Dekubity

MUDr. Ivo Bureš

Krajská nemocnice Pardubice, Geriatrické centrum,

Univerzita Pardubice, Ústav zdravotnických studií

Klíčová slova

dekubitus – klasifikace • dekubitus – prevence • terapeutický obvaz

Dekubitem rozumíme tlakem vzniklé místní ischemické postižení až nekrózu kůže, podkoží, svalstva, ale i sliznice. Jako příklad lze uvést např. tlak zubní protézy na sliznici v dutině ústní nebo tlak permanentního močového katétru na sliznici močových cest. Výskyt proleženin je nejčastější v typických místech, kde tlačí kost přes kůži vůči podložce – záleží na poloze pacienta. Etiologicky urychlují vznik dekubitu jak lokální, tak celkové faktory(1) .

Co ovlivňuje vznik dekubitu?

K lokálním faktorům patří hlavně tlak, dále tření, nůžkový efekt a vlhkost. Stoupne-li lokální tlak v ohroženém místě mezi pacientem a podložkou nad 32 mmHg, dochází k uzávěru drobných cév s následným možným ischemickým poškozením tkáně v postižené oblasti. Nerozhoduje ale jen síla tlaku, důležitá je zejména doba trvání tlaku. K rozvoji ischemického poškození se udává doba trvání mezi jednou až šesti hodinami. Tření, jako druhý faktor, se nejvíce uplatní při přesunu pacienta tahem druhé osoby. Tento faktor se může uplatnit i při nešetrném utírání vlhké kůže. V místech tření dochází ke vzniku mikrotraumat a tím i k snadnějšímu vstupu pro infekci. Nůžkový (stříhací) efekt vzniká při pohybu kůže a podkoží proti sobě. Dochází k natažení a zúžení kapilár, čímž dochází k ischemizaci takto postižené oblasti. Vlhkost, jako poslední lokální faktor podporující vznik dekubitu, snižuje také odolnost kůže. Nejedná se přitom jen o vlhkost způsobenou inkontinencí (u těchto pacientů je výskyt dekubitů až pětkrát častější), ale je nutné sem zařadit i nadměrné pocení, zejména v teplých dnech nebo při vysokých horečkách, a také silně secernující defekty, u kterých se pozdě mění savá vrstva.

Mezi celkové faktory, které zvyšují možnost vzniku dekubitů, patří poruchy inervace a cirkulace v ohrožené oblasti a poruchy výživy. Dalšími rizikovými faktory, které ulehčují vznik dekubitů, jsou imobilita, inaktivita, inkontinence, alterovaný psychický stav, špatné nutriční faktory (dochází k porušení imunity, zhoršení schopnosti regenerace tkáně). Existuje i řada chorob, u kterých je riziko vzniku dekubitů větší – např. anémie, periferní cévní onemocnění, cukrovka, mozkové cévní příhody, malignity, demence, infekční onemocnění s vysokými teplotami, edémy. Dalšími faktory zhoršujícími stav jsou nízká tělesná hmotnost, kouření a užívání některých léků, jako jsou kortikoidy nebo cytostatika.

Proleženiny se tvoří velmi rychle, v některých případech vznikají řádově v hodinách. Ve statistikách se udává, že dvě třetiny všech dekubitů vzniklých u ležících pacientů se objeví v prvních čtrnácti dnech imobility. Padesát procent všech proleženin postihuje pacienty starší sedmdesáti let. Riziko úmrtí stoupá s výskytem proleženin čtyřnásobně.

===== Klasifikace dekubitu =====
Někteří autoři klasifikují dekubity do čtyř a jiní do pěti stupňů. Většina zdravotníků i Česká společnost pro léčbu rány se řídí klasifikací Evropské společnosti pro léčbu dekubitů (EPUAP), která doporučila na kongresu v Tampere v roce 2003 jen čtyřstupňové rozdělení:

I. stupeň –erytém, není porušena kontinuita kůže. Jedním z prvních příznaků je bolest v postižených místech, která je záhy doprovázena ohraničeným zarudnutím postižené oblasti. Zarudnutí při zatlačení prstem přechodně vybledne. Dochází k lehkému zduření.

