Oddělení klinické hematologie, FN Bohunice, Brno
MUDr. Jaromír Gumulec,
Hematologická ambulance PaR Lab., Nový Jičín
MUDr. Igor Penka, CSc.
Bakešova chirurgická nemocnice, Brno
Klíčová slova
koagulace • trombofilie • trombus • embolie • heparin • kumariny
Definice a výskyt žilního tromboembolizmu (VTE – venous thrombembolism)
Žilní tromboembolizmus představuje závažný medicínský problém vzniku trombu v žilním systému s nebezpečím embolizace vmetku do plic. K vzniku trombu může dojít buď v důsledku narušení celistvosti cévní stěny (trauma) v rámci parafyziologického procesu zábrany krvácení, nebo za docela patologických okolností nitrocévního srážení bez porušení integrity cévní stěny při tzv. hyperkoagulačním stavu. Proces je charakterizován dominantní tvorbou fibrinové sítě, v níž se zachycují krevní elementy, především červené krvinky. Někdy tento trombus nazýváme proto jako červený. Na jeho vzniku mají podíl lokální poměry (poškození endoteliální výstelky, stáza krve nebo omezení toku krve útlakem cévy zvenčí či při cévních anomáliích, malformacích a aneuryzmatech) a systémové změny (poruchy krevního srážení dané např. defektem inhibitorů – (4)). Právě v souvislosti s žilní trombózou – na rozdíl od tepenné – se naplňuje Virchowova trias porušené cévní stěny, stázy krve a poruchy krevního srážení. U arteriální trombózy má dominantní postavení při vzniku trombu ateromatózně změněný vnitřní povrch cévy a porucha lipidového metabolizmu.
Trombóza se vyskytuje s četností asi jednoho případu na 1000 obyvatel ročně. Dvě třetiny trombóz jsou prvními epizodami a jejich příčina tkví v 70 % v chronickém interním onemocnění (malignita, chronické srdeční selhání, chronická obstrukční plicní nemoc). U populace starší 60 let pozorujeme každoroční výskyt asi 0,1 % se vzestupem k 0,4 % u skupiny osob nad 80 let. Výskyt trombózy roste v souvislosti s nárůstem systémových chorob pojiva, především systémovým lupus erytematodes (SLE), antifosfolipidovým syndromem [APS – (15)], malignit a jiných závažných onemocnění (8, 3). Narůstá také počet „spouštěcích“ mechanizmů v trombofilních skupinách obyvatelstva (např. rezistence vůči aktivovanému proteinu C – APCR).
Příčina vzniku trombózy může být z hlediska charakteru časové souslednosti akutní atakou (operace), ale i chronickým procesem (malignita).
Rizikové faktory vzniku žilního tromboembolizmu
Existuje celá řada přehledů rizikových faktorů, které se snaží riziko i skórovat, a zejména v chirurgii se stratifikace odráží v rozdílném zajištění preventivních opatření (16, 12).
Míra rizika není dána pouze jedním faktorem a současný výskyt několika rizikových faktorů riziko pochopitelně zvyšuje. Skórovací systémy, které sčítají jednotlivé položky seznamu rizikových nebo zatěžujících okolností, mají svým způsobem rigidní rámec, který neumožňuje vždy opravdové navýšení rizika vystihnout. Příkladem může být nárůst rizika VTE u žen s vrozeným trombofilním defektem a současným podáváním perorálních kontraceptiv :
Klinické aspekty VTE
Ke klinickým projevům VTE patří akutní žilní (makro)trombóza, progrese trombózy, recidivující trombóza, komplikující plicní embolizace a potrombotický syndrom.
Důsledkem VTE bývá ohrožení života plicní embolizací, popřípadě při „pouhé“ žilní trombóze chronická žilní nedostatečnost.
