neboli proleženina je vážným problémem ošetřovatelské péče. Přináší utrpení pacientům, na druhé straně vede k pocitu selhání sester. Prodlužuje pobyt v nemocnici, zvyšuje náklady na péči. Má výživa vliv na vznik a léčbu dekubitů? Projeví se malnutrice či obezita nemocných nepříznivě na jejich hojení? SOCIÁLNÍ PORADNA
Problematikou řešení a prevence dekubitů se zabývají odborníci intenzivní, dlouhodobé i domácí péče na celém světě (Suchý et al. 2011).
Co je dekubitus? Dle první vzniklé pracovní skupiny zabývající se problematikou dekubitů tvořené lékaři hlavně z Velké Británie a Holandska European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) se jedná o lokalizované poranění kůže nebo tkáně pod ní, které se obvykle nachází nad kostním výčnělkem a je způsobeno tlakem či kombinací tlaku a tření.
Proč dekubity vznikají
Příčiny vzniku dekubitu můžeme rozdělit na vnitřní a vnější. Mezi vnější příčiny můžeme zařadit tlak, tedy jakékoli stlačení měkkých tkání mezi tvrdým výstupkem kostry a podložku (nebezpečný je tlak vyšší než kapilární 45 mmHg), tření, střih, smyk, vlhkost (Pospíšil, 2009, Šeflová et al. 2010).
V případě vnitřních příčin pak nejčastěji hovoříme o poruchách mozkových a míšních funkcí, stavu výživy, anemii, hypoalbuminemii, poruchách oxygenace tkání, kardiovaskulárním nebo renálním onemocněním, diabetu mellitu (DM), věku nad 75 let aj. (Šeflová et al. 2010).
Uvádí se, že až 60 % proleženin se vytvoří v prvních dvou týdnech od přijetí k hospitalizaci a 70 % všech dekubitů se vyskytuje u lidí starších 70 let (Slaninová, 2012). Výskyt dekubitů je jedním z indikátorů kvality ošetřovatelské péče. V ČR se problematikou prevence a léčby dekubitů zabývá Česká společnost pro léčbu ran (ČSLR) registrovaná v roce 2001. Jak uvádí Šeflová, do roku 2009 nebyla v ČR ucelená metodika sledování, a proto každá nemocnice, která dekubity monitorovala, používala vlastní metodiku. V roce 2009 Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo „Metodiku prevalenčního sledování dekubitů na národní úrovni“ a „Literární rešerši zaměřenou na problematiku dekubitů“. Oba dokumenty znamenají posun v problematice dekubitů a jsou pro praxi velkým přínosem (Šeflová et al. 2010).
Malnutrice a obezita
Většina odborníků se shoduje na tom, že výživa hraje v problematice dekubitů významnou roli – ať už při jejich vzniku nebo během léčby. Proleženiny a špatně se hojící rány jsou často důsledkem nedostatečné výživy pacientů či kombinací několika příčin, z nichž jednou je vždy nesprávná či nedostatečná výživa (Starnovská, 2011). Nedostatečný příjem stravy a tekutin snižuje toleranci kůže a podkožních tkání k mechanickému zatížení, zvyšuje riziko otoku tkáně a vede ke snížení prokrvení v postižené oblasti, což má za následek vznik dekubitů (Janáková et al. 2010).
Již zmiňované sdružení EPUAP vydalo v roce 1998 doporučení „Pressure Ulcer Treatment Guidelines“ a „Pressure Ulcer Prevention Guidelines“, v nichž klade důraz na význam výživy a nutriční intervence při léčbě a prevenci dekubitů. Obezita i malnutrice jsou stavy, které přispívají ke vzniku dekubitů. Důležitá je anamnéza nemocného, jeho stravovací návyky, množství i skladba potravy, bilance tekutin, laboratorní hodnoty (bílkoviny, albumin, zinek). Význam má posouzení výživy nemocného při příjmu i opakovaně během hospitalizace.
Zásadní je využití standardizovaných nutričních screeningů (např. BMI, MNA, MNA-SF, SGA) při zhodnocení nemocného. Hned při jeho příjmu můžeme vytipovat riziko související s poruchou výživy a včas reagovat a předejít možným komplikacím (Kozáková, 2011). Jako základní předpoklady pro prevenci proleženin a při jejich léčbě klade Grofová důraz na péči o chrup a dentální protetiku, individualizovanou dietu, dostatečný čas k jídlu, častější podávání stravy, správnou konzistenci a teplotu, příjemné prostředí a chutnost jídla, dopomoc při jídle a pití (Grofová, 2009). Riziko vzniku dekubitů se zvyšuje u nemocných, jejichž kůže není dobře vyživená a hydratovaná, jestliže pacient nekonzumuje dostatečné množství plnohodnotné vyvážené stravy a nemá dostatečný příjem tekutin (Janáková et al. 2010).
