Záněty žil a tromboembolitzická choroba

10. 10. 2001 0:00

J. Hladovec v knize „Akutní žilní trombóza a embolie plicní“ podává definici trombózy jako místního ulpění více či méně nehomogenních, strukturně formovaných mas ze součástí proudící krve v důsledku deviace hemostatických procesů. Proces probíhá intravitálně a až na některé výjimky intravaskulárně…

MUDr. Evžen Šonský

Chirurgická klinika IPVZ a FN Bulovka, Praha

Klíčová slova

žilní trombóza • plicní embolie • tromboflebitida • chronická žilní insuficience • diagnostika • terapie

Výrazy trombóza a embolie zavedl v roce 1858 Rudolf Virchow a ve své Zehnte Vorlesung zur Cellularpathologie popsal jako výchozí bod trombózy nerovnosti a ulcerace v intimě vény. V sedmé přednášce pak vylíčil poruchu proudění, i když ji nenazval stázou, a zabýval se lepkavostí bezbarvých krevních tělísek, která velmi snadno k těmto nerovnostem adherují.

Tyto faktory, působící predispozičně a doplněné o poruchu koagulace, jsou nazývány Virchowovou trias. V našem písemnictví se přisuzuje prvenství ve formulaci této triády Rokitanskému.

Triáda bývá někdy rozšiřována na tetrádu zahrnutím poruchy destiček.

Obecně lze říci, že vznik trombózy je multifaktoriální, ale přes velmi rozsáhlé rozšíření vědomostí v této problematice zůstává výchozím bodem zkoumání predispozic výše zmíněná triáda.

Žilní trombóza sama je závažná svými lokálními projevy, tj. akutně městnáním a jeho komplikacemi, a počasnými následky, manifestujícími se jako postrombotický syndrom. Ještě nebezpečnější je ovšem přímé ohrožení života, a to plicní embolií. Závažnější o to, že jen část trombóz vedoucích k plicní embolii je klinicky manifestních.

Výskyt

Odhad skutečné incidence žilní trombózy i z populačně zaměřených studií je velmi obtížný, neboť mohou vycházet z různých diagnostických kódů a kritérií. Totéž platí o plicní embolii. Odhadovaná incidence žilní trombózy je 160–180 případů na 100 tisíc obyvatel za 1 rok, u plicní embolie je to asi 60 případů na 100 000 obyvatel a rok. V pitevním materiálu je diagnostikována premortální plicní embolizace ve více než 10 % sekcí. Souběžně s tím bývá prokázána v 70 % trombóza v povodí dolní duté žíly. Na druhé straně je asi 30 % diagnóz embolie plicnice falešných a patolog je neprokáže.

Rizikové faktory žilní

trombózy a plicní embolie

Mohou být vrozené, získané nebo smíšené. Z výše popsané triády se nejvíce uplatňují aktivovaná koagulace a stáza. Získané rizikové faktory ukazuje Tab. 1.

Hyperkoagulační stavy zobrazuje Tab. 2.

Rizikové faktory trombofilie se vyskytují v populaci v 10–15 %, což zvyšuje riziko spontánní trombózy, ale především trombózy v tzv. klasických rizikových situacích.

Stavy spojené se stázou se uplatňují v trombogenezi v několika směrech. Dochází ke koncentraci koagulačních faktorů, a navíc se může uplatnit aktivace koagulace způsobená stresovou lézí endotelu.

Poškození endotelu vzniká nejen přímou traumatizací, ale i uvolněním cytokinů při probíhajícím zánětu či tkáňovém poškození.

Trombózou může být postižen povrchní žilní systém samostatně stejně jako systém hluboký. Možné a nikoli řídké je postižení obou systémů. Ačkoliv jde principiálně o stejný proces, z klinického hlediska je vhodné oddělit tyto dvě formy do dvou nozologických jednotek. Zároveň je třeba zdůraznit, že dvacet procent povrchních postižení je provázeno nálezem na hlubokých žilách. Z ryze praktických důvodů bývají povrchní trombózy nazývány tromboflebitidami, hluboké flebotrombózami.

Tromboflebitida

Jedná se postižení povrchního žilního systému, etiologicky se nijak nelišící od hluboké žilní trombózy. Pokud se tromboflebitidy vyskytují v oblasti varikózních žil, označují se jako varikoflebitidy. Jejich výskyt u varikozit je podle řady autorů častější, mohou se však vyskytovat i u žil primárně nepostižených. V anamnéze se může vyskytnout trauma či i. v. aplikace, objevuje se však i bez těchto inzultů. Manifestuje se jako výsledek působení několika rizikových faktorů. Může být první klinickou známkou maligního onemocnění (Trousseauův příznak) nebo v podobě migrující flebitidy budí podezření na obliterující trombangiitidu. Onemocnění samo má obvykle benigní průběh, ovšem pouze za předpokladu, že se nepropaguje do systému hlubokého nebo není hluboký systém postižen simultánně.

Diagnóza není většinou složitá. Příznaky jsou obvykle celkové a místní. Celkové mohou být často velmi mírné. Sestávají z pocitu celkové únavy, svědění a posléze bolesti v postiženém žilním segmentu, objektivně je přítomno pulsové urychlení a zvýšená teplota. Místní příznaky se omezují na zarudnutí, palpační bolestivost hmatného tužšího pruhu, místní zvýšení teploty a pouze kolaterální otok. Rozsah postižení je velmi variabilní, ale tromboflebitidy dlouhých úseků žilních kmenů výjimkou nejsou. Septické flebitidy se ovšem manifestují tvorbou abscesů a septickým průběhem teplot. Sanace spočívá v odstranění septického ložiska a antibiotické terapii.

