SUMMARY
The authors describe the biology of scabies, the diagnostics and epidemiological occurrence of this organism in our population in last century. They stress the lasting risk and the means of transfer (active and passive) and the professional character of the disease in healthcare workers.
Svrab je svědivá dermatóza vyvolaná parazitickým roztočem Sarcoptes scabiei variatio hominis, která představuje stále aktuální a častý zdravotní problém, protože se jedná o celosvětově rozšířené parazitární infekční onemocnění kůže, postihující všechny věkové skupiny populace. Dlouhodobé sledování epidemiologické situace (čtyři epidemické vlny ve 20. století) potvrzuje třicetiletý cyklus epidemického výskytu, pro který není stále uspokojivé vysvětlení. Svrab má výrazně sezonní charakter s maximem nemocnosti v podzimních měsících.
Výskyt v lidské populaci je sporadický nebo jde o skupinové epidemie zejména v rodinách, v kolektivech učňů na internátech, v hromadných ubytovnách nebo noclehárnách s nižší hygienickou úrovní, ale také ve zdravotnických zařízeních u hospitalizovaných pacientů i personálu. Svrab je charakterizován svědící kožní vyrážkou – typickými papulkami a chodbičkami na predilekčních místech těla s jemnou pokožkou: mezi prsty rukou, na volárních plochách zápěstí a předloktí, podpaží, podbřišku a ingvinách, u žen na prsou a u mužů na skrotu a penisu. U kojenců a malých dětí se kožní projevy vyskytují po celém těle včetně plosek nohou.
Klinické projevy a diagnostika
V souladu se standardní metodikou se diagnostika svrabu opírá o pět kritérií:
a) subjektivní pocity pacienta (svědění pokožky v typickou dobu, zvláště večer a po zahřátí nebo teplé koupeli), b) objektivní kožní nález posouzený kožním lékařem, c) pozitivní epidemiologická anamnéza (současný výskyt klinických příznaků u více členů rodiny nebo kolektivu), d) laboratorní mikroskopický průkaz původce, e) ústup klinických příznaků po specifické antiskabietické terapii (ex iuvantibus). Dermatology diagnostikované případy svrabu z celé republiky jsou centrálně hlášeny z klinik nebo hygienickou službou do statistického systému Epidat ve Státním zdravotním ústavu v Praze.
Zdrojem nákazy je nemocný člověk (v 60 % případů sexuální partner, nejčastěji mimomanželský styk), k infekci dochází prostřednictvím pohyblivých samiček (po teplé pokožce 2,5 cm/min.) roztočů (velikost infekční dávky je aspoň 10 oplozených samiček) a od nakažení do objevení prvních kožních příznaků svrabu uplyne průměrně čtrnáct dnů. Přenos nákazy se uskutečňuje dlouhodobým a přímým kontaktem dvou osob, nejčastěji (v 64 %) při společném spaní v jedné posteli s osobou se svrabem a při pohlavním styku. Menší úlohu (30 %) hraje nepřímý styk – spaní po sobě v posteli, přenos kontaminovaným a půjčovaným šatstvem, ručníky a lůžkovinami. Období nakažlivosti nemocného člověka trvá po celou dobu nákazy (nejméně 26 dnů) až do likvidace zákožek a jejich vývojových stadií. Při neléčeném onemocnění i několik měsíců až let. Vnímavost k nákaze je u lidí všeobecná, prožité onemocnění nezanechává imunitu, pouze částečnou přecitlivělost.
Původce nákazy – zákožka svrabová – se vyskytuje na člověku v několika vývojových stadiích a celý vývojový cyklus tohoto mikroskopického roztoče trvá v optimálních mikroklimatických (teplota a vlhkost) podmínkách kolem 14–17 dnů, přičemž délka života jedné generace je od tří do šesti týdnů. Dospělá samička zákožky měří asi 0,4 mm a na rozdíl od polovičního samečka (0,2 mm), který žije na povrchu pokožky člověka a do dvou dnů hyne, se ihned po kopulaci (půl až hodinu) zavrtává pod horní vrstvu pokožky, kde vytváří chodbičku 1 –10 mm dlouhou, ve které klade denně 2–3 vajíčka po dobu dvou měsíců.
Posunuje se přitom rychlostí asi 0,5–5 mm denně, a dráždí tak nervová zakončení v pokožce, což způsobuje nesnesitelné svědění individuální intenzity. Vajíčka v chodbičce zrají a za 3–4 dny se z nich líhnou šestinohé larvy, které se už na povrchu pokožky mění po dalších 72 hodinách na protonymfy a po dalším stejném časovém období na tritonymfy, které za 3–4 dny dospívají v kopulaceschopné roztoče obojího pohlaví. Jelikož kromě samičky se ostatní stadia roztočů pohybují volně po pokožce nemocného, zvyšuje se tak jejich úmrtnost (stěrem, odpadnutím, působením nepříznivých fyzikálních podmínek) až na 90 %. Takže do stadia dospělé zákožky dožije z vajíček pouze 10 % roztočů. Průměrný počet samiček způsobujících onemocnění člověka je asi 11. Zákožky vydrží mimo tělo člověka jen několik dní, ale už za 1–2 dny ztrácejí schopnost se zavrtávat a při teplotě 20 °C už nejsou schopny aktivního pohybu. Při teplotě 50 °C hynou za 10 min., suché teplo (žehlení textilií) je zabíjí velmi rychle.