Akutní trombóza je v případě své progrese klinicky zřejmá (asi 20 % všech žilních trombóz), může být zřejmá v případě stacionárního stavu (cca 50 %) a unikat pozornosti v případě samovolné regrese (asi 30 %). Progrese již regredujícího nebo stacionárního trombu je známkou nedostatečné kontroly stavu léčbou. Recidivující trombóza může provázet účinně nastavenou léčbu a nutí k její změně a dalšímu pátrání po příčině. K embolizacím dochází u žilní trombózy asi až v 50 % případů, řada příhod probíhá nepozorovaně a bývá nezřídka zjištěna náhodou. Potrombotický syndrom bývá v 75 % příčinou chronické žilní insuficience a zjišťujeme jej v následujících dvou letech sledování u 50 % nemocných, kteří prodělali hlubokou žilní trombózu. V souvislosti s varixy bývá chronická žilní insuficience pozorována v 25 % případů. Primární varixy patří k nejčastějším onemocněním žilního systému, resp. cév vůbec, a jsou podmíněny geneticky.
Velmi významná je souvislost VTE s malignitami (19). Na jednu stranu může porucha krevního srážení sama působit závažné komplikace u nemocných s nádory (krvácení, trombóza) nebo přímo ovlivňovat růst a metastazování nádorů. Na druhou stranu můžeme u nemocných s trombózou, které sledujeme v delším časovém intervalu, odhalovat do té doby skryté nádory, jež již v době svého ještě nepoznaného stadia mohly být příčinou trombózy.
Diagnostika VTE a dispozice k ní
Ve výše uvedených případech je indikováno vyšetření na zátěž a riziko trombózy, v případě stávajícího podezření na trombózu pak vyšetření umožňující její detekci s určením lokalizace a rozsahu, popřípadě i komplikující plicní embolizace. Součástí vyšetření je posouzení stavu hemokoagulační rovnováhy za pomocí koagulačních testů s rozšířením základního spektra o tzv. hyperkoagulační markery. V rámci dalšího průběhu umožní vstupní vyšetření monitorovat další průběh koagulopatie a její odezvu na léčbu.
V rámci diagnostiky VTE máme tedy k dispozici :
klinické vyšetření na trombózu včetně specifických manévrů,
zobrazovací metody k průkazu trombózy a plicní embolizace a
laboratorní vyšetření systémů krevního srážení k posouzení rizika a zátěže trombózou i samotné trombózy.
Z klinického vyšetření posuzujeme u žilní končetinové trombózy otok a bolestivost postižené oblasti, které mohou být provázeny barevnými změnami kůže. Ke specifickým klinickým známkám patří pozitivita tzv. napínacích manévrů – Homansovo znamení, plantární znamení, bolestivý otřes lýtkového svalstva.
Ke klinickým známkám plicní embolizace náleží akutně vzniklá bolest na hrudi, dráždění ke kašli s vykašláváním sporého zpěněného a krvavě zbarveného sputa. Symptomatologie může být však mnohem chudší, na druhou stranu však i velmi dramatická, provázející stav vyžadující intenzivní péči a zajištění vitálních funkcí.
Potrombotický syndrom se projevuje přetrváváním obtíží ve smyslu ponámahového otoku, bolestivého napětí v postižené končetině, kožních trofických změn až k tvorbě bércového vředu.
Trvale zvýšený venózní tlak s poškozením funkce žilních chlopní pak bývá již vyústěním patologického stavu alterace žilního řečiště postižené oblasti do chronické žilní nedostatečnosti.
Dominantní postavení v zobrazovacích metodách k odhalení stavu žilního systému se schopností posouzení průtoku krve i nástěnných změn daného úseku má duplexní barevné ultrazvukové vyšetření. Jeho výpovědní hodnota je nejvyšší stran diagnostiky trombózy v oblasti stehna, tedy v průkazu proximální trombózy. Pro průkaz distální trombotické okluze nebo k posouzení postižení žilního větvení pánve je možné provést kontrastní flebografii. Od izotopové flebografie využívající jodem značeného fibrinogenu (125I-fibrinogen) se pro krátký poločas, a tím i nedostupnost dlouhodobé zásoby značeného preparátu, takřka ustupuje. K detekci plicní embolie je nejrozšířenějším vyšetřením plicní scan (difúzně-perfúzní), standardem plicní angiografie a reálnou možností spirální CT.