Pokud nejde vysloveně o septický, abscedující proces, je léčba pouze antiflogistická, na dolních končetinách ještě doplněná o incize a exprese trombu. Tento postup je indikován především v oblasti kmene vena saphena magna, kde hrozí propagace junkcí nebo spojkami do systému hlubokého. V proximální části je nezbytné provést vysoký podvaz safenofemorálního spojení s revizí lumen vena femoralis k event. odstranění propagujícího se trombu. Řada autorů zde nyní doporučuje radikální exstirpaci postiženého kmene, jíž dává přednost před pouhou expresí. Na operaci vždy navazuje elastická komprese. Podání venotonik nemá patrně v této fázi onemocnění žádný význam. Předoperačně je vždy vhodné ještě přesně (duplexní sonografie) vyšetřit hluboký systém na přítomnost trombózy, neboť, jak bylo výše řečeno, koincidence hluboké trombózy je 20 %. Po operačním výkonu podáme nízkomolekulární heparin v profylaktické dávce, u postižení hlubokých žil je nutné terapeutické dávkovací schéma. Antibiotika podáváme jen u septických flebitid, při konzervativním postupu zásadně neheparinizujeme. U pros té povrchní flebitidy je imobilizace nejen neužitečná, ale vysloveně škodlivá. Znamená jen další rizikový faktor mající vliv na průběh onemocnění.

Flebotrombóza

Postihuje hluboký žilní systém, a to daleko častěji povodí dolní než horní duté žíly, nezřídka multicentricky. Trombóza začíná obvykle v místě chlopní nebo léze endotelu a postupuje zpočátku zásadně ve směru krevního proudu, tedy centripetálně. Teprve když dojde k úplné obliteraci, může se trombus šířit i směrem do periférie. Rychlost šíření procesu může být značná a větší část magistrální žíly je v nepříznivém případě postižena v několika hodinách. Fixace trombu je zpočátku pouze v místě vzniku a zbylá část volně vlaje v proudu.

Pevnější fixaci trombu k endotelu vény prorůstáním fibroblastů lze očekávat až za 48 hodin. Nejčastěji je trombóza lokalizována v lýtkových žilách. Dodd s Cockettem klasifikují toto postižení jako první stupeň. Druhý stupeň je charakterizován postižením bércových žil včetně perforujících žil v oblasti kotníku. Třetí stupeň postihuje bércové a popliteální vény. Čtvrtý znamená trombózu femorální i ilické vény. Čtvrtý stupeň může začít ve vena iliaca interna, v ostatních pánevních žilách, ve vena femoralis communis či vena profunda femoris. Nález na končetině může odpovídat stupni popsané klasifikace.

U prvního stupně bývá pocit tíhy v lýtku a eventuálně mírná palpační bolestivost v této krajině. U druhého stupně je obvykle pozitivní Homansův příznak, otok bývá v oblasti mediálního kotníku a pocity tlaku lokalizuje nemocný na vnitřní stranu bérce. Při třetím stupni zjistíme zvětšený objem lýtka, otok kotníků, vyšší kožní teplotu postižené oblasti a často také febrilie. Čtvrtý stupeň je klasická phlegmasia alba dolens neboli femoroilická flebotrombóza. Končetina je edematózní, bledá nebo cyanotická, palpačně bolestivá a pro otok je hybnost v koleně omezená.

Pokud jsou postiženy všechny žilní etáže končetiny, dochází ke kompletní obstrukci drenáže a vzniká obraz nejtěžšího postižení – phlegmasia coerulea dolens. Blokáda postihuje nejen hlavní žilní kmeny, ale i kolaterály, a neléčena postihuje i periférii žilního řečiště včetně drobných žil. V konečném stadiu se na ischémii končetiny podílí i tepenný spazmus. Vzniká tak žilní gangréna. K tomuto katastrofickému průběhu inklinují trombózy spíše starších nemocných, dále nemocných s maligním onemocněním plic, pankreatu, žaludku nebo lokalizovanou a vyvíjející se kompresí v pánvi. Typicky se také vyskytuje u polycythaemia vera. Nemusí být postižena pouze dolní končetina. V roce 1950 toto onemocnění popsal na horní končetině Haimovici.

Trombóza dolní duté žíly nezřídka probíhá asymptomaticky, a to především v případech, kde se trombus šíří do lumen dolní duté žíly z žil renálních při tumorózním postižení ledviny. Většinou jsou v trombu přítomny i tumorózní hmoty a rozsah zdaleka nemusí být omezen na infrarenální průběh vena cava. Takto byl trombus zaznamenán i v pravé síni. Jestliže uzávěr dolní duté žíly přichází náhle nebo kolaterální oběh nemá dostatečnou kapacitu, manifestuje se syndrom dolní duté žíly rozsáhlými otoky z městnání v povodí uzavřeného kmene, jak to bývá patrné při vynuceném podvazu vena cava.

Trombóza horní duté žíly se vyznačuje stázou v jejím povodí, otoky krku a obličeje, extrémní náplní krčních žil a přítomností hrudních kolaterál. Také zde je nejčastější příčinou nádor.

Zvláštní skupinu cévních příhod na horní končetině tvoří subklaviální žilní trombózy. Schematicky jsou děleny na primární a sekundární. Primární jsou pokládány za idiopatické, tj. takové, jejichž příčina je neznámá. Mezi sekundární patří ponámahová trombóza (par effort), trombóza vážící se k thoracic outlet syndromu, ke které dochází v důsledku komprese v kostoklavikulární nebo pektorální štěrbině nebo atypického průběhu v. subclavia, a konečně v důsledku malignity působící celkově (hyperkoagulace) nebo lokálně (komprese). Do této skupiny řadíme i hyperkoagulační stavy jiné než tumorózní etiologie, přítomnost portů a jiných katétrů a stavy po ozáření.

Diagnostika

Diagnostika těchto onemocnění má zásadní význam pro další osud nemocného ve třech směrech:

1. časná diagnóza znamená včasné zahájení adekvátní terapie, což zastaví za příznivých okolností šíření trombózy a omezí postižení chlopenního aparátu, popřípadě předejde vzniku nerekanalizovatelných uzávěrů;

2. diagnóza trombózy usnadňuje diagnózu plicní embolie, a tedy i její bezprostřední léčbu;

3. zjištění trombózy má vést k základnímu onkologickému screeningu (mama, kolon, prostata), ze kterého – jak se v těchto případech ukazuje – pacient profituje statisticky významným prodloužením života. Monreal (cit. Hach-Wunderle) nalezl malig nom u idiopatické trombózy v roce 1997 ve 12 %.

