1Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc., 2prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.
1Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika infekčních nemocí
2Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha, I. infekční klinika
Obr. 1 – Cirkulace virů chřipky v lidské populaci na základě séroarcheologických studií (podle Origin and Evolution of Viruses, Academic Press, USA 1999)
Klíčová slova
chřipka • očkování • rizikové skupiny • imunita
Úvod
Chřipka je nejčastější lidské infekční onemocnění, které každoročně postihne 10 % světové populace a v době pandemie dokonce 40 až 50 %. Na rozdíl od běžných virových infekcí horních cest dýchacích je chřipka závažné onemocnění, které je každoročně příčinou úmrtí tisíců lidí na celém světě. Chřipku však bohužel mnohdy považuje nejen laická, ale i odborná veřejnost za banální infekci.
Chřipka je v literatuře velmi často charakterizována jako „klinicky relativně uniformní onemocnění způsobené neustále se měnícím virem“. Z této definice i z praxe víme, že chřipka má povětšinou stálý klinický obraz a jasné epidemiologické charakteristiky, přičemž obojí je pro ni dostatečně typické. V podstatě neexistuje žádné jiné akutní horečnaté onemocnění projevující se příznaky postižení respiračního ústrojí s tak rychlým a rozsáhlým šířením v lidské populaci.
Historie
Nejčastěji používaný název nemoci – influenza – se používal již ve středověku. Uvádí se, že v kronice florentinské rodiny z doby na rozhraní 14. a 15. století byl použit termín „influentia“, což snad znamenalo vliv planet na osud lidí či vliv chladu. V Anglii byl tento termín poprvé použit po pandemii v roce 1743. Označení la grippe snad použil v roce 1732 Savages, což mělo patrně znamenat třásti se. České slovo chřipka je podstatně mladší, etymologie není zcela jasná, jedni uvádějí, že je odvozeno od slova chřípí, jiní, že jde o přizpůsobení německého slova die Grippe.
Chřipkové pandemie se neobjevovaly v minulém i předminulém století tak často, protože jejich vznik je vždy spojen s antigenním shiftem (zlom, zvrat), který se objevuje jednou za mnoho let. Naproti tomu epidemie vznikající po antigenním driftu (posun, posuv) jsou daleko častější, protože nevyžadují tak zásadní změnu v chřipkovém viru.
Chřipka byla popisována již od roku 1510 s možnými epidemiemi, k nimž došlo minimálně čtyřikrát v 19. století (1830–1833, 1847–1848, 1889–1892, 1898–1901). Moderní znalost chřipky však začíná teprve s první izolací původce chřipky A od lidí v roce 1933.
Během minulého století proběhly 3 velké pandemie, mezi něž řadíme „španělskou chřipku“ (H1N1), která byla v sezóně 1918–1919 příčinou více než 20 miliónů úmrtí hlavně mezi mladými lidmi, „asijskou chřipku“ (H2N2) v sezóně 1956–1957 a „hongkongskou chřipku“ (H3N2) v roce 1968. Od roku 1977 je většina epidemií vyvolána sérotypy H3N2 a H1N1 (Obr. 1).
Poslední malé, ale vysoce letální epidemie chřipky v roce 1997 a 1999 v Hongkongu ukázaly, že chřipka neztratila nic ze své potenciální smrtelné hrozby. V roce 1997 byl prokázán první známý případ lidského onemocnění chřipkou, který byl vyvolán ptačím virem typu A H5N1. Šlo o 18 lidských infekcí virem H5N1, z toho bylo 6 smrtelných. Kuřata nemocná chřipkou byla přímým zdrojem pro onemocnění lidí.
