Klíčová slova
emočně-nestabilní porucha osobnosti • hraniční typ • rozštěp • porucha • identity • psychoterapie • psychoanalýza pravidla
„Hraniční“ je pojem, kterým se původně označovala část psychiatrických pacientů, která na jedné straně nepatřila do skupiny těžkých duševních poruch - psychóz - a na druhé straně nereagovala zlepšením na psychoterapeutické postupy, efektivní u neurotiků. Často paradoxní a obtížně předpověditelné terapeutické reakce vedly v 60. letech minulého století k intenzívnímu výzkumu této psychiatrické populace. Výsledkem procesu bylo koncipování samostatné diagnostické kategorie. Poprvé byla uvedena v r. 1980 v americkém psychiatrickém manuálu DSM III jako hraniční porucha osobnosti. Analogická diagnóza v Mezinárodní klasifikaci nemocí používané v Evropě se nazývá emočněnestabilní porucha osobnosti, hraniční typ. Zavedena byla r. 1994. Diagnostická kritéria jsou uvedena v Tab. 1. Hraniční porucha osobnosti (HPO) (toto označení bude pro zjednodušení v předkládaném článku preferováno) je v psychiatrii nadále synonymem terapeutického problému. V zahraniční literatuře existuje sice dosti obsáhlý soubor informací o její etiologii a terapeutických doporučeních, po dlouhou dobu se však tyto poznatky a zkušenosti nestaly běžnou součástí klinické praxe. O to obtížněji se s pacienty s diagnózou HPO může potýkat lékař - nepsychiatr, který se s pacienty tohoto typu nepochybně setkává. V předkládaném článku bude přiblížena porucha, její etiologie, diagnostika a terapeutické přístupy a nabídnuta doporučení pro praktické lékaře, jak pacienty s diagnózou HPO rozpoznat a jak s nimi v rámci svých kompetencí zacházet.
Etiologie
Teoreticky nejlépe propracovanou etiologii poruchy nacházíme v psychoanalytické literatuře. Psychoanalytické koncepce se staly východiskem nebo inspirací i pro další psychoterapeutické školy. Deskriptivní diagnostická kritéria poruchy především v americké psychiatrické klasifikaci taky dokazují silný vliv této koncepce na psychiatrické myšlení jejich tvůrců. Ačkoliv i v rámci psychoanalytického hnutí se objevuje několik proudů, všechny se shodují v tom, že hraniční porucha osobnosti je důsledek poruchy vývoje, která vznikla v raném dětství. Podle odpovědi na otázku jak k dané vývojové poruše dochází, existují 2 základní modely: a) deficitní Z několika specifických teorií tohoto proudu je snad nejznámější Mahlerové koncepce separačně-individualizačního procesu. Mahlerová formulovala 4 fáze tohoto procesu v období raného dětství. Za nejdůležitější z hlediska rozvoje hraniční patologie považuje období mezi 15. a 24. měsícem života dítěte. To je doba, kdy se dítě začíná projevovat způsobem, který může působit jako regrese vývoje. Po měsících vcelku jednoznačných snah o rozšíření svého prostoru začíná najednou oscilovat mezi samostatností a vzdalováním se na jedné straně a přibližováním se k matce a dáváním najevo své závislosti na ní na straně druhé. Mahlerová tuto fázi nazývá příznačné „znovusbližovací“. Je to období, které klade na matku nové nároky - poskytnout dítěti dostatek svobody a bezpečí současně. Protože se obě dvě protichůdné potřeby objevují v tomto období u dítěte s velikou naléhavostí a rychle se mění v čase, může docházet k obtížně řešitelným situacím plným protikladů. Když okolí na tyto změny potřeb není schopno adekvátně reagovat, dochází k narušení separačně-individualizačního procesu, což se může projevit hraniční patologií ve vyšším věku. b) konfliktový Hlavním představitelem je americký psychiatr a psychoanalytik Otto F. Kernberg. Kromě poruch kontaktu mezi dítětem a vychovatelem, o kterém především ve své teorii mluví Margaret Mahlerová, zohledňuje do značné míry i konstituční faktory dítěte, a to především jeho vrozené agresivní nastavení a vrozenou sníženou toleranci úzkosti. Ve své teorii Kernberg postuluje čtyři na sebe navazující etapy vývoje normálního vztahu k objektu, přičemž za základ hraniční poruchy považuje zastavení tohoto vývoje ve 3. etapě, což odpovídá 4.-12. měsíci individuálního vývoje.
