patří mezi základní indikátory kvality léčebné a ošetřovatelské péče, jejich výskyt je pečlivě monitorovaný. Hlavní příčinou vzniku dekubitů je stlačení měkkých tkání mezi kostí a tvrdou podložkou, kdy dochází k nedostatečnému prokrvení. Pokožka a svaly jsou nedostatečně vyživované a chybí jim kyslík, postupně nastává odumírání tkání (12).
Prevalence dekubitů je 2–4 % hospitalizovaných, 10–20 % u nemocných v dlouhodobé péči. U rizikových osob se dekubitus může vytvořit již v průběhu několika hodin. Mortalita postižených pacientů je vysoká (30–50 %), příčinou úmrtí je obvykle závažné onemocnění, méně často komplikace dekubitu (sepse). Dekubitus je definovaný jako lokální poškození kůže. Příčinou je porucha prokrvení tkání vzhledem ke zvýšenému tlaku v tkáních v důsledku imobility pacienta. Při nadměrné intenzitě tlaku v místě styku podložky s kůží dojde k omezení až zástavě cirkulace krve v kapilárách a postupnému odumírání buněk v tkáních. Pokud je intenzita tlaku působícího na tkáň vyšší než normální krevní tlak v kapilárách, tj. 4,27 kPa, dojde k zástavě krevního oběhu, a to buď formou totální ischemie, anebo kapilární stázy či kombinací obou. Tento stav způsobí poškození až odumření tkání nacházejících se mezi kostní prominencí a podložkou (4, 5).
Výskyt dekubitů
Dekubity se objevují u pacientů ve všech oborech medicíny. Především jsou to pacienti s míšními lézemi vrozeného, traumatického, zánětlivého, cévního, nádorového původu, pacienti s dg. sclerosis multiplex, ochrnutí nemocní po iktech a pacienti s neurologickými onemocněními s následnými poruchami hybnosti. Poměrně často se setkáváme s dekubity u ortopedických nemocných, u pacientů s metabolickými poruchami, u těžkých infekčních stavů. Speciální skupinu tvoří staří lidé s pokročilou generalizovanou arteriosklerózou, se stařeckou demencí a mnoha dalšími chorobami (1, 2).
Etiologie
V etiologii dekubitů se uplatňují lokální (mechanické), ale i celkové, systémové faktory.
Lokální faktory: * působení tlaku, který při převýšení kapilárního tlaku 32 mmHg vede k přerušení cirkulace a vzniku ischemické nekrózy; důležitější je doba, po kterou tlak působí, než absolutní výška tlaku, * tření při posouvání těla po nerovném povrchu, * střižné síly při posouvání kožních vrstev vůči sobě navzájem (posouvání vrchních vrstev kůže oproti podkoží), * vlhkost a macerace kůže (inkontinence, pocení, sekrece) zhoršují mechanickou odolnost a jsou predisponujícími faktory (13).
Rizikové faktory
a) Věk: S věkem se snižuje mechanická odolnost kůže a zhoršuje se obnova epidermis i hojení defektu. Vysoké riziko představuje věk nad 80 let. Více než 70 % nemocných s dekubity je ve věku nad 70 let.
b) Malnutrice: Úbytek hmotnosti, hyperalbuminemie pod 35 g/l, nedostatek zinku, vitaminu C, B a D a zvýšený katabolismus zvyšují riziko vzniku dekubitu a jeho špatného hojení.
c) Imobilita a neurologické poruchy motoriky a senzoriky, kontraktury.
d) Inkontinence moči a stolice (vlhkost, mikrobiální kontaminace, sekundární infekce). e) Z horšená periferní cirkulace (hypotenze, periferní cévní onemocnění, anemie).
f) Diabetes mellitus, stav po CMP, porucha vědomí, demence, demyelinizační syndrom, infekční onemocnění, farmaka (kortikosteroidy, cytostatika atd.).
