Bolest zad v ordinaci revmatologa – diferenciální diagnostika

Souhrn

Mezi charakteristické příznaky bolesti zad patří ztuhlost, svalové napětí a bolest. Charakter bolesti se liší v závislosti na vyvolávajícím momentu a postižených strukturách. Bolesti zad lze dělit podle mnoha kritérií; jedno z nejzákladnějších je podle doby trvání (akutní, subakutní a chronické bolesti zad), dále podle zdroje bolestí na specifické, kdy je znám zdroj, nebo nespecifické, u kterých příčina není objasněna. Systém „červených praporků“ byl vypracován k identifikaci rizikových nemocných s potenciálně život ohrožujícím onemocněním projevujícím se bolestí zad. Mezioborová spolupráce je samozřejmostí. Léčba podle vyvolávající příčiny u prostých bolestí zad je farmakologická, analgetická (tablety, infúzní terapie, obstřiky a další), rehabilitační a psychologická terapie.

Klíčová slova bolesti zad • bolest dolní části zad • ankylozující spondylitida

Bolesti zad (BZ) postihnou v průběhu života téměř většinu populace a patří k jednomu z nejčastějších symptomů nutících nemocné vyhledat lékařskou péči. Pro část pacientů je BZ často epizodická a dochází k jejímu spontánnímu odeznění bez jakékoliv specifické terapie, pro další představuje recidivující či chronickou obtíž spojenou s bolestí, která výrazně omezuje kvalitu života a pracovní zařazení nemocných.(1, 2) Rizikové faktory pro rozvoj BZ zahrnují vrozené anomálie skeletu a kloubního aparátu, stavy po úrazech pohybového aparátu, obezitu, pokročilý věk, fyzicky náročnou práci či sportovní aktivitu, sedavé zaměstnání, nízké vzdělání, socioekonomické faktory spojené s rentiérskými tendencemi či nespokojeností s pracovním zařazením, somatizaci, anxiózně depresivní poruchu a další. Délka trvání obtíží, jejich intenzita a lokalizace jsou často jedinou stopou k rychlému určení diagnózy spojenému s účelnou léčbou. Dobré odebrání anamnézy s účelným využitím paraklinických metod je nezbytností k odhalení příčiny obtíží a eventuálnímu vyloučení závažného orgánového postižení s propagací bolesti do oblasti zad.(3, 4, 5) Vznik BZ je velmi komplexní multifaktoriální děj, na kterém se podílejí nejen somatické podněty (anatomické struktury), ale i psychosociální vlivy. Anatomické poměry mohou často komplikovat diagnostiku, zvláště pak pokud je zdrojem bolesti vzdálená, s páteří nesouvisející struktura. Konvergence bolestivých vjemů vede ke stranové i výškové diskrepanci. Orgánový přenos bolesti může ztížit diagnostiku, stejně tak jako rozlišení radikulárních a pseudoradikulárních bolestí.(4, 6, 7) Radikulární bolest je ve své lokalizaci omezena na typické kořenové zóny, mohou být přítomny dystézie či parestézie, nebo dokonce poruchy motorických funkcí. Pro radikulární bolesti je typické, že jdou vyprovokovat specifickými manévry, což neplatí pro pseudoradikulární bolest. Pseudoradikulární bolest se sice propaguje do kořenových zón, ale není přesně ohraničena a často přechází do sousedních dermatomů a je difúzního charakteru.(8, 9, 10) Specifickou skupinu BZ v revmatologické ambulanci tvoří bolest dolní poloviny zad (LB, v anglosaské literatuře se používá termín „low back pain“), která má charakter zánětlivé bolesti. Zánětlivá BZ LB je charakterizována pozvolným nástupem u jedinců mladších 40 let, ranní ztuhlostí, nočními bolestmi a zlepšením po rozcvičení a naopak zhoršením v klidu (Tab. 1). Zánětlivá BZ může být prvním plíživým projevem ankylozující spondylitidy (AS).(11, 12) Diferenciální diagnostika onemocnění manifestujících se BZ je nesmírně široká a zahrnuje mnoho patologických stavů, které mohou vést k invalidizaci nebo i úmrtí pacienta, pokud není včas rozpoznán vyvolávající moment a příčina obtíží.(2)