Termín objekt je termín vycházející z psychoanalytické teorie objektních vztahů. Je to teorie, ve které ústřední místo zaujímá potřeba subjektu vztahovat se k objektům (třeba subjekt dítě, objekt pečovatel), přičemž rozlišuje mezi reálným vztahem a objektním vztahem. Objektní vztah představuje zvnitřněnou (internalizovanou) zkušenost z raných vztahů. Je to psychická struktura, která přetrvává i bez reálné přítomnosti druhého. Charakter internalizovaných objektních vztahů ovlivňuje formování a orientaci ve vztazích k druhým i k sobě. Podle teorie normální vývoj probíhá tak, že dítě nejdřív rozděluje pečující objekty na „dobré“ a „špatné“. Velice zjednodušeně -nedokáže si představit, že matka, která o něho pečuje a vyhovuje jeho potřebám, může být ta samá matka, která mu nerozumí a jeho potřeby nenaplňuje. Mezi 4.-12. měsícem dochází k integraci „dobré a špatné“ matky do jednoho objektu. Dítě na jemu přiměřené úrovni začíná chápat, že jeden a ten samý objekt může mít pozitivní i negativní aspekty, čímž je položen základ schopnosti dívat se na svět realističtějším způsobem, bez černo-bílých brýlí, a akceptovat ambivalenci jako nezbytnou součást života. Zastavením vývoje před integrací „dobrého a špatného“ do jednoho celku je psychika dítěte nadále rozštěpena. Přítomnost rozštěpu se projevuje hraniční patologií. K zastavení vývoje ve stadiu rozštěpu vede kombinace vrozeného potenciálu (agresivní nastavení, snížená tolerance úzkosti) a nekvalitní individuální péče. Především jedinci, kteří mají v osobní historii závažnou chronickou traumatizaci v časném dětství, např. fyzické týraní, sexuální zneužívání, těžkou emoční deprivaci či chronickou nepřítomnost pečujícího objektu, jsou kandidáty na tuto diagnózu v dospělém věku. V důsledku dlouhodobě působícího závažného traumatu může do stadia rozštěpu vývojově regredovat i jedinec starší 12 měsíců. Podle Kernberga tak diagnóza hraniční poruchy osobnosti není nevyhnutelně spojena s traumatizací v 1. roce života. Na základě své vývojové teorie i klinických zkušeností také Kernberg rozeznává osobnosti neurotické, hraniční a psychotické. Pro zařazení konkrétního pacienta do některé z kategorií jsou pro něho rozhodující 3 charakteristiky:
1. schopnost testovat realitu,
2. používané obranné mechanismy,
3. stupeň vývoje identity. HPO je pak v jeho pojetí charakterizovaná následovně:
1. Testování reality
U hraničních osobností došlo k zastavení vývoje v situaci, kdy jedinec je vcelku spolehlivě schopný rozlišovat mezi Já a Ne-Já. (Toto rozlišení činí potíže u psychotických osobností, u kterých se vývoj podle použitého modelu zastavil ještě v ranější fázi vývoje.) V důsledku toho je v běžném fungování testování reality v zásadě intaktní. Regrese této funkce nastává vlivem závažného stresu. Regrese může nabýt charakteru psychotické epizody, pro kterou je charakteristické relativně krátké trvání (minuty až 1-2 dny), spontánní úprava a vazba na precipitující událost. Kritičnost pacientů k těmto zážitkům je obvykle zachovaná. Pacienti s neurotickou strukturou se ani vlivem závažného stresu psychoticky nedekompenzují. Naopak pacienti s psychotickou osobnostní strukturou se psychoticky dekompenzují i bez zjevné precipitující události a tyto epizody jsou dlouhodobější, vyžadují radikální léčbu, spontánní úprava je naprosto výjimečným jevem. V období epizody, někdy i po ní, jsou k hrubým poruchám v testování reality naprosto nekritičtí.
2. Využívání rozštěpu jako hlavního obranného mechanismu
Jak bylo uvedeno, podle Kernbergova modelu se vývoj internalizovaných objektních vztahů zastavil ve fázi rozštěpu. V raném období vývoje, kdy jedinec rozlišuje objekty kolem sebe na dobré a špatné, má rozštěp jako obranný mechanismus svůj význam.
Kdyby integrace dobrých a špatných objektů začala probíhat v období, kdy na tento vývojový krok psychika dítěte není připravena, vedlo by to k paralyzující úzkosti.
Přítomnost rozštěpu v dospělé psychice se v klinickém obraze projeví následovně:
* Neschopnost prožít ambivalenci
Osobnost s neurotickou strukturou může zažívat protikladné pocity současně. Na jednoho a toho samého člověka může mít intenzívní vztek, ale nepřestává ho milovat. Osobnost s hraniční strukturou při prožívání jednoho emočního stavu (vzteku) nemá přístup k emoci polární (láska). Mít intenzívní vztek na blízkou osobu znamená často v případě hraniční osobnosti zničit vztah jako takový.
* Neschopnost integrovat negativní a pozitivní aspekty sebe i ostatních do souvislých celků
Důsledkem je tendence buď k nepřiměřené idealizaci, nebo nadměrné devalvaci sebe i okolí, často můžeme být svědkem náhlého přechodu z extrémní idealizace do extrémní devalvace v blízkých vztazích nebo v rámci psychoterapeutického vztahu.