Další možná hrozba se objevila v březnu roku 1999 opět v Hongkongu, kde byl od dvou malých dětí ve věku 2 a 4 let izolován virus kmene A, který nebylo možné dále určit běžnými laboratorními postupy. Proto byl odeslán do Centra pro kontrolu nemocí a prevence v Atlantě v USA a do Národního ústavu lékařského výzkumu v Londýně ve Velké Británii. V dubnu 1999 obě instituce nezávisle potvrdily první lidskou infekci chřipkovým virem A H9N2. Tento virus obvykle infikuje ptáky, přičemž u drůbeže je úmrtnost nižší než při infekci virem A H5N1.
Ačkoliv jsou pandemie středem zájmu médií, právě mezipandemická období jsou v kumulativních počtech zodpovědná za mnohem vyšší morbiditu a mortalitu chřipky než pandemie.
V tomto století očekáváme několik pandemií chřipky, nejbližší se pak očekává v průběhu několika let. Jestliže se taková pandemie objeví, její šíření bude na rozdíl od předcházejících pandemií velice rychlé. Pandemická vlna projde světem během několika měsíců. Důvodem pro rychlé šíření je neustále stoupající rozvoj cestovního ruchu, rychlé letecké přesuny velkého množství lidí mezi kontinenty a stále častější cestování turistů do oblastí, jako jsou Čína, jižní Asie apod. Dokladem je loňské šíření viru SARS.
Národní pandemický plán byl vytvořen kolektivem autorů pod vedením Polaneckého a Tůmové v roce 2001 i v České republice a v listopadu téhož roku by schválen jako závazný dokument českou vládou. Tento plán obsahuje na národní úrovni adekvátní protiepidemická (pandemická) opatření.
Epidemiologie
Zdrojem nákazy viry chřipky A jsou především lidé, výjimečně někteří živočichové (vepři, drůbež), virem chřipky B onemocní výlučně lidé, i když v roce 2000 byla popsána infekce tuleňů chřipkou B typu, viry chřipky C mohou způsobit onemocnění jednak lidí, ale i vepřů. Subtypy virů chřipky A lze izolovat od různých savců i ptáků. Rezervoárem snad všech známých subtypů s pestrou škálou kombinací dosud 15 známých hemaglutininů a 9 neuraminidáz jsou někteří ptáci, především vodní, a to jak domácí (kachny), tak i v přírodě žijící a eventuálně sezónně migrující, jako divoké kachny, rackové aj. U nich však jde o bezpříznakové nosičství virů v trávicím ústrojí, které šíří svými exkrety na vnímavé živočichy. K manifestním onemocněním dojde jen u těch živočichů, jejichž epiteliální buňky dýchacích cest mají receptory pro přichycení určitých subtypů virů chřipky A a jejichž metabolismus umožní replikaci těchto virů. Respirační ústrojí člověka má receptory pouze pro lidské subtypy s hemaglutininy H1, H2 a H3. Obecně se soudilo, že člověk není vnímavý na ptačí subtypy a ptáci nejsou vnímaví na subtypy lidské. Zkušenosti posledních let však naznačují, že toto pravidlo neplatí absolutně. Pokud však k onemocněním lidí ptačími subtypy došlo, nedocházelo následně k mezilidským nákazám. Pandemie nebo epidemie, které postihují populaci na celém světě, jsou způsobeny viry chřipky A a dochází k nim výlučně kontaktem mezi infikovanými a vnímavými jedinci. Nákaza se přenáší mezi lidmi od manifestně nemocných prakticky jen vzdušnou cestou drobnými kapénkami o rozměru několika mikronů. Virus chřipky přežívá v suchu při pokojové teplotě až několik dní, v prachu až 14 dní. Infekční dávka chřipkových virů je nízká. Onemocnění způsobená viry chřipky B probíhají spíše jako místní epidemie s mírným průběhem, jen zřídka s komplikacemi a často současně s chřipkou A. Protože u virů chřipky B nedochází ke změnám shiftovým a také driftové změny jsou málo časté, jsou postiženy zvláště děti a mladiství a symptomatologie je mírnější. Chřipka C má klinické projevy jako onemocnění „z nachlazení“ (common cold). K epidemiím chřipkovým virem A dochází každoročně na severní polokouli mezi říjnem a dubnem (v České republice v posledních letech nejčastěji v lednu a únoru), na jižní polokouli od května do září, v tropickém pásmu se vyskytuje chřipka po celý rok, ale nejvíce případů je v období dešťů (Obr. 2).