Bolesti zad – základní dělení

BZ lze členit podle řady kritérií, která se snaží vystihnout co nejpřesněji povahu a příčinu obtíží. Základní dělení BZ je podle délky trvání, a to na akutní BZ (méně než 6 týdnů), subakutní (do 12 týdnů) a chronickou (více než 12 týdnů). Akutní BZ jsou nejčastější a trvají často několik hodin či dnů, jsou často zvládnuty pacientem (nefarmakologickými i farmakologickými metodami – volně prodejná analgetika), aniž by byla vyhledána lékařská pomoc. Rekurentní BZ se řadí mezi akutní BZ, pokud je mezi jednotlivými vzplanutími časový interval delší než tři měsíce.
Prognosticky jsou akutní BZ lepší než subakutní či chronické, pokud je včas nalezena a odstraněna příčina obtíží. U chronických BZ pak mají své nedílné místo v léčbě i podpůrná psychologická a rehabilitační léčba.
Další možné dělení BZ podle etiologie a zdroje bolesti podle literárních pramenů je shrnuto ve čtyřech bodech: 1. prosté BZ – organická příčina není nalezena dostupnými diagnostickými metodami; 2. BZ vyvolané závažným organickým onemocněním páteře – trauma, infekce, tumory, neinfekční zánětlivá onemocnění; 3. BZ radikulární – komprese, útlak nervových struktur; 4. BZ přenesená – bolest se zdrojem v nitrohrudních, nitrobřišních a pánevních orgánech.
Rozdělení podle vyvolávající příčiny vystihuje etiologie BZ

(Tab. 2).(1, 4, 6, 13, 14)

A. MECHANICKÉ PŘÍČINY BZ

1. BZ – bez jasného organického původu – jsou nejčastější příčinou BZ. Prosté BZ patři k jedné z nejčastějších obtíží, které alespoň jednou za život donutí nemocného vyhledat odbornou pomoc. Zdrojem obtíží nezávislých na věku nemocného je muskuloskeletární přetížení, často spojené s neúměrnou jednostrannou zátěží, sedavým zaměstnáním a nedostatkem přiměřené pohybové aktivity. Jednou z příčin může být natažení či natržení svalových vláken nebo vazivových úponů. Intervertebrální kloubní blokády bývají spojeny s rizikem kloubního poškození.
Bolest muskuloskeletárního charakteru většinou odeznívá spontánně po odstranění vyvolávající příčiny nebo po nefarmakologické léčbě (rehabilitace). Pokud je podezření na psychosomatickou příčinu, je vhodné doplnění psychologické podpory. Jestliže obtíže přetrvávají, je nutno pátrat po jiné etiologii (organická příčina, změny obratlů, trauma a jiné).(6, 11, 14) Krční blokáda (ústřel) – její příčinou bývá nejčastěji prudký pohyb spojený s rotací páteře, nebo při přetížení, jednostranné zátěži či vynucené poloze. Klinicky je přítomno typické omezení pohyblivosti všemi směry, často spojené s abnormálním držením hlavy v úlevové poloze (úklon na stranu). Jsou přítomny svalové spazmy a palpačně jsou bolestivé svalové úpony. Bolesti hlavy mohou mít zdroj v krční páteři, u akcentovaných mluvíme až o cervikální migréně.(14, 15) Hrudní blokáda – nejčastěji je bolest lokalizována v horní polovině hrudní páteře, a to v oblasti přechodu krčních a hrudních obratlů (místo s největší pohybovou dynamikou). Opět častými příčinami jsou přetížení, nevhodné držení těla, prudký pohyb nebo jednostranná zátěž. Blokády nejsou omezeny jen na páteř, ale i na kostosternální a kostotransverzální skloubení.(16) Blokády v oblasti bederní páteře – provokačním faktorem akutního lumbaga je rychlý předklon s rotací, často v souvislosti s manipulací s těžkým břemenem.(11) 2. BZ – vrozené abnormality páteře – faktory zapříčiněné vrozenými anomáliemi skeletu (tvar a počet obratlů, hyperlordóza, hyperkyfóza, skolióza), které se často manifestují BZ v dětském věku.(3) 3. BZ – jasný organický původ – mezi časté příčiny BZ této skupiny patří degenerativní změny obratlů a obratlových disků, komprese obratlů a traumata. Riziko vzniku BZ z těchto příčin stoupá s narůstajícím věkem spojeným s postupným rozvojem degenerativních změn v oblasti páteře. Typický rentgenologický nález nekoreluje se subjektivními stesky pacienta, důležitým faktorem je psychosomatická stránka (stresové faktory, osobnostní ladění). Degenerativní onemocnění disku s útlakem neurologických struktur bývá často zdrojem úporných a chronických obtíží, může být i potenciálně prognosticky závažné při rozvoji závažných útlakových neurologických deficitů.
Závažná traumata páteře se vznikem strukturálního postižení kolísají od nezávažných až po těžké, spojené často se závažným neurologickým deficitem. Obávané jsou osteoporotické kompresivní fraktury obratlů, které výrazně ovlivňují morbiditu a mortalitu pacientů ve vyšším věku.
Samostatnou kapitolou je metastatické postižení páteře při nádorových onemocněních.(1, 4, 6, 13) Terapie BZ spojené s jasným organickým původem je multisciplinární a záleží na tíži a mechanismu vzniku obtíží. Cílem je odstranění příčiny se zabráněním rozvoji neurologického deficitu či – pokud nelze příčinu odstranit – tak alespoň zmírnění obtíží nemocného.

