Chronické formy ischemické choroby dolních končetin

12. 3. 2002 0:00

MUDr. Debora Karetová, MUDr. Miroslav Chochola

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika

Klíčová slova

chronická ischemická choroba dolních končetin • etiologie • diagnostika • léčba

Nejčastější příčinou chronické končetinové ischémie (ve více než 90 % případů) je aterosklerotické postižení tepen. Vzácnější příčinou je thrombangiitis obliterans (von Winiwarter-Buergerova choroba) a jiné vaskulitidy. Ještě vzácnějšími příčinami jsou kompresívní a degenerativní syndromy (např. cystická degenerace adventicie), iatrogenně vzniklá poškození (radioterapie apod.) a traumaticky podmíněné tepenné uzávěry. Principy vyšetření i zásady léčby jsou obdobné u většiny příčin ischémie, proto nejsou rozváděny samostatně, a týkají se především ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) na bázi aterosklerózy. Etiologie je shrnuta v Tab. 1.

ICHDK je spolu s ikty a infarkty myokardu hlavní příčinou morbidity a mortality u osob starších 50 let, přičemž hlavní příčinou je progredující a komplikující se ateroskleróza. Diagnóza ICHDK paradoxně ohrožuje více jedince na životě než vitalitu končetiny.

Výskyt a prognóza

onemocnění

Choroba častěji postihuje muže, u těžších forem je tento poměr výrazný (2,5krát častěji). Incidence ICHDK dramaticky narůstá s věkem (prevalence je menší než 3 % u osob mladších 60 let, u starších 75 let dosahuje až 20 %, prevalence ve skupině mužů středního věku, mezi 40 a 69 lety, je nečastěji udávána ve 2–5 %). Rizikové faktory vývoje ICHDK jsou společné všem kardiovaskulárním chorobám vznikajícím na podkladě aterosklerózy. Nejdůležitějšími faktory jsou rizika neovlivnitelná: věk a pohlaví. Vztah kouření k vývoji ICHDK je silnější než v jiných lokalizacích aterosklerózy: silný kuřák má 3násobně vyšší riziko vzniku ICHDK než nekuřák. Druhým zásadním rizikovým faktorem vzniku ICHDK je diabetes mellitus – u diabetiků probíhá ICHDK v těžších formách a postihuje současně mikrocirkulaci. Klíčovou roli přitom hraje inzulínová rezistence, často se vyskytující u obézních diabetiků II. typu, provázená hyperinzulinémií s inzulínorezistencí, hyperlipoproteinémií, arteriální hypertenzí a hyperurikémií (Reavenův metabolický syndrom). U diabetiků je minimálně 5krát vyšší riziko vzniku kritické ischémie než u nediabetiků. Dalším nepochybně významně se uplatňujícím faktorem je hyperlipoproteinémie (HLP). Přítomnost arteriální hypertenze zvyšuje též několikanásobně riziko vzniku nemoci, je často jednou ze základních příčin rozvoje aterosklerózy, ale může se objevit i jako její následek. V její přítomnosti může být ICHDK nějakou dobu maskována (působí „blahodárně“ pro končetiny vyšším perfúzním tlakem) a obtíže se mohou objevit po započetí její léčby.

Méně prozkoumané, ale dnes již nepochybné jsou negativně působící odchylky složení krve ve smyslu hyperfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie, přítomnosti lipoproteinu (a) a všechny hyperkoagulační stavy. Na druhou stranu prokázaný ochranný vliv má pravidelná fyzická aktivita(1).

Koexistence ICHDK s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a cévním onemocněním mozku v rámci povšechné aterosklerózy je častá. Ve studiích, kde diagnóza ICHS byla u klaudikantů ověřena koronarografií, dosahovala prevalence koronární nemoci až 90 %, z toho ve třetině se jednalo o nemoc tří tepen. Přibližně jedna polovina nemocných s ICHDK má ischémii myokardu detekovatelnou neinvazívními metodami. Vztah cévního poškození mozku a ICHDK není tak výrazný: ultrasonografií jsou nacházeny významné změny na karotidách u 25–50 % nemocných s ICHDK. Celkově nutno předpokládat, že až dvě třetiny nemocných s periferní končetinovou ischémií mají současně přítomné významné změny v koronárním či mozek zásobujícím řečišti. O riziku současné ICHS vypovídá již hodnota kotníkového indexu, zejména hodnota nižší než 0,3 svědčí pro výrazně zhoršenou prognózu pacienta. Proto je screening ICHS a onemocnění karotid určující pro prognózu nemocného s ICHDK(2).

Prognóza vlastní ICHDK projevující se klaudikacemi je relativně dobrá. Uvádí se, že 50–70 % nemocných s klaudikacemi zůstane stabilizováno, u 30–40 % nemocných se potíže zhorší, asi 20 % nemocných dospěje do stadia kritické ischémie. Ke stabilizaci obtíží dochází vlivem rozvoje kolaterál, metabolickou adaptací ischemického svalstva a zvýšením kapilární denzity. Pouze minimálnímu procentu klaudikantů (1–3 % v 5letém období od stanovení diagnózy) hrozí amputace končetiny pro progresi nemoci. Na rozdíl od prognózy klaudikujících je prognóza nemocných s kritickou končetinovou ischémií vážná: riziko amputace je již po 3 měsících od jejího vzniku 12 %, riziko ztráty končetiny je vyšší při pokračujícím nikotinismu a zejména u diabetiků (10–20krát vyšší riziko proti nediabetikům). Prognóza je těžší zejména u nemocných, kde není revaskularizace možná – přes intenzívní farmakoterapii zůstává po 6 měsících od vzniku kritické ischémie pouze polovina nemocných naživu bez amputace. I u revaskularizovatelných nemocných přežívá po 1 roce 80 % pacientů, z toho je po amputaci 35 %, 45 % žije bez nutnosti amputace(3).