Diagnostika je založena na anamnéze, klinickém fyzikálním vyšetření, instrumentálních neinvazívních a invazívních metodách vyšetření.

V anamnéze pátráme po proběhlých epizodách trombózy, event. embolie, onemocněních signalizujících poruchu koagulace, hormonální antikoncepci nebo substituci, maligních onemocněních, proběhlých operacích a úrazech.

Při klinickém vyšetření si všímáme fyzického habitu, hledáme známky zvýrazněných kolaterál na hrudníku i břiše, podrobně zkoumáme končetiny, jejich teplotu, barvu a objem, který v případě pochybnosti přesně změříme. Ve stoje identifikujeme varixy, vyšetřujeme suficienci kmenů, spojek a hlubokého systému obvyklými funkčními turniketovými testy (Trendelenburg, Perthes ap.).

Knobloch ve své Obecné chirurgii popisuje tyto příznaky akutní žilní trombózy:

narůstající tachykardie – Mahlerův příznak;

subfebrilie – Michaelisův příznak;

komprese lýtka manžetou tonometru je bolestivá při tlaku 80–100 torrů – Loewenbergův příznak (zdravá osoba pociťuje bolestivě tlak až kolem 180 torrů);

bolestivá palpace na plosce nohy – Payrův příznak;

bolest lýtka při dorzální flexi nohy – Homansovo znamení;

bolestivost při palpaci nad bolestivou žilou – Tschmarkeho příznak;

bolestivost při pohybech relaxovaným lýtkem – Ducuingův příznak;

tužší konzistence jednoho z lýtek;

perimaleolární otok.

Spolehlivost klinického vyšetření je bohužel výrazně nižší než instrumentálních technik.

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření

Slouží k průkazu refluxu i obstrukce. Vyšetření je funkční, tj. nezobrazovací, maximálně výtěžné v oblasti vv. femoralis communis, superficialis, poplitea, tibialis posterior a obou vv. saphenae. Přístroj není finančně nákladný, tudíž dobře dostupný. Nevýhodou je určitá subjektivita v hodnocení nálezu, takže zkušenost vyšetřujícího významně ovlivňuje interpretaci výsledků. Metoda je vhodná pro screening.

Pletyzmografie

Technický princip může být různý. Podstatou vyšetření je vyhodnocení vztahu mezi intravenózním tlakem a objemem končetiny, neboť mezi oběma veličinami existuje úměra. Lze posoudit funkci žilní pumpy, existenci obstrukce, a dokonce kvantifikovat reflux.

Další metody jsou zobrazovací. Pro svou vysokou přesnost a neinvazívnost stojí v současné době v popředí verifikace trombózy duplexní sonografie.

Posuzuje rychlost a směr krevního proudu a zároveň zobrazuje cévní struktury. Spolehlivě prokáže obstrukci. Zkušený sonografista určí diagnózu s téměř stoprocentní jistotou.

Až donedávna platila za zlatý standard v průkazu trombózy rtg kontrastní fle bografie. Nadále jde o referenční metodu, jejíž přínos ke stanovení diagnózy je velmi významný i dnes. Nevýhodou je její invazivita.

Porovnání obou metod ukazuje Tab. 3.

Obě metody mají své přednosti a nevýhody a mohou se tak vzájemně doplňovat. V oblasti diagnostiky obturujícího trombu a rozsahu postižení je výtěžnost obou vyšetření zcela srovnatelná. U neobturujícího trombu, atypického průběhu trombózy a v určování kolaterál je suverénně lepší flebografie. Naopak přibližné stáří trombu, stav žilní stěny a perivaskulární nález hodnotí lépe duplexní sonografie. Sonografické vyšetření je časově náročnější, ale pacienta nijak výrazně neobtěžuje.

Narůstání trombu je, jak už bylo řečeno, centripetální, tedy na dolní končetině ascendentní. Takových trombóz je 85 %. Atypický průběh trombózy je descendentní a typicky vychází z obliterace v pánevním řečišti, často zevní kompresí tumorem. Tato forma se vyskytuje asi v 10 %. Transfasciálně progredující forma vzniká jako trombóza kmene nebo varikozity perforátoru. Zcela vzácná je polytopní forma, vyskytující se typicky u systémových nádorových onemocnění.

Určení formy trombózy má i dnes z tera peutického hlediska určitý význam a po psaná vyšetření je umožňují.

Izotopová flebografie využívá makroagregátu lidského albuminu značeného 99mTc. Zobrazí žilní řečiště, ale je méně přesná. Lze ji ovšem použít i k perfúznímu plicnímu scanu.

Použití nukleární magnetické rezonance k zobrazení žilního systému je zcela neinvazívní metoda, v současnosti zatím pro běžnou praxi téměř nedostupná.

Krevní testy

K vyloučení žilní trombózy lze v současnosti použít vyšetření D-dimeru v plazmě metodou ELISA, což je vysoce senzitivní test. Specifita tohoto testu je ale nízká, neboť i jiné stavy než trombóza, spojené s degradací fibrinu, dávají pozitivní výsledek. Normální nález prakticky vylučuje přítomnost žilní trombózy, pozitivní výsledek je však třeba dále ověřit specifičtějšími vyšetřeními.

Terapie žilní trombózy

Terapie žilní trombózy sleduje tyto cíle:

1. odstranit aktuální obtíže;

2. předejít smrtelné plicní embolii;

3. zabránit postupu nebo recidivě onemocnění;

4. předejít posttrombotickému syndromu;

5. předejít chronické plicní hypertenzi;

6. předejít dlouhodobé pracovní neschopnosti, popř. invalidizaci;

7. co nejrychlejší návrat do normálního života.