Klinicky se svrab projevuje v pěti základních formách, od klasického papulózního typu přes diskrétní kožní projevy, tzv. „svrabu čistotných“, kdy na pokožce člověka je pouze několik lineárních papulek na predilekčních místech, přes dva typy komplikovaných kožních projevů způsobených sekundární kontaminací, alergizací organismu, ekzémem nebo impetigem až po tzv. „norský svrab“ u mentálně retardovaných nebo zanedbaných a neléčených imobilních pacientů, kdy se pokožka mění v několikacentimetrovou borku s počtem až 200 přítomných zákožek na centimetr čtvereční. Klinické projevy svrabu komplikují i dermatózy jiné geneze.
Svrab v českých poměrech
Českou republiku postihly dvě poslední doložené epidemické vlny svrabu s vrcholem v roce 1970 (15 069 hlášených onemocnění = specifická nemocnost 153 případů na 100 000 obyvatel) a 1993 (14 104 hlášených onemocnění = spec. nemocnost 136/100 000 obyvatel). První dvě epidemie svrabu proběhly během 1. a 2. světové války. Specifická nemocnost u svrabu je nejvyšší u 15–24letých osob. Uplatňuje se zde faktor tzv. aktivního svrabu úzce související s pohlavní aktivitou. Při infekci pohlavními chorobami dochází i k nákaze svrabem, což potvrzuje téměř shodný trend hlášené nemocnosti svrabem a čerstvé syfilis v letech 1965–1999, kdy jde v populaci o společný způsob přenosu.
Průběh nemocnosti skupiny do 14 let věku je překvapivě obdobný, děti jsou nejcitlivějšími jedinci, u nichž dochází k rychlé promořenosti nákazou. Trend onemocnění u těchto věkových skupin po roce 1993 prudce a trvale klesá. Naopak u osob starších 65 let nemocnost v posledních letech pomalu a plynule narůstá. Skupinové epidemie (86) jsou opakovaně hlášeny v zařízeních, jako jsou geropsychiatrická oddělení, léčebny dlouhodobě nemocných, domovy seniorů, nemocniční oddělení, ústavy sociální péče nebo charitativní zařízení. U starých lidí postižených nákazou mluvíme o tzv. pasivním svrabu.
Vyskytuje se u hospitalizovaných dlouhodobě ležících osob, mentálně retardovaných a seniorů, u kterých se jedná o nozokomiální charakter svrabu. Postižený personál zdravotnických zařízení je v procesu šíření velice často zdrojem pro další, zejména imobilní pacienty, zároveň však i vnímavým jedincem s vyšším rizikem infekce. Analýza hlášených případů ukázala 13% podíl zdravotníků na této nákaze. Největšímu riziku je vystaven střední zdravotnický personál (60 %), nižší zdravotnický personál (25 %), pomocný personál (12 %) a nejméně lékaři (4 %). Svrab jako profesionální nákaza (nemoc z povolání) se vyskytuje téměř výlučně ve zdravotnictví. Zcela ojedinělý je výskyt svrabu ve školství, veřejné správě, službách či zemědělství. Ve zdravotnictví svrab od roku 1995 až do současnosti představuje vůbec nejčastější nemoc z povolání. Dříve to byla virová hepatitida B.
Závěrem je tedy možné shrnout, že cyklický výskyt svrabu je vysvětlován odborníky teoriemi davové přecitlivělosti (herd-hypersenzitivity), poklesem imunity u populace, přelidňováním, zvýšeným turismem a migrací obyvatelstva, snížením lékařské bdělosti v rámci epidemiologické prevence a represe nebo úvahami o sociální a hygienické úrovni obyvatelstva. Svrab představuje zvýšené riziko pro mladou populaci (aktivní svrab) i seniory (pasivní svrab). Vysokou profesionální nemocnost pak u středního zdravotnického personálu, který vykonává ošetřovatelskou nebo pečovatelskou službu hlavně u imobilních, mentálně retardovaných nebo imunokomprimovaných pacientů, zvláště pak v lůžkových zařízeních různého typu.
Je třeba důsledně dodržovat represivní protiepidemická opatření v populaci: povinné hlášení nemocných, současné léčení postižených a jejich kontaktů, častou výměnu osobního a ložního prádla, jeho vyváření a zejména žehlení během léčby nemocných svrabem a dezinsekci matrací. Preventivně se pak soustředit na příjmovou diagnózu pacienta se svědivou dermatitidou, důsledně vyhledávat nemocné a jejich kontakty pravidelnými prohlídkami v rizikových zařízeních, u zdravotnických pracovníků s vysoce rizikovou zátěží používat jednorázově rukavice a preventivně aplikovat u nich lokální antiskabiézní masti.
O autorovi: RNDr. Kamil Zitek, MUDr. Čestmír Beneš, MUDr. Helena Šrámová, CSc., Státní zdravotní ústav Praha (zitek@szu.cz)