Příčinou úmrtí nemocných s ICHDK je málokdy periferní choroba sama o sobě: 55 % nemocných umírá na komplikace ICHS, 10 % na vaskulární onemocnění mozku a 25 % z nekardiovaskulárních příčin. Méně než 10 % umírá na vlastní cévní příčiny (nejčastěji jde o rupturu aneuryzmatu břišní aorty)(4). Rizikové faktory a faktory, které ovlivňují prognózu ICHDK, shrnují Tab. 2 a 3.

Klasifikace

Dosud nejběžněji je užíváno dělení ICHDK do 4 stadií podle Fontainea z roku 1954 (v angloamerické literatuře užívají někteří klasifikaci Rutherfordovu) – Tab. 4:

1. stadium – asymptomatické: ICHDK je zjištěna náhodně při fyzikálním vyšetření (oslabené pulsace, šelesty nad tepnami a případně již pokles periferních tlaků).

2. stadium – klaudikační: objevují se intermitentní klaudikace (claudicatio intermittens = občasné kulhání). Jde o námahou navozené křečovité bolesti ve svalstvu DK mizící zastavením, jejichž lokalizace (chodidlo, lýtko, stehno, hýždě) odpovídá výši stenózy či uzávěru. Lze dále členit na IIa stadium (klaudikace se dostavuje po ujití intervalu nad 200 m) a na stadium IIb (klaudikace se objeví po ujití intervalu kratšího než 200 m), případně IIc s intervalem pod 50 m.

3. stadium – klidových ischemických bolestí.

4. stadium – trofických defektů.

Pokročilá stadia nemoci (3 a 4) se prakticky kryjí s definicí kritické končetinové ischémie:

– klidová bolest trvající více než 2 týdny a/nebo

– vznik trofického defektu na dolní končetině s kotníkovým tlakem Anamnéza: ICHDK je jednou z mála diagnóz ve vnitřním lékařství, kterou jsme schopni odhalit již pečlivým rozborem anamnestických dat. Klaudikační obtíže odpovídají charakterem námahovým stenokardiím, jejich lokalizace odráží výši zúžení či uzávěru tepny. Typické pro bolest je její zmírnění až vymizení při přerušení fyzické aktivity do několika minut. Vznikají po určité době zatížení DK, závisejí na rychlosti chůze a terénu. Snažíme se specifikovat délku tzv. volného neboli bezbolestného intervalu a intervalu maximálního (do zastavení – tj. přerušení chůze pro intenzívní bolest). Klidové ischemické bolesti postihují akrální partie končetiny (typicky prsty, případně patu) a manifestují se či zhoršují v horizontální poloze, kdy odpadá zvýšení plnícího tlaku hydrostatickým tlakem. Vyskytují se při pokročilém stupni končetinové ischémie – tepny dolních končetin nejsou schopny obstarat adekvátní zásobení tkání krví ani za klidových podmínek. V anamnéze dále pátráme po přítomnosti rizikových faktorů aterosklerózy, příznacích signalizujících ICHS (stenokardie, námahová dušnost, palpitace) či známkách hypoperfúze mozku (poruchy vidění, řeči či hybnosti, závratě). Diferenciální diagnostika bolestí: charakter bolestí (klaudikačních i klidových) při ICHDK je natolik specifický, že již anamnézou je lze ve většině případů odlišit od bolestí v končetině při vertebrogenním algickém syndromu (měnlivá intenzita, někdy klidové, někdy při chůzi, bezbolestný interval silně proměnlivý), při neuropatii (kožní nepříjemné senzace, střídání chladu a horka v končetině, změny kožního čití), bolesti při artróze (zejména při změně polohy – startovací, často intenzívnější paradoxně při chůzi se schodů či s kopce, v pokročilých stadiích i klidové – ne však akrálních partií), při rozsáhlém posttrombotickém syndromu (tíha v končetině při chůzi daná ztíženým žilním návratem, spíše únava než bolest). Fyzikální vyšetření:pohledem sledujeme barevné změny kůže – bledost a cyanóza (často skvrnitá) signalizují těžké změny prokrvení. Zarudnutí bývá přítomno v okolí kožních defektů a při svěšení. Při pokročilé ischémii mizí ochlupení, nehty nerostou, jsou lomivé. V nejtěžších stadiích vznikají trofické defekty – nekrózy (suchá gangréna), které se často druhotně infikují za vzniku vlhké gangrény. Další fází vyšetření je palpace tepu – zjišťujeme přítomnost pulsací v tříslech (a. femoralis communis – AFC), v podkolení (a. poplitea – AP), za vnitřním kotníkem (a. tibialis posterior – ATP), na dorzu nohy (a. dorsalis pedis – ADP). Porovnáváme souměrnost pulsací na obou končetinách. Oslabená pulsace znamená zúžení (stenózu) tepny nad místem palpace, vymizení tepu svědčí o uzávěru proximálně uloženém. Palpujeme též oblast epigastria, kdy v případě zjištění pulsující rezistence indikujeme sonografické vyšetření s otázkou přítomnosti a šíře aneuryzmatu břišní aorty, jako časté koincidence s ICHDK. Auskultaci tepen provádíme nejen nad femorálními tepnami, ale o dalších lokalizacích aterosklerózy se orientujeme podle přítomnosti šelestů nad karotidami, renálními tepnami (u astenických jedinců), nad aortou v epigastriu a nad pánevními tepnami. Nejasné nálezy se dobře ozřejmí zacvičením (např. provedením několika dřepů), kdy šelest signalizující stenózu se zvýrazní. Takto je možno auskultovat i průběh a. femoralis superficialis na vnitřní straně stehna před vústěním do Hunterského kanálu. Šelest nevypovídá o hemodynamické významnosti zúžení, bývá přítomen i u nevýznamných stenóz, u preobliterací je naopak tichý nebo dokonce mizí. Fyzikální vyšetření může být doplněno tzv. polohovým testem (podle Ratschowa), jehož hodnocení má velkou interindividuální variabilitu. Principem je vyšetření nemocného vleže s elevací obou DK, kdy provádí rytmicky v talokrurálním skloubení plantární a dorzální flexe. Vyšetřující odečte dobu do vzniku typické bolesti a výbledu chodidla. Po docvičení se nemocný posazuje, přičemž odečítáme dobu zrůžovění pokožky (fyziologicky do 5 sekund), viditelné náplně podkožních vén (do 10 sekund) a dobu vzniku maximální hyperémie (do 15 sekund). Kromě vyhodnocení časů je přínosné zejména pozorování symetrie zbarvení a žilní náplně. Skvrnitá hyperémie svědčí pro postižení mikrocirkulace, prodloužení doby hyperémie nad 30 sekund pak pro přítomnost kritické končetinové ischémie. Test je dobře použitelný v ordinaci praktického lékaře, není-li vybaven dopplerovským průtokoměrem a váhá-li nad základní diagnózou. Měření periferních (kotníkových) tlaků dopplerovským detektorem: měření systolického tlaku na DK provádíme tak, že manžetu tonometru umístěného nad kotníkem nafukujeme na suprasystolickou výši a následně zjišťujeme pomocí ultrazvukové sondy uložené nad periferní tepnou znovuobjevení arteriálního signálu při pomalé desuflaci. Změřené systolické tlaky porovnáváme se systolickým tlakem zjištěným na horní končetině a vytváříme tzv. index kotník/paže, zvaný též dopplerovský index nebo ischemický index, též ancle arm index (AAI) či ancle brachial index (ABI).Jde o základní neinvazívní metodu stanovení ICHDK, která je velmi přesná (senzitivita > 90 %, specificita 95 %) a koreluje s tíží choroby. Normální hodnota ABI je 0,9–1,1. U stenózy se hodnota indexu pohybuje mezi 0,6–0,9, u uzávěru bývá menší než 0,6. Pokles tlaku o více než 30 mmHg mezi dvěma segmenty měření svědčí pro okluzi mezi nimi. Snížení hodnoty periferního kotníkového tlaku pod hodnotu 50 mmHg svědčí pro kritickou končetinovou ischémii. Měření distálních tlaků je nemožné v přítomnosti mediokalcinózy, kdy je tepna nekomprimovatelná pro rigiditu danou přítomností solí vápníku ve stěně. Hodnoty naměřeného tlaku jsou tím falešně zvýšeny. Mediokalcinóza je častá zejména u diabetiků a nemocných v chronické renální nedostatečnosti. V daném případě lze nahradit měření kotníkových tlaků měřením tlaků na prstech, po přiložení speciální úzké manžety. Duplexní sonografie: je vyšetřovací metoda zpřesňující předpokládaný rozsah a lokalizaci změn. Je schopna ukázat na základě měření průtokových rychlostí, zda je přítomna stenóza, a vyhodnotit i její velikost, dále detekuje spolehlivě uzávěry. Méně spolehlivé je určení velikosti stenózy na bércových tepnách. Metoda umožňuje i posouzení velikosti aterosklerotických plátů, jejich kalcifikací, a nejčastěji se užívá na karotických tepnách. Osvědčuje se u postoperačního sledování průchodnosti infraingvinálních bypassů. Pro časovou náročnost vyšetření a nutnost dobré erudice vyšetřujícího se dosud neuplatňuje v rutinním vyšetření periferních tepen DK. K zhodnocení mikrocirkulace se používá metody laser-dopplerovské a transkutánního měření tenze O2. Arteriografie: je stále „zlatým standardem“ zobrazení tepenného řečiště. V současné době se provádí vyšetření především pomocí digitální subtrakční angiografie (DSA). Angiografie je indikovaná jednak při limitujících klaudikacích a dále u všech nemocných s klidovými ischemickými bolestmi a trofickými lézemi. I když se v současnosti používají moderní kontrastní izoionní látky, je důležité zjistit u nemocného dotazem, zda není alergický na jódové preparáty. V pozitivním případě je nutná speciální protialergická příprava (podání antihistaminik, kortikoidů). Důležité je také znát hemokoagulační statut pacien ta (zejména neužívá-li antagonisty vitamínu K) a zda netrpí vážnějším one mocněním jater (změny koagulace), onemocněním štítné žlázy a ledvin (možnost nefrotoxického působení kontrastní látky). Vlastní vyšetření spočívá v intraarteriální aplikaci kontrastní látky s následným sériovým snímáním jednotlivých etáží končetiny (pánev, stehna, bérce, nohy). Nejobvyklejším místem přístupu je a. femoralis comm., pouze v případě nemožnosti punkce v této oblasti (při uzávěru pánevních tepen, u stavů po implantaci aortofemorálního bypassu) je možný přístup cestou a. axillaris. Translumbální punkce aorty se již neužívá. Laboratorní a pomocná vyšetření: pátráme především po rizicích aterosklerózy – vyšetřujeme lipidové spektrum, glykémii, případně kyselinu močovou a hemokoagulační parametry. Mezi základní vyšetření nemocného s předpokládanou diagnózou ICHDK patří i elektrokardiogram. V skiagramu hrudníku pátráme po zvětšení srdečních oddílů, známkách srdeční nedostatečnosti (relativně častým náhodným nálezem je tumor plic u kuřáků). Extenzívnější vyšetření provádíme u nemocných s trofickými lézemi, kde detekujeme elevaci zánětlivých markerů (C-reaktivní protein, leukocyty), kultivujeme stěry z rány a provádíme rentgenový snímek nohy s otázkou po přítomnosti osteomyelitidy. Indikujeme-li současně po vstupních vyšetření angiografii, pak je na místě provést základní hemokoagulační vyšetření (INR, aPTTT) a zhodnotit renální funkce (urea, kreatinin). Stanovení klaudikačního testu na běhátku (treadmillu): testuje se chůze rychlostí 3 km/h po rovině a následně simulace chůze do kopce elevací chodítka na 12 %. Toto vyšetření provádíme pro zpřesnění pacientem uváděné klaudikační vzdálenosti, zejména nekoresponduje-li jím uváděná hodnota a klinický nález, dále pro objektivizaci efektu léčby. Optimální je spojení tohoto vyšetření s měřením kotníkových tlaků před a po zátěži, kdy typicky dochází při ICHDK k poklesu (pokles o více než 1/5 vstupní hodnoty svědčí pro ICHDK). Nukleární magnetická rezonance: je perspektivní metodou, která v budoucnu může nahradit kontrastní arteriografii (která zůstane rezervována pro perkutánní intervence). V současnosti ji užíváme zejména u nemocných s renální nedostatečností. Limitací jejího užití je ekonomická náročnost vyšetření a omezená dostupnost přístrojů(5).