B. PŘENESENÉ BZ – ORGÁNOVÁ BOLEST

Přenesené BZ jsou takové, které nemají původ ve strukturách páteře a jsou nezávislé na pohybech či postavení páteře. BZ jsou přenesené bolesti z místa inervovaného jinými nervy, než je místo orgánového poškození. Poklepové či palpační vyšetření páteře většinou nevyvolává bolestivou odpověď. Bolestivé svalové spazmy většinou chybí a bolest odeznívá po odstranění příčiny ve vzdálené orgánové soustavě.
Bolesti promítané do krční páteře mohou mít zdroj např. v zánětlivém postižení štítnice, v tonzilitidě, migrenózních obtížích, tumorech postihujících nervové struktury. Zdrojem bolesti v oblasti hrudní a bederní páteře mohou být život ohrožující stavy – infarkt myokardu, plicní embolie, ruptura aortálního aneuryzmatu a další. Častou příčinou jsou i gastrointestinální obtíže (gastroenteritida, vředová choroba, hiátová hernie, divertikulózní choroba střev, ileózní stavy, nádorová onemocnění, onemocnění žlučníku či pankreatu, náhlé příhody břišní), u mužů prostatické obtíže a u žen pak gynekologická problematika (těhotenství jak fyziologické, tak patologické, menstruační obtíže, záněty či nádorová onemocnění).(6, 14, 15, 16)