Základním léčebným postupem v terapii hluboké žilní trombózy je antikoagulační terapie. Rutinně se používá nefrakcionovaný heparin v dávce 80 j./kg váhy (bolus) a dále kontinuální infúze heparinu v dávce 30–50 tisíc j./h. Rychlost infúze, respektive dávkování se řídí průběžným sledováním aPTT, kontrolovaným nejméně 3krát denně. Prodloužení aPTT by mělo dosahovat 2–2,5 násobku kontrolní hodnoty. Infúze daleko lépe splňuje předpoklady kontinuální účinnosti terapie ve srovnání s podáváním jednotlivých dávek. Nejvhodnější je aplikace infúzní pumpou. Nevýhodou tohoto typu podání heparinu je, že v prvním dnu léčby odhalí přesné monitorování, že asi 60 % všech pacientů je buď předávkováno, nebo poddávkováno.

Nevýhodou podání nefrakcionovaného heparinu je nutnost použití pumpy, i. v. linka, trvalé monitorování a nepředvídatelná odpověď na léčbu. Tyto problémy odstraňuje léčba nízkomolekulárními hepariny, v jejichž účinnosti nebyly shledány zásadní rozdíly. Výhodou je subkutánní aplikace, možnost ambulantní péče, minimálně stejná účinnost a v iniciální fázi trombózy daleko vhodnější farmakologické vlastnosti. Odpadá také nutnost trvalého monitorování koagulace. Každý z nízkomolekulárních heparinů se dávkuje podle vlastního schématu. Deltaparin je v tera peutickém použití podáván v dávce 5 až 10 tis. j. 2krát denně, enoxaparin 50 až 100 mg 2krát denně a nadroparin 0,5–0,9 ml 2krát denně. Od počátku tohoto roku je navíc k dispozici forma Fraxiparine Forte (nadroparin calcium), umožňující v léčbě podávání jedenkrát denně v dávce 0,5–0,8 ml o dvojnásobné koncentraci anti-Xa jednotek. Riziko krvácení po podání nízkomolekulárních heparinů je stejné, na základě posledních metaanalýz dokonce nižší ve srovnání s nefrakcionovaným he parinem. Cena preparátů je sice vyšší, ale tato nevýhoda ustupuje do pozadí při kalkulaci nákladů na infúzní monitorovanou nemocniční léčbu v porovnání s léčbou ambulantní.

Na terapii hepariny navazuje a po určitou dobu probíhá paralelně léčba perorálními antikoagulancii.

V našich podmínkách jsou to Warfarin a Pelentan, antagonisté vitamínu K. Zahájení perorální antikoagulační léčby závisí na schématu. Po započetí léčby perorálními antikoagulancii může dojít k poklesu hladiny proteinu C, což může vést k nárůstu trombogenního potenciálu. Z tohoto důvodu by se intravenózní a perorální antikoagulace měly překrývat 4–5 dní. Podle některých autorů je vhodné zahájit léčbu paralelně s heparinem, podle jiných 4. až 7. den antikoagulační terapie. Simultánní podání by mělo trvat nejméně tři dny. Dávkování je přísně individuální a řídí se pomocí Quickova testu, jehož hodnoty vyjádřené INR by se měly pohybovat v rozmezí 2–3.

Další alternativou v léčbě žilní trombózy je fibrinolytická terapie (použito Phlefi-studie Duisburg). Fibrinolýza je enzymatický proces zaměřený na vznik aktivního proteo lytického enzymu plazminu, který odbourává fibrinovou sraženinu, fibrinogen a další proteiny včetně proteinových koagulačních faktorů.

Kontraindikace fibrinolytické terapie dělíme na relativní a absolutní.

Absolutní kontraindikace:

1. floridní gastroduodenální vřed,

2. hypertenze s diastolou nad 100 mmHg,

3. mozková apoplexie v posledním roce,

4. hemoragické diatézy,

5. velké chirurgické výkonu v posledních 3–4 týdnech,

6. malignom,

7. tepenná katetrizace v posledních 7 dnech,

8. mitrální vitium s fibrilací,

9. terapie streptokinázou v posledních 4 mě sících,

10. tepenné výdutě.

Relativní kontraindikace:

1. intramuskulární injekce v posledních 2 tý dnech,

2. progresívní jaterní onemocnění,

3. progresívní ledvinové onemocnění,

4. menoragie,

5. chronická medikace NSAID,

6. pánevní trombóza ve vyšším věku.

V úvahu přichází několik různých přípravků a také řada terapeutických schémat. Léčba může být systémová nebo lokální. Z přípravků se používá streptokináza, urokináza a rekombinantní lidský tkáňový aktivátor plazminogenu.

Streptokináza je nepřímý aktivátor, který tvoří s plazminogenem aktivní komplex, který teprve může transformovat plazminogen na plazmin. Vždy je riziko jejího antigenního působení, a proto je terapie zahajována souběžně s podáním hydro kortizonu. Probíhající nebo nedávno doléčená streptokoková onemocnění jsou kontraindikací jejího podání.

Urokináza je naopak enzym, který přímo přeměňuje plazminogen na plazmin, vyskytuje ve formě prourokinázy, která se proteolytickými enzymy transformuje na aktivní enzym-urokinázu. Není antigenní.

Rekombinantní lidský tkáňový aktivátor plazminogenu je rovněž neantigenní, sérová proteináza, vysoce aktivní na povrchu trombu. Má tudíž vysoký lokální fibrinolytický účinek.

Schémata podání ukazuje Tab. 4.

Alternativu k systémové fibrinolytické léčbě u hluboké žilní trombózy nabízí lokoregionální trombolýza.

Je založena na podání fibrinolytik do žíly na dorzu nohy při kompresívní bandáži celé postižené končetiny. Možné komplikace jsou zcela obdobné jako u systémového podání, u rtAP byl jejich počet menší, podobně jako rekanalizací. Dávka je u streptokinázy 100 tis. j., u urokinázy 300 tis. j., rtAP 20 mg ve čtyřhodinové infúzi.