Laboratorní koagulační vyšetření za hrnuje několik panelů:
základní koagulační skríninkové vyšetření (počet destiček, aktivovaný parciální tromboplastinový čas – APTT a protrombinový čas – PT a stanovení fibrinogenu). Zjišťujeme tak výchozí stav krevního srážení v globálním pojetí. Umožní nám potom posuzovat celkový vývoj;
vyšetření hyperkoagulačních markerů (fibrinových monomerů – FM, trombin-antitrombinových komplexů – TAT, D-dimerů – DD, popřípadě dalších „derivátů fibrinogenu a fibrinu“). Toto vyšetření nám umožní posoudit bezprostřední riziko trombózy či její vývoj;
vyšetření trombofilní dispozice – v případě podezření na zátěž – genetická vyšetření na bodové mutace – faktor V Leiden (FVL), variant - ní protrombin PT20210A, MTHFR (metylén-tetrahydrofolátreduktázu). Tímto vyšetřením prokazujeme zátěž trombofilní dispozicí podobně jako při vyšetření:
inhibitorů koagulace – antitrombinu (AT) a skríninku na defekt systému proteinu C či antifosfolipidový syndrom (APS) – vyhledávacím testem ProC Global. V případě jeho pozitivity nebo povědomí o konkrétním defektu (zjištěný nosič v rodině) lze provést vyšetření na protein C, případně protein S. U posledního je situace komplikovanější o to, že musíme zjišťovat volnou a na C4b vázanou frakci proteinu S a u všech inhibitorů k posouzení typu defektu pak stanovení jak jejich biologické (inhibiční) aktivity, tak také antigenu (3).
K průkazu antifosfolipidových protilátek (APA) nebo lépe fosfolipid-dependentních protilátek, které jsou namířeny proti negativně nabitým povrchům, provádíme několikastupňové vyšetření. Nejprve prokazujeme pozitivitu testů citlivých vůči lupus antikoagulans (LA), kam patří především APTT, koagulační čas s ředěným jedem Russelovy zmije – dRVVT, popřípadě kaolinový čas. Současně provádíme vyšetření na antikardiolipinové protilátky. Druhým krokem je odlišení inhibice koagulace od defektu některého z faktorů koagulační kaskády, které se provádí korekčními testy. Pokud při nich nedojde ke korekci patologického laboratorního nálezu prvního kola vyšetření, pak je pravděpodobná pozitivita APA a provádíme konfirmační testy. Jejich principem je vyvázání inhibitoru nadbytkem fosfolipidu – destičkový neutralizační test, testy s využitím hexagonálních struktur, textarin – ekarinový test apod. Vyšetření je zkreslováno u heparinizovaných a kumarinizovaných nemocných a dále ve fázi akutní trombózy a v těhotenství. Za vysloveně patologické je navíc možno, jak se dosud ukazuje, považovat především protilátky beta-2-glykoprotein I pozitivní, a je proto z klinického hlediska žádoucí tuto okolnost prokazovat. Diagnostika APA, resp. APS vyžaduje specializované pracoviště a její podrobnosti přesahují rozsah tohoto zpracování.
Preventivní opatření v souvislosti s VTE
Prevenci provádíme u rizikových skupin nemocných nebo rizikových výkonů (9, 10) a u nemocných s trombofilní zátěží; sekundární prevenci u nemocných s prodělanou atakou VTE.
Prevence je v případě chirurgických zákroků krátkodobá (7 – 10 dní) nebo dlouhodobá (29 – 35, popřípadě 42 dní). Začátek prevence se různí dle jedno tlivých pracovišť (na evropských pracovištích bývá většinou zvykem předoperační podání, na amerických po- operační podání) a dle typu nebo druhu operace – u ortopedických výkonů bývá doporučováno začínat spíše před výkonem, u obecně chirurgických spíše po výkonu (6). Zvláštní opatrnosti vyžaduje prevence VTE v neurochirurgii; musí zohledňovat dynamiku celkového koagulačního statusu nemocného.
