Diabetes mellitus se vyskytuje ve všech životních obdobích, která mu vtiskují nejen příznačné rysy, ale zároveň podmiňují i rozdíly v epidemiologii určitých typů diabetu. Určitá životní etapa klade i specifické požadavky na diagnostiku a terapeutická opatření. Individuální přístup k nemocnému s diabetem se promítá do individuálně stanovených cílů léčby, která je vedena tak, aby se při ní minimalizovaly její vedlejší či nežádoucí účinky. Současné poznatky o diabetu umožňují, aby se u populace více uplatňovala primární prevence diabetu a dalších rizikových faktorů cévních onemocnění.
Klíčová slova diabetes mellitus • epidemiologie • diagnostika • terapie • prevence • životní etapy
Summary
Skrha, J. Phases of life and diabetes mellitus Diabetes mellitus can develop in all phases of life which in turn not only imprint the patient’s exact diagnosis and prognosis with certain specific features, but the age of onset is also responsible for differences in epidemiology of certain types of diabetes. Certain phases of life make specific demands on diagnosis and treatment procedures. Individual approach to the patient with diabetes is reflected in the individually set treatment goals, which are meant to diminish side effects and adverse effects. Current levels of knowledge enable primary-level prevention of diabetes and other risk factors of vascular diseases.
Key words diabetes mellitus • epidemiology • diagnosis • treatment • prevention • phases of life
Na diabetes mellitus se pohlíží v obecné rovině jako na chronické onemocnění, které začíná u nositele kdykoli od narození až po vysoký věk a provází jej až do konce života. Vzhledem k tomu, že diabetes se klasifikuje do několika skupin, a je tedy heterogenním onemocněním, je některá ze skupin ve větší či menší vazbě s určitou životní etapou. Jako každé chronické vtiskuje diabetes svému nositeli rysy dlouhodobého onemocnění a na druhé straně i nositel se svými individuálními vlastnostmi vnáší do své choroby jedinečné znaky. Oboustranný vztah se pak podílí na určité neopakovatelnosti a současně i rozmanitosti jedince-choroby, které jsou základem pro individuální přístup k terapii diabetu u jeho nositele. Poznání obecných znaků nemoci a současně i individuálních znaků pacienta je požadavkem pro úspěšnou dlouhodobou léčbu ovlivňující další vývoj nemoci a současně i prognózu diabetika.
Sepětí diabetu s pacientem vytváří dynamický vztah, který se mění v závislosti na věku pacienta a s délkou chronického onemocnění. Přitom vývoj jedince se promítá do jeho vztahu k nemoci, k jejímu pochopení, a tudíž i k výsledkům dosahovaným v léčebném procesu. Jaké jsou odlišnosti v epidemiologii, diagnostice, terapii a prevenci diabetu v různých životních etapách?
Epidemiologie
Celosvětově je v posledních padesáti letech zaznamenán obrovský nárůst diabetické populace. Na některých kontinentech, resp. územích se pak dynamicky vyvíjí určitý typ diabetu. Heterogenita diabetu skýtá rozdíly ve výskytu určitého typu diabetu v jednotlivých životních etapách. V České republice se počet diabetiků za posledních třicet pět let podle statistiky ÚZIS více než ztrojnásobil (z cca 240 000 na 850 000 registrovaných diabetiků). Přitom existuje rozdíl mezi diabetem 1. a 2. typu z hlediska dynamiky růstu populace. K dispozici nejsou všechny údaje. Zatímco v dětské populaci došlo k nárůstu incidence diabetu 1. typu z 6,8/100 000 v r. 1989 na 18,3/100 000 v roce 2003, údaj o incidenci tohoto typu diabetu u dospělých zatím neznáme. Porovnáváme-li údaj o prevalenci, pak u dětí do 14 let se diabetes 1. typu vyskytoval u 0,1 %. U dospělé populace připadalo necelých 8 % z celkové populace diabetiků na diabetes 1. typu. U diabetu 2. typu zatím nemáme k dispozici údaje u mladistvých, celkově u dospělých se počítá cca 92 % z celkové populace diabetiků při 8% výskytu diabetu v naší populaci.
Manifestace diabetu závisí na interakci genetické vlohy a faktorů zevního prostředí. Silná genetická predispozice podmíní rozvoj diabetu krátce po narození. Sem patří jednak časné stadium diabetu 1. typu, jednak geneticky podmíněné abnormality podmiňující poruchu mechanismů regulujících sekreci inzulínu. Diabetes 1. typu již dávno není „juvenilním“ typem, jak se dříve myslelo, ale jeho záchyt nejen ve středním věku, ale i ve stáří vede k nezbytné potřebě na něj myslet v každém věku.(1) Jeho první manifestace může být méně výrazná než u mladých osob, a to zejména v případech LADA diabetu (latentní autoimunitní diabetes dospělých), který bývá často ve svých počátcích považován za diabetes 2. typu.