II. stupeň – objevují se puchýře naplněné čirou tekutinou, které se zvětšují, praskají, rána více nebo méně secernuje. Okraje jsou navalité, je zánět kůže. Anatomicky se jedná o poškození epidermis a dermis.

III. stupeň– často ještě současně s puchýři spodina tmavne až zčerná, rozvíjí se nekróza. Puchýře praskají, defekt zasahuje kráterovitě do hloubky, okolí může být podminované. Sekrece je serózní, později může být – pokud se přidá infekce – purulentní. Proleženina postihuje anatomicky epidermis, dermis a subcutis.

IV. stupeň – dekubitus se rozšiřuje a prohlubuje, postihuje fascie pod podkožím a svalstvo, může sahat až na kost, kterou obnažuje. Vzniká obraz dekubitálního vředu.

Komplikace a prevence

Každý dekubitus znamená komplikaci jak pro pacienta, tak pro ošetřující personál. Pomineme-li bolestivost fascie, tak zejména ve stadiu II–IV je dekubitus nebezpečný tím, že otvírá bránu infekci, která zhoršuje jak lokální, ale i celkový stav nemocného. Může dojít až k obrazu sepse. U stupně IV nejsou vzácností ani osteomyelitidy. Na druhou stranu je nutno si uvědomit, že infikovaný dekubitus ohrožuje rovněž personál a může být zdrojem nozokomiálních infekcí. Je potřeba zdůraznit, že defekt může být výrazným zdrojem ztrát bílkovin. Ve IV. stadiu (záleží přirozeně i na velikosti defektu) se udávají ztráty až 50 g denně, což vede většinou k prohlubování malnutrice a ke zhoršení až zastavení schopnosti regenerace tkáně a snížení obranyschopnosti organismu. Rozsáhlé dekubity vedou k anemizaci a hypochromii. Dekubity vedou často k zbytečnému prodloužení pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení.