3. Rozptýlená identita
Pevná ego-identita, typicky přítomná u neurotických pacientů, je charakterizovaná jako schopnost integrovaného sebepojetí (self -concept) a integrovaného pojetí důležitých osob.
V klinickém obraze se pak rozptýlená identita projevuje jako:
* Protikladné rysy osobnosti, oscilace mezi protikladnými emočními stavy, např. bezmoc versus zuřivá agresivita namířená vůči sobě nebo okolí.
* Mnohočetnost zájmů a cílů bez schopnosti je hierarchizovat.
* Nedostatek autentičnosti, přebírání gest, pohybů, slovních frází z okolí, nekritické kopírování vzorů.
* Pocity prázdna jako důsledek neschopnosti využít vnitřní zdroje v situaci osamocenosti, kompenzace pocitu vnitřního umrtvení kompulzívní sociabilitou, případně impulzívním chováním.
Samota neurotiků a zdravých lidí má jiný charakter. Jednak jsou lépe strukturované osobnosti schopny samotu snáze unášet, nesklouzávají k beznaději nebo impulzivitě, jednak přetrvává touha po kontaktu.
* Nevyjasněná sexuální identita.
* Morální relativismus - nestálá hodnotová hierarchie, překvapivé protiklady v systému hodnot, příklon k hodnotám okolí, změny v hierarchii hodnot bez hlubší reflexe.
V důsledku nedokončeného vývoje objektních vztahů jsou u hraničního pacienta defektní i další ego-funkce, což se v klinickém obraze projevuje následujícím způsobem:
* Slabá kontrola impulzů a nízká frustrační tolerance
Projevuje se neschopností odložit bezprostřední uspokojení, sklonem k unáhleným impulzívním aktům. Tento fenomén se v psychoanalytické terminologii nazývá odehráváním, agováním nebo acting-out. Jeho základem je náhrada myšlení činem, akcí, přičemž jedinec není sám schopen uvědomit si hlubší motiv jednání a chovat se efektivněji. Agování může mít charakter útěků, abúzu návykových látek, bulimických záchvatů, promiskuity, sebepoškozování bez vážného suicidiálního úmyslu, gamblingu, impulzívní agresivity apod. K agování dochází obvykle v zátěžových situacích nebo v nestrukturovaném prostředí a čase. V době realizace je agování prožívané jako správné nebo příjemné, s časovým odstupem však začínají pacienti prožívat silné pocity viny a sebenenávisti.
* Afektivní nestabilita
Hraniční pacienti prožívají intenzívně celé spektrum emocí, typické je pro ně primitivní vybíjení agrese.
* Snížená schopnost snášet úzkost
Hraniční pacienti mají tendenci k zaplavující úzkosti (tzv. primární nebo anihilační úzkost), zatímco pro neurotické pacienty je typicky přítomna úzkost signální, více ohraničená, více srozumitelná v daném kontextu a méně paralyzující.
* Neukončený vývoj superega
Tento psychoanalytický pojem představuje v podstatě přítomnost internalizovaného řídícího systému. Důsledkem jeho nedostatečné funkce může být malá schopnost seberegulace nebo extrémní závislost na vnějších zdrojích ujištění, ocenění i potrestání.
Diagnostika
Protože tato diagnostická kategorie představuje značně nehomogenní skupinu pacientů, může být diagnostika pouze na základě deskriptivních diagnostických metod ne zcela přesná. Diagnóza se stává jistou až pochopením pacientových hlubších psychických mechanismů a k tomu je možné se dopracovat dvěma způsoby: použitím projekčních psychologických technik(1) a především - zážitkem kontaktu s pacientem. Je známou skutečností, že hraniční pacient vyvolává neobvykle silné protipřenosové pocity. Protipřenos je pojem, který označuje emoční odezvu terapeuta na pacienta. Část pocitů může v kontaktu s daným pacientem vznikat na základě nevyřešených vnitřních konfliktů terapeuta. Těmto pocitům není možné se zcela vyhnout. Aby se nestaly překážkou terapeutického procesu, je nutné je rozpoznat a ovládnout. Jiná část emoční odezvy terapeuta souvisí hlavně s pacientem. Tuto část protipřenosu může terapeut využít diagnosticky i terapeuticky. Prostřednictvím svých protipřenosových pocitů se totiž terapeut „dovídá“ jednak o vnitřním prožitku pacienta, jednak o reakcích okolí na něj. Podezření na diagnózu vzniká v případě, když vnitřní emoční reakce vyšetřujícího (terapeuta, psychiatra nebo i lékaře -nepsychiatra) je neobvykle intenzívní a obtížně ovladatelná v behaviorální rovině. Může jít o emoce jak negativní (podráždění, netrpělivost až vztek, bezmoc, zmatek), tak i pozitivní (silná sympatie, soucit, snaha pomoct, udělat víc, než je běžně zvykem).