C. OSTATNÍ PŘÍČINY BZ

Onkologická onemocnění postihující páteř a přilehlé struktury, ať už primární nádory či metastatické postižení, mohou být ve svých raných fázích zaměňována s prostou bolestí zad, a tím může být zpožděna včasná diagnóza velmi závažných onemocnění. Hematologické malignity, typicky pak mnohočetný myelom, mohou mít svou první klinickou manifestaci v podobě BZ.
Infekční komplikace v podobě spondyldiscitidy či abscesů v oblasti páteře a míšních struktur mohou být potenciálně život ohrožující, pokud nejsou rozpoznány včas.(14, 17, 18) Samostatnou kapitolou jsou pak revmatologická onemocnění, zejména séronegativní spondyloartritidy. Bolesti dolní poloviny (LBP), obzvláště zánětlivého charakteru, spojené s ranní ztuhlostí a zlepšením po rozcvičení, jsou často první a dlouhodobě nerozpoznané příznaky zánětlivého revmatologického onemocnění ze skupiny séronegativních spondyloartritid (Tab. 3). Ankylozující spondylitida (AS) – dříve morbus Bechtěrev – je chronické zánětlivé onemocnění, které typicky začíná okolo 30. roku života, častá je asociace s antigenem HLA-B27, jehož role v patogenezi AS není dosud přesně objasněna. Ve své axiální podobě postihuje páteřní struktury (sakroiliitida, spondylitida), při periferní formě pak i klouby a enteze. Mimo muskuloskeletární postižení se AS může projevovat i postižením dalších orgánových soustav (oči, kůže, gastrointestinální ústrojí, kardiální postižení).
AS často uniká včasné diagnóze pro své nenápadné a často plíživé projevy. Literární prameny uvádějí dobu od prvních příznaků do zahájení adekvátní léčby v průměru kolem 9 let. Úskalí včasné diagnózy spočívá v relativně pozdním rozvoji rentgenologicky detekovatelného postižení, adekvátně odečteného zkušeným rentgenologem specializujícím se na tuto problematiku (sakroiliitida, kvadratizace obratlů, syndesmofyty). Časná stadia sakroiliitidy bez rentgenologických změn jsou již detekovatelná pomocí magnetické rezonance. V průběhu let byla vypracována řada diagnostických kritérií, snažících se o včasný záchyt pacientů s AS. Jsou to jednak modifikovaná Newyorská kritéria z roku 1984, a dále klasifikační kritéria pracovní skupiny pro výzkum AS (ASAS), publikovaná v roce 2009 (Tab. 4, 5).(12, 19, 20) Terapie a bližší rozbor problematiky séronegativních spondylartritid přesahuje rozsah tohoto textu.

Stručná diagnostika – anamnéza, vyšetření a zobrazovací metody (Obr. 1)

Základem terapeutického úspěchu je identifikace zdroje BZ důkladným odebráním anamnestických údajů, fyzikálním vyšetření s navržením racionálních, ekonomicky přijatelných zobrazovacích a laboratorních vyšetření.
Cílem anamnézy je zjistit časový údaj o vzniku a vyvolávajícím momentu BZ (prudké pohyby, zvedání břemen, traumata, infekce), dále o charakteru bolesti (ostrá, pálivá, tupá, šlehavá, trvalá, záchvatovitá, či omezená jen na pohyb, nebo naopak klidová), její lokalizaci, a případné propagaci do trupu či končetin. Ptáme se i na úlevovou polohu či pohyby zmírňující BZ (cvičení versus klid). Pro včasnou diagnostiku AS je důležité rozlišení zánětlivé BZ od jiných typů BZ.
Objektivní vyšetření hodnotí konfiguraci páteře (změny zakřivení, hyperlordóza, hyperkyfóza, skolióza a další). Důležité jsou i změny charakteru chůze, svalového tonu a známky radikulárních lézí, dále zhodnocení a změření distancí (Stiborova, Schöberova distance), lateroflexe, flash, dechové exkurze u AS.
K základním diagnostickým metodám patří provedení rentgenového snímku páteře, denzitometrie či magnetické rezonance tam, kde je třeba, dále pak vyšetření krevního obrazu, sedimentace erytrocytů, základní biochemická vyšetření (mineralogram včetně hladiny vápníku, jaterních a ledvinových testů, C-reaktivního proteinu, antigenu HLA B27).
Je nutné přistupovat k jednotlivým případům individuálně a vyhodnotit, zda jsou přítomny rizikové faktory, které jsou označovány pojmem „červené praporky“. Mezi tyto varovné známky patří nedávno prodělané závažné trauma – nebo i mírnější při věku nad 50 let, dále věk nad 70 let s náhle vzniklou progredující bolestí zad, ztráta hmotnosti, teploty s nočními poty bez zjevných známek infekce. Známé nádorové, autoimunitní onemocnění či osteoporóza patří rovněž k rizikovým faktorům. Neurologický deficit, ať už nově vzniklý nebo náhlé zhoršení stávajícího, dále vznik obávaného syndromu kaudy. Bolest trvající déle než 6 týdnů a nereagující na analgetickou terapii. Pokud jsou přítomny tyto varovné znaky, je třeba vyloučit orgánovou či nádorovou příčinu bolesti.(6, 7, 13, 14) Systém „červených praporků“ není jediný se vztahem k BZ, další je systém tzv. „žlutých praporků“, která se vztahují k přetrvávající chronické BZ a zahrnují psychosociální faktory (postoj k BZ, pověry, emocionální nevyrovnanost, deprese). Další systém „modrých praporků“ má vztah k pracovnímu zařazení, a konečně „černé praporky“ se týkají faktorů péče o zdraví a kompenzačního systému.(6, 21, 22)

