocytopenie aj.).

Vrozené trombocytopenie je možno dělit podle různých hledisek: podle typu dědičnosti, typu genového defektu nebo morfologie trombocytů. Podle způsobu dědičnosti dělíme tuto skupinu trombocytopenií na autosomálně dominantně, recesivně a gonosomálně dědičné. Přehled typu dědičnosti je uveden v Tab. 1. Podle morfologie rozlišujeme 3 skupiny vrozených trombocytopenií: – trombocytopenie s mikrotrombocyty, – trombocytopenie s normálním objemem trombocytů, – trombocytopenie se zvýšeným objemem trombocytů.

Členění podle tohoto kritéria je důležité z praktického hlediska (Tab. 2). Pro některé typy vrozených trombocytopenií je velikost trombocytů specifickým znakem, určení velikosti trombocytů proto dovoluje zúžit a usměrnit diferenciálně diagnostický postup. V posledním desetiletí byla u řady těchto onemocnění odhalena genetická podstata onemocnění. Přehled dosud popsaných genových defektů je uveden v Tab. 1.

Klinické projevy

Klinickým důsledkem poklesu počtu trombocytů je krvácení do kůže a sliznic (Obr. 3). Dvěma důležitými klinickými charakteristikami pro rozpoznání vrozené trombocytopenie jsou věk manifestace a délka trvání krvácivých projevů. U závažných trombocytopenií, hlavně u poruch megakaryopoézy a trombocytopenií doprovázených poruchou destičkových funkcí, se mohou první projevy manifestovat již v novorozeneckém a kojeneckém věku ve formě intrakraniálního krvácení nebo vznikem subdurálního hematomu. Může se objevit významné krvácení z pupečníku nebo krvácení při cirkumcizi. Další krvácivé komplikace mohou nastat při provádění neonatálního screeningu nebo při očkování.

Krvácivé projevy upozorňující na poruchy počtu a/nebo funkce trombocytů u větších dětí jsou: – nadměrná nevysvětlitelná tvorba hematomů, – epistaxe, především v délce trvání více než 30 minut způsobující anémii nebo vyžadující hospitalizaci, – metroragie přítomné od menarche, – krvácení z dutiny ústní, – krvácení při a po chirurgických zákrocích, – krvácení po extrakci zubu.

Signifikantní je rovněž údaj o celoživotním sklonu ke krvácení, který se postupně zvyšuje. Epistaxe od dětského věku a metroragie od doby menarche vedoucí k anémii svědčí obvykle o přítomnosti těchto poruch, naopak u negativní anamnézy krvácení po prodělaných invazívních zákrocích je přítomnost vrozené trombocytopenie či trombocytopatie málo pravděpodobná.(3) Epistaxe jsou u dětí s vrozenou trombocytopenií nebo trombocytopatií časté a mohou být dokonce život ohrožující. Pravidlem jsou krvácení po invazívních výkonech. K významnému krvácení může dojít v době porodu u adolescentních těhotných. Na rozdíl od pacientů s hemořlií se neobjevuje krvácení do kloubu a svalů. Krvácení po poranění nastává ihned v době poranění a nikoliv s odstupem.

Mírnější formy onemocnění se obvykle manifestují až v pozdějším věku a vyskytují se typicky až v situacích se zvýšeným nárokem na hemostázu, jako jsou chirurgické zákroky a extrakce zubů, u dívek menarche. Snadná tvorba hematomů je nespecifický symptom a je někdy obtížné určit, zda tyto krvácivé projevy jsou již patologické nebo ne. U nejmírnějších forem se krvácení nemusí v průběhu dětství manifestovat vůbec a onemocnění je zjištěno náhodně jako mírná trombocytopenie při rutinním laboratorním vyšetření.

K podezření na vrozenou poruchu počtu nebo funkce trombocytů s dominantním typem dědičnosti může vést také pozitivní rodinná anamnéza. V některých případech mohou být vrozené trombocytopenie mylně diagnostikovány jako chronická forma ITP. Dětští pacienti jsou potom zbytečně zatěžováni dlouhodobou neadekvátní léčbou, která v těchto případech nemá efekt a může mít navíc řadu závažných nežádoucích účinků.

Laboratorní vyšetření

Počet trombocytů je dnes stanovován většinou v automatických analyzátorech. Při hodnocení kvantitativních odchylek počtu trombocytů je pro diagnózu vrozených trombocytopenií důležité zhodnotit morfologii trombocytů v nátěru periferní krve. Je nutno vyloučit přítomnost shluků trombocytů indukovaných EDTA,(5) které způsobují pseudotrombocytopenii, a přítomnost výrazně malých nebo velkých trombocytů, jejichž velikost je mimo rozmezí rozptylu analyzátoru a které mohou být zaměněny za jiné buňky. Skutečný počet trombocytů pak může být v obou uvedených případech vyšší, než jsou hodnoty zjištěné analyzátorem (Obr. 4). Při hodnocení nátěru je možno zaměřit se i na morfologické odchylky typické pro některé druhy vrozených trombocytopenií (Dšhleho inkluze, abnormální destičková granula, současné odchylky morfologie erytrocytů).