Terapie hraniční poruchy osobnosti
Odborná literatura je prakticky jednotná v názoru, že základní esencí účinné terapie hraniční poruchy osobnosti je kvalitní psychoterapeutický vztah a konzistentní erudované psychoterapeutické vedení. Hraniční osobnosti byly ještě v polovině minulého století považovány za prakticky neléčitelnou skupinu pacientů. Od 60. let minulého století začíná období, kdy jednotlivé psychoterapeutické školy opouštějí svůj původně velice skeptický názor na léčitelnost těchto poruch a začínají svoji techniku, původně určenou pro lépe strukturované neurotické pacienty, přizpůsobovat „hraničářům“. Optimisticky laděný proud předpokládá a dokladuje, že při dostatečně dlouhé a kvalitní psychoterapii je možná taková zásadní změna hraničního pacienta, která může vést k podstatnému zkvalitnění jeho života a vymizení patologie. U více poškozených osobností, eventuálně tam, kde systematická terapie není z nějakého důvodu možná, může mít smysl vést pacienta tzv. podpůrným způsobem. Terapeut v tomto případě rezignuje na trvalou terapeutickou změnu a smiřuje se s doživotním vedením pacienta, v jeho životě plní regulační a stabilizační roli a způsob terapie tady má velice blízko k jakémusi „dovychování“, které v mnoha případech za života pacientů nekončí.
Farmakoterapie poruchy je považovaná za podpůrnou terapeutickou metodu. Efekt farmak není spolehlivý. I když díky novým poznatkům o neurotransmiterových systémech, které jsou zodpovědné za některé projevy poruchy, a díky novým farmakologickým možnostem není terapeutický nihilismus opodstatněný, k dosažení trvalé kompenzace poruchy obvykle samotná farmakoterapie nestačí. Navíc efekt farmakoterapie ovlivňuje i vztah mezi pacientem s hraniční poruchou a lékařem, který farmaka podává. Ke klinickému obrazu poruchy patří obtížná spolupráce pro nespolehlivost, malou schopnost dodržovat dohody a pravidla. V důsledku toho se může stát, že pacient není schopen ani ochoten léky pravidelně užívat, zejména když necítí po jejich užití okamžitou úlevu.
Spolupráci komplikuje i vysoká přecitlivělost hraničních pacientů na nežádoucí účinky léků. Šolle(2) upozorňuje na tendenci hraničních pacientů dosazovat lékům bizarní kladné i záporné účinky, které pak dramaticky prožívají.
Nespokojenost s přístupem lékaře, který léky předepisuje, se může u pacienta s hraniční poruchou projevit v manipulaci s léky - nedodržováním předepsaných dávek, hromaděním léků s rizikem suicidiálního nebo parasuicidiálního jednání. Další riziko u těchto pacientů je v nadužívání preparátů s euforizujícím účinkem, riziko vzniku závislosti na lécích s návykovým potenciálem, nebezpečné kombinace s alkoholickými nápoji.
Není však výjimečné, že i na straně lékaře dochází k negativním protipřenosovým reakcím, které se projeví nejenom v jeho odměřených nebo hostilních reakcích, ale třeba i v medicínsky nezdůvodnitelných změnách medikace.
Kombinace psychoterapie a farmakoterapie je diskutovanou otázkou. Dnes se psychofarmaka v této indikaci považují za stabilizující sílu, která v mnoha případech umožňuje pacientovi psychoterapeutickou proceduru absolvovat.
Rozvíjející se modalitou je psychoedukace hraničních pacientů a jejich rodin a taky psychiatrická rehabilitace formou dlouhodobých resocializačních programů, chráněných dílen, chráněného bydlení apod. Tyto formy v kombinaci s farmakoterapií mohou pacienta stabilizovat do té míry, že je schopen podstoupit náročnější systematickou psychoterapii, která mu umožní ještě kvalitnější adaptaci.
Farmakoterapie
Farmakoterapie poruch osobnosti je všeobecně užitečná ve dvou směrech:
* k terapii symptomů, které se objevují v akutní dekompenzaci,
* k terapii osobnostních rysů, které představují biologickou dispozici pro další dekompenzaci.
V prvním případě volíme farmaka s rychlým nástupem účinku (neuroleptika, anxiolytika), jejich podávání kombinujeme s podpůrnou psychoterapií a dobu podávání léků se snažíme minimalizovat.
Farmakologické ovlivnění temperamentu a charakteru není jednoduchou záležitostí. Spíše než o terapii je vhodné mluvit o modifikaci osobnostních rysů. V případě pacientů s hraniční poruchou osobnosti jsou těmi rysy, které se snažíme chemicky ovlivnit, především impulzivita a emoční labilita. Léky volby jsou SSRI a stabilizátory nálady. Délka farmakoterapie v této indikaci je řádově měsíce a léta a ukončujeme ji až v případě, když změny v klinickém obraze pacienta se zdají být trvalé, často v důsledku dlouhodobé psychoterapie.