Dekubity jsou multidisciplinárním problémem, a proto konzultace jednotlivých případů s nutričním terapeutem je nevyhnutelná (Grofová, 2009). Jak uvádí Slaninová, bez podpory nutrice a hydratace se nemůže rána dobře hojit.
Nutnost nutričně vyvážené stravy
Nutričně vyvážená strava obsahuje 15–20 % bílkovin, 25–35 % tuků a 45–65 % sacharidů. Podíl laktózy by měl být méně než 10 % všech sacharidů. Podstatné je zajistit dostatečný přísun mastných kyselin (více než 8 g/ den). Deficit esenciálních kyselin a nadměrné množství omega-3 mastných kyselin může zpomalovat hojení ran (Stryja et al., 2011). Bílkoviny jsou základní složkou pro tvorbu nových buněk a tkání. Dostatečným přísunem bílkovin ve stravě se snižuje riziko ztráty aktivní tělesné hmoty, především kosterní svaloviny. Nemocný s dekubitem by měl denně přijmout 30–35 kcal na 1 kg své hmotnosti, resp. 1–1,5 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti (Pospíšil, 2009, Součková, 2012). Při nedostatečném příjmu bílkovin se snižují imunitní schopnosti těla. Důležitý je příjem kvalitních bílkovin, které obsahují všechny nepostradatelné aminokyseliny (Chadim, 2008). Spolu s vytékající tekutinou z dekubitu ztrácí nemocný nejen vodu, ale i bílkovinu, kterou je potřeba doplnit. Pro hojení proleženiny se doporučuje dávku bílkovin navýšit o dalších 20–40 g, tedy na 1,3–1,5 g bílkovin na 1 kg tělesné váhy (Janáková et al. 2010).
Hlavním zdrojem energie jsou sacharidy, které tlumí tvorbu ketolátek, snižují tak katabolismus a spotřebu proteinů. Měly by tvořit 45–65 % denního příjmu energetické potřeby. Pokud není strava energeticky bohatá, organismus začne čerpat z vlastních zdrojů (tuková tkáň, svalová tkáň). Dochází k úbytku kosterních svalů. Ztráta kosterní svaloviny omezuje pohyblivost nemocného, zvyšuje tlak na kostní výčnělky, a stoupá tak riziko vzniku dekubitů. Úbytek srdeční svaloviny oslabuje oběhové funkce a redukce bránice a mezižeberních svalů zhoršuje dýchání. Mezi další významné zdroje energie patří lipidy s denní energetickou potřebou 25–35 % (Jurašková, 2007, Tomanová, 2009, Janáková et al., 2010). Klevetová řadí tuky mezi základní živiny člověka a zdroj energie. Tuky zajišťují vstřebávání vitaminů A, D, E, K z potravy. Jsou potřebné k tvorbě hormonů, podílejí se na správné funkci kůže, nervové tkáně, na srážení krve (Klevetová, 2010).
Role vitaminů a minerálů
Vitaminy a minerální látky jsou důležité pro metabolismus. Podílejí se na látkové přeměně lipidů, sacharidů i bílkovin – například B vitaminy, biotin, hořčík, chrom a zinek. Vitaminy C, E, A zajišťují obranyschopnost organismu a chrání tak ránu před infekcí, podporují činnost nervové soustavy, zlepšují hojení ran (Janáková et al., 2010, Stryja et al., 2011). Z posledních studií o vitaminech vyplývá, že mezi nepostradatelné z hlediska prevence je třeba zařadit kyselinu listovou, vitamin B6, B12, vitaminy D, E, provitamin A (karoten), vitaminy A, C a K (Bretšnajdrová, 2010).
Mezi minerální látky patří sodík, draslík, chlor, vápník, hořčík a fosfor. Tyto látky nemají v organismu funkci energetickou, ale patří mezi významné složky organismu (Navrátilová et al., 2000). Deficit vápníku může vést ke křečím kosterního svalstva, arytmiím, chronické hypokalemii, encefalopatii (Kubešová et al., 2006). Draslík zajišťuje vedení nervových impulsů, kontrakci svalů a je důležitý při prevenci vysokého krevního tlaku. Vlivem nedostatku fluoru dochází ke křečím, poruchám krevního oběhu a vypadávání vlasů a zubů. Fosfor váže vápník a přispívá ke stavbě kostí (Tomanová, 2009). Hořčík je důležitým prvkem pro funkci ve vztahu k DNA, k procesům řízeného a programového zániku buňky, stimuluje tvorbu cytoskeletu a uplatňuje se při metabolismu sacharidů a lipidů (Wilhelm, 2007).