Zároveň je potřeba zmínit, že výskyt diabetes mellitus 2. typu se v posledních deseti letech stále více posouvá i do populace mladistvých a dětských diabetiků, což ještě před dvaceti lety nebylo v naší populaci obvyklé. Souvisí to zejména s nárůstem obezity v dětském věku, klesající fyzickou aktivitou, a tedy i narůstající inzulínovou rezistencí.(2) Vedle toho nelze opomenout ani možnost narůstající „promořenosti“ populace genetickou predispozicí, přestože je u nás v porovnání s některými zeměmi zatím nižší.
Epidemiologické poznatky podmiňují, aby se ošetřující lékař zamýšlel nad charakterem diabetu u každého pacienta. Určitý typ diabetu sice může být více příznačný v daném věkovém období, ale proměny v manifestaci jednotlivých typů diabetu v posledních třiceti letech znamenaly setření původního rozvrstvení ve vztahu k věku pacienta.
Diagnostika
Diagnostika diabetu sice na jedné straně vychází ze záchytu klinických příznaků, na straně druhé se však stále více přimyká k vyšetřování rizikové populace, protože časná stadia diabetu obvykle nejsou provázena typickou klinickou symptomatologií. Diagnostická kritéria jsou arbitrárně stanovena, takže vlastní diagnóza se opírá o jejich splnění. Glykémie nalačno i postprandiálně se vyvíjí s věkem. Zatímco u glykémie nalačno se bere v úvahu vzestup hodnot o 0,05 mmol/l za životní dekádu, postprandiální glykémie stoupá za dekádu o 0,38–0,72 mmol/l. Tento posun však nic nemění na jednotném hodnocení glykémií ve vztahu k diagnostice diabetu. Stejně se hodnotí výsledky při rozhodování o diagnóze diabetu u desetiletého dítěte jako u člověka po 80. roce života. Naskýtá se tudíž otázka, co připadá na „fyziologický vývoj“ v procesu stárnutí a co je již za hranicí fyziologie. Z tohoto pohledu bychom mohli považovat glykémii 7,0 mmol/l při hodnocení u předškolního dítěte a u 85letého člověka za rozdílnou. Nicméně tento problém řeší za lékaře již zmíněná arbitrárně navržená kritéria.
S věkem se mění sekrece inzulínu ve vztahu k jeho působení v cílových tkáních.(3) Nárůst inzulínové rezistence ve svalech může být významným stimulem ke zvýšené sekreci inzulínu za fyziologických podmínek, zatímco při diabetu se může tato změna promítat do zhoršené kompenzace onemocnění. Navíc se projevuje zvýšenou lipogenezí v játrech vedoucí ke steatóze jater ve stáří.(3) Genetická predispozice spolu s rychlostí nástupu poruchy vedou k rozdílně intenzívním projevům diabetu. U dětí často nastupuje diabetes 1. typu velmi rychle a někdy i s bouřlivými symptomy, zatímco s přibývajícím věkem může asymptomatický nebo oligosymptomatický průběh začátku diabetu znemožnit včasnou diagnózu onemocnění. U dětí se může rychle rozvinout ketoacidóza s klinickými projevy manifestního diabetu a promptní stanovení diagnózy pak umožní i časné nasazení terapie.
Ve stáří mohou další nemoci zastřít první nenápadné příznaky. Teprve náhodně stanovená glykémie může být někdy překvapením. Přitom i rozvinutá forma diabetu se zřetelnou mívá nezřídka ve stáří minimální příznaky. Někdy je v popředí jen celková únava, zatímco typické projevy dekompenzovaného diabetu často chybí. O to více je třeba u staršího pacienta myslet na diabetes a naprosto banální vyšetření, jakým je glykémie, dá rychle jasnou odpověď.
Je třeba zdůraznit, že z hlediska diagnostického procesu je důležité potvrdit přítomnost diabetu, která vede k návrhu léčebných opatření, zatímco stanovení typu diabetu je zejména při záchytu onemocnění často nemožné. Navíc poslední vývoj v řadě zemí svědčí o narůstajícím trendu ve výskytu „mixů“, tedy jako by vznikala kombinace obou základních typů diabetu. To je podmíněno i geneticky, neboť při stále větším rozšíření diabetu v populaci se kombinují geny typické pro diabetes 1. typu s geny ovlivňujícími sekreci a působení inzulínu podílejícími se na rozvoji diabetu 2. typu. Zatím se tato situace spíše jen předpokládá, ale perspektivně by mohla ovlivnit i dosavadní klasifikaci diabetu.