V posledních letech jsou však v průběhu zimních hromadných výskytů respiračních nákaz izolovány jednak subtypy chřipky A H3N2 a H1N1, ale i B. Onemocnění způsobená subtypem H3N2 bývají přitom závažnější než subtypem H1N1. Při větší infekční dávce je manifestnost chřipky až 100 %. Zvláště vnímavé jsou děti. U osob, které v minulém roce nebo v minulých letech v mezipandemickém období prodělaly chřipku nebo byly očkovány proti chřipce, nebývá onemocnění závažné.
===== Klinický průběh =====
Asymptomatický průběh chřipky je možný. Infekce začíná na sliznicích horních dýchacích cest, především trachey. Virus proniká do buněk řasinkového epitelu, kde se množí. Replikace je velmi rychlá, protože již po několika hodinách zralé viry opouštějí hostitelskou buňku a napadají okolní buňky. Během krátké doby je tedy infikováno značné množství buněk dýchacích cest, které po opuštění virů zpravidla hynou. Rozpad postižených buněk je patrně příčinou vzniku klinických příznaků – především horečky. Od nakažených osob je možná izolace viru chřipky již 24 hodin před prvními příznaky. Replikace virů po nákaze rychle narůstá a pak přetrvává dalších 24–48 hodin. Pak kvantum nově replikovaných virů rychle klesá, takže po pátém dni od prvních příznaků se již izolace nedaří. U imunosuprimovaných pacientů a dětí přetrvává vylučování virů déle – až 10 dní. Inkubační doba je většinou 1–3 dny, tj. čas, kdy postupně vrcholí replikace virů. Malá dávka viru potřebná k infekci, jeho hojné vylučování a krátká inkubační doba jsou hlavními příčinami explozívního průběhu chřipkových epidemií. Ty místně vrcholí během 2–3 týdnů a končí za 5–6 týdnů. Horečka a její přetrvávání jsou známkou trvající replikace virů a jejich vylučování.
Viry chřipky postihují především buňky sliznice respiračního ústrojí. Ojediněle byla zaznamenána virémie, a to již před prvními příznaky. Virus chřipky byl však opakovaně izolován ze srdce a vzácně byl ověřen jeho průnik placentou.
Očkování
Krátce poté, co Shope v roce 1931 prokázal, že původcem chřipky vepřů je virus, podařilo se v roce 1933 Angličanům Smithovi, Andrewesovi a Laidlawovi izolovat na fretkách virus lidské chřipky typu A a následně popsal Francis v roce 1940 virus chřipky B. Poznání a identifikace virů umožnily verifikovat etiologická agens jednotlivých epidemií a samozřejmě umožnily přípravu očkovacích látek proti chřipce. V roce 1948 Salk se spolupracovníky publikoval celosvětově první použití inaktivované vakcíny, při němž byl virus získán pomnožením na kuřecích zárodcích. U nás pochází první zpráva o vakcíně od Gallia, který zpracoval přehled etiologie, epidemiologie a laboratorní diagnostiky chřipky. Vakcína byla vyrobena metodou adsorpce na embryonální erytrocyty. Podávala se podkožně a byla značně reaktogenní.
Pokrokem v očkování u nás bylo zavedení čištěné štěpené vakcíny Purinvira. Později byla vyvinuta a vyráběna na Slovensku subjednotková inaktivovaná očkovací látka Subinvira. Vakcínu bylo možné použít i u dětí od 6 měsíců věku. V polovině 70. let byly uvedeny nové subjednotkové vakcíny, které obsahovaly pouze povrchové glykoproteiny hemaglutinin a neuraminidázu bez vnitřních struktur chřipkového viru.