Je důležité, aby se účinnou prevencí bránilo vzniku proleženin. Nejenže pacient nemusí trpět, ale nezanedbatelná je i ekonomická stránka – terapie dekubitů je totiž drahá. Zvyšují se náklady na léky a zdravotnický materiál, náročnost na péči o pacienta, ale rostou i náklady při prodloužené hospitalizaci. Podle dostupných informací stojí v USA vyléčení jednoho dekubitu průměrně šest až osm tisíc dolarů(2) . Zkusili jsme finančně vyjádřit terapii u mnoha dekubitů a cenově vycházela léčba v průměru přibližně stejně jako v USA, ale místo dolarů v Kč.Existuje řada možností, jak zhodnotit momentální stav pacienta ve vztahu k riziku vzniku dekubitů. Klasifikace (Norton, Vaterlow, Braden) vycházejí ze zhodnocení výše uvedených rizikových faktorů jak lokálních, tak celkových. Podle výsledků se dá odhadnout, jestli riziko vzniku dekubitů je zvýšené, vysoké nebo velmi vysoké. Zdravotníci mohou stanovit terapeutický a ošetřovatelský plán, zvolit včas adekvátní typy pomůcek a průběžně hodnotit efekt svých rozhodnutí a léčby. V rámci prevence musí zdravotník především odhadnout, jestli je pacient v rizikové skupině. Pokud zjistí, že pacient je v pásmu zvýšeného rizika, je nutné kombinovat kvalitní prevenci s dobrými ošetřovatelskými technikami. V první řadě je třeba eliminovat tlak. Pokud je pacient schopen aktivního pohybu, i když je na lůžku, je vhodné naučit ho samostatně měnit v častých intervalech pozici těla. Imobilním pacientům se snažíme umožnit pohyb pomocí dostupných hrazdiček, koníků a jiných úchytů. Pokud není pacient schopen aktivní spolupráce, musí jej polohovat ošetřující personál. Četnost polohování a způsob záleží na riziku ohrožení. Pacienta bychom neměli po lůžku tahat. Někdy stačí měnit polohu do dvou hodin, jindy pacienta polohujeme již po dvaceti minutách. Pacienta nepolohujeme jen na zádech a bocích, ale vypodložením ho udržíme i v šikmých polohách, které jsou výhodné proto, že se tlak více rozloží. Polohu na břiše nesnášejí zejména starší pacienti, proto ji u nich běžně nepoužíváme. Ošetřujícím pomohou kvalitní, výškově nastavitelné polohovací postele, které lze předepsat i pro domácí péči. Pokud pacienta můžeme posazovat, dbáme na to, aby neseděl příliš dlouho a nesjížděl ze židle. Maximální doba sezení se udává kolem jedné hodiny, ovšem opět záleží na typu pacienta. Důležité je, aby nemocný neseděl na tvrdé podložce. Využíváme různé formy podložení, např. pěnovou podušku, speciální silikonové podložky. Pokud nemáme tyto pomůcky k dispozici, může pacient použít i polštář. Ke snížení rizika tření lze používat podložky z ovčího rouna nebo z jiného prodyšného materiálu. Lze koupit nebo předepsat chrániče loktů nebo pat vyrobené z obdobného materiálu. Jako prevenci můžeme s efektem použít koloidní nebo filmové krytí. Sníží se výrazně riziko ze tření, ale střihový efekt může být někdy zvětšen, proto je nutná opatrnost. Kůži pacienta udržujeme v čistotě mytím s následným dobrým osušením. Kůži je třeba bránit před vlhkostí. Rovněž je nevhodné ji třít (možnost vzniku drobných mikrotrhlin), a proto provádíme sušení jen mírným tlakem. Kůži udržujeme vláčnou a promašťujeme ji. Na trhu je řada protektivních dermatologických přípravků. Všeobecně je známo, že také lůžko se musí udržovat v čistotě. Pozor na zbytky potravin! Lůžko nemá mít zbytečně nerovný povrch. Zcela nevhodné je umělohmotné povlečení. Pacienta nesmíme pevně zabalovat a měly by se používat přikrývky, které jsou propustné pro páru. Důležitý je pohyb na lůžku, abychom zabránili působení dlouhodobého tlaku na jedno místo. Zcela imobilní pacient by neměl mít hlavu výše než třicet stupňů nad podložkou, vyjma doby jídla, abychom zabránili stříhacímu efektu. Je ale žádoucí, aby i v době mimo jídlo byla u těchto pacientů hlava zvýšená nad podložku minimálně o patnáct stupňů, jako určitá prevence vzniku ortostatické hypotenze. Důležitou složkou preventivní péče jsou matrace. U nás převládají běžné molitanové matrace, které ale mají omezenou životnost. Kvalitnější jsou polyuretanové matrace sendvičového typu, které jsou uspořádány tak, aby snižovaly tlak pacienta vůči podložce. Převážně se mají používat u pacientů s nízkým a středním rizikem. Nevýhodou je, že zejména levnější mají často nepropustnou úpravu a může dojít k maceraci kůže. V zahraničí popisují jako další nevýhodu jejich hořlavost. Používají se také různé vzduchové matrace, od nejjednodušších vhodných při nízkém riziku, jejichž cenová hladina se pohybuje do deseti tisíc včetně kompresoru, až po složité s různými zpětnými mechanismy, které jsou vhodné při vysokém riziku. Složité vzduchové matrace stojí kolem dvou set tisíc korun, i více. Je nutné si ale uvědomit, že levnější vzduchové matrace pro nízké a střední riziko, u kterých se musí nastavit hmotnost pacienta, mohou při špatném nastavení hmotnosti dekubity naopak zhoršit nebo vyvolat. Vodní lůžka jsou velmi dobrou prevencí u vysoce rizikových pacientů, ale nevýhodou je hmotnost takového zařízení. Za nejkvalitnější je považováno vzduchové lůžko. Je méně vhodné u pacientů s těžkým plicním onemocněním nebo u těžkých kardiaků, protože většinou nelze zdvihnout výrazněji hrudník. Navíc cirkulující vzduch se špatně nastavenou teplotou může vyvolat dehydratační efekt. Jako nevýhoda se udává i obtížný pohyb pacienta po lůžku. Je důležité si uvědomit, že ani sebekvalitnější podložka nebo lůžko nezabrání vzniku dekubitů, pokud není pacient jinak kvalitně ošetřován a pokud nejsou zároveň řešeny lokální i celkové rizikové faktory.