LD UFH – rozumí se paušální dávka 5000 j. nefrakcionovaného heparinu podávaného v 8 či 12hodinových intervalech subkutánně.
LMWH v prevenci představuje dávku do 3400 mezinárodních anti-Xa jednotek (anti-Xa IU) nízkomolekulárních preparátů heparinu (sami používáme paušální dávku 3500 až 5000 anti-Xa IU jednou denně). Stále více se uplatňuje (zatím spíše v souvislosti s léčbou nízkomolekulárními hepariny) sledování anti-Xa aktivity. Lze ji využít i ke sledování prevence (18).
Warfarin v prevenci bývá nastavován na INR = 2,0 – 3,0, v některých případech v nízkodávkovaném režimu – 1 mg paušálně denně, nebo s kontrolou nepřesahující 1,8 INR.
I přesto, že využíváme možnosti moderních, ale mnohdy nákladných preventivních režimů, nebo naopak proto, že jich pro jejich nákladnost nevyužíváme (2), je prevalence fatálních plicních embolizací ještě stále ne zcela uspokojivá (9):
všeobecná chirurgie 2,7
ortopedie 4,2
infekční 4,3
interní lékařství 5,8
onkologie 11,3
Léčba VTE
K léčbě nemocných s trombózou máme k dispozici následující postupy:
trombektomie (embolektomie)
trombolýza
antikoagulační, resp. antitrombotická léčba
kavální filtry k zamezení plicním em bo lizacím
Trombektomie – radikální výkon s možností rychlé reparace stavu je opatřením lokálního charakteru a při systémové poruše může sám o sobě poškozením trombektomované cévy přispět k akceleraci aktivace koagulačních procesů. Je nutné, aby tento výkon byl správně indikován, správně zajištěn a ponechal možnost došetřit nemocného stran zátěže VTE. Většinou se používá u závažné ileofemorální trombózy v případech, kdy je kontraindikována trombolýza nebo se nepodaří zavést cévku k její aplikaci (viz níže).
Trombolýza zažívá v řešení VTE rozmach, který je dán povahou přínosu radikálního řešení, které je při správném provedení a na správném pracovišti zatíženo nevelkými komplikacemi a ne žádoucími účinky léčby (17).
Trombolýza je prováděna jako přímá aplikace trombolytika katetrem k místu postižení. Trombolytikem je většinou tkáňový aktivátor plazminogenu (t-PA – Actilyse) v dávce počátečního bolusu 2 – 8 mg následovaného 2 – 4 mg/hodinu, nebo urokináza – počáteční bolus 250 000 až 500 000 jednotek s pokračováním 250 000 až 300 000 jednotek na hodinu. V obou případech se podává heparin v dávce 500 – 1000 jednotek/hodinu. V průběhu léčby se provádí kontrola duplexním ultrazvukovým vyšetřením a léčba je realizována do maxima vizualizace ilického systému. Současná heparinizace se obvyklým způsobem převádí – viz níže – na perorální antikoagulační léčbu.
Podle Weitze (21) se dosahuje úspěšnosti výkonu až v 88 %, dlouhodobého úspěchu léčby rovněž v cca 88 %, přičemž signifikantní snížení výskytu potrombotického syndromu se dosahuje asi 2 – 4x častěji než při léčbě heparinem a vůbec se nevyskytne asi 3x častěji při trombolýze než při „klasické heparinizaci“. Obávaná krvácení (punkční hematom) byla pozorována v 15 % případů. Pouze v jednom z 54 popisovaných případů si krvácení vyžádalo chirurgickou revizi.
Antikoagulační léčba byla donedávna standardním léčebným postupem. Její realizace spočívala v nasazení dávky nefrakcionovaného heparinu cestou kontinuální intravenózní infúze s dosažením prodloužení koagulačních časů na dvojaž trojnásobek, v poslední době spíše na 1,5 až dvojnásobek APTT.
