V současnosti prochází léčba pokročilých karcinomů hrtanu fází hledání nechirurgických postupů (záchovných protokolů), které by měly dostatečnou onkologickou bezpečnost a přitom umožnily zachovat nemocnému funkční hrtan. Velký význam v chirurgické léčbě karcinomu hrtanu měl také rozvoj chirurgie spádových lymfatických krčních uzlin. V práci je popsán vývoj koncepce léčby karcinomu hrtanu od počátků k současnosti.
Klíčová slova
karcinom hrtanu * laryngektomie * radiochemoterapie * bloková disekce krevních uzlin
Summary
Čoček, A. Development of the concept of the treatment of carcinoma of the larynx
The development of the surgical treatment of carcinoma of the larynx passed through several stages. After the phase of collecting of primary experience, radical surgeries - total laryngectomies have been mainly carried out. The stage of partial laryngectomies, which could have been performed with good oncological and functional results due to the deepening of the knowledge of the anatomy of the larynx and its lymphatic supply, followed.
Currently the treatment of advanced carcinoma of the larynx passes through the phase of looking for non-surgical approaches (preserving protocols), which would have sufřcient oncological safety and at the same time would enable to preserve the functional larynx of the patient. The development of the surgery of the regional cervical lymph nodes also played a very important role in the surgical treatment of the carcinoma of the larynx. The development of the concept of the treatment of carcinoma of the larynx from the beginning until nowadays is described in this article.
Key words
carcinoma of the larynx * laryngectomy * radiochemotherapy * neck dissection of the cervical nodes
Historie léčby karcinomu hrtanu
Vývoj léčby karcinomu hrtanu, který je nejčastější malignitou hlavy a krku, je úzce spjat s rozvojem jeho diagnostiky. Vyšetření hrtanu nebylo vždy samozřejmostí, jak se dnes zdá. Teprve v polovině 19. století Manuel Garcia vyvinul techniku indirektního vyšetření hrtanu pomocí zubního zrcátka.(1) První přímou laryngoskopii provedl Alfred Kirstein v roce 1895. Nejednalo se o vyšetření prováděné dnešním instrumentáriem a dnešní technikou, ale umožnilo do té doby neznámý přímý pohled do hrtanu.(2) S vývojem techniky dnešní mikrolaryngoskopie je spojeno mnoho význačných jmen.(3)
Přes tyto technické pokroky by dnešních léčebných postupů nebylo dosaženo, nebýt histopatologické práce Virchowa, který popsal mikroskopickou diagnostiku nemoci.(4) I dále bylo však do konce 19. století v diagnostice mnoho nejasností, mnoho nemocných zemřelo na nerozpoznaný karcinom hrtanu a naopak byla provedena nejedna laryngektomie nemocnému s falešně pozitivní diagnózou karcinomu hrtanu. Nejasnostem v diferenciální diagnóze mezi karcinomem hrtanu, tuberkulózou a syfilis výrazně pomohly práce Kocha objevením Kochova bacilu v roce 1882 a Wassermanna, který zavedl v roce 1906 test na průkaz syfilis. Do té doby se museli otolaryngologové spoléhat na své klinické zkušenosti a mnohdy operovat bez předchozí biopsie.(5)
Vlastní vývoj léčby karcinomu hrtanu probíhal ve třech etapách.(6) První etapa byla ve znamení snahy vyléčení pacienta pomocí radikální chirurgické léčby, obyčejně pomocí totální laryngektomie. Ve druhém období se lékaři zaměřili na chránění hlasu při dodržení principů onkologické bezpečnosti a radikality (období parciálních laryngektomií). Dnešní období tyto principy převzalo a rozšířilo je o principy hrtan chránících protokolů, které využívají kombinaci systémové cytostatické chemoterapie, radioterapie a event. chirurgie. Tato éra se jistě dočká rozvoje díky vývoji biologické léčby.(7)
Období radikální chirurgie nádorů hrtanu
Ačkoli již v první polovině 19. století existovala myšlenka odstranit celý hrtan s cílem odstranit radikálně zhoubný nádor, bylo příliš mnoho překážek tuto operaci uskutečnit. Chyběla dnešní anestézie, moderní předoperační příprava a pooperační péče - zejména možnost převodu krve a antibiotikoterapie, o možnostech parenterální a moderní enterální výživy nemluvě. První totální laryngektomii provedl v roce 1873 Billroth, který odstranil celý hrtan a nemocného ponechal s faryngokutánní píštělí. Pacient byl dimitován, nicméně za 7 měsíců zemřel v důsledku progrese metastatického postižení.(8) První pacient vyléčený totální laryngektomií je podle literatury nemocný se sarkomem hrtanu, který přežil 15 let po této operaci provedené Enrico Bottinim v roce 1875.(1)
V tomto období byla však totální laryngektomie velmi rizikovou operací, mnoho nemocných z již uvedených příčin zemřelo na zánětlivé komplikace (zejména bronchopneumonii při aspiraci a sepsi) a krvácení. Přijatelné rizikovosti operace dosáhla až ve 20. století právě díky pokrokům v anestézii a pooperační péči. Zásadní význam mělo zavedení jednofázové techniky oddělení dýchacích a polykacích cest při výkonu vyšitím průdušnice ke kůži, které bránilo fatálním aspiracím. Takto provedenou jednofázovou operaci, velmi podobnou dnešní laryngektomii, popsal v roce 1890 Sorenson, žák Glucka.(9) Svého maxima dosáhla metoda až s moderní rtg diagnostikou (zejména CT). Ta umožnila rozlišit intraa extralaryngeálně rostoucí formy nádoru a správnou indikací totální laryngektomie z tzv. širokého pole (viz dále) vylepšila podstatně léčebné výsledky.