Výsledky základních koagulačních vyšetření (protrombinového času, parciálního tromboplastinového času a trombinového času), která jsou z diferenciálně-diagnostických důvodů u krvácivých stavů obvykle prováděna, nejsou u trombocytopenií a trombocytopatií patologické. Pro snížení počtu trombocytů je dále charakteristické prodloužení doby krvácivosti, patologická retrakce koagula a konsumpce protrombinu. Vyšetření doby krvácivosti je dnes řadou autorů považováno za obsoletní. Tento test je považován za špatně reprodukovatelný, málo citlivý, invazívní a časově náročný.

U mírnějších poruch bývá jeho výsledek obvykle normální nebo jen lehce patologický. Pokud sáhneme k jeho provedení, je u dětí doporučeno provádět vyšetření krvácivosti standardizovanou metodou dle Ivyho nebo některou z jejích modifikací, kdy měříme dobu krvácení ze dvou standardních vpichů na předloktí při tlaku 5,3 kPa (tj. 40 mmHg). Výsledky vyšetření jsou závislé na teplotě. Vyšetření může mít svůj význam také při identiřkaci trombocytopatií. U vzácných vaskulárních onemocnění většinou bývá normální.(3)

K určení destičkové hemostatické kapacity v plazmě je možno použít testu PFA 100 (platelet function analyser), při kterém je pomocí tlakového senzoru měřen tzv. uzavírací čas – doba nutná k vytvoření destičkové zátky. Uzavírací čas je funkcí počtu a aktivity destiček, aktivity vWF a hematokritu. Touto metodou je možno detekovat deficit vWF, je vhodný jako screeningový test při diagnóze BernardovaSoulierova syndromu, Glanzmanovy trombastenie.

Lze jej použít i u poruch uvolňovacích reakcí (Heřmanského-Pudlákův syndrom aj.), i když výsledky i zde mohou být falešně negativní. Výsledek testu je ovlivněn počtem trombocytů, hematokritem, některými léky (aspirin) a hladinou vWF, která by měla být při jeho patologii ověřena. Vzhledem k možné falešné pozitivitě při vysoké citlivosti metody je doporučeno vyšetření provést opakovaně. Za zlatý standard diagnostiky současně přítomné poruchy funkce trombocytů je považováno vyšetření agregace trombocytů s různými induktory, jako jsou ADP, adrenalin, kolagen, ristocetin, arachidonová kyselina, peptid aktivující trombinový receptor (TRAP).

Pomocí elektronové mikroskopie je možno odhalit změny ultrastruktury trombocytů, například u Mayovy-Hegglinovy anomálie nebo poruch -granul (syndrom šedých destiček). Průtoková cytometrie k průkazu povrchových GP je dnes neocenitelnou metodou umožňující diagnostiku deřcitu povrchových destičkových glykoproteinů přítomnému např. u Bernardova-Soulierova syndromu nebo Glanzmannovy trombastenie.

Výhodou metody je malé množství krve nutné k vyšetření a snadná reprodukovatelnost. Při podezření na primární poruchu tvorby destiček je nezbytné vyšetřit počet a morfologii megakaryocytů v kostní dřeni. Molekulárněgenetické vyšetření s cílem odhalit genový defekt je dnes možno provést již u řady onemocnění, přehled genových změn je uveden v Tab. 1.

Přehled vrozených trombocytopenií

V následujícím textu jsou uvedeny základní charakteristiky jednotlivých typů vrozených trombocytopenií. Hlavní obecné zásady jejich léčby jsou uvedeny v závěru. Vrozené poruchy funkce trombocytů (trombocytopatie), které nejsou doprovázeny trombocytopenií (např. Glanzmannova trombastenie), nejsou předmětem tohoto sdělení. Mezi klinicky nejzávažnější patří vrozené trombocytopenie vznikající při defektu genu pro c-Mpl a jeho signální dráhy a při poruše struktury membránových glykoproteinů trombocytů.

Trombocytopenie způsobené poruchou produkce v kostní dřeni

Kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie (CAMT)Charakteristika 

Jedná se o velmi vzácné a závažné onemocnění, které je charakterizováno neimunitní trombocytopenií a nepřítomností nebo výraznou redukcí megakaryocytů v kostní dřeni.

Molekulárněgenetický podklad onemocnění

Příčinou jsou homozygotní mutace genu receptoru pro trombopoetin: c-Mpl. Ačkoliv většina mutací vede ke vzniku nefunkčního receptoru, některé z nich vedou k částečnému zachování funkce receptoru a jsou pak příčinou mírnější formy onemocnění.(6) Částečná funkce receptoru však není schopna zajistit celoživotní dostatečnou produkci hematopoetických progenitorových buněk, proto se v průběhu let postupně vyvíjí selhání kostní dřeně.