Stopové prvky jsou anorganické látky, které jsou velmi důležité pro funkci enzymů a další biologické procesy (Bretšnajdrová, 2010). Stopové prvky mangan, zinek, měď, či fluor patří mezi látky, které se podílí na stavbě kostního skeletu a svalů, mají antioxidační účinky (Žofková et al., 2008, Janáková et al., 2010). Selen chrání buňky proti poškození kyslíkovými radikály a organismus proti toxickému působení těžkých kovů. Zinek má vliv na obranyschopnost organismu, podílí se na hojení ran, zlepšuje elasticitu a pevnost tkání a udržuje duševní pohodu (Tomanová, 2009). Doplněním aminokyseliny argininu zlepšíme hojení ran i v případě, že není arginin v těle deficitní. Arginin má stimulační účinky na plasmatické růstové faktory, vykazuje antioxidační účinek, zlepšuje imunitní reakci a tvorbu kolagenu.
Význam podávání nutričních doplňků
Nesmíme zapomínat na příjem dostatečného množství tekutin. U jedinců ve věku 18–55 let je ideální denní příjem tekutin 35 ml/ kg/den, nad 55 let se doporučuje denní množství tekutin 30 ml/ kg/den nebo minimálně 1500 ml/ den, výjimku tvoří pacienti s renálním a kardiálním selháváním (Stryja et al., 2011). Organismus je pak schopen zajistit látkovou výměnu, dobrou funkci ledvin, ale i vylučování škodlivých látek. Dostatek tekutin je předpokladem pro správnou funkci všech orgánů, tělesných i duševních funkcí a má vliv na stavbu pokožky. Podstatné je zdůraznit rovnoměrnost, pravidelnost a stálost v příjmu tekutin (Vybíralová, 2010).
Pokud má nemocný s rizikem vzniku dekubitu či s dekubitem problémy s příjmem běžné stravy a hrozí mu riziko nedostatečné výživy, je vhodné využít nutriční podpory. Nutriční podpora spočívá v úpravě diety a doplněním stravy o vhodné nutriční přípravky. Perorální nutriční doplňky pro léčbu jsou definovány jako kompletní směsi makronutrientů a mikronutrientů. Nejjednodušší podávání klinické výživy je perorální aplikace. Jednou z forem podávání výživy je popíjení po malých dávkách během celého dne, tzv. sipping. Další formou podávání je enterální, případně aplikace do žíly. Nutriční doplňky lze rozdělit na tekuté, práškové, multivitaminové a minerální. Výrobky jsou o různém energetickém obsahu, s přídavky bílkovin, vlákniny aj. a různých příchutí (Tomíška, 2008, Stryja et al., 2011). Podáváme je jako doplňky stravy mezi jídly, nikoli místo jídla (Janáková et al., 2012).
Studie zaměřené na vhodnost užívání nutričních doplňků ukazují, že podáváním 250–500 kcal po 2–26 týdnů došlo ke snížení výskytu proleženin u rizikových osob ve srovnání s jedinci bez nutričních doplňků. Tento pokles rizika rozvoje proleženin je až 25 % (Houwing, 2003, Stratton, 2005, Meluzínová, 2007).
Počáteční studie zabývající se hojením dekubitů u nemocných s obvyklou nemocniční výživou a hojení dekubitů u nemocných, kterým byly současně podávány nutriční doplňky, hodnotí přínos nutriční intervence jen velmi opatrně: „Význam podání nutričních doplňků s obsahem vitaminů a stopových prvků v prevenci dekubitu je nejasný.“ (Taylor et al., 1974, Riet et al., 1995) Ovšem již od poloviny 90. let 20. století se stále častěji objevují výsledky, které dávají do souvislosti nedostatečnou výživu nemocných se vznikem či špatným hojením dekubitů, studie kladně hodnotí význam nutriční intervence. Důraz je kladen na doplnění energie formou proteinů – tzv. vysokoproteinová dieta. „Energie a vysokoproteinová dieta redukují výskyt dekubitů.“ (Stratton et al., 2005) a „Energie a vysokoproteinová dieta redukovaly náklady na léčbu dekubitů.“ (Elia et al., 2003, 2005, Pospíšil, 2007). Na základě nově publikovaných prací lze doplnit, že existují důkazy svědčící pro to, že nutriční intervence zahrnující dostatečný denní příjem energie, zvýšený podíl proteinů a arginin, zinek a další antioxidanty významně urychluje hojení dekubitů (Pospíšil, 2007). Komplexní poskytování nutriční péče znamená v první fázi zvýšení nákladů na výživu. Tyto náklady ale následně převáží snížení nákladů na medikaci, zkrácení doby hospitalizace a celkového snížení nákladů na pacienta. Profituje nejen pacient, ale především zdravotnické zařízení a v konečné fázi i stát (Starnovská, 2011).
Pokud si máme odpovědět na otázku v úvodu článku, zda spolu výživa a dekubity souvisejí, musíme dle zmiňovaných skutečností odpovědět ano. Výživa při prevenci a léčbě dekubitů hraje jednu z důležitých rolí.
O autorovi| Literatura u autorky Mgr. Marcela Grochalová, Psychiatrická nemocnice Kroměříž, grochalovam@seznam.cz