Tento způsob léčby vyžadující nastavení dávky heparinu dle laboratorní kontroly byl provázen vcelku závažnými krvácivými komplikacemi a – jak se také stále častěji v poslední době prokazovalo – i heparinem indukovanou trombocytopenií s nebo bez trombózy (5 – 30 % všech heparinizovaných). Přitom nebylo zcela jisté, zda je tento typ léčby nutný, nebo je jej nutno preferovat před stále více pronikajícím způsobem léčby, který lze označit jako anti trombotický a jenž souvisí především s výzkumem a zavedením nízkomolekulárních heparinů.
Antitrombotická léčba využívající zejména nízkomolekulární hepariny (13) je namířena především k omezení vzniku nadbytku trombinu a v zásadě minimálně ovlivňuje přeměnu fibrinogenu ve fibrin, a tím nesnižuje koagulační potenciál. Brání, tak jako předchozí typ léčby, velmi účinně narůstání trombu a zároveň stimuluje endogenní fibrinolytickou aktivitu, díky které dochází k vlastní lýze trombu.
Při této léčbě, kdy dominuje účinek anti-Xa nad účinkem anti-IIa, nedochází k prodlužování koagulačních časů, a proto se ke kontrole za účelem úpravy dávky léku monitorování léčby pomocí APTT neprovádí. K laboratorní kontrole s cílem eventuální úpravy dávky může sloužit vyšetření anti-Xa aktivity, která by měla u doporučovaných dávek adjustovaných podle tělesné hmotnosti dosahovat až 0,8U/ml (na rozdíl od preventivních hodnot činících 0,4 U/ml).
Vzhledem k tomu, že nízkomolekulární hepariny však nejsou zcela prosty ani krvácivých a především ani heparinem indukovaných trombocytopenií, je docela logické, že je nutno při jakémkoliv způsobu heparinizace kontrolovat počet krevních destiček, a to při zavádění léčby minimálně dvakrát týdně.
Dalším problémem heparinizace ve výše zmíněných způsobech léčby je nutnost předpokladu a event. zajištění normálních hodnot antitrombinu (5), jehož je heparin při své inhibiční aktivitě namířené proti serinovým proteázám kofaktorem. Tato závislost si namnoze vyžaduje substituční léčbu koncentráty antitrombinu, které propočítáváme s vědomím, že jedna jednotka antitrombinu/kg tělesné hmotnosti příjemce zvyšuje jeho hladinu asi o 1,5 %.
Pro význam nutnosti zajištění normálních hodnot antitrombinu a pro ne zcela selektivní antitrombotický efekt, ale především pro nebezpečí vzniku HIT, jsou zaváděny a studovány nové postupy, které srovnávají jednotlivé nízkomolekulární hepariny (2) a/nebo spočívají ve vývoji a podávání přímých inhibitorů trombinu nebo faktoru Xa.
Jednotlivé studie ukazují spíše na výhodu použití toho kterého nízkomolekulárního heparinu v určité indikaci proti nefrakcionovaným heparinům nebo jiným terapeutickým postupům. Nekonfrontují však jednotlivé LMWH a nedá se říci, že by některých z nich zásadně převažoval ve svých výhodách nad ostatními. Proti jiným postupům se však přednosti LMWH prokazují (7).
Ve využití nových prostředků se zejména u nemocných s HIT lze již spoléhat na přímé inhibitory trombinu a v některých případech (zejména v prevenci VTE v ortopedii) se ukazují povzbudivé výsledky se syntetickými pentasacharidy.
Z podávání heparinů, resp. LMWH se u nemocných s VTE přechází na perorální antikoagulační léčbu. Otázkou je, jak dlouho je nutno podávat heparin před jeho převedením na perorální antikoagulancia. V dnešní době se doporučuje rychlé převedení nemocných na kumariny – u antikoagulační heparinizace lze převádění započít již druhý den nebo dokonce v den nasazení heparinu. Snižuje se tak při zkrácení doby podávání heparinů riziko vzniku HIT. Při podávání LMWH ponecháváme léčbu tímto samotným preparátem zpravidla čtyři, pět dní a následně přecházíme na perorální antikoagulancia. Každopádně je však nutné, aby přechod na heparin byl realizován za současného podávání obou preparátů čtyři nebo pět dní se zajištěním dostatečného snížení aktivity všech faktorů protrombinového komplexu – tedy i těch s dlouhým poločasem (faktor X).