Léčba

Léčebné metody dělíme na konzervativní a intervenční (revaskularizace katetrizačními metodami a chirurgicky). Dále lze léčbu diferencovat podle stadií nemoci. Některé principy však užíváme ve všech stadiích choroby (v rámci sekundární prevence progrese aterosklerózy):

1. Intervence rizikových faktorů:

– odstranění nikotinismu (aplikací speciálních náhražek nikotinu, psychotera peutickou podporou ve speciálních centrech pro odvykání, případně podáním antidepresív);

– modifikace diety: snížení kalorického přísunu u obézních, redukce živočišných tuků, zvýšení konzumace ovoce a zeleniny. Přetrvává-li hyperlipidémie i po nasazení diety, resp. pokud jsme jí nedosáhli cílových hodnot (cholesterol 1,3 mmol/l), zahajujeme hypolipidemickou medikaci (u smíšené HLP statiny, u hypertriacylglycerolémie fibráty);

– léčba arteriální hypertenze (podstatná je adekvátní kontrola tlaku, u nemocných s četnými dalšími riziky aterosklerózy a též u diabetiků preferujeme inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu – ACEI, nesnažíme se o ideální korekci v přítomnosti klidových bolestí a kožních defektů);

– intenzívní kontrola diabetus mellitus (a vysvětlení principů péče o končetiny u diabetika).

2. Protidestičková léčba – výsledky metaanalýzy 189 kontrolovaných studií, ve kterých byly podávány protidestičkové léky u více než 100 000 nemocných (Antiplatelet Trialists Collaboration) ukázaly u takto léčených pokles výskytu infarktu myokardu, iktu a úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 25 %. Kyselina acetylsalicylová (ASA – Anopyrin, Acylpyrin, Aspirin) je prověřeným lékem, účinným již v malých dávkách (75–100 mg), navíc výhodným z ekonomického hlediska(6). Dalšími prověřenými protidestičkovými léky jsou klopidogrel(Plavix) a tiklopidin(Ticlid, Tagren). Oba tyto thienopyridinové deriváty jsou srovnatelně účinné, klopidogrel se zdá bezpečnější v dlouhodobém podávání. Ve studii CAPRIE, do které bylo zařazeno celkem více než 19 000 nemocných, v podskupině 6500 nemocných s ICHDK došlo k 24% snížení rizika iktu, infarktu myokardu a úmrtí z kardiovaskulárních příčin u nemocných léčených klopidogrelem proti kontrolní skupině léčené ASA(7). Klopidogrel je alternativou dlouhodobé medikace u nemocných netolerujících ASA (z důvodů alergie či nesnášenlivosti), u nemocných se stenty podáváme 1 měsíc tiklopidin spolu s ASA. Pro často užívaný indobufen (Ibustrin) chybějí data průkazu účinnosti.

3. Pravidelná fyzická aktivita – tato součást léčby je jednoduchá a dlouhodobě efektivní, navíc ekonomicky nenáročná. Nicméně je správně realizována málokdy. Nejlepších výsledků bylo dosaženo ve studiích, kde byl trénink prováděn několikrát týdně ve skupinách pod dohledem rehabilitačních pracovníků (prodloužení klaudikační vzdálenosti o 100–200 %). Individuální postup má též příznivé dopady, ale motivace nemocného je nižší a výsledky horší. Nemocného instruujeme alespoň o nutnosti denních procházek a provádění speciálních cviků (dřepy, výpony na špičky apod. do submaximální zátěže)(8).