Klinické a laboratorní nálezy

Onemocnění se většinou projeví již v novorozeneckém a kojeneckém věku výraznou trombocytopenií s krvácivými projevy. U menší části pacientů jsou přítomny přídatné anomálie (ledvin, srdce aj.). U všech dětí dochází postupně k rozvoji pancytopenie, obvykle mezi 5.10. rokem věku, rychlost jejího rozvoje se však liší. U pacientů s CAMT je popisována i zvýšená predispozice ke vzniku maligních onemocnění.

U některých pacientů jsou kromě trombocytopenie přítomny makrocytóza, zvýšená exprese i-antigenu a zvýšená hladina HbF jako známky přetrvávající fetální erytropoézy. Tyto znaky jsou důkazem toho, že patogenetický mechanismus působí na úrovni kmenové buňky. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit Fanconiho anémii a ostatní syndromy selhání kostní dřeně, což je možné průkazem mutace c-Mpl.

Trombocytopenie s radioulnární synostózou Charakteristika 

Tento nedávno popsaný syndrom je charakterizován závažnou trombocytopenií, typickou skeletální anomálií a absencí megakaryocytů v kostní dřeni.

Molekulárněgenetický podklad onemocnění

U pacientů byly prokázány mutace jednoho z tzv. homeobox genů: HOXA11.(7) Mutace způsobují defektní vazbu HOXA11 proteinu k DNA. Mechanismus vzniku poruchy megakaryopoézy a vzniku skeletálních abnormalit nebyl dosud detailně objasněn. Mutace pravděpodobně vede k interferenci s časnými fázemi diferenciace megakaryocytů. Možný rozvoj pancytopenie ukazuje na poruchu na úrovni kmenové buňky.

Klinické a laboratorní nálezy

Onemocnění se manifestuje většinou již u novorozenců krvácivými projevy při těžké trombocytopenii. Morfologie trombocytů je normální, v kostní dřeni chybí megakaryocyty. Kromě typické proximální radioulnární synostózy mohou být přítomny i jiné anomálie skeletu, vzácně senzoroneurální hluchota. I u tohoto onemocnění se rozvíjí selhání kostní dřeně.

TAR syndromCharakteristika

TAR je vzácné autosomálně recesivně dědičné onemocnění charakterizované trombocytopenií a oboustranným chyběním radia.

Molekulárněgenetický podklad onemocnění

Genetický defekt vyvolávající onemocnění dosud nebyl přesně identiřkován. Frekvence receptorů pro TPO (c-Mpl) je normální, mutace genu pro c-Mpl nebyly nalezeny. Podkladem onemocnění jsou tedy pravděpodobně poruchy v průběhu signální dráhy receptoru pro TPO.

Klinické a laboratorní nálezy

Diagnóza bývá dnes vzhledem k přítomnosti typické anomálie skeletu stanovena již prenatálně nebo v novorozeneckém věku. Anomálie skeletu mohou být přítomny i na jiných kostech předloktí, případně i dolních končetin. Mohou být přítomny gastrointestinální projevy, hlavně intolerance kravského mléka, anomálie srdce, ledvin a kapilární hemangiomy v obličeji.

U kojenců s tímto syndromem se vedle závažné trombocytopenie může objevit výrazná leukocytóza jako projev myeloidní hyperplazie v kostní dřeni. V kostní dřeni je snížený počet megakaryocytů a jejich vyzrávání je patologické. Ačkoliv je trombocytopenie iniciálně obvykle velmi těžká, v dalším průběhu počet trombocytů spontánně narůstá. Nedochází k rozvoji selhání kostní dřeně, prognóza onemocnění je dobrá, pokud se dítě dožije roku života.

Trombocytopenie s dyserytropoézou vázaná na chromosom XCharakteristika 

Pro toto gonosomálně dědičné onemocnění je typická kombinace trombocytopenie s anémií, která vzniká v důsledku dyserytropoézy.

Molekulárněgenetický podklad onemocnění

Příčinou onemocnění jsou mutace transkripčního faktoru (TF) pro trombopoézu a erytropoézu: GATA-1.(9) Tento TF je kofaktorem dalšího TF: FOG-1; oba hrají zásadní roli v procesu trombopoézy. GATA-1 je současně důležitý pro erytropoézu, GATA-1 -/- myši zmírají intrauterinně na těžkou anémii. Při mutaci GATA-1 vzniká makrotrombocytopenie a různě vyjádřená anémie v závislosti na typu mutace.

Klinické a laboratorní nálezy

Krvácivé projevy se nejčastěji objevují již v novorozeneckém věku. Kromě makrotrombocytopenie se nachází anémie a různý stupeň dyserytropoézy. Kostní dřeň je hypercelulární s dysplastickými změnami erytroidních buněk i megakaryocytů. Anémie je různě závažná a může mít hemolytické rysy. U onemocnění není popisován rozvoj selhání kostní dřeně ani zvýšený výskyt hematologických maligních onemocnění. Přenašečky onemocnění mohou mít mírně zvýšený počet retikulocytů a známky dysbalance produkce globinových řetězců.

