Satelitní sympozium nazvané „Život ohrožující krvácení – co dělat vždy a co jen někdy?“ uspořádala společnost CSL Behring, s. r. o., v rámci XXI. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP a proběhlo 3. října.
Ve zcela zaplněném největším přednáškovém sále olomouckého Hotelu Clarion o zkušenostech i nových trendech hovořili dva „nestoři“ oboru. Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph. D., FCCM (Centrum pro výzkum a vývoj, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové) je jedním z čelných světových představitelů oboru. Druhý přednášející, profesor Klaus Görlinger, MD, byl desítky let senior konzultantem oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny v Univerzitní nemocnici v Essenu a nyní se věnuje hlavně výzkumu v oblasti zvládání těžkých perioperačních krvácení.
Na co myslet především
Nejprve je třeba vůbec identifikovat hlavní otázky, na něž je nutné znát odpověď při formulování vlastního plánu postupu u ŽOK. Do vlastní klinické praxe je více než žádoucí adoptovat princip, že i v sebesložitější klinické situaci se má vždy postupovat strukturovaně a plánovitě, ne jenom reagovat na měnící se klinickou situaci. Akcentovat je třeba klíčové součásti léčby ŽOK podle současného stupně vědeckého poznání. „Vždy budeme dělat chyby a část pacientů se ŽOK zemře, ať děláme, co děláme, ale je vždy ‚lepší‘, když pacient zemře a my jsme postupovali správně, než když zemře a najde se ‚něco‘, co jsme udělali ‚špatně‘ nebo mohli udělat ‚lépe‘, nejčastěji z důvodu, že jsme na to v návalu stresu a urgentnosti situace zapomněli…“ řekl profesor Černý.
Čas nemá nikdo, ale nezbytné je vzdělávat se, znát současný stupeň odborného poznání v dané problematice a tento požadavek nevnímat jako frázi, zejména za situace, kdy v ČR system CME (continuous medical education) moc nefunguje. K otázce, zda je vždy bezpodmínečné postupovat podle EBM (evidence based medicine) a guidelines, profesor Černý řekl: „Odborná doporučení nemají závaznou povahu, ale vymezují rámec pro posuzování správnosti postupu (lege artis) v dané situaci.“ „Nový“ pohled na adherenci ke guidelines přinesla například American Society of Anesthesiologists (Newsletter 2014), kde se píše, že neodůvodněný a ne(z)dokumentovaný odklon od guide lines bude posuzován v případě „bad outcome“ jako snížení šance pacien ta na „good outcome“. Zavést je třeba lokální, institucionálně formalizovaný postup pro situace ŽOK, jak doporučuje se silou 1C i dokument Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European guideline (Critical Care 2013; 17:R76).
Šest jednoduchých otázek
Klíčových otázek určujících základní strukturu dalšího postupu není mnoho: 1. Lze detekovat zdroj krvácení?
Odkud pacient krvácí?
2. Je možná chirurgická kontrola zdroje krvácení (chirurgickým výkonem, embolizací tepny, sklerotizací varixů a podobně)?
3. Má nemocný ještě nějaké jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém (například hepatopatie, uremie)?
4. Jakou má pacient farmakologickou anamnézu?
5. Jsou laboratorní známky koagu –
lopatie?
6. Základní laboratorní diagnostické metody: krevní obraz, počet trombocytů, hladina fibrinogenu, INR, APTT.
Fatální může být podcenit klinickou situaci. NIKDY se nesmí podcenit změny základních fyziologických funkcí, respektive hodnot. Je třeba být úporní v hledání příčiny nejasné změny klinického stavu, zejména v rizikovém klinickém kontextu.
Podávání antifibrinolytik
„Jestli se něco opravdu zásadně změnilo v pohledu na farmakologii podpory koagulace, je to zařazení antifibrinolytik do komplexních léčebných postupů, což je jedno z doporučení nejvyššího významu (GRADE 1A). Kyselinu tranexamovou je důležité podat včas. Přestože guidelines se týkají zejména pacientů s krvácením během závažných úrazů, část expertů jasně říká, že antifibrinolytika by se měla používat u všech pacientů se závažným krvácením v podstatě jakékoli etiologie,“ zdůraznil profesor Černý.