===== Terapie dekubitu =====
Při terapii proleženin dodržujeme všeobecná pravidla, stejná jako při dobře prováděné prevenci. Již tento postup stačí k tomu, aby došlo ke zhojení dekubitů v I. stadiu, kdy jsou změny ještě reverzibilní. Je nutné dbát na čistotu. Poškozená kůže se omývá např. fyziologickým roztokem, event. s mírnými dezinfekčními prostředky, jako je např. 3% hexachlorofen nebo jodovaný povidon (Betadine). Lze ji krýt preventivně i antiseptickým neadhezívním krytím, např. Inadine. Dbáme, aby u otlaků I. stupně nebyla kůže vyschlá. Můžeme použít jak indiferentní mast, tak speciální přípravky k ošetření kůže. Na postižená místa nesmí přijít derivační mast, protože je nevhodné vyvolat v poškozeném místě hypertermii. Také proto by se v tomto stadiu neměly používat žádné lampy, které vyvolávají lokální překrvení. Podobně jako při prevenci lze také v terapii dekubitu I. stupně použít koloidní nebo filmové krytí. Pokud je porušena kontinuita kůže (již od druhého stadia), je důležité bránit rozvoji infekce, která zhorší nejen lokální stav, ale může zhoršit i stav celkový. Tam, kde předpokládáme infekci a rána příliš nesecernuje, se velmi osvědčilo krytí s jodovaným povidonem – Inadine. V některých případech lze použít i krytí ze stejné skupiny obvazů – Bactigras. Inadine lze použít na méně sekretující infekční ránu v podstatě v jakémkoli stadiu, nejlépe ale ve druhém a třetím. U ran, které jsou infikované a hojně secernují, je metodou volby krytí s aktivním uhlím. Vhodný je zejména Actisorb plus (obsahuje stříbro působící baktericidně), který se vytvaruje do dutiny a ponechá se i několik dní do vyčerpání svých adsorpčních vlastností. Indikátorem výměny je zápach. Sekundární krytí se mění při prosáknutí. Jiné krytí s aktivním uhlím lze použít spíše na méně hluboké rány, protože obvaz je tvořen zároveň jak vrstvou uhlí, tak i savou vrstvou. Carboflex je opatřen směrem ke spodině rány ještě vrstvou alginátu, která podporuje absorpční a čistící efekt. Indikací k výměně je potom vyčerpání sekundárního krytí. Při podezření na přítomnost anaerobů aplikujeme lokálně Entizol. Ve stadiu II a vyšším je vhodné vždy provést z defektu stěr nebo punkční odběr na kultivaci. Pokud ovšem proleženinu zvládneme lokální terapií, antibiotika nemusí být vůbec indikována. Některá pracoviště, zejména zahraniční, ale preferují zahájení celkové terapie antibiotiky ihned, jakmile je patrná infekce v ráně, a to v kombinaci s vhodným obvazem. Při rozhodnutí o nasazení antibiotik je potřeba si uvědomit, co je kolonizace, kontaminace a infekce v ráně. Lokálně podaná antibiotika mohou vést k alergickým reakcím a ke vzniku rezistentních baktérií.

Nekrózu z dekubitu, ať černou či žlutou, lze odstranit různým způsobem. Tvrdé či rozsáhlé nekrózy je nejvýhodnější odstranit chirurgicky – stříháním, řezáním, škrabáním. Chirurgický způsob odstranění nekróz je nejrychlejší, ale většinou dochází ke zvětšení rány, často se objeví krvácení a možnost vzniku infekce. Další technikou k odstranění nekróz je mokrá cesta. Na defekt se přikládá vlhký zasychající obvaz, který do sebe při vysychání nasává i nekrotický materiál. Obvaz musí být dostatečně velký, aby vyplňoval dutinu s nekrózou. Gáza se zvlhčuje nejčastěji antiseptickým roztokem, někdy se používá fyziologický roztok či Ringerův roztok. Takovéto obvazy je nutné měnit často, dříve než zcela vyschnou, přibližně po 4–8 hodinách, aby bylo v ráně stále vlhko. Na obdobném principu je založena terapie TenderWetem. Jedná se o krytí s absorbentem, které umožňuje protrahovaně uvolňovat Ringerův roztok, kterým se polštářek před aplikací napouští. Tím se prodloužily intervaly mezi výměnou krytí na 12 až 24 hodin podle typu obvazu. TenderWet se dá použít na rány smíšené, infikované, hluboké. Výhodou je jednoduchý výběr obvazu a snadnější je i hodnocení rány.