Wiskottův-Aldrichův syndrom (WAS)Charakteristika 

Jedná se o vzácné onemocnění s dědičností vázanou na X chromosom. Kromě středně těžké trombocytopenie s typickým nálezem velmi malých trombocytů patří k základním klinickým příznakům těžký ekzém a recidivující infekce.(10) U pacientů je popisována vyšší incidence maligních onemocnění. Incidence je 4/1 milión živě narozených chlapců.

Molekulárněgenetický podklad onemocnění

Příčinou onemocnění jsou mutace genu pro tzv. WAS protein (Wiskott-Aldrich syndrome protein, WASp). Gen, jehož mutace vedou ke vzniku onemocnění, je lokalizován na chromosomu X a kóduje multifunkční protein exprimovaný na všech hematopoetických buňkách. WASp je důležitý pro přenos signálu v buňkách, uplatňuje se při udržování integrity cytoskeletu buněk a při biogenezi trombocytů. Jeho defekt vede k poruše interakce megakaryocytů s kolagenem a k chybění podosomů trombocytů bohatých na aktin. Protrombocyty jsou formovány předčasně a z megakaryocytů potom uvolňovány atypicky.(11)

Klinické a laboratorní nálezy

Klinický obraz je velmi variabilní. U postižených chlapců se nemoc projevuje většinou již v novorozeneckém věku, je přítomna purpura, hematomy, může se objevit krvácení do gastrointestinálního traktu. Je zvýšené riziko intrakraniálního krvácení. Ekzém různého stupně závažnosti se postupně manifestuje v průběhu prvního roku věku. Infekce se objevují již v průběhu prvních 6 měsíců života ve formě bakteriálních infekcí charakteru otitid a respiračních infekcí, vzácněji virových infekcí a později i oportunních infekcí. Některé infekce mohou mít závažný průběh (sepse a meningitidy). Pacienti mají zvýšený sklon k rozvoji autoimunitních onemocnění (hemolytická anémie, vaskulity) a maligních onemocnění lymforetikulární tkáně.

Při laboratorním vyšetření nacházíme trombocytopenii s nízkým MPV, relativní lymfopenii a často normochromní anémii. V kostní dřeni je normální počet megakaryocytů s četnými jadernými abnormalitami. Je přítomna dysgamaglobulinémie se snížením IgM, zvýšením IgA a IgG, při nízké hodnotě IgM jsou současně nízké titry izohemaglutininů. Odpověď na polysacharidové antigeny je snížena nebo zcela chybí. Funkce Bi T-lymfocytů je alterována, často je přítomna deplece a závažná porucha funkce T-lymfocytů. Při vyšetření funkce trombocytů byly prokázány poruchy energetického metabolismu trombocytů. Léčba onemocnění musí být komplexní a vyžaduje multidisciplinární přístup.

Pro krvácivé epizody platí pravidla uvedená v závěru kapitoly. Vzhledem k imunodeřcitu by trombocyty měly být ozářeny a CMV negativní. Při léčbě ekzému je možno podat topické steroidy, celkové podání kortikoidů se však nedoporučuje. Velmi důležitá je včasná diagnostika a důsledná léčba infekcí. V některých případech je nutné profylaktické podávání antibiotik a antimykotik. Podání imunoglobulinů je vhodné u rekurentních infekcí. Splenektomie musí být indikována velmi uvážlivě, protože zvyšuje riziko těžce probíhajících infekcí. V některých případech může přinést zmírnění krvácivých projevů. Po splenektomii u WAS je indikována celoživotní antibiotická profylaxe. Jedinou možností vyléčení nemoci je transplantace kostní dřeně. Diskutuje se o genové léčbě.

Prognóza onemocnění se výrazně zlepšila s rozvojem širokospektrých antibiotik a antimykotik. V první polovině minulého století byla doba přežití pacientů s klasickou formou WAS průměrně 3,5 roku, v dnešní době se většina pacientů dožívá druhé a třetí dekády. Jsou popisovány formy onemocnění s velmi mírným průběhem, ekzém a frekvence infekcí mohou být vyjádřeny minimálně. Prognóza těchto pacienti je výrazně lepší.

Trombocytopenie vázaná na chromosom X je zvláštní variantou Wiskottova-Aldrichova syndromu, u které je přítomna pouze trombocytopenie. Je způsobena odlišnými mutacemi stejného genu pro WASp,(12) které ponechávají zbytkovou funkci proteinu. Diferenciálně diagnosticky je onemocnění nutno odlišit od histiocytózy z Langerhansových buněk.