Situace je o to hrozivější, že riziku vzniku dekubitů jsou vystaveni starší lidé, kterých ve světové populaci neustále přibývá. Tak roste i výška finančních prostředků, které nemocnice na léčbu pacientů s dekubity musí vynakládat. Otevřené rány dekubitů jsou bolestivé a zvyšují riziko vstupu infekce do organismu. Péče o pacienta s dekubity je fyzicky a časově náročná. Dekubity představují u ležících pacientů závažný problém. Způsobují velkou bolest, a jsou navíc otevřenou branou pro vstup infekcí do oslabeného organismu. Úmrtnost pacientů s dekubity je pětkrát vyšší než u lidí stejně starých, kteří dekubity netrpí (17).
Mechanismus vzniku dekubitů
Dekubitus je poškození kůže vzniklé následkem lokálního působení tlaku. Tlak komprimuje drobné cévy, postižená část těla není dostatečně prokrvovaná a vázne její zásobování kyslíkem. To vede ke hromadění toxických produktů látkové přeměny ve tkáních, zvyšuje se permeabilita kapilár, cévy se rozšiřují, vzniká edém a dochází k celulární infiltraci (4).
Tato zánětlivá reakce zpočátku vyvolává hyperemii se stoupajícím kapilárním tlakem. V této chvíli mohou být toxické produkty látkové přeměny ještě odváděné, kožní buňky se mohou regenerovat. Musí však být úplně vyloučeno další působení tlaku na postiženou oblast. Při přetrvávání působení tlaku roste hypoxie, odumírání kožních buněk je ireverzibilní a tvoří se nekrózy. Poškození je závislé na době působení tlaku, je tedy možné včasným odstraněním vyvolávající příčiny zabránit nejtěžšímu poškození (8).
Faktory ovlivňující vznik dekubitů
Vznik dekubitu závisí na mnoha faktorech, ze kterých některé jsou pouze těžko ovlivnitelné. Je to především: intenzita tlaku a doba jeho působení, odolnost organismu vůči tlaku, metabolický stav tkání, stav řídících systémů, mechanické vlivy, chemické vlivy (3).
Místa výskytu dekubitů
Dekubity se mohou vyskytnout v podstatě na kterémkoli místě těla. Největší riziko však vzniká tehdy, pokud protiklad podložky a tlak těla působí nad kostními oblastmi, kde je tenká podkožní vrstva měkké tkáně. Intenzita tlaku daná hmotností těla je nejvyšší na kostních výstupcích, a proto se dekubity objevují nejčastěji nad tvrdými kostními podklady, 95 % dekubitů vzniká na predilekčních místech vzniku dekubitů. Ta závisí na poloze nemocného (9).
Místa nejčastějšího výskytu dekubitů: a) poloha na zádech – oblast křížová, paty, trn 7. krčního obratle, hřebeny lopatek, hrbol kosti týlové, b) poloha na břiše – čelo, ramena, kolena, trny bederní kosti, c) poloha na boku – oblast velkého trochanteru, ramenní kloub, hřeben bederní kosti, vnější strana kolena, vnější kotník, spánková oblast (6).
Kromě přímého působení tlaku na kůži může dekubitus vzniknout také v důsledku tahu po podložce, při kterém dojde ke vzniku smykových sil a ty způsobí posunutí kožních vrstev proti sobě s následným útlakem cév (13).
Stupně dekubitů
„Předstupněm“ vzniku dekubitů je začervenání pokožky, které při stlačení bledne. V této fázi je ještě velká naděje, že se podaří vzniku dekubitu zabránit (10).
I. stupeň – erytém – tlakové léze bez poškození kůže. Na neporušené kůži se objevuje neblednoucí začervenání, oblast je oteklá, teplá a nebolestivá. I přesto však nemocný pociťuje pálení a svědění pokožky.
II. stupeň – puchýř – tlakové léze s částečným poškozením kůže. Dochází k poškození pokožky a kůže, vytvářejí se puchýře. Tato fáze je velmi bolestivá.