Uvažujeme-li o další léčbě (intervenční), nutno správně vyhodnotit, zda je nemocný délkou klaudikační vzdálenosti limitován – není stanovena přesná hranice, kdy revaskularizovat. Jde vždy o individuální posouzení aktivity daného nemocného a posouzení limitace event. přidruženými nemocemi. (U nemocných ve 3. a 4. stadiu nemoci indikujeme promptně angiografii vždy a na základě provedeného kontrastního vyšetření lze definitivně rozhodnout, zda lze vzhledem k anatomickým poměrům revaskularizovat – angioplastikou nebo chirurgicky.) Faktory, které ovlivňuji strategii léčby klaudikací, jsou v Tab. 5.

V některých případech je jakýkoli revaskularizační postup nemožný a zbývají pouze možnosti konzervativní terapie: vedle zmíněné protidestičkové medikace existuje nevelká řada léků se souborným označením vazoaktivní léky. Jejich efekt je většinou komplexní a příznivě ovlivňují zejména hemoreologické vlastnosti krve, v menší míře působí vazodilataci. Do této skupiny patří naftidrofuryl, pentoxifyllin, prostanoidy, dále u nás prakticky neužívaný buflomedil a nadějný, ale v Evropě dosud neregistrovaný cilostazol. Efekt těchto léků byl u většiny z nich testován v kontrolovaných studiích (jiným lékem nebo placebem) a docházelo k významnému prodloužení klaudikační vzdálenosti, nicméně často se jednalo o studie s malými počty léčených a ne všechny výsledky byly přesvědčivé (u statisticky signifikantního vzestupu klaudikační vzdálenosti narážíme na otázku klinické významnosti).

Naftidrofuryl(Enelbin, Dusodril) je antagonistou 5-hydroxyptryptaminu (serotoninu), který účinkuje zlepšením aerobního metabolismu v ischemických tkáních, kdy se jeho působením zvyšuje hladina ATP a snižuje se laktát. Má přídatné antikonstrikční působení, snižuje i agregabilitu erytrocytů a trombocytů a má mírné lokálně anestetické vlastnosti. Velmi často se v praxi poddávkovává, účinnou dávkou je 3krát 200 mg denně.

Pentoxifylin(Trental, Agapurin, Pentilin, Apo-pentoxiphyllin, Pentohexal, Pentoxyfylin AL) je metylxantinový derivát působící především jako reologikum zlepšením deformability erytrocytů, snížením jejich agregability, redukcí aktivace leukocytů a poklesem hladiny fibrinogenu. Doporučenou dávkou je 1200 mg denně (3krát 400 nebo 2krát 600 mg).

Cilostazol (Pletal) je novým lékem zatím registrovaným pouze ve Spojených státech a Japonsku. Jde o inhibitor fosfodiesterázy III, který působí vazodilataci blokádou Ca2+ kanálu. Má též antiagregační působení. Velmi přesvědčivé jsou výsledky kontrolovaných studií (placebem, pentoxifylinem), u relativně velkých souborů nemocných, kde cilostazol v dávce 200 mg je zřetelně účinnější ve srovnání s placebem, ale i pentoxifylinem(10).

Prostaglandiny I (PGI2 – prostacyklin – Iloprost) a E ( PGE1– Alprostan, Prostavasin) jsou léky rezervované pro nejtěžší stadia nemoci, byť existují i studie dokládající jejich příznivý vliv na délku klaudikací. Roleprostanoidů spočívá v příznivém vlivu na mikrocirkulaci po dlouhodobém nitrožilním podávání (2–4 týdny). Dokladem jejich účinku je vymizení klidové bolesti, snížení spotřeby analgetik nebo dokumentované hojení defektu. Ve většině studií ve fázi subkritické a kritické ischémie došlo ke statisticky významnému pozitivnímu ovlivnění některého z těchto parametrů(11). Jeho užití je zejména z ekonomických důvodů vyhrazeno pro končetiny se subkritickou či kritickou ischémii a u velmi krátkých klaudikací (pod 50 m) s nerekonstruovatelným řečištěm jinými metodami.

Antikoagulační léčba je často podávána u nemocných po revaskularizaci při špatném výtokovém traktu, zejména v situacích po znovuotevření uzavřeného bypassu. Teorii příznivého působení antikoagulancií na udržení průchodnosti bypassů podporuje však velmi málo dat v literatuře(12).

Velmi slibnou se jeví metoda terapeutické angioneogeneze. Jde o přenos endoteliálního růstového faktoru – VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) – transportními vektory s různými metodami vlastní aplikace (intramuskulární aplikace, pomocí katétru do místa uzávěru tepny). Cílem je neovaskularizace ischemické tkáně. Podání bylo uskutečněno na malých skupinách nemocných s ICHDK, přičemž vliv na novotvorbu kolaterál byl dokumentován angiograficky(13, 14).

Intervenční endovaskulární léčba pomocí perkutánní transluminální angioplastiky (PTA), event. doplněná aplikací stentu

Jde o semiinvazívní postup, kterým z perkutánního přístupu pomocí balónkového katétru dilatujeme významné stenózy a lze též rekanalizovat uzávěry tepen. Nejčastěji je tento typ výkonů prováděn v oblasti ilických, femorálních, popliteálních, méně bércových tepen. Stejnou metodou však lze ošetřit i další tepny, zejména subklaviální, karotické a renální.