Komplikace terapie fibrinolytiky. Mezi závažné komplikace patří krvácení, a to především mozkové, které je nezřídka smrtelné. Velmi významným rizikovým faktorem je zde věk. U pacientů do 50 let je riziko asi 0,33 %, mezi 50–70 lety je 1,44 %, nad 70 let 3,81 %. U urokinázy jsou tato čísla o něco vyšší, a zvláště v nejvyšší věkové skupině dosahují obávaných 8,82 %.

Pacienti léčení trombolýzou jsou dále ohroženi smrtelnou plicní embolií. Tento fakt je velmi úzce spjat s lokalizací venózní trombózy. Nejčastěji jde o trombózu vena iliaca (incidence 2,16 %). Nebezpečnější je lokalizace vpravo, kde je incidence 4,21 %,vlevo 1,09 %. U vena femoralis jde o cca 0,7 %, distálně Phlefi-studie nezaznamenala žádnou smrtelnou embolii. V rizikové ilické lokalizaci by mělo předcházet fibrinolytické terapii zavedení kaválního filtru. Potom smrtelné embolie prakticky nenastávají. Pokud se týče femorální lokalizace hluboké trombózy, stojí za zaznamenání, že incidence smrtelné plicní embolie je zde bez použití fibrinolýzy poloviční než s ní.

Ve srovnání s heparinem má fibrinolytická terapie daleko vyšší procento reperfúzí kompletních uzávěrů a zachovaných kompetentních chlopní, což je na druhé straně znehodnoceno vyšší incidencí hemoragických komplikací. Výsledky podání aktivátoru plazminogenu jsou z hlediska kompletní rekanalizace o něco horší než u systémového podání vysokých dávek streptokinázy, výskyt krvácivých komplikací je ale nižší.

Venózní trombektomie

Jak bylo výše uvedeno, riziko embolizace při fibrinolytické terapii v pánevní lokalizaci trombózy, zvláště ve vyšším věku, je vysoké. Možnosti rekanalizace jsou podstatně nižší než na periférii. Progrese ileofemorální trombózy do stadia phlegmasia coerulea ohrožuje končetinu.

Selhání standardní heparinové terapie je možné. Pro tyto situace a také pro kontraindikace antikoagulační léčby jakéhokoli typu přichází v úvahu venózní trombektomie iliakofemorální.

Vlastní výkon se provádí v přetlakové ventilaci a v anti-Trendelenburgově poloze. Podmínky přetlakové ventilace není dosaženo při jinak snadné preparaci v. iliaca externa těsně při vstupu do lacuna vasorum nebo při výstupu z ní místním znecitlivěním. O něco obtížnější je preparace v. femoralis communis v trigonum femorale, kde je ovšem dobře přehledný soutok jak s v. profunda femoris, tak s v. saphena magna. Na společné stehenní žíle se provede podélná incize a směrem proximálním se zavede Fogartyho katétr. Zpětným tahem naplněného balónu se odstraní tromby z pánevního řečiště. Dobrý zpětný tok ale nemusí ještě znamenat kompletní rekanalizaci, neboť přítok může pocházet pouze z vnitřní ilické žíly. Pro kontrolu úplnosti rekanalizace je vhodné provést nástřik kontrastní látkou (cca 20 ml). Z periférie se tromby odstraňují tzv. dojením (milking), kdy se periferní žíly zbaví trombů masáží postupným přikládáním Martinových škrtidel. Prevenci masívní plicní embolizace lze zajistit buď předoperační aplikací kaválního filtru transjugulárně, nebo okluzí soutoku společných pánev ních žil okluzním kaválním katétrem.

Výkon je kontraindikován u septické trombózy, staršího trombu (déle než týden) a u inoperabilního maligního onemocnění, zvláště s neodstranitelnou pánevní kompresí.

Trombektomie vena cava inferior je indikována nejčastěji u tumorózních trombů, propagujících se do dolní duté žíly z renálních žil. Pokud je trombóza inkompletní nebo omezená jen na subhepatickou dolní dutou žílu, není výkon komplikovaný. Vpravo je o něco jednodušší, neboť se kavotomie dobře provádí po rozšířeném Kocherově manévru současně s nefrektomií a odstraněním pravé renální žíly. Kavotomie je podélná, zasahuje nad ústí renálních žil a tromby se přímo odstraní z lumen nejlépe lžičkou. Nad trombus je vhodné zaparkovat okluzní balónový katétr. Stejně se zajistí i periférie. Vyšší trombózy dosahující do síně jsou indikovány ke kardiochirurgickému výkonu. Při levostranné nefrektomii je poněkud obtížnější odstranit levou renální žílu celou i s trombem a k pohodlnému přístupu je nutno kromě jiného mobilizovat duodenojejunální flexuru.

Septická flebitida

U septické flebitidy je indikován obvykle konzervativní postup. Pokud je však ložisko zdrojem septických embolizací, nezbývá než je sanovat. Infikovaný adherující trombus je obvykle nutno odstranit společně s částí stěny postižené žíly. V některých lokalizacích je možno resekovat celý průsvit a žílu podvázat. Tyto situace mohou nastat při dlouhodobě ležícím centrálním katétru a mohou se týkat v. subclavia, v. brachiocephalica (viz vyobrazení), v. jugularus interna a externa.