Perorální antikoagulační léčba je uskutečňována léky kumarinové povahy, které působí jako antivitamíny-K. Brání karboxylaci gama-glutamátových zbytků aminokyselin faktorů protrombinového komplexu za tvorby tzv. PIVKA faktorů. Vedle toho však také vedou ke snížení inhibiční aktivity K-dependentních inhibitorů, proteinu C a proteinu S. Tento účinek je (vzhledem k biologickému poločasu substrátů) dokonce časnější než účinek namířený proti faktorům II, V, VII a X.
V současné době se upřednostňuje podávání preparátů s delším poločasem (warfarin), u nichž nedochází k tak významnému kolísání jejich účinku jako u preparátů s poločasem krátkým (etylbiskumacetát).
Podávání kumarinů je sledováno, nastavováno a upravováno podle hodnot protrombinového času (PT metodou podle Quicka) vyjádřených jako INR (international normalized ratio). Tato hodnota umožňuje srovnání výsledků, ať jsou provedeny kteroukoliv laboratoří. Unifikaci vyšetření umožňuje ISI (international sensitivity index), který přibližuje použitý tromboplastin tromboplastinu mezinárodnímu. Terapeutické hodnoty činí 2,0 – 4,0. V současnosti, podobně jako u heparinizace (viz výše), se doporučují spíše nižší nastavení 2,0 – 3,0, pouze u mechanických valvulárních náhrad a v některých indikacích u APS se doporučuje dosahovat vyšších nastavení (3,5 – 4,0).
U nemocných na perorální léčbě kumariny jsou významná kolísání účinku léku (odrážená laboratorní kontrolou), krvácivé projevy (závažných až 1 %) a ne spolehlivost účinku v některých indikacích. Známé jsou recidivy trombózy u nemocných s malignitami (především adenokarcinomy) s účinně nastavenou laboratorní kontrolou perorální léčby kumariny.
V souvislosti s krvácivými projevy u nemocných na kumarinech je nutno upozornit na nebezpečí podávání K-vi tamínu ve vyšších dávkách u pacientů, u nichž dochází při perorální antikoagulační léčbě ke krvácení. Je nutno zjistit v prvé řadě, zda se skutečně jedná o krvácení v souvislosti s účinkem kumarinu, a dále podat nižší dávku K-vi tamínu, která má jinou metabolickou cestu odbourání, než jakou mají dávky vysoké. Ty mohou zablokovat funkční místa kumarinů a nedovolit tak pokračování léčby kumariny, protože nelze obnovit jejich efekt.
Doporučená opatření dle britského výboru pro standardizaci z r. 1996 při předávkování kumarinů jsou následující:
INR 3,0 – 6,0: redukce či vynechání dávky kumarinu do dosažení INR INR 6,0 – 8,0: vynechání dávky kumarinu do dosažení INR 8,0: vynechání dávky kumarinu a podání vitamínu K v dávce 0,5 – 2,5 mg perorální cestou
velké krvácení: koncentrát faktorů protrombinového komplexu K-vitamín 5 mg p. o. či i. v.
Podobně existuje celá řada vlivů – dietních nebo medikamentózních –, které velmi významně ovlivňují úroveň léčby.
Tam, kde naopak léčba selhává, což je často u nemocných s malignitou, kde k aktivaci krevních srážení dochází zejména v souvislosti s expresí tkáňového faktoru, je mnohdy jediným řešením zajištění alternativní léčby (nejčastěji hepariny).
