Středoušní zánět představuje ve své akutní variantě bolestivé onemocnění, které se může vyskytovat u pacientů od novorozeňat až po dospělý věk, s největším zastoupením u dětí předškolního věku.
Příznaky onemocnění
Uvedené onemocnění se projevuje poměrně rychle nejprve jako vzniklý tlak, poté bolest v uchu (v uších), většinou je přítomna rýma či lehký katar horních cest dýchacích, nebo tato onemocnění právě „doznívají“. Zvýšenou teplotu či horečku, která má původ právě v zánětu v oblasti ucha, vídáme především u dětí. Dokonce u novorozeňat či batolat bývá horečka nejasného původu důvodem k vyšetření otorinolaryngologem, právě k vyloučení zánětu středouší, ačkoli si malý pacient na ouška například ani nesahá a uši nemusejí na pohmat reagovat bolestivě.
U některých pacientů, především v případech mnohonásobně opakovaných zánětů středouší, může dojít ke spontánní perforaci bubínku, která se projeví výtokem z ucha a náhlou úlevou od bolesti. Spontánní perforace má oproti paracentéze jednu nevýhodu – samovolné protržení bubínku nastane v místě, kde je bubínek nejtenčí, toto místo se pak může hůře hojit. Z varovných příznaků při bolestech ucha je třeba uvést zarudnutí a případně i vyklenutí kůže za ušním boltcem, někdy s nápadně odstávajícím uchem na nemocné straně, které jako příznak „komplikace“ zánětu středouší – akutní mastoiditidy – je dnes při dobré dostupnosti zdravotní péče v ČR naštěstí méně časté.
Vliv na četnost onemocnění akutním zánětem středouší má jak rodinná predispozice, tak anatomická variabilita oblasti středouší, sluchové (tzv. Eustachovy) trubice a stavu nosohltanu. Někdy lze vysledovat názor, že svůj vliv má i délka sluchové trubice (u dětí je kratší) a úhel jejího odstupu z nosohltanu (u dětí je horizontálnější, u dospělých směřuje spíše nahoru) na právě častější záněty tohoto typu u dětí než u dospělých. Někteří autoři se však s touto teorií zcela neztotožňují. Naopak shoda panuje ve vlivu tzv. nosní mandle (adenoidní vegetace) na vznik středoušních zánětů a obecně opakovaných infekcí horních cest dýchacích.
V případě akutního infektu horních cest dýchacích, při rýmě a zánětu nosohltanu může dojít ke zduření sliznice i v oblasti ústí sluchové trubice v nosohltanu, poté k jejímu uzavření, a tím nemožnosti vyrovnávání tlaku ve středouší s okolím. Bubínek se postupně vtáhne a vznikající podtlak ve středouší aktivně nasává sekreci z oblasti nosohltanu (především při nesprávném smrkání) právě do středouší. Tím dojde k rozšíření infekce i na sliznici středního ucha, sliznice začne produkovat množství zpočátku vodnaté sekrece, která se hromadí ve středouší za bubínkem. Bubínek je sekrecí vytlačován, neboť uzavřená sluchová trubice není schopna odvést množství sekrece do nosohltanu, a tlak na bubínek zevnitř se stává bolestivým. V tuto chvíli většinou pacient přichází na vyšetření, někdy však již poté, co po samovolné perforaci bubínku započne výtok z ucha, většinou se subjektivní úlevou od bolesti.
V některých případech – zde je patrný velký rozdíl ve vnímání bolesti – přivede pacienta k lékaři již první, subjektivně též negativně vnímaný stav – výše zmíněný podtlak ve středouší, kdy vpáčení bubínku způsobí kromě tlaku v uchu i subjektivní pocit zalehnutí, případně i hučení v uchu.
V ambulanci a na ORL pohotovosti se setkáváme se všemi třemi uvedenými variantami. Podle otomikroskopického nálezu (prohlédnutí zevního zvukovodu a bubínku mikroskopem) pak lékař rozhoduje o způsobu léčby.