Další metodou odstraňování nekróz je změkčování. Klasickým způsobem odstraňování nekróz je pomocí mastí, např. borovou vazelínou, ale to vyžaduje převaz minimálně jednou denně. Nekrózy lze rovněž změkčovat a odstraňovat novějším způsobem, pomocí moderních terapeutických obvazů. Na nekrotickou spodinu dekubitu aplikujeme hydrogel v tubě (na trhu je široký výběr – Nu-Gel, Granugel, Intrasite gel, Purilon gel, Hypergel, Normlgel, Suprasorb G, Flamigel) nebo gel na nosiči (Intrasite comformable) a kryjeme sekundárním krytím. Zejména u černých suchých nekróz lze s výhodou použít jako sekundární obvaz filmové krytí (Bioclusive, Hydrofilm, Mefilm, Niko-derm, Opsite, Suprasorb F, Tegaderm, Transeal). U žlutých nekróz se na sušší spodinu aplikuje rovněž gel a jako krytí se používá hydrokoloidní krytí (Comfeel plus, Granuflex IF, Hydrocoll, Replicare, Suprasorb H, Tegasorb) nebo polyuretany-pěny (Allevyn, Biatain, Cutinova, Mepilex, Suprasorb P, Tielle). Obvaz potom měníme podle reakce defektu za 2–5 dní a pomáháme si mechanickým čištěním. U plošných dekubitů s černou i žlutou nekrózou a menší sekrecí lze krýt defekt mimo gelů v tubě i plošným hydrogelovým obvazem(Hydrosorb, Suprasorb G) na 3–5 dní. Někdy je vhodný i gel na nosiči – viz výše. Nutné je ale stále myslet na možnost macerace okolí. Hojně secernující rána se žlutavými nekrózami je indikována k aplikaci alginátového obvazu (Algisite M, Kalginate, Kaltostat, Melgisorb, Seasorb, Sorbalgon, Suprasorb, Tegagen)(3). V poslední době vstoupil na trh hydrofibre Aquacel, který lze využít v indikacích obdobných, jaké jsou pro algináty, ale i u defektů se sekrecí menší. Alternativou, ale většinou s potřebou denní výměny, je Flaminal. K odstraňování měkkých nekróz lze použít také enzymatické preparáty (Iruxol, Fibrolan). Aplikujeme-li takovéto látky, musí se odstranit suché krusty a tvrdé hmoty, které jinak enzymy nejsou schopné dobře rozpustit. Nemá ale také smysl aplikovat enzymatické látky tam, kde jsou přítomny některé chemické látky, které enzymy inaktivují, např. antiseptika nebo některé antibakteriální látky. Pokud není efekt patrný do dvaceti čtyř hodin, doporučují zahraniční autoři zaměnit preparát nebo tento postup přerušit. Nejvhodnějším odstraněním nekróz je kombinace konzervativního postupu s chirurgickou nekrektomií.Je-li rána zbavena nekróz a manifestní infekce, snažíme se podpořit granulaci(4). Zejména u hlubokých defektů je ze starých postupů osvědčený peruánský balzám na tampónech. Některá pracoviště používají ještě argentnitrátovou mast. U vyčištěných hlubokých defektů používáme, pokud není sekrece příliš velká, nejčastěji polyuretan oboustranně prostupný pro sekret Cutinova cavity (nově Allevyn cavity plus), který má velké absorpční schopnosti. Nasáknutím vyplní defekt a udržuje jen malou štěrbinu pro vlhké hojení s velkou tvorbou granulace. Indikací k výměně je vyčerpání absorpčních schopností obvazu. Do dekubitu se vkládá nová cavity tak, že dutinu vyplňuje přibližně z padesáti procent. Do defektů s velkou sekrecí jsou vhodné algináty nebo hydrofibery – viz výše. S výhodou lze použít přímo provazce alginátů u podminovaných povleklých okrajů dekubitů. U defektů, které nejsou tak hluboké a secernace je střední, lze vyplnit dutinu do 2/3 koloidní pastou (Compheel pasta, Granuflex pasta) a krýt plošným koloidem. U neinfekčních defektů s malou sekrecí aplikujeme hydrogel v tubě a kryjeme plošným koloidem nebo polyuretanem – pěnou. Dojde-li k téměř úplnému vygranulování, záleží potom na sekreci a charakteru rány. Tehdy koloid nebo polyuretan již přikládáme bez gelu.