Bernardův-Soulierův syndrom (BSS)Charakteristika

Jde o vzácné autosomálně recesivně dědičné onemocnění, charakterizované lehkou trombocytopenií s výskytem obrovských trombocytů, které dosahují až velikosti lymfocytů. Četnost onemocnění je vyšší v populacích s vyšší frekvencí příbuzenských sňatků.

Genetická podstata onemocnění

Onemocnění je způsobeno kvalitativním nebo kvantitativním defektem částí komplexu GP Ib-V-IX,(13) receptoru pro von Willebrandův faktor, který hraje velmi důležitou roli při adhezi i agregaci trombocytů (Obr. 2). Komponenty komplexu jsou kódovány geny na různých chromosomech (3, 17, 22), mutace způsobující BSS byly popsány v různých oblastech kódujících genů. Porucha struktury nebo funkce receptoru je příčinou závažné poruchy adheze a agregace trombocytů.

Klinické a laboratorní nálezy

Klinicky se onemocnění projevuje celoživotním sklonem ke krvácení, který je obvykle výraznější, než by odpovídalo stupni přítomné trombocytopenie. Jsou časté epistaxe, krvácení z dásní, menoragie u dívek. Závažná krvácení lze očekávat při poraněních a operačních výkonech. V minulosti docházelo k úmrtím dětí s BSS v důsledku neztišitelného krvácení. Krvácivé projevy byly popsány i u heterozygotů. Naopak byly popsány i pacienti s heterozygotní formou BSS s dominantním typem dědičnosti s minimálními krvácivými projevy.

Heterozygoti pro některé mutace mohou tedy být asymptomatičtí. Onemocnění při diagnóze v pozdějším věku může být zaměněno za ITP. Při laboratorním vyšetření je obvykle přítomna výrazně prodloužená krvácivost a patologická adheze trombocytů při zachovalé retrakci koagula. V nátěru periferní krve jsou patrné obrovské trombocyty. Trombocyty neagregují s ristocetinem za přítomnosti vWF, agregace v přítomnosti ADP, adrenalinu a kolagenu je normální. Deřcit GP je možno prokázat průtokovou cytometrií.

Trombocytopenie způsobené mutacemi genu pro nemuskulární myozin (tzv. MYH-asociované trombocytopenie) 

Do této skupiny trombocytopenií je řazeno několik syndromů uvedených v Tab. 1: Mayova-Hegglinova anomálie, Fechtnerův syndrom, Sebastianův syndrom a Epsteinův syndrom. Jsou charakterizovány přítomností obrovských trombocytů a dominantní dědičností.

Mayova-Hegglinova anomálieCharakteristika

Je dominantně dědičné onemocnění charakterizované lehkou trombocytopenií, výskytem velkých trombocytů, přítomností leukocytárních inkluzí v neutrofilech (Dšhleho inkluze) a různým sklonem ke krvácení. Patří mezi nejčastější familiární trombocytopenie (Obr. 5). Poprvé byla popsána již v roce 1909, její molekulárněgenetická podstata však byla odhalena teprve v posledních letech.

Molekulárněgenetická podstata

Příčinou jsou mutace genu pro těžké řetězce IIA nemuskulárního myozinu, důležitého proteinu zajišťujícího kontraktilitu hematopoetických buněk.(14) Myozin je hexamerický enzym tvořený dvěma páry těžkých a lehkých řetězců, uplatňuje se při formování protrombocytů a při migraci trombocytů. Jeho poruchy vedou ke zpomalení migrace megakaryocytů k sinusoidám a vzniku nezralých protrombocytů. Makrotrombocyty vznikají pravděpodobně při patologickém odštěpování z nepravidelně utvářených výběžků cytoplazmy zralých megakaryocytů.

Klinické a laboratorní nálezy

Trombocytopenie je obvykle lehká, krvácení nejsou častá a výjimečně mohou být život ohrožující. Onemocnění může být zjištěno náhodně při nálezu makrotrombocytů při vyšetření krevního obrazu. V nátěru periferní krve nacházíme velké trombocyty, z nichž část dosahuje velikosti lymfocytů. Automatický analyzátor tak může uvádět falešně nízké počty trombocytů. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit ITP, infekce nebo záněty s přechodným nálezem Dšhleho inkluzí a podobná onemocnění téže skupiny -Sebastianův syndrom a Fechtnerův syndrom, u kterých je navíc přítomna hluchota, katarakta a renální selhání.

Postižení -granul trombocytů
Paris-Trouseau (Jacobsenův) syndromCharakteristika

Tato vzácná autosomálně dominantně dědičná trombocytopenie je charakterizována přítomností obrovských -granul * v části trombocytů a dvou zřetelně odlišných populací megakaryocytů v kostní dřeni, z nichž některé mají známky abnormálního vyzrávání. Jsou přítomny i vrozené anomálie (mentální retardace, kraniofaciální dysmorře a srdeční vady).