Terapie
V souvislosti s volbou terapie se naskýtá několik otázek. Zaprvé – o jakého pacienta se jedná a s jakým charakterem diabetu? Pojem „charakter diabetu“ je použit záměrně proto, že nelze ve všech případech ihned při diagnóze stanovit typ diabetu. Tedy, o jakou terapii se má jednat, o perorální antidiabetika, nebo o inzulín? Jak intenzívní má tato léčba být? Jaký má mít diabetik z léčby prospěch a jaká mu terapie přináší rizika?
První otázky se vztahují k typu diabetu, přičemž potřeba léčby inzulínem u klinicky se manifestujícího diabetu 1. typu nečiní problém. Jiná situace nastává u neobézního diabetika, u něhož není zcela zřejmý deficit inzulínu vyžadující ihned léčbu inzulínem. Při pochybnostech však nasazení inzulínu není chybou, protože další vývoj onemocnění ukáže, jaká terapie je u daného pacienta nejvhodnější. U zbývajících dvou otázek je zapotřebí zvažovat právě i věkovou etapu, přidružené choroby a další životní perspektivy.
V dětském věku jsme byli zvyklí na terapii inzulínem, ale zejména v posledních letech nález nových poznatků o genetice diabetu ukázal, že u jistých typů diabetu, u nichž porucha postihuje kaliový ATP-dependentní kanál, může prospět derivát sulfonylurey.(4) Vedle zlepšené kompenzace diabetu bylo pozorováno u dětí i zlepšení kognitivních funkcí.(4) Pozitivní efekt sulfonylurey byl pozorován i u prokázané mutace glukokinázy.(5) Již zmíněný nárůst inzulínové rezistence u dětí při obezitě, a tím i manifestace diabetu 2. typu vedou k rozhodnutím o časnějším nasazování metforminu, než bývalo zvykem dříve.(6) Vedle toho se již ukázalo, že u diabetu 2. typu u dětí dochází rychleji než u dospělých k selhání léčby perorálními antidiabetiky.(7) Naskýtá se tudíž otázka, jak se na tom podílí „genetický mix“ zmíněný výše nebo volba perorálního antidiabetika u obézního mladistvého, u něhož se postupně rozvíjí diabetes 1. typu. Terapie diabetu 2. typu se vyvíjí s délkou onemocnění a je jen na rozhodnutí, kdy přecházet z perorálních antidiabetik na inzulín. Současné výsledky však dokládají, že největší význam má co nejlepší kompenzace diabetu nastolená hned po stanovení diagnózy diabetu. Proto je třeba posoudit, jakou léčbu zvolit a jak intenzívně daného diabetika léčit.
Volba intenzity terapie, a tedy i dosahování cílových hodnot závisí podle současně přijímaných představ na řadě faktorů. Zatímco v nejútlejším věku se obáváme účinků hypoglykémií na vývoj centrálního nervového systému, a terapie tudíž nemá tak „tvrdá“ kritéria, v pozdějším věku (v dospělosti) je cílem se přiblížit co nejvíce normálním hodnotám glykémií. Nicméně rozhodování lékaře má vycházet ze znalosti pacienta, a má tudíž zohlednit délku jeho léčeného diabetu, zdravotní stav s přidruženými chorobami, přítomnost diabetických komplikací a zejména s přibývajícími roky a ve stáří i další životní prognózu s odhadem možné délky života. Všechna uvedená kritéria se promítají právě do intenzity terapie a do individuálně stanovených cílových hodnot této léčby (Obr. 1).
Zatímco krátce trvající diabetes u mladého dospělého člověka bez dalších onemocnění se má léčit velmi intenzívně a k dosažení glykémií, které se co nejvíce blíží rozpětí normálních hodnot, zvyšující se délka trvání diabetu, přidružené choroby a zejména pak „křehký“ pacient ve vysokém věku potřebují méně přísné cílové hodnoty, a to především individuálně volené. Dlouho trvající diabetes prakticky nelze uvést do normálního rozpětí glykémií nediabetika. Navíc individuální posouzení každého diabetika znamená zvolit takovou terapii a její intenzitu, které jsou pro daného jedince nejvhodnější. Terapie diabetu tudíž znamená kombinovat obecná doporučení s individuálně stanoveným léčebným plánem.