V současnosti existují 3 základní typy vakcíny (Obr. 3), u nichž je koncentrace povrchových antigenů přibližně shodná, liší se však v dalších charakteristikách:
1. Inaktivovaná celovirionová trivalentní vakcína obsahuje celý inaktivovaný virus. Lipidické vrstvy obalu jsou zodpovědné za vysokou reaktogenitu vakcíny. Protože však očkovací látka obsahuje nukleoprotein, je její imunogenita vcelku dobrá. Pro vysokou reaktogenitu tohoto typu se ve vývoji chřipkových vakcín objevil kvalitativně vyšší stupeň – štěpená vakcína.
2. Inaktivovaná, štěpená (split) trivalentní vakcína je vyrobena z inaktivovaných virových částic, které jsou rozštípány a poté frakcionovány, přičemž reaktogenní lipidy virového obalu jsou u tohoto typu odstraněny. Vakcína je dostatečně imunogenní díky obsahu vnitřních antigenů při zachované velmi nízké reaktogenitě. Pro svoje vlastnosti je doporučována především starším osobám.
3. Inaktivovaná subjednotková trivalentní vakcína obsahuje pouze zevní antigeny hemaglutinin a neuraminidázu, které jsou odděleny od jádra viru (a tím i vnitřních antigenů) i obalu původce. Tak je samozřejmě dosaženo nízké reaktogenity, protože tato očkovací látka neobsahuje lipidické vrstvy. Po vakcinaci je však zjišťována současně nižší imunogenita, protože vakcína neobsahuje ani matrix (M1 protein), ani vnitřní nukleoproteinové antigeny.
Klasická inaktivovaná, štěpená (split) nebo subjednotková trivalentní vakcína obsahuje 3x 15 mg antigenů tří aktuálních kmenů chřipky pro následující chřipkovou sezónu adjustovaných do 0,5 ml. Ve vakcíně jsou obsaženy dva kmeny chřipky A a jeden kmen chřipky B.
Díky driftovým změnám je nutná každoroční příprava nové varianty vakcíny. Proto WHO vybírá na základě surveillance původců epidemií chřipky z předchozího roku na přelomu února a března kmeny pro přípravu vakcíny pro daný rok. Výběr je prováděn WHO zvlášť pro severní a jižní polokouli. Vakcíny se vyrábějí z vysoce čištěných kmenů chřipky získaných pomnožením na kuřecích embryích. V současnosti se již nepoužívají celovirionové vakcíny pro svoji vysokou reaktogenitu. K dispozici jsou tedy buď štěpené (split) vakcíny, kde je hemaglutinin obsažen ve fragmentech povrchu viru, nebo subjednotkové vakcíny, ve kterých je hemaglutinin vysoce purifikován. Inaktivace použitých kmenů chřipkových kmenů se provádí formalínem nebo beta-propionlaktonem. Koncentrace antigenu vakcíny se zajišťuje před i po jeho inaktivaci vysokoobrátkovou centrifugací. Složení vakcíny musí odpovídat požadavkům Evropského lékopisu. Přehled registrovaných vakcín v České republice uvádí v přehledu Tab. 1.
Kontinuální změny v antigenní struktuře chřipky znamenají, že se očkování musí každý rok opakovat. Při použití současných očkovacích látek si přibližně 60–75 % mladých dospělých vytváří protektivní titry protilátek. Právě v této skupině mladých zdravých lidí v produktivním věku může očkování proti chřipce redukovat ekonomické ztráty vzniklé tímto onemocněním především snížením nákladů spojených s pracovní neschopností a ztrátou produktivity.
Mnohé studie prokázaly, že mezi mladými nebo staršími zdravými dospělými druhá dávka chřipkové vakcíny aplikovaná za měsíc po první dávce nezvyšuje signifikantně protektivní titr protilátek. Booster dávka je tedy při očkování proti chřipce zbytečná.