Významnou komplikací léčby kumariny jsou také tzv. „kumariny indikované kožní nekrózy“ – které vznikají v úvodu léčby kumariny u osob s defektem proteinu C, který – jak bylo již zmíněno – dominuje po nasazení kumarinů v úvodu léčby, a jestliže je přítomen již preexistující defekt proteinu C, může být klinickým dopadem vznik hyperkoagulačního stavu s tvorbou generalizované nekrózy v podkoží.
S ohledem na celou řadu komplikací agresivnějších režimů léčby kumariny a v souvislosti s otázkou, do jaké míry je skutečně nutné dosahovat prodloužení protrombinového času laboratorní kontroly, se stále častěji lze v literatuře setkávat s nízkodávkovanou kumarinizací – 1 mg paušálně denně, nebo nastavení laboratorní kontroly INR k 1,8 – 2,0 (analogie antitrombotické heparinizace v rámci antitrombotické léčby). Tato alternativa připadá v úvahu v dlouhodobých režimech zajištění nemocných po chirurgických nebo ortopedických zákrocích, podobně jako u starších nemocných (20).
V souvislosti se zmíněným vyvstává otázka, jak dlouho kumariny podávat (11).
Zatím jsou praktikovány režimy 6týdenního, 3měsíčního, 6měsíčního a dlouhodobého nebo trvalého podávání.
Šestitýdenní interval je ponecháván pro nemocné s jednorázovou, nejčastěji pooperační nebo poúrazovou trombotickou nekomplikovanou epizodou. Tříměsíční léčbu necháváme u nemocných s prodělanou trombózou bez komplikací a bez zjištění trombofilní zátěže, ale s případným rizikem vzniku VTE. Šestiměsíční podávání ponecháváme pro nemocné se závažnou trombózou nebo plicní embolizací. Dlouhodobou či trvalou u nemocných s trombofilní zátěží. Dá se říci, že dnes existuje příklon k dlouhodobému podávání kumarinů – rok, dva v případech, kdy je značné riziko vzniku trombózy, aniž by byla prokázána trombofilní zátěž hereditárním defektem.
Výhodou současné pokročilosti programů perorální antikoagulační léčby jsou též počítačové programy sledování a úpravy léčby, dále tzv. samosledování (selfmonitoring).
V poslední době se opět stále častěji objevují zprávy o úspěšných nebo lepších výsledcích v prevenci VTE dosahujících režimech obsahujících kyselinu acetylosalicylovou, která je dominantním lékem tepenné trombózy (14).
I když se dá říci, že péče a pozornost je zaměřena na problematiku zajištění VTE na velmi vysoké úrovni, stále zůstává řada otázek, jež je třeba řešit.
V souvislosti s léčbou vyvstává především:
zda má trombolýza upřednostnění před „klasickou léčbou“,
zda nové postupy přinášejí zásadní přínos v porovnání s dosud užívanými,
zda alternativní postupy mohou za požadovaných okolností nahradit „klasické“,
jaké místo má trombektomie,
zda dlouhodobé režimy při jejich srovnání s krátkodobými přinášejí profit,
zda v některých indikacích je nutno podávat injekční antitrombotika heparinového typu,
jaká je úloha kyseliny acetylosalicylové v léčbě žilní TE.
Závěr
I přesto, že dosud existuje celá řada problémů a otázek, jež je třeba řešit, pokročila péče o nemocné s VTE velmi významně jak po stránce kvality, tak i co do účinnosti záchytu nemocných a ohrožených s možností účinného ovlivnění nejen stávajícího onemocnění, ale i jeho komplikací včetně mortality.
Stále však není uspokojivě prováděna depistáž zátěžových stavů a rizikových nemocných a jejich podrobné vyšetření v jednotlivých centrech pro poruchy krevního srážení. Za účelem zlepšení možnosti zajištění programů péče o nemocné tromboembolizmem jsou budována centra pro diagnostiku a léčbu poruch krevního srážení a vyvstává i myšlenka naléhavosti vzniku samostatné odborné společnosti, která by se problémem zabývala a sdružovala by napříč obory specialisty, kteří se v nich problematikou trombózy a plicní embolie zaobírají.