Terapie

Terapie BZ se liší podle charakteru a vyvolávající příčiny BZ

(Obr. 2).(6) Akutní BZ – farmakologická terapie zahrnuje především analgetika (nesteroidní antiflogistika, slabé opioidy, myorelaxancia). Lze využít i lokální terapii v podobě obstřiků. U akutní fáze je vhodný klid na lůžku, nicméně s co možná nejčasnějším návratem k fyzické aktivitě. Své místo a uplatnění má i rehabilitační složka péče.
Chronické BZ vyžadují multidisciplinární přístup a jejich prognóza není tak dobrá jako u akutních obtíží. Cílem terapie jsou kontrola bolesti a návrat pacienta do pracovního procesu a vyhnutí se invalidizaci nemocného. Terapie zahrnuje farmakologické prostředky v podobě analgetik a myorelaxancií, ale jsou zde i další podpůrná farmaka (např. antidepresiva). Nezbytnou součástí léčby chronických BZ je rehabilitační a fyzikální terapie s posilováním svalového korzetu a s edukací pacienta o domácí pohybové aktivitě. Své místo má i psychologická podpora. Po vyčerpání terapeutických možností stojí jako poslední v řadě invazívní metody – blokády, neuromodulace, radiofrekvenční neurolýza.(6, 10, 13, 14)

Závěr

BZ jsou jednou s nejčastějších příčin obtíží, které nutí nemocného vyhledat lékařské ošetření a postihnou v průběhu života téměř každého. Pro úspěšnou léčbu a dobrou prognózu je nutné včas identifikovat a odstranit příčinu obtíží. Je nutné pomyslet na to, že za prostými BZ se může skrývat závažné, až život ohrožující onemocnění a pečlivá diferenciální diagnostika je základem úspěšné léčby.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00023728 (Revmatologický ústav).
Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracovala v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. CONEN, AE., SCHOENENBERGER, RA. A pain in the back. Lancet, 2006, 21, 367, p. 240.
2. FROUD, R., PATTERSON, S., ELDRIDGE, S., et al. A systematic review and meta-synthesis of the impact of low back pain on people‘s lives. BMC Musculoskelet Disord, 2014, 21, p. 15–50.
3. ALTAF, F., HERAN, MK., WILSON, LF. Back pain in children and adolescents. Bone Joint J, 2014, 96, p. 717–723.
4. PAVELKA, K., ROVENSKÝ, J., et al. Klinická revmatologie. Galén, 2003, s. 685–703. 5. JONES, GT., MACFARLANE, GJ. Predicting persistent low back pain in schoolchildren: a prospective cohort study. Arthritis Rheum, 2009, 15, 61, p. 1359–1366.
6. BIJLSMA, JWJ., et al. EULAR Compendium on Rheumatic Diseases. BMJ Publishing Group Ltd, 2009, p. 477–485.
7. ADEBAJO, A., et al. ABC of Rheumatology. 4th ed, BMJ Publishing, 2010, p. 21–27. 8. SCHMIDT, RD., MARKOVCHICK, V. Nontraumatic spinal cord compression. J Emerg Med, 1992, 10, p. 189–199.
9. RUBINSTEIN, SM., van TULDER, MA. Best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2008, 22, p. 471–482. 10. Van TULDER, M., BECKER, A., BEKKERING, T., et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J, 2006, 15, S169–S191.
11. BALAGUÉ, F., MANNION, AF., PELLISÉ, F., CEDRASCHI, C. Non-specific low back pain. Lancet, 2012, 379, p. 482–491.
12. PAVELKA, K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu ankylozující spondylitidy. Čes Revmatol, 2012, 20, s. 4–11.
13. BEDNAŘÍK, J., KADAŇKA, Z. Bolesti v zádech. In ROKYTA, R., a kol. Bolest. Praha : Tigis, 2006, s. 485–507.
14. VRBA, I. Diferenciální diagnostika bolesti zad. Med Pro Praxi, 2008, 5, s. 208–212. 15. EVANS, G. Identifying and treating the causes of neck pain. Med Clin North Am, 2014, 98, p. 645–661.
16. STOCHKENDAHL, MJ., CHRISTENSEN, HW. Chest pain in focal musculoskeletal disorders. Med Clin North Am, 2010, 94, p. 259–273.
17. MUT, M., SCHIFF, D., SHAFFREY, ME. Metastasis to nervous system: spinal epidural and intramedullary metastases. J Neurooncol, 2005, 75, p. 43–56.
18. PRADILLA, G., ARDILA, GP., HSU, W., RIGAMONTI, D. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol, 2009, 8, p. 292–300.
19. RUDWALEIT, M., van der HEIDE, D., LANDEWE, R. Development of ASAS for axial spondylarthritis, validation of final section. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 777–783. 20. Van der LINDEN, S., VALKENBURG, HA., CATS, A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York Criteria. Arthritis Rheum, 1984, 27, p. 361–368.
21. HENSCHKE, N., MAHER, CG., REFSHAUGE, KM. Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review. Eur Spine J, 2007, 16, p. 1673–1679.
22. RATINAUD, MC., CHAMOUX, A., GLACE, B. Job satisfaction evaluation in low back pain: a literature review and tools appraisal. Ann Phys Rehabil Med, 2013, 56, p. 465–481.
e-mail: ciferska@revma.cz