Významný vliv na léčebné výsledky měl rovněž rozvoj chirurgie spádových krčních lymfatických uzlin. Ještě v roce 1847 konstatoval Chelius, že pokud nádor hlavy a krku vytváří metastázy do krčních uzlin, není možné nemoc kontrolovat.(10) V roce 1906 již popsal Crile první standardizovanou blokovou disekci krčních uzlin.(11) Další vývoj strategie léčby krčních uzlin je spojen zejména se jmény Martin, Bocca, Lindenberg, Shah, Medina.(12) Výsledkem vývoje je dnešní strategie blokových disekcí, která se však stále vyvíjí a celosvětově není jednotná.
Období rozvoje konzervativní chirurgie karcinomů hrtanu (parciální laryngektomie)
Ačkoli se počátky tyreotomie nebo laryngořsury a parciálních laryngektomií datují zhruba do poloviny 19. století,(13) o éře parciálních laryngektomií můžeme hovořit teprve zhruba kolem poloviny 20. století. Do té doby byly operace často onkologicky neradikální s častými recidivami a také peroperační a pooperační komplikace byly značné. V tomto kontextu je pochopitelné, že této etapě předchází právě etapa radikálních totálních laryngektomií.
Navzdory efektivitě totálních laryngektomií se však mnohdy zdálo, že takto radikální výkon je pro malý intralaryngeální nádor příliš rozsáhlý. Rozvoj éry parciálních laryngektomií je tak spjat jednak s rozvojem anestézie a pooperační péče, jednak s pokrokem v pochopení anatomie hrtanu, jeho jednotlivých kompartmentů a lymfatického zásobení, které vedly k poznání o šíření nádoru v hrtanu a do regionálního lymfatického systému.(14, 15) To umožnilo rozvoj chirurgie, při níž je možné odstranit nádor mnohdy s poměrně malými zdravými okraji při dodržení principu onkologické radikality a současně se zachováním funkčně hodnotného hrtanu.
Léčebné výsledky těchto operací jsou srovnatelné s výsledky totální laryngektomie, která by byla provedená ve stejné indikaci. Z historického pohledu tedy byla tyreotomie prováděna s uspokojivými výsledky teprve na přelomu 19.-20. století. První vertikální laryngektomie byly provedeny v polovině 19. století, jako jednofázová operace s rekonstrukcí defektu se však začala rozvíjet až po druhé světové válce. S hrdostí musíme konstatovat, že vynikající techniku rekonstrukce vyvinul právě český lékař prof. Sedláček,(16) který popsal rekonstrukci defektu staženou epiglotis.
Tato metoda je velmi rychlá, elegantní a snadno proveditelná. První klasická parciální horizontální laryngektomie byla popsána ve 20. letech 20. století,(17) soudobá technika je však spjata zejména se jménem Alonsa, který tuto operaci vyvíjel ve 40. letech 20. století.(18) Dále pokračoval a pokračuje vývoj této éry v provádění nejrůznějších subtotálních výkonů, jejichž použití a širší rozšíření je omezeno různými problémy, zejména pokud jde o technickou obtížnost a mnohdy ne zcela dobré funkční výsledky.