Molekulárněgenetický podklad onemocnění

U pacientů byly nalezeny delece v oblasti dlouhého raménka chromosomu 11q zahrnující gen pro FLT1, který kóduje jeden z hlavních transkripčních faktorů pro megakaryopoézu. Hemizygotní delece genu pro FLT1 dává vznik populaci megakaryocytů, které ztrácejí schopnost normální diferenciace a tvoří kolonie malých nezralých megakaryocytů, které podléhají masivní lýze. Populace trombocytů s obrovskými -granuly nemůže po stimulaci * uvolnit svůj obsah.(15)

Klinické a laboratorní nálezy

Trombocytopenie je chronická, přežívání trombocytů je normální. Projevy krvácení jsou obvykle mírné.

Syndrom šedých destičekCharakteristika

Onemocnění vzniká v důsledku neschopnosti trombocytů skladovat obsah -granul. Je charakterizováno přítomností malých a téměř prázdných -granul trombocytů, což je možno prokázat elektronovou mikroskopií. V důsledku chybění -granul mají trombocyty šedavý vzhled při vyšetření nátěru periferní krve, současně jsou velké a mají patologický tvar.

Molekulárněgenetický podklad onemocnění

Defekt je způsoben defektní vazbou endogenně syntetizovaných proteinů nebo poruchou jejich uskladňování v granulích.(16) Zodpovědný gen dosud nebyl identiřkován.

Klinické a laboratorní nálezy

Trombocytopenie je mírná, klinicky se projevuje celoživotním mírným sklonem ke krvácení. Hladina proteinů -granul v séru je snížená nebo nulová, včetně proteinů syntetizovaných v megakaryocytech (destičkový faktor 4, -tromboglobulin a PDGF) i dalších plazmatických proteinů (destičkový faktor V a fibrinogen). Marker -granul, P-selektin, je zadržen v trombocytech a při jejich aktivaci abnormálně redistribuován na jejich povrchu. Agregace trombocytů s jedním nebo více agonisty je snížená. V kostní dřeni pacientů se časně vyvíjí myelořbróza, která vzniká v důsledku neschopnosti megakaryocytů střádat nově syntetizované růstové faktory, které jsou tak uvolňovány do kostní dřeně.

Von Willebrandova nemoc typ 2BCharakteristika 

Je charakterizována makrotrombocytopenií a zvýšenou agregací trombocytů indukovanou již velmi nízkou koncentrací ristocetinu. V některých případech trombocyty agregují i bez ristocetinu.

Molekulárněgenetický podklad onemocnění

Příčinou je mutace genu pro vWF, která vede ke spontánní vazbě mutovaného vWF ke GP Ib a ke spontánní agregaci trombocytů. Důsledkem je pokles obsahu vysokomolekulárních multimerů vWF v plazmě s poruchou adheze a snížením počtu trombocytů.

Klinické a laboratorní nálezy

Krvácivé projevy jsou různě vyjádřeny a jejich intenzita závisí na typu mutace, jehož odrazem je různě závažná porucha adheze trombocytů. Trombocytopenie je obvykle mírná, byly však popsány i případy se závažnou trombocytopenií.(17) V periferní krvi se mohou nacházet makrotrombocyty a agregáty trombocytů. V některých případech je výrazná makrotrombocytopenie doprovázena přítomností cirkulujících agregátů trombocytů. Produkce trombocytů z megakaryocytů je narušena. Trombocyty jsou odštěpovány předčasně a vykazují známky urychlené apoptózy.

Familiární trombocytopenie spojená s predispozicí k myeloidním maligním onemocněnímCharakteristika 

Tato vzácná skupina autosomálně dominantně dědičných trombocytopenií byla popsána poprvé po roce 1996. Je charakterizována poruchou produkce a agregace trombocytů s mírnou trombocytopenií a zvýšenou frekvencí výskytu myeloidní leukémie v relativně mladém věku.

Molekulárněgenetický podklad onemocnění

Příčinou jsou mutace AML1 genu-známého taktéž jako RUNX1 nebo CBFA2, transkripčního faktoru s tumorsupresorovou funkcí.(18) Je lokalizován na krátkém raménku chromosomu 21.

Klinické a laboratorní nálezy

Trombocytopenie je mírná a je způsobena sníženou produkcí trombocytů. Mutace uvedeného genu způsobují snížení CFU-MK a nedostatečnou produkci trombocytů od novorozeneckého věku. U některých pacientů byla popsána porucha agregace a sekrece. Velikost trombocytů je normální. Vyloučení onemocnění je velmi důležité v rodinách pacientů s AML při výběru příbuzenského dárce k transplantaci KD.

Zásady léčby vrozených trombocytopenií

Dětští pacienti s vrozenou trombocytopenií by měli být vyšetřeni a evidováni v centrech pro trombózu a hemostázu, která poskytují péči většinou v rámci center dětské hematologie a onkologie a mají zkušenosti s léčbou krvácivých onemocnění. Každý pacient se závažnějším typem vrozené trombocytopenie by měl vlastnit průkaz pacienta s krvácivým onemocněním. V péči o tyto pacienty je doporučeno dodržovat některá základní pravidla.