III. stupeň – nekróza – tlaková léze s poškozením tkání mezi kostí a pokožkou. Poškození zasahuje podkožní vrstvu, ve které může docházet k odumírání tkáně. Tvoří se hluboký vřed, který je často krytý suchou černohnědou krustou odumřelých buněk anebo vlhkým žlutohnědým povlakem. Objevuje se teplota a nechutenství jako jedny z mnoha odpovědí lidského těla na probíhající zánět.
IV. stupeň – vřed – tlakové léze provázené ostitidami a artritidami. Dochází k rozsáhlé destrukci, odumírá svalová tkáň, poškozená je i kost. I tato rána může být pokrytá černohnědou krustou buněk odumřelé tkáně (14).
Základní principy léčby
Dodržujeme stejné zásady jako při prevenci. Léčba je zaměřená na ošetřování a zhojení již vytvořeného dekubitu.
U dekubitů I. stupně můžeme použít koloidní anebo filmové krytí.
U dekubitů vyšších stupňů je základem léčby vyčištění spodiny dekubitu a prevence infekce. Čištění je možné provádět mechanicky (chirurgické odstranění nekrotické tkáně, oplachem, přiložením mokrého obkladu, TenderWet), autolyticky (semiokluzivní obvazy, hydrogely) anebo enzymaticky (Fibrolan, Iruxol). Oplachujeme fyziologickým anebo Ringerovým roztokem, u hlubokých, podminovaných defektů vyplachujeme pod tlakem. Není vhodné vyplachovat antiseptickými roztoky (Betadine roztok, peroxid vodíku). V případě suché nekrózy bez známek zánětu anebo infekce nekrotickou tkáň neodstraňujeme.
Systémová podpora hojení: Pokud se dekubitus nezačne hojit v průběhu dvou týdnů, je nutné přehodnotit rizikové faktory a strategii léčby, zvážit podávání antibiotik. Indikovaná je konzultace chirurga-specialisty a popřípadě chirurgické řešení.
Omezení exsudátu a podpora granulace udržením „vlhkého prostředí“: Vybíráme krytí odpovídající charakteru rány a množství exsudátu. Je-li rána vyčištěná a bez známek infekce, kryjeme transparentním filmem, hydrogelovým anebo hydrokoloidním obvazem. Při převazech je nutná opatrnost, abychom nepoškodili nově vznikající epitel. Obvaz ponecháváme 2–4 dny, pokud není větší sekrece. U ran s větší sekrecí používáme kalciumalginátové krytí anebo absorpční obvaz (s aktivním uhlím apod.) a převazujeme častěji (15).
Léčba přítomné infekce: Na riziko vzniku infekce myslíme při rozpadu rány, hnisavé zapáchající sekreci, známkách zánětu a u ran, které se po dvou týdnech nehojí. Kultivační vyšetření výtěru z rány má pouze omezenou výpovědní hodnotu pro častou bakteriální kontaminaci rány. Pravidlem bývá polymikrobní nález.
Lokálně u méně secernujících ran aplikujeme např. Inadine, Bactigras, u ran s větší sekrecí krytí s aktivním uhlím (Actisorb Plus) v kombinaci s alginátem (CarboFlex). Podávání antibiotik se doporučuje při sepsi, osteomyelitidě a známkách šíření zánětu (7).
Hodnocení stavu dekubitu
Při převazu vždy zhodnotíme stav dekubitu a zaznamenáme: * velikost a hloubku rány, okraje rány, okolí rány, změnu od poslední výměny krytí, * povrch dekubitu (nekróza, krusta, hnisavý povlak, granulace), * charakter a množství sekretu (serózní, hnisavá granulace), * přítomnost a stav granulace, přítomnost epitelizace (15).
Využíváno je hodnoticí skóre podle Nortonové (tab.). Výsledná hodnota 16 a méně bodů znamená zvýšené riziko, 12 a méně bodů představuje vysoké riziko, skóre se započítává za každou položku (5).