Nadějnější cestou rozvoje této oblasti se zdá být využití transorální resekce tumoru hrtanu CO2 laserem cestou direktní mikrolaryngoskopie. Indikace k těmto výkonům jsou velmi závislé na zkušenosti operatéra s touto technikou. Zatímco jeden z hlavních propagátorů této techniky, prof. Steiner, s nadsázkou považuje klasickou parciální laryngektomii za minulost, jiní jsou v indikacích této techniky mnohem zdrženlivějš í.(19)
Období kombinované léčby (hrtan šetřící protokoly)
Již počátkem 20. století se začalo hovořit o radioterapii jako o alternativní léčebné metodě karcinomů hrtanu.(20) Zatímco u časných nádorů lze dnes hovořit o srovnatelných léčebných výsledcích chirurgické léčby a aktinoterapie, neplatí to o nádorech pokročilých, kde měla radikální chirurgická léčba vždy své nezastupitelné místo. Protože však totální laryngektomie je velkou mutilací nemocného, upřednostňovala se v mnohých případech i přesto aktinoterapie jako primární léčebná metoda a totální laryngektomie byla ponechávána v záloze pro případ selhání aktinoterapie. Průlomovou prací v oblasti tzv. záchovných protokolů hrtanu, jejichž cílem je vyléčit rozsáhlý karcinom hrtanu bez jeho odstranění, byla studie publikovaná v roce 1991, známá jako VA protokol.(21)
Tato prospektivní studie srovnávala dvě skupiny pacientů. Do prvního ramena studie byli zařazeni nemocní s pokročilým karcinomem hrtanu, kteří se podrobili totální laryngektomii s pooperační aktinoterapií. Do druhého ramena byli zařazeni nemocní, kterým byly aplikovány 2 cykly systémové cytostatické chemoterapie, při pozitivní odpovědi byli nemocní ozářeni (Obr. 1). Srovnáním obou větví bylo zjištěno, že v obou ramenech studie je srovnatelná pravděpodobnost 5letého přežití, ve větvi nechirurgicky léčených pacientů se však podařilo asi u 2/3 nemocných zachránit hrtan. Výsledky VA studie byly následně potvrzeny výsledky studie EORTC.(22) Další pokrok byl dosažen studií RTOG 91-11.
Ta srovnávala tři skupiny nemocných. První skupina nemocných s pokročilým karcinomem hrtanu byla léčena samostatnou radioterapií. Druhá byla léčena konkomitantní radiochemoterapií s cisplatinou a třetí skupina dvěma cykly neoadjuvantní systémové chemoterapie cisplatinou a 5-fluorouracilem. Při pozitivní odpovědi byl podán třetí cyklus a léčba byla následně dokončena radioterapií, při negativní odpovědi byla provedena totální laryngektomie (Obr. 2).
Výsledkem této studie bylo srovnatelné přežití ve všech skupinách, nejlepších výsledků ve smyslu lokoregionální kontroly a také zachránění hrtanu bylo dosaženo ve skupině konkomitantní radiochemoterapie.(23) Další studie porovnávají další léčebné kombinace, ať už s různými cytostatiky, různými režimy aktinoterapie či v kombinacích s moderní biologickou léčbou - v oblasti nádorů hlavy a krku je testován zejména cetuximab (blokátor EGFR). Výsledky těchto studií však zatím nejsou potvrzené velkými randomizovanými studiemi.
Chirurgie zhoubných nádorů hrtanu dnes
Pro lepší srozumitelnost čtenáře uvádíme přehled dnes prováděných operací pro karcinom hrtanu (Tab.).
Tyreotomie s chordektomií (odstraněním hlasivky) (Obr. 3)
Chordektomie je vhodná pro malý nádor omezený na volně pohyblivou hlasivku, který nedosahuje přední komisury a nejlépe ani na processus vocalis arytenoidního hrbolu. Operace může mít, z pohledu klasické chirurgie, různé nestandardní modifikace.(24) Tyreotomie jako přístup k chordektomii bývá na některých pracovištích nahrazována direktní laryngoskopií s odstraněním hlasivky CO2 laserem.
Parciální vertikální laryngektomie (Obr. 4)
Operace je vhodná pro nádory hlasivky, které přesahují do ventriculus laryngis, subglotis nebo přední komisury. Je vhodná i pro řešení tumorů, které infiltrují i část kontralaterální hlasivky. Protože odstraněním endolaryngeálních tkání a přilehlé části štítné chrupavky vznikne defekt, je třeba ho rekonstruovat. Používáme již zmíněnou rekonstrukci do defektu staženou epiglotis podle Sedláčka. I vertikální laryngektomie má různé modifikace.