Literatura
1. Arnaud E., Reny J., Emmerich J., Aiach M.: Thrombose veineuse et anomalies génétiques de l’hémostase. Sang Thrombose Vaisseaux 2000, 7 (12): 426-432
2. Bick R. L.: Therapy for Venous Thrombosis: Guidelines for a Competent and Cost-effective Approach. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 1999, 5 (1): 2-9
3. Carey M. J., Rodgers G. M.: Disseminated Intravascular Coagulation: Clinical and Laboratory Aspects. American Journal of Hematology 1998, 59: 65-73
4. Colman R. W., Hirsch J., Marder V. J., Salzman E. W.: Hemostasis and Thrombosis 1994, 3-1713
5. Giudici D., Baudo F., Palareti G., Ravizza A., Ridolfi L., D’Angelo A.: Antithrombin replacement in patients with sepsis and septic shock. Haematologica 1999, 84: 452-460
6. Green D.: Current Trends in the Use of Heparin’s in Thromboprophylaxis. Seminars in thrombosis and hemostasis 1999, 25 (S1): 29-35
7. Hull R. D., Pineo G. F., Francis Ch., Berqvist D., Fellenius C., Soderberg K., Holmqvist A., Mant M., Dear R., Baylis B., Mah A., Brant R.: Low-Molecular-Weight Heparin Prophylaxis Using Dalteparin Extended Out-of-Hospital vs In-Hospital Warfarin/Out-of-Hospital Placebo in Hip Arthroplasty Patients. Original Investigation. Arch. Intern. Med, 2000, 160: 2208-2215
8. Inthorn D., Hoffmann J. N.: Gerinnungstörungen bei Sepsis. Hämostaseologie 2000, 2: 117-123
9. Kakkar V. V., Samama M. M.: Thromboembolic Diseases: Mechanisms, Prophylaxis and Treatment. Haemostasis 1998, 28 (S3)
10. Kakkar V. V., Lorenzo F.: Prevention of venous thromboembolism in general surgery. Clinical Haematology 1998, 11(2): 605-619
11. Kearon C., Lindmarker P., Weitz J. I.: A Time-limited or an Indefinite-Duration Approach to Anticoagulant Therapy? Controversies in Antithrombotic Therapy. Symposium to the 42nd Annual Meeting of ASH - San Francisco, 2000, 1-10
12. Laffan M., Tuddenham E.: Assessing thrombotic risk. BMJ 1998, 317: 520-523
13. Low molecular weight Heparins for Venous Thromboembolism. Drug and Therapeutics Bulletin 1998, 4 (36): 25-29
14. Members of the PEP Trial Collaborative Group: Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. The Lancet 2000, 355: 1295-1302
15. Michiels J. J.: Acquired Disorders of Haemostasis: Pathophysiology, Clinical Practice and Basic Research. Clinical Haematology 1998, 11(2)
16. Rosendaal F. R.: Risk Factors for Venous Thrombosis: Prevalence, Risk and Interaction. Seminars in Hematology 1997, 34: 171-187
17. Ross A. M.: Neue Plasminogen-Aktivatoren: eine klinische Übersicht. Hämostaseologie 1999, 19: 182-189
18. Sachdev G. P., Ohlrogge K. D., Johnson C. L.: Review of the Fifth American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic Therapy: Outpatient management for adults. Am J Health-Syst Pharm 1999, 56: 1505-1514
19. Schulman S., Lindmarker P.: Incidence of Cancer after Prophylaxis with Warfarin against Recurrent Venous Thromboembolism. The New England Journal of Medicine 2000, 26: 1953-1958
20. van Gorp E. C. M., Brandjes D. P. M., W. ten Cate J.: Rational Antithrombotic Therapy and Prophylaxis in Elderly, Immobile Patients. Drugs & Aging 1998, 13 (2): 145-157
21. Weitz J. I.: New Antikoagulant Drugs. Hematology 2000 - Education Program Book, 266-271
e-mail: m.penka@fnbrno.cz