Je nutno zdůraznit režimová opatření s nevhodností některých fyzických aktivit (kontaktní sporty a sporty se zvýšeným rizikem úrazů). Pacienti by měli být poučeni o nevhodnosti podávání kyseliny acetylsalicylové a nesteroidních antiflogistik, která mohou negativně ovlivňovat funkci trombocytů. U dětských pacientů se může při zvýšené frekvenci krvácení do kůže, opakovaných epistaxích nebo metroragiích rozvinout sideropenická anémie. Je třeba na ni myslet a včas ji léčit.

Těžké formy vrozených trombocytopenií (CAMT, WAS, BSS) se mohou manifestovat již v novorozeneckém věku závažným krvácením vyžadujícím urgentní léčbu. U větších dětí je léčebný zásah obecně nutný při zákrocích v dutině ústní a extrakci zubů, operačních zákrocích, nebo ve výjimečných případech těhotenství a porodu u adolescentních těhotných. V případě poranění kůže nebo sliznice dutiny ústní je nutné důkladné ošetření s využitím dlouhodobé komprese rány a použitím lokálních hemostyptik (Gelaspon, roztok tranexamové kyseliny, trombin).

Při léčbě krvácivých epizod je možno použít následující léčebné možnosti: 1. Antifibrinolytika (aminokapronová nebo tranexamová kyselina) 2. Desmopresin (DDAVP) 3. Transfúze trombocytů 4. Rekombinantní F VII

1. Antifibrinolytika

Kyselina aminokapronová (100 mg/kg/ dávka) nebo tranexamová (10–25 mg/kg/ dávka) je používána při méně závažných krváceních (epistaxe, metroragie). Při lokálním krvácení z dutiny ústní u větších dětí je možno je použít roztoku tranexamové kyseliny k výplachu dutiny ústní.(3, 19)

2. Desmopresin (DDAVP)

Je k dispozici ve formě intravenózní infúze, podkožní injekce nebo intranazálního spreje. Je možno jej použít v případech méně závažného krvácení, kdy jsou antifibrinolytika neúčinná. Jeho příznivý efekt byl popsán u BSS a Fechtnerova syndromu.(19) Je nutno mít na paměti možnost závažných nežádoucích účinků, kterými je retence vody s následnou hyponatrémií. Proto by se neměl DDAVP používat u malých dětí do 2 let věku. Při jeho podávání je nutná restrikce tekutin.

3. Transfúze trombocytů

Jsou v případě závažnějších krvácení u některých typů onemocnění jedinou možnou léčbou (např. CAMT, WAS, BSS, Paris-Trousseau/Jacobsenův syndrom aj.). Jejich podání nese všechna obecná rizika aplikace krevních derivátů. Dnes jsou většinou používány trombocyty získané aferézou od jednotlivých dárců. U dětí je používána dávka 10–15 ml/kg. U některých typů vrozených trombocytopenií, především u BSS a CAMT, hrozí při opakovaném podání tvorba aloprotilátek proti glykoproteinům a/nebo HLA antigenům.

Proto je doporučováno provést u těchto pacientů HLA typizaci a v případě nutnosti častější aplikace podat trombocyty od HLA identických dárců. Doporučuje se podávat deleukotizované trombocytární koncentráty pro nižší riziko aloimunizace.(3) Pacienti, kterým jsou opakovaně podávány krevní deriváty, musí být sledováni podle platných regulí. Je doporučeno očkování proti hepatitidě A a B.

4. Rekombinantní aktivovaný F VII

Úspěšné podání rekombinantního F VII v dávce 80–120 mikrog/kg bylo popsáno v posledních letech u závažného krvácení u pacientů s BSS.(3, 20) Podání u dalších typů trombocytopenií/trombocytopatií je předmětem diskuse. Při život ohrožujícím krvácení je možno podat F VIIa v kombinaci s dárcovskými trombocyty. U některých onemocnění, u kterých hrozí rozvoj selhání kostní dřeně (CAMT), je indikována transplantace kmenových buněk. Některá onemocnění jsou v dnešní době kandidáty pro genovou terapii (WAS).

Závěr

Vrozené trombocytopenie představují heterogenní spektrum klinických jednotek od závažného onemocnění manifestujícího se u novorozence k velmi mírným formám, které jsou diagnostikovány náhodně u starších dětí, někdy dokonce v dospělém věku. I když jsou považovány za velmi vzácná onemocnění, jsou dnes díky pokrokům v molekulární genetice diagnostikována stále častěji. Přesto jejich diagnostika zatím není snadná.

Protože část pacientů je dosud mylně diagnostikována a zbytečně léčena jako ITP, je důraz kladen především na jejich odlišení od ITP. Léčba těchto onemocnění by měla probíhat pod dohledem zkušeného dětského hematologa. S lepším porozuměním jejich patogenezi je možno očekávat rozvoj nových způsobů léčby, jako jsou použití molekul podobných trombopoetinu ke stimulaci produkce trombocytů nebo genová léčba u nejzávažnějších forem trombocytopenií.