Současné schéma očkování proti chřipce pro dospělé je proto pouze jedna intramuskulární injekce. Výjimkou z jednodávkového schématu by měly být děti do 9 let, které nikdy předtím nebyly proti chřipce vakcinovány, nebo imunokompromitovaní pacienti, u nichž je samozřejmě booster dávka doporučována.
Neexistuje kontraindikace pro podání chřipkové vakcíny s jinými vakcínami. Je možné simultánní podávání jiných očkovacích látek, zvláště u dětí v rámci povinného očkování. Podobně je možná simultánní aplikace pneumokokové vakcíny, pro kterou je cílová skupina totožná s cílovou skupinou očkování proti chřipce. Je možné očkovat v jeden den, ale do různých aplikačních míst, bez zvýšeného rizika nežádoucích reakcí. Simultánní aplikace pneumokokové a chřipkové vakcíny nesnižuje protilátkovou odpověď na jednotlivé vakcíny.
===== Nové trendy v aplikaci =====
===== chřipkových vakcín =====
Výrobci očkovacích látek v poslední době kromě změny složení vakcín zavádějí nové aplikační formy. Původní intramuskulární aplikace vakcín bude s největší pravděpodobností v nejbližších letech postupně nahrazována aplikací antigenu vakcíny intradermálně nebo na povrch sliznice.
Hlavním důvodem pro intradermální aplikaci vakcín je podstatně vyšší počet antigen prezentujících buněk v kůži než ve svalu, což umožňuje výrazně snížit nejen objem antigenu ve vakcíně, ale i objem samotné vakcíny a všech základních složek včetně thiomersalu. To je velmi výhodné v případech, kdy se vakcinace musí velmi často opakovat a hrozila by kumulace některých složek očkovací látky ve svalu vakcinovaného.
Unikátní na slizniční vakcinaci je propojenost tohoto systému v celém těle, zjednodušeně – vakcína aplikovaná v rektu by měla dobře chránit proti respirační infekci, při níž je bránou vstupu sliznice respiračního ústrojí. Při dobré expozici antigenu dochází k tvorbě nejen slizničních imunoglobulinů A (sIgA ve dvou třídách sIgA1 a sIgA2), ale i tvorbě IgM, a to ještě dříve než slizničních imunoglobulinů a tvorbě IgG. Obě třídy imunoglobulinů zabraňují rozvoji infekce, pokud již pronikla přes sliznice.
Imunologické aspekty
vakcinace proti chřipce
Současné složení u nás registrovaných vakcín proti chřipce a způsob jejich aplikace jsou zaměřeny především na produkci systémových protilátek.
Imunita k povrchovým glykoproteinovým antigenům, zvláště k hemaglutininu, redukuje vznik infekce a zmírňuje průběh onemocnění. Infekce jedním subtypem viru chřipky navozuje nízkou a částečnou protekci i proti virům jiného subtypu.
Z experimentálních prací vyplývá, že samotné povrchové glykoproteiny viru chřipky hemaglutinin a neuraminidáza, které obsahuje subjednotková vakcína, nevyvolávají maturaci dendritických buněk. S největší pravděpodobností dochází k přímé stimulaci B-lymfocytů interakcí imunoglobulinového receptoru se samotnými glykoproteinovými výběžky a k následné tvorbě protilátek.
Lepším aktivátorem dendritických buněk je splitová vakcína. Maturace dendritických buněk v účinné antigen prezentující buňky probíhá pod vlivem prozánětlivých cytokinů (TNF-a, IL-2) v místě aplikace.