U mladšího pacienta i ve středním věku chceme intenzívní terapií zabránit vzniku pozdních cévních komplikací diabetu, zatímco ve stáří musíme dbát o udržení přiměřené kompenzace, abychom nezhoršili kvalitu života (Obr. 1). Musíme odlišit mladého a odolného jedince, který bude tolerovat intenzívní terapii, od křehkého diabetika ve vysokém věku, u něhož by stejný přístup k nemoci vedl ke komplikacím. Samotná hypoglykémie, i když je nežádoucí v jakémkoli věku, může ve stáří znamenat fatální komplikaci. Provázející hypokalémie se může stát příčinou akutně navozené poruchy srdečního rytmu, může dojít ke klinické manifestaci ischemické choroby srdeční i cévní mozkové příhody, k hemokoagulačním změnám nebo i k akutnímu úmrtí.
S přibývajícími lety trvání diabetu, věkem pacienta i kombinací dalších nemocí dochází k posunu naší filosofie terapie od medicíny založené na důkazech k medicíně individualizované, volíme především s ohledem na kvalitu a prognózu života pacienta.
Lékař a jeho pacient
Životní etapy se zřetelně promítají do vztahu lékaře a jeho pacienta. V nejútlejším věku je mezi lékařem a pacientem-dítětem rodina, která zprostředkuje nejen komunikaci, ale má vytvářet i podmínky k úspěšné terapii. Na ní záleží, jak se uplatňují zásady terapie, která právě u diabetu nezahrnuje pouze medikamentózní léčbu. Je to prostředí, v němž se vyvíjí diabetické dítě, které se musí vést ke správné životosprávě včetně pohybových aktivit a pozitivního vlivu na psychický vývoj. Postupně přechází úloha rodiny (rodičů) na dospívajícího a dospělého pacienta, který má zaujímat aktivní postoj ke své chorobě v přímém kontaktu s ošetřujícím lékařem, resp. ošetřujícím týmem (Obr. 2). Na tomto vztahu závisí, jak se uplatní obecné zásady v individuálním životě pacienta. Od přijetí či nepřijetí nemoci se pak může vyvíjet i diabetes. V této fázi si má pacient pěstovat aktivní přístup ke svému onemocnění s vědomím vlastní odpovědnosti. To nic nemění na skutečnosti, že ani ošetřující lékař, ani pacient nemají v současné době možnost rozpoznat, jak je vývoj onemocnění „náchylný“ k rozvoji chronických komplikací, neboť úloha genetických faktorů zatím není zcela odhalena. Proto je všeobecnou snahou vést terapii tak, aby se dosahovalo co nejlepších výsledků.
S přibývajícími lety a zejména pak při manifestaci přidružených onemocnění se pacient více „vrací“ do prostředí s ostatními členy rodiny a tato závislost na dalších blízkých osobách narůstá. Opět se tedy mezi ošetřující tým a pacienta dostávají více i další členové jeho rodiny, kteří ve vývoji onemocnění mohou sehrávat významnou úlohu. Jejich chybění pak často ovlivní další osud pacienta, zejména stává-li se nesoběstačným. I tyto skutečnosti se musejí promítat do volby léčby, resp. léčebného plánu.
Prevence diabetu v závislosti na věku
Diabetes mellitus vzniká na různém stupni sepětí genetické dispozice a vlivů zevního prostředí. Na jedné straně existují nemodifikovatelné faktory genetiky, zatímco na druhé straně jde o faktory životního prostředí, dietní či pohybové zvyklosti, tedy faktory modifikovatelné. Zatímco genetickou vlohu k diabetu přímo neovlivníme, jsou právě faktory zevního prostředí tím, co se stává předmětem preventivních opatření. Účinná prevence se uplatňuje tam, kde je systematicky zakotvena. To by mělo být především v dětství, tedy v období, v němž se mohou dobře fixovat návyky správné životosprávy, především vhodného stravování a dostatečné fyzické aktivity. Častým problémem však je, že i v rodinách s výskytem diabetu u starší generace, což dokládá genetickou zátěž, se málokdy prosazují dobré návyky u dětí. A právě osvojení zdravé výživy a každodenního pohybu může podstatně přispět ke snížení rozvoje diabetu v pozdějším věku. Zvýšený energetický přísun v potravě spolu se sníženou fyzickou aktivitou, resp. sedavým způsobem života, vedou u dětí k časné manifestaci diabetu 2. typu, a to ve stále nižším věku. V tomto životním období může sehrávat významnou úlohu nejen výchova v rodině, ale i ve škole. Pěstování dostatečného pohybu by mělo být cílem vhodného strukturování školního rozvrhu, v němž se má pamatovat na přiměřený počet hodin tělesné výchovy, a zejména pak na jejich obsah. Získané návyky mohou pozitivně působit např. i v těhotenství, ale hlavně se promítají do celého života v dospělosti. Většinou se totiž řeší preventivní opatření až u dospělého jedince, u něhož se jich často nejen špatně dosahuje, ale i se omezeně fixují.