Principem je dilatace balónkového katétru v místě zúžení nebo v místě původního uzávěru (po proniknutí kovovým vodičem) tlakem kolem 10 atm. Jsou určité arteriografické nálezy, u kterých je PTA (případně doplněná implantací stentu, zejména v oblasti ilických tepen) jednoznačně metodou volby:

v aortoilickém řečišti se jedná o izolované krátké stenózy a krátké tepenné uzávěry. Primární úspěšnost léčby se zde pohybuje mezi 70–100 % a dlouhodobá průchodnost je 70–90 % (v závislosti na tom, zda se jedná o stenózu či uzávěr). Implantace stentu je indikována v případě vzniku disekce tepny během výkonu, v přítomnosti elastického recoilu, u rekanalizace uzávěrů, při restenóze dříve již ošetřeného úseku a u těžkých, komplexních lézí. Stenting zlepšuje primární výsledek i dlouhodobý efekt. V určitých situacích umožňuje intervenční léčbu i dlouhých stenóz a uzávěrů, případně multietážového postižení v ilickém řečišti. Obvykle jsou tyto situace však řešeny chirurgicky;

femoropopliteální řečiště je obvykle postiženo u starších klaudikantů, majících častěji multietážové postižení (změny současně v ilickém a bércovém řečišti). Primární výsledek závisí opět na délce stenózy nebo uzávěru, na kvalitě výtokového traktu (proto je horší u diabetiků s obvykle významně postiženým bércovým řečištěm). Pro ošetření angioplastikou je optimální izolovaná stenóza nebo krátký uzávěr. Úspěšně lze angioplastikou léčit i stenózy sériové a uzávěry nad 5 cm délky, nicméně zde by metodou volby měl být spíše chirurgický postup. Primární technická úspěšnost PTA v této oblasti je 60–90 % a dlouhodobá průchodnost je mezi 50–60 %. Stenty v této lokalizaci jsou na rozdíl od ilického segmentu rezervovány pouze pro komplikace PTA výkonu (disekce) nebo pro přítomný elastický recoil;

infrapopliteální řečiště je intervenováno pouze v případě kritické ischémie, velmi vzácně pro těžké klaudikace. Nejde o výkon cílený samostatně na tento segment, ale může vzniknout nutnost provedení PTA tibiálních tepen ke zlepšení výtoku po PTA ve femoropopliteální oblasti. V případě léčby klaudikací jde stále však o diskutabilní zákrok;

relativně častá je indikace PTA přídatně k chirurgické léčbě (před), kdy ošetřujeme léze tepny nad plánovaným bypassem s cílem zlepšení přítoku do plánovaného bypassu, nebo PTA peroperačně zlepšující kvalitu výtoku (PTA bércových tepen);
další indikací PTA jsou stenózy bypassu – nejčastěji v proximální a distální anastomóze.

Velké komplikace endovaskulárních výkonů (nutnost bezprostřední chirurgické léčby, amputace, úmrtí) se vyskytují v 1–3 % výkonů.Nejzávažnější celkovou komplikací jsou alergotoxické reakce a ledvinové selhání v důsledku podání kontrastní látky. Nejobvyk lejšími komplikacemi je vznik hematomu v místě punkce, vytvoření nepravého aneuryzmatu a tromboembolické příhody. Méně často přichází trombóza v místě intervenovaného úseku, disekce nebo perforace tepny. Nejvíce se komplikují těžké, komplexní léze, u nichž bývá výkon dlouhý a je spojen s opakovanou výměnou instrumentária. Řada těchto komplikací je dnes léčitelná bez nutnosti chirurgického přístupu: periferní embolizace aspirační embolektomií a následnou aplikací trombolytika, disekce implantací stentu nebo pseudoaneuryzmata cílenou kompresí jejich krčku sondou pod ultrazvukovou kontrolou či lokálním podáním trombinu.

Lze konstatovat, že je možné dilatovat jakoukoli stenózu a většinu krátkých uzávěrů, přičemž ne každá léze má dobrou prognózu udržení průchodnosti. Ta závisí především na délce léze, trvání obtíží, přítomnosti kalcifikací, míře vinutí cévy, přítomnosti trombotických hmot. Ideální lézí pro PTA je tedy koncentrické, nekalcifikované zúžení kratší než 3 cm. Je ale zřejmé, že ke každé PTA je nutné přistupovat individuálně s přihlédnutím nejen k morfologii tepenného řečiště, ale hlavně ke klinickému stavu pacienta – jeho přidruženým chorobám a obtížím. Limitujícím faktorem úspěšnosti PTA je výskyt pozdních restenóz a reokluzí. Zatímco časné komplikace jsou způsobeny vznikem trombu v místě poškození endotelu po PTA (k prevenci časné okluze je po výkonu podáván nízkomolekulární heparin a po stentingu jsou nemocní 1 měsíc léčeni tiklopidinem nebo klopidogrelem), pozdní restenóza či re okluze je způsobena tzv. myointimální hyperplazií – tj. bujením buněk intimy a médie s produkcí extracelulární matrix.

Stenty

Stenty jsou kovové výztuže zaváděné perkutánně do lumen tepen. Stenty implantujeme v několika situacích: primární stenting (jako běžná součást PTA) je indikován po rekanalizaci uzávěrů v pánevním řečišti, po provedení PTA karotid. Sekundární indikace implantace stentu je především v případě neuspokojivého výsledku provedené PTA (komplexní léze – exulcerované, komplikace disekcí, elastický recoil, restenóza a reokluze po předchozí PTA). Stenty možno rozdělit na samoexpandibilní (např. Wallstent) a expandibilní balónkovým katétrem (např. Palmazův stent).