Pro lepší orientaci rozdělil Hirschfeld(3) symptomatologii hraničních osobností do 4 skupin, přičemž u každé ze skupin předpokládá jinou patofyziologii.
1. Afektivní
emoční labilita, iritabilita, nepřiměřený intenzívní vztek, záchvaty zuřivosti, depresivní rozlady, dysforie, úzkost
2. Impulzívně-behaviorální předávkování
léky, sebepoškozování, sebevražedné pokusy, bulimické záchvaty, epizody masivního neefektivního utrácení, promiskuita, abúzus alkoholu a drog, útočné a antisociální činy, zbrklé soudy jako kognitivní forma impulzivity
3. Kognitivně-perceptuální (psychotické)
přechodné, stresem vyvolané psychotické mikroepizody, vztahovačnost, derealizace, depersonalizace, hrubé zkreslení ve vnímání reality, magické myšlení
4. Ego a interpersonální (jádrové)
poruchy identity, chronické pocity prázdnoty, nestabilní a intenzívní vztahy s tendencí k idealizaci anebo devalvaci, horečná snaha vyhnout se reálnému nebo domnělému opuštění (Tato skupina symptomů je jinými autory označovaná za jádrovou (core) patologii hraničních osobností.) Předpokládá se, že afektivní i impulzívní symptomy souvisí s dysfunkcí centrálního serotoninového systému. Impulzívně-agresivní chování i suicidalita u pacientů s poruchou osobnosti koreluje se sníženou hladinou metabolitu serotoninu - kyseliny 5hydroxyindoloctové (5-HIA) v cerebrospinálním moku(4) .
Část autorů(5) předpokládá, že dysfunkce tohoto systému je konstituční faktor vedoucí k impulzivitě jako osobnostnímu rysu.
Rinne(6) naopak považuje zmíněnou dysfunkci za biologickou manifestaci závažného traumatu v raném dětství. Ta se v osobní historii těchto pacientů velice často objevuje.
Doporučený postup:
1. SSRI, venlafaxin
2. stabilizátory nálady
3. antipsychotika 2. generace.
Psychotické příznaky jsou všeobecně považovány za důsledek dysfunkce dopaminergního systému. Verhoeven(7) zjistil významnou podobnost mezi psychotickými epizodami hraničních pacientů a psychotickými prožitky lidí intoxikovaných halucinogenními látkami, které jsou agonisty serotoninového receptoru S2. Toto zjištění podporuje hypotézu, že i tento symptomový okruh hraničních osobností souvisí s dysbalancí v serotoninergním systému.
Doporučený postup:
1. neuroleptika v nižších dávkách než u pacientů se schizofrenií,
2. při nedostatečné odpovědi je možné dávky zvyšovat až na dávky doporučované u psychóz.
Ego a interpersonální symptomy, čili jádrové příznaky hraničních osobností, se daří psychofarmaky ovlivnit nepatrně a metodou volby v jejich zmírnění či odstranění je dlouhodobá psychoterapie. Nicméně zlepšení v ostatních symptomových skupinách v důsledku farmakoterapie může vést k podstatnému zmírnění intenzity symptomů i v této skupině. Je nutné mít na paměti, že typické projevy deprese hraničních pacientů, jako sebenenávist, strach z opuštění a chronické pocity prázdna, na podání antidepresiv prakticky nereagují a bez systematické psychoterapie jsou trvale, třebaže jenom latentně přítomné(8).
Farmaka podle skupin
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Jsou lékem první volby při převaze afektivních a impulzívních symptomů. Z dostupné literatury jsou zřejmé 2 přístupy k rozmezí denní dávky. To je buď podobné běžnému dávkování u depresí (fluoxetin 20-40 mg, sertralin 100-200 mg) nebo podstatně vyšší. Výsledky druhého přístupu dokumentuje Markowitz(10), který s dobrým efektem vyzkoušel fluoxetin v dávce 80 mg p. d., sertralin v dávce 200-600 mg p. d., venlafaxin do 400 mg p. d.
Výhodou venlaxafinu, který inhibuje zpětné vychytávání nejenom serotoninu, ale i noradrenalinu (SNRI), je oproti SSRI preparátům nižší míra sexuální dysfunkce.
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Více údajů existuje v této indikaci o fenelzinu a tranylcyprominu.
Nevýhodou této lékové skupiny jsou nároky kladené na compliance pacienta, především je nezbytné dodržování diety. Hrozí rovněž snadné předávkování. Výhodnější, pro větší bezpečnost, je chemicky příbuzný moklobemid (Aurorix).