Možnosti léčby
V případě nálezu vyklenutého bubínku, který bývá v některých případech zarudlý nebo macerovaný, se preferuje provedení tzv. paracentézy. Jedná se o perforování vyklenutého bubínku ostrým kopíčkem. Tento zákrok se provádí v lokální anestezii, kdy je nejprve na bubínek přiložena malá vatička s lokálním umrtvením. Jakmile anestezie začne působit, provede lékař paracentézu v místech, kde je nejnižší riziko poranění důležitých struktur středouší. Následně odteče samovolně nebo je odsáto množství sekrece a tlak v postiženém uchu se pro pacienta zásadně zmírní. V některých případech, kdy bubínek není zcela vyklenutý, nebo ve fázi, kdy je bubínek ještě vpáčený, je možné s chirurgickou intervencí (paracentézou) vyčkat. Potom se aplikují zklidňující lokální kapky do zvukovodu (např. Otobacid, Otipax). V mnoha případech při nasazení podpůrné terapie – viz odstavec níže – nemusí vůbec dojít k rozvoji přetlaku ve středouší a paracentéza není třeba. Zde záleží na tom, zda se jednalo primárně o zánět středouší, který byl zachycen v první fázi, nebo jen o dysfunkci sluchové trubice, při které by se zánět středouší při léčbě i bez ní ani nevyvinul. Protože bolest v uchu je subjektivně velmi negativně vnímána, nesnažíme se na našem pracovišti za každou cenu tyto dvě jednotky od sebe v rámci léčby rozdělovat.
Paracentéza jako taková je především na západ od našich hranic vnímána jako invazivní chirurgický zákrok, který by měl být prováděn jen výjimečně, u dětí vždy v celkové anestezii (úplné narkóze), a jako zákrok, který má množství komplikací. Při takto konzervativním přístupu se pak pacientovi automaticky podávají antibiotika a úleva od tlaku ve středouší po návštěvě lékaře tak samozřejmě nepřichází. V naší republice se vzhledem k výraznému efektu paracentézy a zároveň nevhodnosti často opakované antibiotické léčby těší paracentéza oblibě. Rozhodnutí o tom, který z těchto dvou základních postupů zvolit, je, po podrobném vysvětlení, na rodiči malého pacienta. Ve všech případech doporučujeme aplikaci nosních kapek či sprejů s účinkem na splasknutí nosní sliznice, tím i zlepšení průchodnosti uzavřených sluchových trubic, a zároveň aplikaci analgetik, typicky ibuprofenu či paracetamolu – u dětí ve formě sirupu, u větších dětí a dospělých ve formě tablet.
Poměrně častou variantou důvodu pro bolesti ucha je takzvaná bulózní myringitida – tedy zánět bubínku s tvorbou puchýřků právě na bubínku. V tom případě je bolest dána napjatou povrchovou vrstvou bubínku v místě puchýřku, středouší bývá klidné a k terapii stačí perforace puchýřku (či více puchýřků) a aplikace místních zklidňujících ušních kapek. Kontrola po paracentéze, po perforování puchýřků na bubínku i jen po doporučení aplikovat kapky do zvukovodu je nejčastěji druhý nebo třetí den, kdy lékař zhodnotí situaci a rozhodne o další léčbě.
V době, kdy po paracentéze nebo po spontánní perforaci má pacient otevřené středouší do zvukovodu, je třeba vyvarovat se zatečení vody do ucha, neboť by mohlo dojít k další infekci přímo ve středouší. Péče o zvukovod se různí, na našem pracovišti doporučujeme nechat sekreci z ucha volně vytékat, pouze vchod do zvukovodu 1–2krát denně otřít štětičkou navlhčenou v borové vodě.
Postupně, během několika dní po paracentéze, by mělo dojít ke zmenšování množství sekrece z ucha (někdy po zhoršení v prvních dnech), nakonec doprovázenému zlepšováním celkového stavu pacienta, s ústupem případných teplot a uvolněním rýmy.
Pokud ale sekrece z ucha trvá, stává se hnisavější a hustší, případně neustupujeli zvýšená teplota, pak při kontrole nasazujeme antibiotika. Terapie antibiotiky by měla být účelná, nasazená antibiotika by měla odpovídat předpokládanému infekčnímu agens, měla by být podávána v dostatečné dávce (při známém špatném průniku antibiotik z krve do prostoru sliznice ve středouší se doporučují i vícenásobné dávky, než je běžné) a v dostačující době podávání, abychom nesprávnou léčbou kromě nelepšení zdravotního stavu pacienta nevyvolali ještě nežádoucí vznik rezistentních bakterií. Obecně se podávání antibiotik při středoušním zánětu u dětí s běžným nekomplikovaným průběhem snažíme vyhnout. Naopak, pokud se jedná o pacienta, kde lze předpokládat prodloužené hojení nebo jiné stavy, které mohou záněty středního ucha komplikovat, podáváme antibiotika podle výše zmíněných pravidel někdy i při prvním vyšetření.
Připravil: MUDr. Petr Jirák, Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Na Homolce