Stentgrafty – jedná se o kombinaci kovové konstrukce a většinou syntetické cévní náhrady, které mohou být samoexpandibilní nebo roztažitelné balónkovým katétrem. Jejich užití je vyčleněno na léčbu tepenných poranění a především k vyřazení aneuryzmatu z toku krve v tepně (aneuryzma hrudní a břišní aorty).

Mechanické systémy (např. Simpsonův aterotom, Redhacut katétr, Kenseyův katétr) vznikly s cílem odstranit aterosklerotický plát vtlačený do stěny tepny po provedené PTA ke zlepšení krátkoi dlouhodobých výsledků. Jejich role v primární léčbě je však spíše okrajová, výkony jsou limitovány nejen ekonomickou náročností procedury, ale i nepřesvědčivými dlouhodobými výsledky. Významnější uplatnění mají při odstranění restenózy ve stentu, kdy zůstávají jedinou možnou technikou k odstranění proliferujícího vaziva.

K odstranění dlouhých uzávěrů v oblasti femoropopliteální je někdy možno použít i trombolytické techniky (lokální konti nuální trombolýzu či pulsní sprejovou trombolýzu ) při použití tkáňového aktivátoru plazminogenu (Actilyse). Smyslem je od stranění trombotických hmot nasedajících na organickou lézi a její následná léčba pomocí PTA, resp. stentingu(15).

Chirurgická léčba

U chronických obliterativních tepenných lézí je nejčastěji prováděno přemostění uzávěru (bypass), méně často pak endarterektomie.

Bypassy – jde o přemostění tepenného uzávěru autologní žilou nebo umělým materiálem (např. polytetrafluoetylénem). Nejčastěji inzerovaným je femoropopliteální bypass (spojení a. femoralis communis a a. poplitea v různé výši), implantují se dále aortofemorální, aortoilické nebo femorokrurální bypassy. Zvláštní formou anatomického bypassu je tzv. in situ bypass, kdy jde o ponechání žíly (v. saphena magna) v původním místě, pouze je nutno provést odstranění chlopní a větví, a proximální a distální konec je našit na femorální tepnu.

Předpokladem funkčního a dlouhodobě průchodného bypassu je kvalitní přítok do bypassu a dobrý výtokový trakt, tyto parametry (je-li chirurgický zákrok kvalitně proveden) zásadně rozhodují o životnosti bypassu. I u venózních bypassů je však uváděna průchodnost po 5 letech pouze v 60 %, bypassy z umělých materiálů mají výsledky dlouhodobé průchodnosti horší. Příčinou uzávěru je kromě časných okluzí (zaviněných nejčastěji technickou chybou při operaci, patologickým trombogenním stavem nebo nesprávnou indikací) v dlouhodobém pohledu progrese aterosklerózy.

Endarterektomie – je chirurgické odstranění aterosklerotických hmot, při kterém je poškozen současně přiléhající endotel, nicméně tato „ranná“ plocha má schopnost znovupokrytí endotelem, tj. reendotelizace. Endarterektomie je indikována pouze u krátkých segmentárních stenóz a obliterací, hlavně v karotickém řečišti a v oblasti a. femoralis communis.

Lumbální sympatektomie – vyřazení sympatických ganglií lze provést chirurgicky nebo chemicky (v dnešní době častěji – pod CT kontrolou), indikována je v pokročilých fázích nemoci, zejména není-li proveditelná revaskularizace, k odstranění konstrikčního vlivu sympatiku. Cílem je zlepšení hojení defektů a úleva od bolesti.

Specifické léčebné postupy u pokročilých forem ICHDK (subkritické a kritické končetinové ischémie)

Kromě základního přístupu – stanovení možnosti revaskularizace na specializovaném angiologickém pracovišti, je iniciálně důležitá léčba bolesti a případné infekce v kožním defektu. Intenzívní konzervativní léčba je indikována pouze u nemocných, u nichž morfologický nález na tepnách neumožňuje revaskularizaci (většina inoperabilních případů) nebo jejichž celkový stav nedovoluje operaci realizovat (těžce polymorbidní osoby). Nejvíce pozitivních zkušeností je s prostanoidy. Základní snahou je ovlivnění nepříznivých poměrů v mikrocirkulaci, kde dochází ke zhroucení regulace a aktivací obranného systému dochází ke kapilární obstrukci a zvýšené kapilární permeabilitě s následným edémem. Negativně působí i kyslíkové radikály uvolňované z aktivovaných leukocytů, z destiček uvolňované faktory a proteolytické enzymy.