Komplikace žilní trombózy

Chronická žilní insuficience

Klasifikace

Od roku 1994 platí tzv. Havajská klasifikace chronické žilní insuficience, zkráceně CEAP systém. Iniciály se týkají těchto hledisek:

C: klinické stupně 0–6, podstupně A – asymptomatická, S – symptomatická

E: etiologické hledisko

A: anatomická lokalizace (hluboký, povrchní, spojný systém)

P: typ patofyziologické dysfunkce (reflux, obstrukce, jejich kombinace)

Klinická klasifikace

C 0: žádné viditelné nebo palpovatelné známky,

C 1: teleangiektázie, retikulární varixy,

C 2: varikózní žíly,

C 3: edém,

C 4: kožní změny (pigmentace, ekzém, li po dermatoskleróza),

C 5: tytéž kožní změny + zhojený vřed,

C 6: tytéž kožní změny + floridní ulcerace

Etiologická klasifikace

EC – kongenitální,

EP – primární,

ES – sekundární (trombotická, traumatická, jiná)

Anatomická klasifikace

AS – povrchní systém,

AD – hluboký systém,

AP – spojný systém

(každý systém je dále dělen)

Patofyziologická klasifikace

PR – reflux,

PO – obstrukce,

PRO – kombinace obojího

Chronická žilní insuficience nastává ve 3/4 případů jako následek proběhlé trombózy, a to v důsledku destrukce žilních chlopní při rekanalizačním procesu. Rekanalizace je komplexní pochod, který trvá řadu měsíců i let. Působí insuficienci hlubokého systému a inkompetenci postižených perforátorů tím, že destruuje chlopně. Nejúplněji probíhá rekanalizace na periférii, takže v pánevním řečišti nemusí dojít k rekanalizaci vůbec a vznikne trvalá blokáda, jež je kompenzována rozsáhlým kolaterálním oběhem, obvykle dobře patrným již při klinickém vyšetření.

Destrukce chlopní hlubokého systému a spojných žil má za následek propagaci ortostatického tlaku vstoje do periférie i povrchních žil. Při svalové kontrakci proudí krev nekoordinovaně všemi směry. Tento proces má za následek chronické městnání a zvýšení krevního tlaku v žilách dolních končetin, vznik sekundárních varixů, otoků a trofických změn.

Tyto vrcholí vznikem trofického vředu, nehojícího se trofického defektu, jenž bez adekvátní terapie přetrvává, popřípadě po léta progreduje.

Chronická žilní insuficience má několik složek léčby. Základní je kompresní terapie, za použití elastických obinadel, punčoch, popř. punčochových kalhot, minimálně II. kompresní třídy. Správně naložená komprese deedematizuje podkoží, zúžením průsvitu žil zlepší kompetenci chlopní, zrychlí průtok systémem a zlepší fibrinolytickou aktivitu. Venotonika slouží k zlepšení mikrocirkulace. Sklerotizační a chirurgická léčba jsou zaměřeny na odstranění varixů, kmen a podvaz insuficientních spojných žil. Lokální léčba vředu se řídí stadiem hojení.

Z patofyziologického hlediska přichází v úvahu u řady nemocných také chirurgická terapie, omezující žilní hypertenzi ligaturou insuficientních spojek. Chirurgickou léčbu je vhodné indikovat až po vyhojení trofického defektu konzervativními postupy. Při operaci je třeba zrušit všechny významné refluxy do postižené oblasti, což vedle ligatury perforátorů obvykle znamená také odstranění inkompetentní části kmene. V krajním případě, pokud je ulcus na terapii refrakterní, lze podvaz perforátorů uskutečnit z řezu mimo trofický defekt a plochu za příznivých lokálních okolností krýt volným epidermálním štěpem. Přístup k perforátorům si lze získat Felderovým řezem (tvaru švu punčochy) nebo endoskopickou cestou z krátkého řezu na mediální straně horní třetiny bérce.

Embolie arteria pulmonalis

Nejzávažnější komplikací je uvolnění trombu do oběhu a ucpání plicního řečiště v rozsahu závislém na velikosti vmetku. Závažnost klinických projevů je úměrná rozsahu okluze. Kolísá od asymptomatických forem až po nejtěžší příhody, končící náhlým exitem.

Incidence plicní embolie

Skutečnou incidenci plicní embolie lze pouze odhadovat. Výskyt v pitevním materiálu je značně variabilní a souvisí jednak se zaměřením pracoviště, jednak se složením sledovaného souboru zemřelých. Patolog ji diagnostikuje asi v 8–35 % případů, jako hlavní příčina smrti je popsána ve 4–8 % úmrtí. S tím kontrastuje diagnostika klinická, kde se procento stanovení této diagnózy pohybuje kolem 0,5.

Klinické fyzikální vyšetření skutečně velké možnosti neskýtá. Symptomatologie je nespecifická a lze ji vysvětlit jinými kardiorespiračními onemocněními. Nejčastějším symptomem je dušnost, vyskytující se u více než 90 % postižených, podobně častá je pleurální bolest na hrudníku a tachypnoe. Hemoptýza se vyskytuje u plicní embolie jen zřídka, což souvisí s poměrně malým výskytem plicního infarktu u tohoto onemocnění. Plicní oběh totiž disponuje velkou kapacitou kolaterálního řečiště. Naopak častá je tachykardie, pokles tlaku bývá nepříznivou prognostickou známkou. K diagnóze embolie a. pulmonalis přispívá diagnóza žilní trombózy, anamnestické tromboembolické příhody a samozřejmě existence dalších rizikových faktorů tromboembolie. Náhlou smrtí končí asi 5 % postižených. Ze zemřelých na masívní embolii plicnice asi polovina zemře do 15 minut.

Na selhání pravého srdce upozorňuje zvýšená náplň a aktivní pulsace krčních žil. Běžným, ale diagnosticky matoucím příznakem je bronchokonstrikce. Bývá však jen jednostranná a mizí po podání heparinu. Dále se vyskytuje při fyzikálním plicním vyšetření pleurální třecí šelest, poklepové ztemnění při bazích plicních a drobné, nekonstantní chrůpky. Pacient je často cyanotický.

Dobrým diagnostickým pomocníkem může být EKG. Platí to ovšem pouze tehdy, jestliže nebyla křivka před příhodou výrazně patologická, např. při chronické ischemické srdeční chorobě. Bývají přítomny negativní vlny T v pravém prekordiu, méně časté jsou tradiční známky cor pulmonale. Nejčastější jsou ale změny ST-T a vlny T. EKG křivku je třeba opakovaně kontrolovat a porovnávat.