Antipsychotika
Byla v této indikaci původně pokládána za nejúčinnější lékovou skupinu. V současnosti se 1. generace antipsychotik (haloperidol) v této indikaci využívá minimálně. Neurologické vedlejší příznaky a depresogenní efekt problematizují dlouhodobé podávání a podporují nespolupráci hraničního pacienta. Dobré zkušenosti jsou jenom s depotním flupenthixolem (Fluanxol)(9).
Naopak antipsychotika 2. generace (klozapin, olanzapin, risperidon, ziprasidon) nabývají v této indikaci stále většího významu. Výhodou jsou minimální extrapyramidové příznaky, menší riziko tardivních dyskinezí, antidepresivní, antisuicidiální a antiautomutilační působení, vliv na impulzivitu a agresivitu. Jsou vhodné i k dlouhodobému podávání.
Stabilizátory nálady
Jsou účinné v ovlivnění afektivní instability a impulzivity, nemají zásadnější vliv na depresivitu, anxietu či psychotické symptomy hraničních pacientů.
Nejúčinnější preparát této skupiny - lithium - není pro hraniční pacienty vhodný, protože jeho podávání je náročné na spolupráci nemocného (pravidelné kontroly hladiny lithia v séru, vysoká toxicita při nepatrném zvýšení lithémie) a hrozí snadné předávkování.
Nejpoužívanější je v současnosti kyselina valproová(11), stále častěji se využívá lamotrigin a gabapentin.
Benzodiazepiny
Všeobecně se nepovažují za vhodný lék pro pacienta s hraniční poruchou osobnosti. Charakter obtíží i osobnostní založení předurčuje nositele této diagnózy k vytváření závislosti. Navzdory tomu, že v literatuře najdeme i kazuistiky o pozitivním účinku alprazolamu (Xanax, Neurol) u těchto pacientů, převažují informace o paradoxním efektu, spojeném se zvýšením suicidiality, zhoršenou kontrolou impulzů, hostilitou a agresivitou(12).
Když je nutné použít benzodiazepin, nejvhodnější je klonazepam (Rivotril), který svým vlivem na serotoninergní systém redukuje nejenom úzkost, ale i impulzivitu(9).
Buspiron
Látka, zavedená na trh jako anxiolyticky vysoce účinná, s nízkým návykovým potenciálem. Absence okamžitého efektu činí tento lék méně použitelným v akutní krizi a není jím možné nahradit okamžitý efekt sedativních neuroleptik nebo dokonce benzodiazepinů, užitečná však může být jeho kombinace s SSRI preparáty, protože může svým synergickým působením na serotoninový systém zvyšovat jejich účinnost.
Naltrexon
Neselektivní antagonista opiátových receptorů. Protože citlivost opiátových receptorů je u HPO v důsledku protrahovaného traumatu v raném dětství patologicky změněna, je naltrexon považován za potenciální farmakologický průlom v terapii této diagnózy.
Bohus(13) sledoval redukci disociativních symptomů (derealizace, depersonalizace, analgezie, poškozená percepce v některých senzorických modalitách) podáváním 25-100 mg naltrexonu denně. Zjištěné zmírnění sledovaných symptomů bylo statisticky významné.
Druhým symptomovým okruhem, který lze zřejmě ovlivnit naltrexonem, je opakovaná automutilační aktivita hraničních osobností (řezání, popálení). Sebepoškozování pacienty s HPO nebolí a bezprostředně po něm dochází k psychické úlevě. Na biologické úrovní za tento průběh zodpovídá vyplavení většího množství endorfinů po provedení automutilace. Zablokováním opiátových receptorů naltrexonem nedochází po automutilaci k vyplavení nadměrného množství endorfinů, a tím ani k očekávanému poklesu dysforie. Sebepoškozování tak podmíněně reflexním mechanismem vyhasíná(14).
Naltrexon se na našem trhu objevil zcela nedávno pod názvem Revia. Není zatím proplácen zdravotní pojišťovnou a léčba stojí kolem 2000 Kč měsíčně, což znemožňuje jeho širší uplatnění.
Zásady psychoterapeutického vedení pacienta s hraniční poruchou osobnosti
Dnes všeobecně předpokládáme, že i stav hraničního pacienta může být díky dostatečně dlouhému a kvalitnímu psychoterapeutickému vedení podstatně zlepšen. Nicméně péče o tento typ pacientů klade na terapeuta vysoké nároky. Základem úspěchu je oscilace mezi akceptací pacienta a důsledným dodržováním hranic terapeutického vztahu a domluvených pravidel. Je důležité si uvědomit, že přijetí takového pacienta do péče je závazek na dobu řádově několik let. Waldinger(15) rozpracoval základní zásady práce s hraničním pacientem v podmínkách analyticky orientované psychoterapie.