Parciální horizontální supraglotická laryngektomie (Obr. 5)
Nádory supraglotické části hrtanu, které se nešíří do glotis, jsou hlavní indikací k této operaci. Další indikací jsou karcinomy kořene jazyka či malé nádory hypofaryngu, které se na supraglotis šíří. Podstatou operace je odstranění celé supraglotické části hrtanu včetně přilehlé části chrupavky štítné a celého preepiglotického prostoru, event. s okolními tkáněmi podle rozsahu tumoru.
Totální laryngektomie (Obr. 6)
Odstranění celého hrtanu je indikováno v případě rozsáhlejšího tumoru hrtanu, který není možné řešit parciální laryngektomií. Většina totálních laryngektomií je dnes prováděna z tzv. širokého pole, což znamená, že současně s hrtanem se odstraňuje i prelaryngeální infrahyoidní svalovina. Velmi často je součástí totální laryngektomie také ipsilaterální hemityreoidektomie - zejména v případě karcinomů piriformního sinu či subgloticky se šířících nádorů.
Laryngektomie může být rozšířená o resekci dalších struktur - totální tyreoidektomii, resekci kořene jazyka, parciální či totální faryngektomii, kraniální část jícnu či průdušnice, měkké prelaryngeální tkáně včetně kůže apod. Na závěr operace je pahýl průdušnice vyšit ke kůži (deřnitivní tracheostomie) a polykací cesty jsou uzavřeny suturou, takže jsou deřnitivně odděleny od dýchacích cest.
Subtotální laryngektomie
Principem subtotálních laryngektomií je odstranění nádoru při zachování zbytku hrtanu spolu s jedním funkčním arytenoidním hrbolem ve smyslu shuntu mezi dýchacími a polykacími cestami, který zachová funkčnost hrtanu. Existuje mnoho variant těchto operací, indikovány jsou však vzácně. Důvodem je již dříve zmíněná technická náročnost a časté funkční nedostatky zbytku hrtanu.
Soudobá léčebná strategie -postavení chirurgie v léčbě dnes
Časná stadia karcinomu hrtanu jsou řešena především chirurgicky. Alternativní metodou je aktinoterapie. V případě selhání aktinoterapie je možná záchranná totální laryngektomie, v některých případech je i při selhání aktinoterapie možná záchranná parciální laryngektomie. Pokročilá stadia laryngeálních nádorů indikovaná dříve k totální laryngektomii jsou dnes řešena především radiochemoterapií s rezervací totální laryngektomie pro případ selhání konzervativní léčby.
Optimální postup, který by umožnil zachránit hrtan a vyléčit nádor, se stále hledá v rámci prospektivních randomizovaných multicentrických studií. Přes dosažené pokroky nelze ani primární chirurgickou léčbu zavrhovat. Jsou případy, ve kterých je radikální chirurgie stále indikovaná jako léčba primární, například u nespolupracujícího pacienta nebo u karcinomu s destrukcí skeletu hrtanu. Ačkoliv tzv. záchovné protokoly zachrání velké části nemocných hrtan, mají také své nevýhody. Zachráněný hrtan někdy není plně funkční, v léčebně změněném hrtanu může být obtížně diagnostikovatelná recidiva či perzistence nádoru, riziko lokoregionální recidivy je vyšší než u standardního postupu totální laryngektomií s pooperační aktinoterapií apod.
Také záchranná laryngektomie v případě selhání záchovného protokolu je zatížená větším rizikem pooperačních komplikací než při operaci v dosud neléčeném terénu. Hlavním rizikem je hojení per secundam se vznikem faryngokutánní píštěle.(25) Chirurgie má rovněž významné postavení v léčbě metastáz do krčních uzlin. V případě operovaného nádoru při pozitivních uzlinových metastázách je indikována úplná disekce krčních uzlin, v případě negativního uzlinového nálezu je prováděn pouze selektivní výkon omezený na některé skupiny uzlin.
Výjimku tvoří malé nádory glotis, které metastazují s malou pravděpodobností, a proto elektivní (preventivní) bloková disekce krčních uzlin není indikována. Otázkou je indikace blokové disekce krčních uzlin u pacientů, kteří jsou léčeni v rámci záchovného protokolu. V případě pozitivního předléčebného uzlinového nálezu někteří autoři doporučují po ukončení radiochemoterapie blokovou disekci provést, někteří se domnívají, že při úplné regresi nálezu není operace nutná.(26)
Závěr
Onkologická chirurgie hrtanu udělala od poloviny minulého století velký pokrok a je pravděpodobné, že její možnosti dosáhly svého maxima. Nemenší pokrok učinila nechirurgická léčba karcinomů hrtanu. Již dnes jsou výsledky záchovných protokolů při léčbě pokročilých tumorů velmi nadějné. Dalších pokroků může být dosaženo v rámci velkých nadnárodních prospektivních studií, velkou naději vidíme zejména v rozvoji specifické biologické léčby. Doufejme, že význam rozsáhlých mutilujících chirurgických zákroků bude v onkologii postupně klesat.