Velmi důležité je sledovat arteriální tenzi kyslíku, jejíž pokles signalizuje i malé obstrukce plicního arteriálního řečiště. Udává se, že není významné plicní embolie, která by měla normální arteriální tenzi O2. Metoda ale není vhodná ke kvantitativnímu odhadu rozsahu tepenné plicní obstrukce.

Diagnostický význam má průkaz přítomnosti trombózy vyšetřením D-dimeru.

Diagnóze napomáhá rtg vyšetření hrudníku. Bývá diagnostikován tzv. Westermarkův syndrom. Parenchym na straně léze je výrazněji transluscentní, cévní kresba je zúžená až vymizelá. Tepna je dilatována proximálně od bloku, za ním je zmenšení kalibru cév. Srovnávací snímek ukáže pleonémii na nepostižené straně. Plicní infarkt se vyskytuje jen u menšiny pacientů a je pro rentgenologa při nativním vyšetření hrudníku diagnostickým problémem, neboť každá plicní infiltrace může být obrazem infarktu.

Relativně spolehlivým diagnostickým prostředkem je plicní scan, a to v kombinaci vyšetření ventilačního a perfúzního. Právě diskrepance mezi ventilací a perfúzí relativně spolehlivě diagnostikuje plicní embolizaci (správná diagnóza v 90 %). Navíc lze říci, že negativní plicní scan vylučuje závažnější embolickou plicní příhodu.

Podobné výsledky poskytuje také DSA plicnice, prováděná nástřikem kontrastní látky do periferní, nejčastěji femorální žíly. Přímé známky embolizace jsou intraluminální defekty v náplni nebo přerušení jedné nebo více artérií. Závažnost embolizace je pak hodnocena podle Millerova skóre.

Vysoce spolehlivou metodou diagnostiky embolie plicnice je plicní angiografie. Zobrazí přesně defekt v náplni, jeho velikost a lokalizaci. Je to ale invazívní metoda, mající svá rizika. Při správně prováděné angiografii však nepřesahuje mortalita 0,5 %.

V současnosti je stále používanější metodou spirální CT angiografie, jež je méně invazívní než klasická angiografie, přesto vysoce senzitivní a specifická. Provede se nativní vyšetření, následuje vyšetření s aplikací bolusu kontrastní látky a eventuálně multiplanární rekonstrukce. Spirální CT plicní angiografie je nyní pokládána za nejspolehlivější diagnostickou metodu pro stanovení plicní embolie.

Významným přínosem pro průkaz lokalizace trombů v pravé síni, komoře nebo větvích a. pulmonalis je dvourozměrná dopplerovská echokardiografie. Je neinvazívní, diagnostikuje pravostranné srdeční přetížení a jednoznačný průkaz trombů ve výše popsané lokalizaci indikuje bezprostřední zahájení trombolytické nebo chirurgické léčby.

Terapie

Základní terapeutickou metodou je antikoagulační léčba heparinem podaným jako bolus a poté v trvalé infúzi. Dávkování je obdobné jako u hluboké žilní trombózy, kritériem správného dávkování je dvojaž trojnásobné prodloužení aktivovaného partiálního tromboplastinového času. V další fázi navazuje na léčbu podání perorálních antikoagulancií.

U nemocných s diagnostikovanou plicní embolizací (CT, angiografie, DSA) nebo suspektním scanem či přítomností trombů, echokardiograficky verifikovanou v pravém srdci a kmeni a. pulmonalis, lze zahájit trombolýzu s respektováním všech kontraindikací a u vědomí všech rizik krvácení, a uvolnění trombu (pánevní lokalizace). Trombolytická terapie se podává podle výše popsaných schémat pro systémovou terapii, nejlépe do periferní žíly. Přímá aplikace do a. pulmonalis zaparkovaným katétrem nemá žádné výhody terapeutické ani bezpečnostní. Pozitivní účinek trombolytické léčby se velmi rychle projeví a lze jej klinicky záhy zaznamenat.

Z metod chirurgického odstranění masívní plicní embolie přichází v zásadě v úvahu jen operace v mimotělním oběhu, která je dostatečně bezpečná, a umožňuje nejúplnější odstranění tromboembolů, a tedy i přiměřenou prevenci následné chronické plicní hypertenze.

Další možností odstranění masívní plicní embolie je transvenózní odsátí trombu katétrem zavedeným přes jugulární nebo femorální žílu, jehož úplnost lze kontrolovat podáním kontrastní látky nebo angioskopicky. Výkon je po úspěšné embolektomii zakončen zavedením kaválního filtru.

Prevence

tromboembolické nemoci

Z dříve řečeného vyplývá, že trombóza a její komplikace jsou tak závažným onemocněním, že je nanejvýš žádoucí snížit jejich výskyt cílenou profylaxí. Je zřejmé, že účinná prevence tromboembolické nemoci je i méně nákladná než její diagnostika a terapie.

Prevenci trombembolické nemoci dělíme na nefarmakologickou a farmakologickou. Prevence musí odpovídat riziku, jehož vyhodnocení spočívá v zakalkulování všech přítomných eventuálně očekávaných rizik.

Nejčastější nefarmakologický přístup k prevenci spočívá v přikládání komprese na dolní končetiny. Za optimální jsou v současné době pokládány punčochy se stupňovitou kompresí, kde kompresní účinek klesá směrem od periférie proximálně. Předpokládá se, že punčochy brání žilní stáze.

Ještě sofistikovanější způsob především nemocniční prevence jsou boty s intermitentní pneumatickou kompresí zlepšující rychlost průtoku žilním systémem dolních končetin a navíc patrně působící zvýšení endogenní fibrinolytické aktivity.

Z fyzikálních metod se v nemocniční praxi uplatňuje časná mobilizace, v rámci lůžka aktivní, popřípadě pasívní cvičení.

Medikamentózní prevence využívá heparinů, antivitamínů K, defibrinancií, dextranu a dihydroergotaminu.