Ostatní vazoaktivní léky nebyly u těžké končetinové ischémie ve větších kontrolovaných studiích shledány zásadně přínosné. Obvykle však ve snaze odvrátit amputaci podáváme i tyto léky (během hospitalizace parenterálně v infúzích). Důležitým doplňkem medikace u trofických změn je podání antibiotik na základě mikrobiologického vyšetření stěru z rány a stanovené citlivosti. Často jde o polymikrobiální osídlení. Anti biotika jsou jednoznačně indikována, je-li přítomna vlhká gangréna a šíři-li se zánět do okolí. K umožnění hojení rány je nutno je podávat i dlouhodobě. V současnosti je trend po vyčištění rány ji udržovat ve vlhkém prostředí (hydrokoloidní obvazy, gely). Péče o ránu je nutná ve spolupráci s chirurgem, který provádí v případě nutnosti nekrektomie, infikovanou ránu se snažíme dezinfikovat lokálně účinnými prostředky, případně i aplikací antibiotik místně. Po vyčištění podporujeme granulaci. Nelze podat jednoznačný návod na ošetření nekróz – záleží, zda se jedná o vlhkou či suchou gangrénu nebo plošný kožní defekt. Vlhké gangrény se snažíme převést v suché a po mumifikaci tkáně je optimální spontánní odloučení (zejména u diabetiků), s následným ošetřováním ranné plochy podle výše uvedených principů. Důležitá je i léčba mykózy, hlavně v interdigitálních prostorách. Imobilizace je nutná pouze u nemocných s ischemicko- -neuropatickými nekrózami na plosce, které vídáme u syndromu diabetické nohy. S analgetiky nešetříme, jsou důležitá pro zlepšení psychického stavu nemocného a jeho lepší motivaci k léčbě. Je přínosné, pokud nemocný nemusí trvale svěšovat končetinu a regreduje hypostatický edém. Podáváme paracetamol, kodein, nesteroidní analgetika, ve většině případů je kombinujeme s opiáty. Léčbu je vhodné doplnit i antidepresívy. Analgetika je lépe podávat v pravidelných intervalech. V případě nedostatečného ovlivnění bolesti je možno implantovat epidurální katétr a směsi léků aplikovat takto. Jde o posílení analgézie spolu s navozením dilatace.

Intervence rizikových faktorů aterosklerózy a podávání protidestičkových léků je samozřejmostí. Zejména úprava glykémie u nedostatečně kompenzovaného diabetus mellitus je důležitá (hyperglykémie inhibuje funkce leukocytů a přispívá tak k rozvoji infekce). V léčbě arteriální hypertenze se ve stadiu kritické končetinové ischémie nesnažíme o příliš agresívní přístup, navíc v tomto stadiu nemoci neužíváme b-blokátory (na rozdíl od lehčích forem, kde nejsou kontraindikovány) pro možnost navození vazokonstrikce. Podáváme razantně hypolipidemika, přínos ostatních léků (vazoaktivních) je adjuvantní.

1. BALKAU, B., VRAY, M., ESCHWEGE, E. Epidemiology of peripheral arterial disease. J Cardiovascular Pharmacol, 1994, 23, (Suppl. 3), p. S8–S16.

2. DORMANDY, JA., MURRAY, GD. The fate of claudicant: a prospective study of 1969 claudicants. Eur J Vasc Surg, 1991, 5, p. 131–133.

3. LEPANTALO, M., MATZKE, S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1996, 11, p. 153–157.

4. PASQUALINI, L., SCHILLACI, G., VAUDO, G., et al. Predictors of overall and cardiovascular mortality in peripheral arterial disease. Am J Cardiol, 2001, 88, p. 1057–1060.

5. Non-invasive methods of arterial and venous assessment. Br Med J, 2000, 320, p. 698–701.

6. ANTIPLATELET TRIALIST’S COLLABORATION. Secondary prevention of vascular disease by prolonged antiplatelet treatment. Br Med J, 1988, 296, p. 320–331.

7. CAPRIE STEERING COMMITTEE. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet, 1996, 348, p. 1329–1339.

8. GARDNER, AW., POEHLMAN, ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. JAMA, 1995, 274, p. 975–980.

9. BEARD, JD. ABC of arterial and venous disease. Chronic lower limb ischaemia. BMJ, 2000, 320, p. 854–857.

10. DAWSON, DL. Comparative effects of cilostazol and other therapies for intermittent claudication. Am J Cardiol, 2001, 87, p. 19D–27D.

11. UK SEVERE LIMB ISCHEMIA STUDY GROUP: Treatment of limb threatening ischemia with intravenous Iloprost: A randomised double-blind placebo controlled study. Eur J Vasc Surg, 1990, 5, p. 511–516.

12. ADAM, DJ., STONEBRIDGE, PA., BELCH, JF., et al. Antiplatelet and anticoagulant therapy to prevent bypass graft thrombosis in patients with lower extremity arterial occlusive disease. Int Angiol, 2001, 20, p. 90–97.

13. BAUMGARTNER, I., PIECZEK, A., MANOR, O., et al. Constitutive expression of phVEGF165 after intramuscular gene transfer promotes collateral vessel development in patients with critical limb ischemia. Circulation, 1998, 97, p. 1114–1123.

14. RAJAGOPALAN, S., SHAH, M., LUCIANO, A., et al. Adenovirus-Mediated Gene Transfer of VEGF Improves Lower-Extremity Endothelial Function and Flow Reserve. Circulation, 2001, 104, p. 753–755.

15. COMEROTA, AJ. Endovascular amd Surgical Revascularization for Patients with Intermittent Claudication. A J Cardiol, 2001, 87 (Suppl.), p. 34D–43D.

16. LONDON, NJM., DONELLY, R. ABC of arterial and venous disease – Ulcerated lower limb. BMJ, 2000, 320, p. 1589–1591.

e-mail: dkare@lf1.cuni.cz

Obr. 2 – Angiografie provedena pro klaudikace v lýtku a noze levé dolní končetiny. Zjištěn chronický uzávěr proximálního úseku levé podkolenní tepny s rozvinutým kolaterálním řečištěm. Příčinou uzávěru bylo ztrombotizované aneuryzma této tepny.