Problémem zůstává, že správné návyky pěstované ve škole by měly být v obecném povědomí společnosti. Pak by se i mnohem snadněji prosazovaly, což zatím není pravidlem. V každém případě bude nebytné, aby v rámci primární prevence se prosazovaly návyky vhodné životosprávy co nejdříve, tedy v předškolním a školním věku, což může ovlivnit pozdější manifestaci rizikových faktorů nejen diabetu, ale i dalších onemocnění.
Po manifestaci diabetu v dospělosti se dá účinně provádět sekundární prevence, ale opět to znamená aktivní přístup pacienta, který musí být motivovaný k úsilí dosáhnout výborných výsledků. Někdy se daří podstatně zlepšit kompenzaci diabetu, ale obvykle jen při velké snaze pacienta, která bývá dočasná, neboť k dosažení výborných výsledků je zapotřebí nezřídka velkého úsilí v oblasti režimových a stravovacích zvyklostí. Vhodná edukace je vždy dobrou podporou.
U starších diabetiků je zapotřebí posuzovat vliv některých opatření na kvalitu života, neboť zásadní změny mohou působit kontraproduktivně. Jejich výběr by měl přihlížet k individuálním zvyklostem, které je vhodné ve vyšším věku ponechávat beze změn. V této životní etapě se jedná především o prevenci některých akutních stavů (hypoglykémie či těžší hyperglykémie), zatímco chronické komplikace již nejsou tak v popředí.
Závěr
Různé životní etapy vtiskují chronickému onemocnění, jakým je diabetes, příznačné rysy. Pro správnou rozvahu o diagnostice, terapii a prevenci diabetu a jeho komplikací je zapotřebí poznat určitá specifika a odlišnosti, jejichž respektování spolu přístupem k nemocnému může významně zlepšit jeho perspektivy a další vývoj onemocnění.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
**
Literatura
1. Schutt, M., Fach, EM., Seufert, J., et al. Multiple complications and frequent severe hypoglycemia in elderly and old patients with Type 1 diabetes. Diabetic Medicine, 2012, 29, p. E176–E179.
2. Vukovic, R., Mitrovic, K., Milenkovic, T., et al. Type 2 diabetes mellitus and impaired glucose regulation in overweight and obese children and adolescents living in Serbia. Int J Obesity, 2012, 36, p. 1479–1481.
3. Flannery, C., Dufour, S., Rabol, R., et al. Skeletal muscle resistence promotes increased hepatic de novo lipogenesis, hyperlipidemia, and hepatic steatosis in the elderly. Diabetes, 2012, 61, p. 2711–2717.
4. Slingerland, AS., Hurkx, W., Noordam, K., et al. Sulphonylurea therapy improves cognition in a patient with the V59M KCNJ11 mutation. Diabetic Medicine, 2008, 25, p. 277–281.
5. Turkkahraman, D., Brcan, I., Tribble, ND., et al. Permanent neonatal diabetes mellitus caused by a novel homozygous (T168A) glucokinase (GCK) mutation: Initial response to oral sulphonylurea therapy. J. Pediatrics, 2008, 153, p. 122–126.
6. Yanovski, JA., Krtakoff, J., Salaita, CG., et al. Effects of metformin on body weight and body composition in obese insulin-resistant children a randomized clinical trial. Diabetes, 2011, 60, p. 477–485.
7. Barnes, NS., White, PC., Hutchison, MR. Time to failure oral therapy in children with type 2 diabetes: a single center retrospective chart review. Pediatric Diabetes, 2012, 13, p. 578–582.
O autorovi| Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: jan.skrha@lf1.cuni.cz
Obr. 1 Vztah mezi věkem diabetika a glykovaným hemoglobinem. Vztah mezi věkem diabetika a glykovaným hemoglobinem. Křivka A – ideální stav, při němž pacient nemá komplikace a ve stáří je odolný, křivka B – ve starším věku se rozvíjí stav „křehkého organismu“ a event. s provázejícím dalším onemocněním, křivka C – ve středním věku došlo k manifestaci akutního onemocnění s následným postižením (např. chronickou ischemickou chorobou srdeční) a současně k další kumulaci rizik.
Obr. 2 Vztah lékaře a pacienta v různém životním období