Nefrakcionovaný heparin účinkuje v malé dávce aktivací antitrombinu III jako inhibitor koagulace. Podává se subkutánně 5 tis. j. a dávka se opakuje po 8 až 12 hodinách. Monitorování koagulačních testů není nutné. Účinnost v prevenci je vyjádřena proti kontrolní skupině polovičním výskytem smrtelných plicních embolizací a ještě nižším výskytem hluboké žilní trombózy.

Nízkomolekulární heparin má ve srovnání s nefrakcionovaným výhodu v nižší frekvenci krvácivých komplikací, ve vyšší účinnosti a možnosti aplikovat dávku jen jedenkrát denně. Různé preparáty mají rozdílné dávkovací schéma, zásadní rozdíl v účinnosti však mezi jednotlivými nízkomolekulárními hepariny nebyl nalezen.

U mimořádně rizikových pacientů lze použít adjustované dávky warfarinu (INR cca 2). Riziko krvácení je ovšem vysoké.

U vysoce rizikových skupin je třeba jednotlivé typy prevence kombinovat.

Interupce dolní duté žíly

Přerušení dolní duté žíly má zabránit vmetku z pánve a dolních končetin projít do plicnice. Úplné přerušení (podvaz) dolní duté žíly je v současné době vyhrazeno pouze pro septické embolizace. Jinak pro komplikace (syndrom dolní duté žíly) není plauzibilní. Z hlediska masívních plicních embolizací vyhovuje i přerušení neúplné, jak je prováděno chirurgicky naložením různých typů svorek na subrenální dolní dutou žílu, ponechávajících z celého průsvitu vena cava jen několik úzkých kanálků. Tento postup ovšem znamená operaci. Častější je zavádění účinných kaválních filtrů transjugulárně, bez operace a za rtg kontroly.

Indikací k zavedení kaválních filtrů jsou recidivující plicní embolizace a také kontraindikace jiné formy účinné prevence u vysoce rizikových pacientů.

Současný stav diagnostiky, terapie a prevence tromboembolické nemoci není zdaleka ideální.

Klinická diagnóza je ze samotného charakteru onemocnění nespolehlivá, vybavení účinnými diagnostickými přístroji nedostatečné. K tomu přistupují vysoké náklady na léčbu i prevenci (trombolytika, kavální filtry, nízkomolekulární hepariny). Optimální cestou tedy zůstává důsledná a účinná prevence, ze které profituje nejen pacient omezením morbidity, ale i zdravotnictví omezením nákladů.

ANDES, DR.,URBAN, AW., et al. Septic Trombosis of Basilic, Axillary, and Subclavian Veins Caused by a Peripherally Inserted Central Venous Catheter. Am J Med, 1998, 105, no. 5, p. 446–450.

BEARE, JP. Pulmonary Embolism. Decision making in vascular surgery. Toronto : B. C. Decker INC, 1987, p. 174–175.

COWLING, MG. Filters inserted into vena cava may be useful for some indications. BMJ, 1998, 316 (7147), p. 1830–1831.

DODD, H., COCKETT, FB. The Pathology and Surgery of the veins of the Lower Limb. London : E.& S, Livingstone Ltd , 1956, p. 295–315.

GOLDHABER, SZ., MORPURGO, M. Diag nos tika,léčba a prevence plicní embolie. JAMA-CS, 1993, l, č. 1, s. 31–36.

GRADY, D. Postmenopausal Hormone Therapy Increases Risk of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Am J Med, 1998, 105, no. 1, p. 41–43.

GRUBB, NR., BLOOMFIELD, P., LUDLAM, CA. The end of the heparin pump? Low molecular weight heparin has many adventages over unfractionated heparin. BMJ, 1998, 317 (7172), 1540–1542.

HACH-WUNDERLE, V. Die Venentrombose. Berlin Heidelberg : Springer, 1998.

HEINRICH, F., KLINK, K. Lungenembolie. Berlin Heidelberg : Springer Verlag, 1981.

Haimovici’s Vascular Surgery. Cambridge, USA : Blackwell Science, 996, p. 1267–1290.

CHUU WEN-MIN, WANG NAE-YUH, PERRY, D. Vena Caval Filters for the Prevention of Pulmonary Embolism. N Engl J Med, 1998, 339, no. 1, p. 46–48.

KNOBLOCH, J. Obecná chirurgie. Praha : Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1973, s. 388.

KRAJÍČEK, M.,VANĚK, I. Chirurgická léčba žilních městků DK. Praha : Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1983.

KRŠKA, Z. Tromboembolická nemoc v chirurgii. Trendy v soudobé chirurgii, sv. 2. Praha : Galén, 1998.

MARTIN, M., FIEBACH, BJO. Die Kurzzeitlyse mit ultrahoher Streptokinase-Dosierung zur Behandlung peripherer Arterienund Venenverschlüsse. Bern : Verlag Hans Huber, 1988, S. 20–21, 44, 46, 59–60.

MAZUCH, J., ,KUKURA, A., et al. Plúcna tromboembólia v klinickej praxi. Martin : Osveta, 1978.

PŘEROVSKÝ, I. Prevence žilní trombózy sníží výskyt onemocnění. Lékařské listy, 1999, 6, s. 1–2.

PŘEROVSKÝ, I., WIDIMSKÝ, J., a spol. Akutní žilní trombóza a embolie plicní. Praha : Avicenum Zdravotnické nakladatelství, 1979.

PUCHMAYER, V., ROZTOČIL, K. Praktická angiologie. Praha : Triton, 2000, s. 12–13.

RATHBUN, SW., RASKOB, G., WHISETT, TL.Sensitivity and Specificity of Helical Computed Tomography in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Syste matic Review. Ann Intern Med, 2000, 132, no. 3, p. 227–232.

ROY, PM., BERRUT, G., LEFTHERITIS, G., et al. Diagnosis of venous thromboembolism. Lancet, 1999, 353(9162), p.1446–1447.

VAUGHAN RUCKLEY, C. Surgical Management of Venous Disease. London : Wolfe Medical Publications Ltd, 1988, p. 67–85.

e-mail: evson44@hotmail.com