MUDr. Aleš Čoček, Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Otorinolaryngologická klinika
Literatura
1. ALBERTI, PW. The evolution of laryngology and laryngectomy in the mid-19th century. Laryngoskope, 1975, 85, p. 288-298.
2. KIRSTEIN, A. Autoskopie des Larynx und der Trachea (Laryngoscopia directa, Euthyskopie, Besichtigung ohne Spiegel). Arch Laryngal Rhinol, 1895, 3, S. 156-164.
3. KLEINSASSER, O. Mikrolaryngoscopie und Endolaryngeale Mikrochirurgie. Suttgart : Schattaurer-Verlag, 1968.
4. VIRCHOW, RLK. Die Cellularpathologie in unrer Begründung auf physiologische und pathologische Bewebelehre. Berlin : Hirschwald, 1858.
5. STEVENSON, RS., GUTHRIE, D. A history of otolaryngology. Edinburg : Livingstone Ltd, 1949.
6. GENDEN, EM., FERLITO, A., SILVER, CE., et al. Evolution of the management of laryngeal cancer. Oral Oncology, 2007, 43, p. 431-439.
7. RECKER, K. Targeting cancer. Heidelberg : Springer, 2006.
8. GUSSENBAUER, C. ber die erste durch Th. Billroth am Menschen ausgeführte Kehlkopf-Extirpation und die Anwendung eines künstlichen Kehlkopfes. Arch Klin Chir, 1874, 17, S. 343-356.
9. HOLLINGER, PH. A century of progress of laryngectomies in the northern hemisphere. Laryngoskope, 1975, 85, p. 322-331.
10. STELL, PM., BOWDLER, O. Surgery for Head and Neck Cancer. In SNOW, GB., CLARK, JR. Multimodality Therapy for Head and Neck Cancer. Thieme, 1992, p. 23-24.
11. CRILE, G. Excision of cancer of the head and neck. J Amer Med Assoc, 1906, 47, p. 17801786.
12. BETKA, J. Příspěvek ke klasiřkaci krčních uzlin a blokových direkcí. Otorinolaryngol, 1996, 45, s. 7377.
13. ČOČEK, A. Chirurgická léčba nádorů hlavy a krku - historie a současnost. Prakt Lék, 2002, 82, s. 92-95.
14. TUCKER, GF. A histological method for the study of the spread of carcinoma within the larynx. Ann Otol, 1961, 70, p. 910-921.
15. TUCKER, GF., SMITH, HR. A histological demonstration of the development of laryngeal connective tissue compartments. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol, 1962, 66, p. 308-318.
16. SEDLÁČEK, K. Přední a laterální rekonstrukční laryngektomie se stažením epiglotis. Čs Otolaryng, 1965, 14, s. 328-334.
17. TROTTER, W. Principles and technique of the operative treatment of malignant disease of the mouth and pharynx. Lancet, 1913, p. 1075-1081, 1147-1152.
18. ALONSO, JM. Partial horizontal laryngectomy. Functional or physiological operation for supraglotis cancer. Laryngoskope, 1966, 76, 161-169.
19. STEINER, W., AMBROSCH, P. Endoscopic laser surgery of the upper aerodigestive tract with special emphasis on cancer surgery. Stuttgart : Thieme, 2000.
20. řNZI, N. Untitled letter to Lancet. Lancet, 1909, 1, p. 868.
21. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patiens with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med, 1991, 324, p. 1685-1690.
22. LEFEBVRE, J., CHEVALIER, D., LUBOINSKI, B., et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminery results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst, 1996, 88, p. 890-899.
23. FORASTIERE, AA., GOEPFERT, H., MAOR, M., et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med, 2003, 349, p. 2091-2098.
24. ČOČEK, A. Chirurgická léčba karcinomu hrtanu. Prakt Lék, 2005, 85, s. 577-580.
25. GANLY, I., PATEL, S., MATSUO, J., et al. Postoperative complications of salvage total laryngectomy. Cancer, 2005, 103, p. 2073-2081.
26. PELLITTERI, PK., FERLITO, A., RINALDO, A., et al. Planned neck dissection following chemoradiotherapy for advanced head and neck cancer: is itg necessary for all? Head Neck, 2006, 28, p. 166-175.
Obr. 3 až 6 jsou převzaty se svolením vydavatele z knihy Aleš Hahn a kolektiv Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi, vydala Grada Publishing v roce 2007.