Fibrinogen je doporučeno podat i bez znalosti jeho hladiny. Koncept časného podání fibrinogenu vychází mimo jiné z faktu, že u pacientů s těžkým ŽOK dochází k poklesu fibrinogenu velmi rychle, během několika desítek minut, a to až na hodnoty, kdy samotná nízká hladina fibrinogenu může vyvolat velmi závažné krvácení (pod 1 g/l = vysoké riziko krvácení) a jeho včasné podání v adekvátní dávce může ovlivnit nejen množství podaných faktorů k podpoře koagulace, ale je spojeno i s lepším klinickým výsledkem.
Auditorium sympozia v diskusi vedlo debaty o tom, jaká je vlastně optimální dávka fibrinogenu. Podle názoru přednášejících odpověď není jednoznačná, v guidelines se nejčastěji pohybuje kolem 4 g jako úvodní dávka – k navýšení hladiny fibrinogenu o cca 1 g/l je nutno podat minimálně 4 g. Dnes zejména na základě znalostí o tom, jak se fibrinogen chová a kdy může být v tzv. normálních hladinách dysfunkční, se nejčastěji objevuje dávka 6–8 g jako iniciální u pacientů s těžkým ŽOK, protože to je množství, které už hladinu spolehlivě zvýší aspoň na 2–2,5 g/l, kdy už koagulační systém jako celek může fungovat poměrně uspokojivě, pokud je důvod špatné koagulace v nízké hladině fibrinogenu. Je velmi pravděpodobné, že nové guidelines, jejichž vydání je plánováno na polovinu roku 2015, přinesou změnu jak v dávce, tak i hodnocení hladiny, kdy by se už fibrinogen u těchto pacientů měl podávat. Obavy z jeho nežádoucích účinků, zejména jeho trombogenního potenciálu, se zatím nezdají být opodstatněné. Fibrinogen je třeba podat časně i v situacích, kdy není k dispozici ROTEM.
Normalizovat systémovou homeostázu
Usilovat o normalizaci systémové homeostázy je samozřejmě zapotřebí obecně, ale v tomto kontextu je třeba zmínit maximální snahu o obnovení a udržení tkáňové perfuze, obnovení adekvátní tělesné teploty a často podceňovanou otázku ionizovaného kalcia, jehož nízká i vysoká hladina může mít negativní konsekvence ať už z pohledu výkonnosti koagulace nebo z pohledu jiných orgánových funkcí. Je nutné uvědomit si naprosto jasně, že faktorem snižujícím kalcium je hlavně plasma. Krevní transfuze samozřejmě také, ale právě plasma hraje dominantní úlohu, což je třeba zvažovat zejména v kontextu jejího podávání. Při podávání vysokých dávek plasmy může dojít k natolik velkému poklesu kalcia, že nejen dojde ke snížení výkonnosti koagulace, ale může to mít i vliv na funkci myokardu (hypokalcemie může mít fatální následky). Je třeba udržet ho v pásmu 0,9–1,0 mmol/l.
Co se týče optimální tělesné teploty, respektive jejího dosažení, je to velmi svízelná záležitost. Hypotermie se u pacientů s masivními transfuzemi stává klinicky významná při 34 °C – to je hodnota, která už má velmi významný vliv na koagulaci a indukci koagulopatie.
Co dělat jen někdy – a co nikdy?
Ne vždy je třeba usilovat o normální hodnotu krevního tlaku. Dnes doporučovaná hodnota systolického tlaku u ŽOK bývá 80–90 mmHg (pokud nejde zároveň o pacienta s poškozením mozku). Pokud jde o podání plasmy (FFP), ustupuje se od konceptu jejího širokého podávání. Podle současného stavu poznání je podání plasmy postupem „lepším než nic”, ale není to optimální způsob léčby koagulopatie u těchto pacientů.
Podle přesvědčení profesora Černého lékař nikdy nemá dělat nic, o čem si myslí, že to jeho pacientovi nemůže prospět, „i když by to bylo stokrát v jakýchkoli guidelines v kategorii doporučení 1 A. Jakákoli doporučení v medicíně jsou jen pro ty, kteří nevědí, jak v dané situaci postupovat ve prospěch pacienta lépe, což ale opět ukazuje, jak je důležité se neustále vzdělávat a sledovat stav poznání… A jsme tím zase na začátku‚ u ‚co dělat vždy‘.“
Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph. D., na olomouckém sympoziu.