Ochrana před další infekcí virem chřipky vyvolaná prodělaným onemocněním nebo vakcinací je zajištěna jak sérovými protilátkami třídy IgG, tak lokálními protilátkami třídy IgA, které jsou zaměřeny proti povrchovým glykoproteinům hemaglutininu a neuraminidáze. Protilátky proti hemaglutininu inhibují připojení chřipkového viru k cílovým buňkám, a proto je na jejich koncentraci závislá úroveň protekce, a tedy možnost vzniku chřipkového onemocnění. Za protektivní hladinu hemaglutinačně-inhibičních protilátek je považován titr rovný 40 nebo vyšší, který je schopen zabránit rozvoji onemocnění.
Naproti tomu protilátky proti neuraminidáze nemají neutralizační vlastnosti, ale mohou redukovat replikaci viru a znemožňovat uvolnění nových virových partikulí od infikované buňky. Běžná vakcinační strategie je zaměřena na prevenci infekce navozením protilátkové odpovědi jen proti hemaglutininu.
Za týden po očkování má přibližně 59 % osob protektivní titry protilátek. U většiny zdravých dospělých se protilátky vytvářejí za 2 týdny po vakcinaci a vrcholu dosahují mezi 4. a 6. týdnem. Protilátky proti antigenům chřipkové vakcíny klesají v průběhu času a za 6 měsíců jsou poloviční proti postvakcinační hodnotě. Hladina protilátek však klesá mnohem rychleji, např. u obyvatel domovů důchodců. Klinický význam tohoto poklesu je nejasný. Detekovatelná imunitní odpověď proti specifickému virovému druhu po přirozené infekci nebo imunizaci může trvat od 3 do 6 let, někdy i déle.
Kinetika humorálních protilátek proti antigenům štěpené vakcíny proti chřipce se liší u osob podle toho, zda byly nebo nebyly v předchozím roce očkovány. V jedné publikované studii byly porovnávány 2 skupiny dobrovolníků. Ze závěrů studie vyplynulo, že osoby, které byly očkovány poprvé, měly mohutnější imunitní odpověď, která byla násobkem protilátkové odpovědi v porovnání s osobami, které byly očkovány v předešlém roce.
Hodnocení imunitní odpovědi po vakcinaci se provádí prostřednictvím kritérií Evropského společenství (Tab. 2). Jsou i přesně stanoveny hodnoty těchto kritérií pro jednotlivé věkové skupiny (Tab. 3) s výjimkou dětí a adolescentů.
Starší osoby a osoby s chronickým onemocněním mohou tvořit nižší hladiny než zdraví mladí dospělí. Přesto u takovýchto pacientů snižuje vakcinace výrazně riziko komplikací, hospitalizací a úmrtí.
===== Cílové skupiny =====
===== pro očkování =====
Chřipka je každoročně v České republice příčinou vysoké nemocnosti a ekonomických ztrát ve všech pracovních sférách. V odborných kruzích se všeobecně uznává, že očkování inaktivovanými komerčně dostupnými vakcínami ještě v předchřipkovém období je jedním z nejdůležitějších preventivních protiepidemických opatření proti této infekci.
Chřipka je i u nás významným zdravotnickým, ekonomickým a sociálním problémem. V České republice se chřipková epidemie objevuje téměř každý rok na dobu asi 8 týdnů mezi 4. až 12. kalendářním týdnem, tj. asi od konce ledna do konce března.
Například v sezóně 2002/2003 onemocnělo podle údajů Státního zdravotního ústavu v Praze (SZÚ) přibližně 1 886 000 osob akutním respiračním onemocněním a bylo hlášeno 13 321 komplikací v podobě zánětu plic. Celkem bylo postiženo 42,2 % dětí předškolního věku, okolo 35 % školou povinných dětí, 14,4 % dospělých a 8 % seniorů. Podle struktury jednotlivých agens víme, že chřipka se na tomto počtu podílela podle průkazu protilátek v párových sérech téměř 37 %, což je v absolutních číslech přibližně 700 000 osob (Obr. 4).
Vakcinace je i v České republice orientována na osoby patřící do rizikových skupin a tyto jsou uvedeny ve Vyhlášce MZd č. 439 „Očkování proti infekčním nemocem“ (§ 8).
