ChaO se podle studie Cavanagha a spol. vyskytuje u 0,3–0,5 % pacientů s diabetem (1). Domníváme se ale, že výskyt je vyšší, zejména u rizikových pacientů, jakými jsou např. transplantovaní nemocní. U transplantovaných pacientů byl podle našich studií popsán jednoletý výskyt ChaO 1,4 %, pětiletý až 6,7 % (2).
Většina případů ChaO postihuje oblast nohou, je ovšem také nutné pomýšlet na ChaO i v jiné lokalitě, např. v koleni (3), zápěstí, páteři, ramenním nebo kyčelním kloubu (4).
ChaO je zpočátku zánětlivým procesem, který je podle různých teorií spouštěn řadou možných mechanismů (14). Nejpravděpodobněji přispívají k rozvoji ChaO opakovaná mechanická mikrotraumata vedoucí k destrukci kostí a kloubů, spolu s výraznějším prokrvením nohy (vznikajícím vlivem periferní a autonomní neuropatie) a následným výraznějším lokálním prořídnutím kostí. Tyto abnormality zvyšují riziko fraktur postižených kostí na noze. Také dochází vlivem hyperglykemie k poškození vaziv, zvláště kloubních, což se následně může projevit subluxacemi a luxacemi kloubů. Výše zmíněné patologické změny mohou vést k rozvoji deformit a k frakturám s možnými dislokacemi.
Někdy onemocnění předchází trauma dané oblasti ve smyslu např. vymknutí kotníku nebo se ChaO objevuje při předčasné vertikalizaci po chirurgickém výkonu, po imobilizaci nebo sádrové fixaci (5). Dokonce se může objevit po revaskularizačních výkonech, kdy dochází ke zlepšení cévního zásobení příslušné končetiny a tím k akceleraci procesu řídnutí kostí a vzniku ChaO (14).
Klasifikace ChaO se provádí podle lokalizace nebo aktivity procesu. Podle lokalizace lze ChaO rozdělit podle Sanderse do 5 typů (obr. 1, 6). Podle aktivity ChaO a klinického obrazu ji lze rozdělit do 2 stadií – na aktivní (dříve akutní a subakutní; obr. 2) a neaktivní stadium (dříve chronické; obr. 3).
Diagnostika
Diagnostika ChaO je postavena na klinickém obraze a zobrazovacích metodách. Z příznaků může na ChaO upozornit jednostranný otok, někdy zarudnutí, v některých případech i bolestivost (5) nohy u pacientů s neuropatií (obvykle periferní i autonomní). Nejvýznamnějším příznakem ChaO je i pohmatem rozlišitelný rozdíl kožních teplot oproti druhé končetině, který bývá větší než 0,5 °C. Měření kožní teploty bezdotykovým infračerveným teploměrem ukazuje přesněji aktivitu procesu. Je-li rozdíl teploty mezi končetinami větší než 1,5–2 °C, jedná se o aktivní ChaO, pokud je 0,5– 1,5 °C, jedná se o subakutní ChaO (stále aktivní). Jestliže je rozdíl kožních teplot menší než 0,5 °C, může jít o neaktivní ChaO, pokud splňuje i ostatní diagnostická kritéria. Problém nastává při postižení obou dolních končetin ChaO (je popisováno u 9–39 % pacientů; 7). V tomto případě měření rozdílu kožních teplot nepomůže a k diagnostice a ozřejmění aktivity onemocnění se musí využít zobrazovací metody. Ze zobrazovacích metod se v diagnostice ChaO může použít rtg nohy (obr. 4–6). Změny v rámci ChaO na rtg zahrnují osteolýzu, subluxace až luxace kloubů, eventuálně i osteofyty, exostózy, periostální reakce a fraktury (8). Problém nastává v počátečních stadiích ChaO, kdy se rtg změny opožďují za klinickým obrazem zhruba o 3 týdny. Kromě toho, že rtg vyšetření není schopno včasně diagnostikovat ChaO (14), není schopno určit i aktivitu daného procesu.
Přesnějším diagnostickým nástrojem je scintigrafie (třífázová dynamická scintigrafie kostí pomocí Tc značeného methylendifosfonátu) nebo MR, kde jsou patrné změny struktury kostí (14). Pokud existují jisté rozpaky v odlišení ChaO od osteomyelitidy, provádíme speciálnější vyšetření typu SPECT-CT či leukoscan.
Z laboratorních metod může diagnózu ChaO podpořit průkaz vyšších parametrů kostní resorpce, ostatní laboratorní parametry bývají obvykle v normálu včetně např. zánětlivých (CRP, leukocyty).
Léčba Charcotovy osteoartropatie
Léčba ChaO se odvíjí od aktivity daného onemocnění (9, 14). V terapii aktivní ChaO jsme poměrně razantní. Měli bychom ji v podstadiabetologie tě zahájit ihned, jakmile pojmeme podezření na ChaO (5), abychom předešli rozvoji deformit a jiných patologií v rámci tohoto onemocnění (10).