Doc. MUDr. Dagmar Pospíšilová, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Dětská klinika


Literatura

1. POSPÍŠILOVÁ, D. Trombocytopenie v dětském věku. In STARÝ, J., et al. Dětská hematologie. Trendy soudobé pediatrie, Praha : Galén, 2005, 4, s. 117–140.

2. DRACHMAN, JG. Inherited thrombocytopenia: when a low platelet count does not mean ITP. Blood, 2004, 103, p. 390–308.

3. BOLTON-MAGGS, PHB., CHALMERS, EA., COLLINS, PW., et al. A review of inherited platelet disorgers with quidelines for heir management on behalf of the UKHCDO. Br J Haematol, 2006, 135, p. 603–633.

4. KAUSHANSKY, K., DRACHMAN, JG. The molecular and cellular biology of thrombopoietin: the primary regulator of platelet production. Oncogene, 2002, 21, p. 3359–3367.

5. SILVESTRI, F., VIRGOLINI, L., SAVIGNANO, C., et al. Incidence and diagnosis of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a consecutive outpatient population referred for isolated thrombocytopenia. Vox Sang, 1995, 68, p. 35–39.

6. TONELLI, R., SCARDOVI, AL., PESSION, A., et al. Compound heterozygosity for two different aminoacid substitution mutations in the thrombopoietin receptor (c-mpl gene) in congenital amegakaryocytic thrombocytopenia (CAMT). Hum Genet, 2000, 107, p. 225–233.

7. THOMPSON, AA., NGUYEN, LT. Amegakaryocytic thrombocytopenia and radio-ulnar synostosis are associated with HOXA11 mutation. Nat Genet, 2000, 26, p. 397–398.

8. BALLMAIER, M., SCHULZE, H., CREMER, M., et al. Defective c-Mpl signalling in the syndrome of thrombocytopenia with absent radii. Stem Cells, 1998, 16, p. 177–184.

9. FRESON, K., DEVRIENDT, K., MATTHIJS, G., et al. Platelet characteristics in patients with X-linked macrothrombocytopenia because of a novel GATA1 mutation. Blood, 2001, 98, p. 85–92.

10. IMAI, K., MORIO, T., JIN, Y., et al. Clinical course of patients with WASP gene mutations. Blood, 2004, 103, p. 456–464.

11. SABRI, S., FOUDI, A., BOUKOU, RS., et al. Deřciency in the Wiskott-Aldrich syndrome protein induces premature proplatelet formation and platelet production in the bone marrow compartment. Blood, 2006, 108, p. 134–140.

12. DERRY, JM., KERNS, JA., WEINBERG, KI., et al. WASP gene mutations in Wiskott-Aldrich syndrome and x-linked thrombocytopenia. Hum Mol Genet, 1995, 4, p. 1127–1135.

13. WRIGHT, SD., MICHAELIDES, K., JOHNSON, DJ., et al. Double heterozygosity for mutations in the platelet glycoprotein IX gene in three siblings with Bernard-Soulier syndrome. Blood, 1993, 81, p. 23392347.

14. HEATH, KE., CAMPOS-BARROS, A., TOREN, A., et al. Nonmuscle myosin heavy chain iia mutations deřne a spectrum of autosomal dominant macrothrombocytopenias: May-Hegglin anomaly and Fechtner, Sebastian, Epstein, and Alport-like syndromes. Am J Hum Genet, 2001, 69, p. 1033–1045.

15. FAVIER, R., JONDEAU, K., BOUTARD, P., et al. Paris-Trousseau syndrome: clinical, hematological, molecular data of ten new cases. Thromb Haemost, 2003, 90, p. 893–897.

16. NURDEN, AT., NURDEN, P. The Gray platelet syndrome: Clinical spectrum of the disease. Blood Reviews, 2007, 21, p. 21–36.

17. NURDEN, P., DEBILI, N., VAINCHENKER, W., et al. Impaired megakaryocytopoiesis in type 2B Willebrand disease with severe thrombocytopenia. Blood, 2006, 108, p. 2587–2595.

18. MICHAUD, J., WU, F., OSATO, M., et al. In vitro analyses of known and novel RUNX1/AML1 mutations in dominant familial platelet disorder with predisposition to acute myelogenous leukemia: implications for mechanisms of pathogenesis. Blood, 2002, 99, p. 1364–1372.

19. LEVI, MM., VINK, R., DE JONGE, E. Management of bleeding disorders by prohemostatic therapy. Int J Hematol, 2002, 76 Suppl. 2, p. 139–144.

20. ZOTZ, RB., SCHARF, RE. Recombinant factor VIIa in patients with platelet function disorders or thrombocytopenia. Haemostaseologie, 2007, 27, p. 251262.

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?