„Očkování proti chřipce se provede každý rok u fyzických osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, domovech důchodců a domovech – penzionech pro důchodce. Očkování se provede též u fyzických osob umístěných v ústavech sociální péče, pokud tyto osoby trpí chronickými nespecifickými onemocněními dýchacích cest, srdce, cév a ledvin nebo diabetem.“
Pro tyto uvedené osoby je očkování bezplatné a vakcína je distribuována k lékařům na jejich vyžádání prostřednictvím OHS, popř. KHS. Kromě vyjmenovaných skupin se očkování doporučuje každoročně pro následující skupiny osob, které nejsou uvedeny výše. Očkování je pro ně hrazeno státem na základě vyhlášeného mimořádného očkování. Patří mezi ně například nemocné a staré osoby s vysokým rizikem komplikací a úmrtí při onemocnění chřipkou. Dále je očkování doporučováno, ale není státem hrazeno pro osoby, které mohou lehce přenést chřipku do rizikových skupin, a pro osoby, které jsou důležité pro chod státu (policie, vojsko, soudy, školy).
Pro prevenci chřipky jsou na českém trhu k dispozici vakcíny téměř všech světových výrobců, a to jako subjednotkové očkovací látky (Agrippal S1, Influvac a Fluad) nebo štěpené (Vaxigrip, Fluarix, Begrivac). Uvedené vakcíny jsou vysoce čištěné a z tohoto důvodu jsou velmi málo reaktogenní. V našich sledováních dosahovaly vždy výborných imunologických parametrů a byly schopny očkované osoby poměrně spolehlivě ochránit proti chřipce. Z našich sledování navíc vyplynulo, že očkované osoby onemocněly chřipce podobnými příznaky 4,5krát méně často než osoby, které se nenechaly očkovat proti tomuto agens.
Efektivita očkování závisí na věku a stavu imunitního systému jedince a na stupni podobnosti kmene použitého ve vakcíně s kmenem cirkulujícím v populaci v dané sezóně. V případě podobnosti je efektivita očkování proti chřipce 70–90 % u osob mladších 65 let. U mladých zdravých dospělých je efektivita vyšší než 90 %. Nicméně očkování proti chřipce je efektivní pouze ve 30–40 % v prevenci onemocnění u oslabených nebo starých osob. I přesto, že vakcinace není příliš účinná v prevenci onemocnění u těchto lidí, je efektivnější (50–60 %) v prevenci hospitalizací a v 80 % je efektivní v prevenci úmrtí u starých osob. A to je jistě pádný důvod pro očkování této části populace. Během epidemie v roce 1982–1983 v USA byla úmrtnost čtyřikrát častější u nevakcinovaných starých osob než u vakcinovaných.
Počet cestovatelů, kteří před cestou přemýšlejí o zdravotních rizicích v cílové zemi, dnes již narůstá. Většinou se však obávají takových onemocnění, jako jsou břišní tyfus, malárie, virové hepatitidy či cholera. O možnosti onemocnění chřipkou, která může znepříjemnit až ohrozit cestu nebo pobyt, uvažuje málokdo. Riziko onemocnění chřipkou pro cestovatele záleží na roční době a místě, kam cestují. V oblastí tropů se objevuje chřipka během celého roku, zatímco v zemích jižní polokoule je nejvyšší chřipková aktivita v období od dubna do září. Určité vyšší riziko hrozí cestovatelům na severní i jižní polokouli také při cestování ve větších skupinách složených z osob z různých zemí světa, kde v té době cirkulují chřipkové viry. Nejvíce rizikových faktorů se kombinuje při cestování starších osob z různých zemí zaoceánskými parníky pro snadné šíření vodního aerosolu. Pak postačuje jen jeden nemocný chřipkou a epidemie se velmi rychle rozběhne.