Léčba aktivní ChaO spočívá v: 1. Odlehčení: Aktivní stadium ChaO je nutné léčit jako zlomeninu, ovšem podstatně déle, než je obvyklé. Jednou z klíčových složek léčby ChaO je odlehčení postižené nohy, které se provádí formou speciálních sáder (13), prefabrikovaných nebo individuálních ortéz. Typ odlehčení vybíráme podle habitu pacienta a odpovědi na léčbu (redukce otoků, snížení rozdílu kožních teplot atd.; 14). Při postižení obou dolních končetin je nutné u pacientů používat pojízdné vozíky. Doba odlehčení je dána vývojem klinického nálezu, stupněm zatěžování dolní končetiny a lokalizací procesu. Nejkomplikovanější a nejdelší bývá léčba ChaO v oblasti kotníku oproti ChaO středo- nebo předonoží, jelikož tito nemocní mají vysoké riziko nestability kotníku a vysoké riziko amputace. Celkově tuto léčbu počítáme na měsíce, většinou ale půl roku až 1 rok.
V případě přechodu do neaktivní fáze onemocnění je vhodné ukončit terapii odlehčením a převést pacienta pozvolna do speciální obuvi zhotovované na míru.
2. Rekalcifikaci: V současné době se provádí pouze kombinací vápníku a vitaminu D. Dávky jednotlivých léků by se měly upravit podle Ca-P metabolismu a hladin vitaminu D v plazmě. U některých těžších případů je na místě terapie bisfosfonáty, které ovšem mají četné kontraindikace, a zejména nežádoucí účinky. Pacienti hůře tolerují jejich příjem, nevýhodou je kontraindikace jejich podávání u pacientů s CHRI, jelikož téměř třetina nemocných s ChaO má sníženou funkci ledvin (11). Stran compliance jsou výhodnější bisfosfonáty podávané v delších časových intervalech (např. ibandronát 1krát měsíčně).
V případě neaktivní ChaO se již léčba rekalcifikací neprovádí, pouze při reaktivaci procesu. Dříve jsme v terapii ChaO využívali kalcitonin s velmi dobrými výsledky (12), ovšem jeho podávání bylo prozatím pozastaveno (viz webové stránky SÚKL – www.sukl.cz).
Možnými léky, které se budou v budoucnu pravděpodobně využívat, jsou např. denosumab (specifické protilátky proti aktivaci osteoklastů) nebo teriparatid (obdoba parathormonu; 2). 3. Další léčbě: Zajímáme se i o kompenzaci diabetu, jelikož dobré glykemie a glykovaný hemoglobin nesporně napomáhají hojení syndromu diabetické nohy, do kterého ChaO patří.
Pokud je dolní končetina nestabilní, jedná se o rozsáhlý či komplikovaný nález, nebo ChaO neodpovídá na léčbu, je možné zvážit aplikaci vnitřní či zevní fixace podle doporučení ortopeda. Spolupráci s chirurgem navazujeme i v případě nutnosti odstranit kostní prominence u výrazně deformovaných končetin (14).
Nepochybně nepostradatelná je úloha edukace nemocného o charakteru onemocnění a jeho možných komplikacích, které mohou nastat při nedodržování doporučované léčby (např. rozvoj deformit, u nichž hrozí reálné nebezpečí otlaku a následně rozvoje defektu). Pacienti s ChaO by se měli dispenzarizovat a pravidelně kontrolovat v podiatrických ambulancích (9).
Závěr
Na ChaO je třeba vždy pomýšlet u všech pacientů s neuropatií a příznaky možné ChaO. Nutné je časně stanovit diagnózu a časně zahájit příslušnou terapii podle platných doporučení (9).
Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.
Souhrn Charcotova osteoartropatie je jednou ze součástí syndromu diabetické nohy. Obvykle se vyskytuje u diabetiků s neuropatií, ale může se objevit i u nemocných s jinými formami neuropatie. Jedná se o chronické postižení, které i po přechodu do chronicity může recidivovat. Při neadekvátně vedené léčbě je toto onemocnění rizikové pro své nositele z pohledu možného rozvoje deformit a následně vzniku defektů, které se pro svoji lokalizaci velmi svízelně léčí. Klíčová slova: Charcotova osteoartropatie, syndrom diabetické nohy
O autorovi| MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph. D., prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc. Centrum diabetologie IKEM, Praha (vlfe@medicon.cz)
Obr. 1: Dělení ChaO do 5 typů podle lokalizace podle Sanderse (6)
Obr. 2: Aktivní Charcotova osteoartropatie, která se manifestovala po chirurgickém zákroku
Obr. 3: Chronická Charcotova osteoartropatie s rozvojem deformit
Obr. 4: Rtg obraz Charcotovy osteoartropatie podle Sanderse II. a II. typu (osteolýza, fraktury, resorpce, exostózy)
Obr. 5: Rtg obraz ChaO v oblasti tarzálních kostí (subluxace jedné z klínových kostí)
Obr. 6: Charcotova osteoartropatie patní kosti (zlomenina patní kosti)