* Stabilní vnější rámec terapie
V kontaktu s hraničním pacientem je nutná jasná a podrobná dohoda o časových a finančních podmínkách, možnosti telefonování a podobně. Je nutné vyjasnit si vzájemná očekávání a požadavky. Pacienti s HPO mají problém s dodržováním pravidel a dohod, mají tendenci prodlužovat nebo naopak nedodržovat termín terapeutických hodin. Každé vybočení z této domluvy by mělo být předmětem explorace v terapeutické hodině.
* Větší aktivita terapeuta
V porovnání s léčbou neurotického pacienta je nutné, aby byl terapeut aktivnější. Není tolik důležitý obsah jeho komentářů, ale samotný fakt, že nabízí svoji přítomnost k ukotvení pacienta v realitě. Mlčenlivý a nesrozumitelný terapeut může prohlubovat pacientovu úzkost a nejistotu, což především v úvodních fázích terapie není žádoucí ani efektivní. K navození bezpečí slouží aktivita, srozumitelnost a péče, která má jasně vymezená pravidla a strukturu.
* Tolerance pacientovy hostility
Verbální útoky na terapeuta jsou v terapii hraničních osobností prakticky pravidlem. Obvykle jsou výrazem pacientovy úzkosti a jeho neschopnosti zpracovat ji jiným způsobem. Terapeut je musí vydržet bez toho, aby se pacientovi mstil nebo se emočně odtahoval. Je důležité chápat je jako projev všeobecného vzorce pacientova vztahování se k blízkým osobám a z tohoto úhlu pohledu je zkoumat.
* Učinit sebedestruktivní jednání pacienta pro něho neuspokojujícím
Sebedestruktivním jednáním hraniční pacienti uspokojují nějakou svoji nevědomou potřebu anebo se zbavují úzkosti. Terapeut by měl obracet pozornost k negativním důsledkům tohoto jednání a tím mu ho znechutit. Je užitečné pracovat na rozpoznání souvislosti mezi sebedestruktivním jednáním a ne zcela uvědomovanou nepříjemnou emocí, které se hraniční pacient destrukcí zbavuje. Rozpoznávání této souvislosti vede k rozvoji sebekontroly.
* Znemožnění nebo omezení odehrávání (agování, acting-out)
Některé formy agování buď v terapeutické hodině nebo i mimo ní můžou mít nebezpečný autonebo heterodestruktivní charakter.
Terapeut musí dát limity těm formám odehrávání, které by mohly ohrozit bezpečnost pacienta, terapeuta nebo terapie samotné.
Někteří terapeuti uzavírají s pacientem dohodu, že v průběhu terapie se nebude pokoušet o sebevraždu, nicméně o svých suicidiálních představách bude na sezeních mluvit. Zdá se to možná nesmyslné, ale u impulzívních pacientů s tendencí ke zkratkovitým autodestruktivním činům nebo s trvalými pocity nesmyslnosti vlastní existence, může mít taková domluva s terapeutem, ke kterému má důvěru, rozhodující význam.
* Práce ve „zde a nyní“
I když minulost je často u hraničních pacientů traumatická, nebývá efektivní se jí zabývat hned od začátku terapie. V úvodní fázi je užitečné budovat bezpečí ve vztahu s terapeutem a obracet pozornost k fenoménům, které rozvracejí pacientův současný život. Až v pozdějším fázích je hraniční pacient schopen dívat se na svoji minulost a využít to ke své úzdravě.
Praktický lékař v kontaktu s hraničním pacientem
Není možné ani nutné, aby se praktický lékař učil psychoanalyticky orientované diagnostice a terapii. Nicméně může být pro něho užitečné být citlivý k fenoménům, které vyvolávají podezření na diagnózu hraniční porucha osobnosti:
* Pacient ve vás vyvolává emoce neobvyklé svojí intenzitou. Buď vás irituje, nebo vysloveně štve, máte tendenci mu nevyhovět, obtížně se v kontaktu s ním ovládáte. Nebo naopak budí soucit, chcete mu pomoct nad rámec vašich běžných služeb, probouzí ve vás záchranářské postoje. Ty se pak můžou měnit v opak, když zjistíte, že vámi vynaložené úsilí nepřináší odpovídající výsledek.
* Charakter svých psychických obtíží není pacient schopen jednoznačně a srozumitelně popsat, protože se sám v sobě příliš nevyzná a verbalizace jeho vlastního prožitkového světa je na nízké úrovni. Raději nabízí různé somatické symptomy, objektivní nález však intenzitě stížností neodpovídá. Efekt vaší léčby je malý. Vyvolává podezření na simulaci tělesné nemoci.
* Úleva nastupuje po benzodiazepinech, takže má tendenci je vyžadovat, obtížně je vysazuje, často naopak zvyšuje dávku.
* V anamnéze má problémy s alkoholem, drogami, poruchy příjmu potravy, intoxikace léky a alkoholem, opakované nezávažné suicidiální pokusy, opakované drobné úrazy, jizvy po těle jako důsledek sebepoškozování.