Závěr
V současnosti je možná účinná prevence proti chřipce široce dostupným očkováním. Proto je potřebné chránit nejen pacienty s nějakým chronickým onemocněním, ale i zdravé osoby, neboť jejich onemocnění vede k obrovským ekonomickým ztrátám pracovní neschopností. Pro ty, kteří nemohli být z různých důvodů očkováni, např. pro hematoonkologické pacienty, jsou již k dispozici i protichřipková antivirotika.
Literatura
Anonymous. Prevention and control of influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morb Mortal Wkly Rep,2001, vol. 50, p. 1–46.
Bednář, M., et al. Lékařská mikrobiologie. Bakteriologie, virologie a parazitologie. 1. vyd. Praha : Marvil, 1996, 558 s.
Cate, TR., et al. Reactogenicity, immunogenicity, and antibody persistence in adults given inactivated influenza virus vaccines – 1978. Rev Infect Dis, 1983, vol. 5, p. 737–747.
Commission of the European Communities: Harmonization of Requirements for Influenza Vaccine. III/3188/91-En.
Greenwood, D., et al. Lékařská mikrobiologie. Přehled infekčních onemocnění: patogeneze, imunita, laboratorní diagnostika a epidemiologie. Překlad Přel. Schindler Praha, Grada Publishing, 1999, 687 s.
HAVLÍČKOVÁ, M., et al. Zpráva NRL pro chřipku a nechřipkové respirační viry za sezónu 2002/2003. Zprávy CEM, ročník 12, č. 6 (červen 2003), s. 259–264.
HAVLÍK, J., BERAN, J. Chřipka – klinický obraz a léčba. Praha : Maxdorf Jessenius, 2002, 148 s.
Hoecke, Ch. van, et al. Immunogenicity of an Inactivated Split Influenza Vaccine in Institutionalized Elderly Patients. Gerontology, 1996, vol. 42, p. 190–198.
Chlíbek, R., Beran, J., Špliňo, M. Efektivita očkování proti chřipce u zdravých dospělých osob – čtyřnásobný pokles nemocnosti na chřipku během jedné chřipkové sezóny. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 2002, 51, č. 2, s. 48–54.
Košturiak, R. Vakcinácia proti chrípke – imunologické aspekty. Klin mikrobiol inf lék, 2001, roč. 7, č. 4, s. 102–105.
Nicholson, KG., Webster, RG., Hay, AJ. Textbook of influenza. Oxford : Blackwell Science, 1998.
Polanecký, V., Tůmová, B. Plán opatření při pandemii chřipky vyvolané novou variantou viru (Národní pandemický plán). 1. vyd. Praha, říjen 2001, s. 1–67.
Trmal, J. Vakcinace starších osob proti chřipce. (Doktorská dizertační práce). Hradec Králové : VLA JEP, 2001.
Webster, RG., HAY, AJ. The H5N1 influenza outbreak in Hong Kong: A test of pandemic preparedness. In Nicholson, KG., Webster, RG., Hay, AJ. Textbook of influenza. Oxford : Blackwell Science, 2000, p. 561–565.
Zuckerman, M., et al. Serological responses in volunteers to inactivated trivalent subunit influenza vaccine: antibody reactivity with epidemic influenza A and B strains and evidence of a rapid immune response. J Med Viro, 1991, vol. 33, p. 133–137.
e-mail: jiri.beran@vakcinace.cz
(Se svolením převzato z HAVLÍK, J., BERAN, J. Chřipka – klinický obraz a léčba. Praha : Maxdorf Jessenius, 2002, 148 s.)
Obr. 2 – Sezónní výskyt chřipky
Obr. 3 – Schematické znázornění inaktivovaných chřipkových vakcín (celovirionová, štěpená a subjednotková)
Obr. 4 – Týdenní nemocnost akutních respiračních onemocnění včetně chřipky na 100 000 obyvatel v jednotlivých kohortách České republiky, sezóna 2002/2003
**