Kepitelizaci je doporučováno většinou krytí tenké, které umožňuje lepší přístup kyslíku k ráně, ať koloid či polyuretan (Granuflex thin, Cutinova thin, Comfeel transparent, Suprasorb M) nebo neadhezívní kontaktní krytí. Ale zejména u epitelizací je nutná individuální volba obvazu, aby se zabránilo odtržení nově vznikajícího epitelu od spodiny rány. Vždyť v řadě případů doepitelizují defekty i pod antiseptickým krytím.K podpoře granulace i epitelizace lze použít fyzikální terapie, jako je magnetoterapie, laser, fototerapie.

Při nehojících se defektech, zejména u pacientů s poruchou inervace v daném místě, je indikováno chirurgické řešení – plastika(5). Jedná-li se o dekubitus hluboký, s malým vstupem, dlouhotrvající, s opakujícími se projevy infekce nebo s píštělí, je chirurgické řešení metodou volby. Obdobně konzultujeme chirurgy u těch defektů, u kterých se nepodaří během několika týdnů vyvolat v ráně reakci na konzervativní terapii, nebo když se terapeutický efekt zastaví i přes správnou konzervativní léčbu a nedaří se ničím aktivovat.

Zatím jsme uváděli pouze lokální terapii dekubitů. Ale je nutno si uvědomit, že většinou nejsme schopni dekubity, zejména vyšších stupňů, zhojit bez adekvátní celkové terapie. Nebudeme-li respektovat celkový stav pacienta, může naopak docházet ke zhoršování. Mimo základních výše uvedených opatření je potřeba sledovat vnitřní prostředí, dbát na dostatečný přívod vitamínů, minerálů, tekutin, hradit ztráty bílkovin, léčit ostatní přidružené choroby. Velký význam hraje plnohodnotná výživa pacienta. V případě deficitu lze formou sippingu – popíjení – pomocí nutričních přípravků stav dobře korigovat i v domácím prostředí.

Můžeme si jen přát, aby se v dohledné době u našich pacientů objevovaly proleženiny co nejméně. Ale to záleží hlavně na znalostech a aktivním přístupu veškerého ošetřujícího personálu.

Literatura

1. BUREŠ, I. Kvalitní prevencí lze zabránit vytvoření dekubitů. Zdravotnictví a medicína, 1999, č. 35 (Příloha), s. 12–14.

2. ABRAMS, WB., BERKOW, R., et al. Manual of Geriatrics. Rahway, N. J., MSD Research Laboratories, 1990, p. 140–150.

3. BUREŠ, I. Moderní obvazové materiály a jejich využití. Sestra,1998, č. 1, tematický sešit 21, Dermatologie, s. 2–6.

4. BUREŠ, I. Management léčby rány pomocí moderních terapeutických obvazů. Hojení ran. Mimořádná příloha časopisu Sestra, Zdravotnictví a medicína, duben 2003, s. 12–14.

5. RIEBELOVÁ , V., VÁLKA, J., FRANCŮ, M. Dekubity – prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vydání, Praha : Galén, 2000, s. 50–63.

e-mail: bures@nem.pce.cz