* Ve vlastním životě je neukotvený, selhává v blízkých vztazích.
Rozpor dobré intelektové úrovně a neúspěšné pracovní kariéry.
Možné intervence při podezření na diagnózu hraniční poruchy osobnosti
* Prvním krokem je vyloučení možné somatické nemoci, protože ne všechny tělesné stesky jsou zákonitě projevem jeho somatizací. Pacienta je třeba dostatečně uklidnit a vysvětlit podstatu psychosomatického příznaku, což může být motivací pro psychiatrické nebo psychoterapeutické vedení.
* Z důvodů stigmatizace a nárůstu úzkosti může pacient s návštěvou psychiatra dlouho otálet, a jelikož to není schopen říct přímo, bude hledat různé záminky, proč návštěvu oddaluje. Je důležité nevycházet nemocnému vstříc při předepisování léků s návykovým potenciálem, zejména když je zjevné, že jejich spotřeba narůstá.
* Rovněž je užitečné mít na paměti, že hromadění jakýchkoliv léků může využít k suicidiální aktivitě.
* Nepodléhat intenzívním emocím, které pacient vyvolává. Neodpovídat agresí, netrestat tím, že mu nevyhovíme, ale taky nezachraňovat, zvažovat své neobvyklé pomáhající intervence.
* Pokud se pacient snaží zvyšovat frekvenci návštěv či vyžaduje speciální služby, tak je třeba stanovit jasnou a pevnou hranici toho, co je možné ze strany lékaře očekávat a kde jeho kompetence a možnosti končí.
* V kontaktu s hraničním pacientem má terapeutickou hodnotu projevení zájmu o pacienta za současné jasné a klidné deklarace podmínek, za kterých vzájemný kontakt může probíhat.
*
Literatura
1. LERNER, PM. Psychoanalytic Theory And The Rorschach. Hillsdale : Analytic Press, 1991.
2. ŠOLLE, Z. Psychoterapie hraniční poruchy osobnosti. Praha : Skálův institut, 1999 (interní materiál).
3. HIRSCHFELD, RMA. Pharmacotherapy of Borderline Personality Disorder. J Clin Psychiatry, 1997, 58 (Suppl. 14), p. 48-52.
4. VERKES, RJ., et al. Platelet serotonin, monoamine oxidase activity, and (3)H paroxetine binding related to impulsive suicide attempts and borderline personality disorder. Biol Psychiatry, 1998, 43/10, p. 740-746.
5. FIGUEROA, E., SILK, KR. Biological implications of childhood sexual abuse in borderline personality disorder. J Pers Disord, 1997, 13/3, p. 268-280.
6. RINE T, et al. Serotonergic blunting to meta-chlorophenylpiperazine (m-CPP) highly correlates with sustained childhood abuse in impulsive and autoagressive female borderline pacients. Biol Psychiatry, 2000, 47, p. 548-556.
7. VERHOEVEN, WMA., et al. Dysperceptions and Serotonergic Parameters in Borderline Personality Disorders: Effects of Treatment With Risperidon. New Trends Exper Clin Psychiatry, 1999, 15, p. 9-16.
8. ROGERS, JH., WIDIGER, TA., KRUPP, A. Aspects of Depression Associated With Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry, 1995, 152, p. 268-270.
9. SOLOFF, PH. Algorithms for pharmacological treatment of personality dimensions: Symptom-specific treatments for cognitive-perceptuel, affective and impulsive-behavioral dysregulation. Bull Menninger Clin, 1998, 62, p. 195-214.
10. MARKOWITZ, PJ., WAGNER, SC. Venlafaxine in the Treatment of Borderline Personality Disorder. Psychofarmacol Bull, 1995, 31, p. 773-777. 11. DAVIS, LL., RYAN, W., ADINOFF, B., PETTY, F. Comprehensive Review of the Psychiatric Uses of Valproate. J Clin Psychopharmacol, 2000, 20 (Suppl.), p. 11S-13S.
12. COWDRY, RW., GARDNER, DL. Positive Effects of Carbamazepine on Behavioral Dyscontrol in Borderline Personality Disorder. Amer J Psychiatry, 1988, 45, p. 111-119.
13. BOHUS, MJ., et al. Naltrexone in the Treatment of Dissociative Symptoms in Patients with Bordeline Personality Disorder: An Open-Label Trial. J Clin Psychiatry, 1999, 60, p. 598-602.
14. ROTH, AS., OSTROFF, RB., HOFFMAN RE. Naltrexone as a Treatment for a Repetitive Self-Injurious Behavior. An Open-Label Trial. J Clin Psychiatry, 1996, 57, p. 223237.
15. WALDINGER, RJ. Intensive Psychodynamic Therapy With Borderline Patients: An Overview. Am J Psychiatry, 1987, 144, p. 267-274.
MUDr. Elena Křivková
Fakultní nemocnice Hradec Králové, Psychiatrická klinika
**