Tab. 1 Modifikovaná kritéria pro zánětlivou bolest zad

pozvolný začátek obtíží
ranní ztuhlost > 30 min
začátek před 40. rokem věku
zlepšení rozcvičením a ne v klidu
vzbuzení ve druhé polovině noci

Tab. 3 Séronegativní spondyloartritidy

ankylozující spondylitida
psoriatická artritida
reaktivní artritida
enteropatické artritidy
nediferencovaná spondyloartritida

Tab. 4 Modifikovaná Newyorská klasifikační kritéria pro diagnostiku
ankylozující spondylitidy z roku 1984

rentgenologický průkaz:
bilaterální sakroiliitida 2. stupně
unilaterální sakroiliitida 3. stupně
zánětlivá bolest zad
omezení hybnosti v oblasti bederní páteře – v sagitální i frontální
rovině
snížení expanzí hrudníku pod normu vzhledem k věku a pohlaví
cca 2,5 cm
definitivní diagnóza: jedno hlavní + jedno klinické kritérium

Summary Ciferska, H. Back pain in a rheumatologist’s surgery – differential diagnostics Characteristic symptoms of back pain include stiffness, muscle tension and pain. The character of the pain depends on the nature of the triggering moment and on which structures exactly are affected. Back pain can be classified according to many criteria, for example the duration (acute, sub-acute, and chronic) or the source of the pain (known and specified vs. unknown). A “red flag” system was developed to identify high risk patients with potentially life-threatening conditions which manifest by back pain. Interdisciplinary cooperation is a necessity. Therapy can be pharmaceutical, analgesic (using pills, infusions, sprays, etc.), physical or psychological, depending on the cause of the pain. Key words back pain • lower back pain • ankylosing spondylitis

O autorovi| MUDr. Hana Ciferská, Ph. D. Revmatologický ústav, Praha

Tab. 2 Diferenciální diagnóza bolestí zad
Tab. 5 Klasifikační kritéria ASAS pro axiální spondyloartritidu (SpA)
Obr. 1 Základní diagnostický postup při akutních bolestech zad
Obr. 2 Návrh léčebného postupu podle EULAR Compendia (2009)

Ohodnoťte tento článek!