Komplikace dekubitů
a) Nemoc z akutních dekubitů: Bez celkové odezvy organismu probíhají pouze malé neinfikované dekubity. Hluboké a rozsáhlé dekubity vyvolávají těžké celkové onemocnění – nemoc z dekubitů. Rozeznáváme tři stadia celkové nemoci z dekubitů – akutní toxemie, toxická kachexie a následné zhojení anebo přechod do chronicity, ale může také končit smrtí.
První stadium – pacient má vysoké teploty kolísavého charakteru, při přechodu infekce na kost, do kloubů a s bakteriemií se dostavují zimnice. Postižený bývá dezorientovaný, unavený, nemá chuť k jídlu, rychle hubne. Laboratorně zjišťujeme zvýšené hodnoty urey a jaterních testů, a naopak snížení proteinů. Toto období trvá mnoho týdnů i měsíců a nejčastěji končí smrtí.
Druhé stadium – teploty se pohybují v rozmezí 37 až 38 °C. Pacient lépe spí, je však unavený a vyčerpaný. Laboratorní hodnoty nedosahují normy, mají tendenci k náhlým poklesům, jsou však o něco příznivější. Na okrajích pomalu se svrašťujících se ran se objevuje epitelizační lem. Sekrece je mírnější, nekrózy již vymizely. V této fázi určité procento pacientů umírá na tělesné a psychické vyčerpání.
Třetí stadium – při přechodu do chronického stadia se dekubity převážně III. a IV. stupně zklidňují, rána se svrašťuje, ale ke konečnému zhojení nedochází, onemocnění přechází do chronicity (15).
b) C hronická nemoc z dekubitů: Stálým infekčním ložiskem, které trvale zatěžuje obranný systém pacienta, jsou také malé klidové vředy. Horší je situace u pacientů s mnohočetnými vředy, které provází chronická sepse. Pacient má buď trvalé subfebrilie, anebo občasné vzestupy teplot. Nemocný pomalu chřadne, až umírá na uremii, amyloidózy anebo na banální interkurentní nemoc (16).
Prevence dekubitů
Efektivní prevencí je možné dekubitům předcházet až v 95 % případů. Vlastnosti, které nabízejí aktivní antidekubitní matrace, jsou vhodné při léčbě dekubitů nejvyšších stupňů. Nezastupitelnou roli hrají stejně při prevenci všech rizikových skupin. Hlavním principem aktivních antidekubitních matrací je odlehčení části těla a obnovení prokrvení. Aktivní systémy, na rozdíl od pasivních matrací, výrazně zefektivňují prevenci a podporují léčbu dekubitů. Podporují totiž obnovu dostatečného prokrvování tkání. To je nejdůležitější podmínka efektivní obrany proti vzniku a progresi dekubitů.
Preventivní opatření (primární i sekundární) jsou zaměřená na všechny etiologické mechanismy. Omezení působení tlaku, tření a střižných sil: Tato opatření závisí na mobilitě pacienta a jeho schopnosti spolupracovat. U pacientů na vozíku se doporučuje vždy po 15 minutách alespoň na 15 sekund uvolnit tlak. U ležících pacientů neschopných pohybu na lůžku je nutná pravidelná změna polohy nejméně po 2 hodinách. U ležících nezvedat horní část trupu o více než 30° a zabránit sklouzávání na podložce směrem k nohám. Ke snížení tlaku používáme podložky (ovčí rouno), chrániče pat a loktů anebo speciální antidekubitní matrace: a) statické matrace ze studené polyuretanové pěny sendvičového typu. Jako prevence dekubitů jsou vhodné pro nemocné s nízkým rizikem; dochází k lepšímu rozložení tlaku, vlastní tlak však nesnižují (1), b) aktivní matrace jsou naplněné vodou anebo vzduchem, popřípadě se pravidelně naplňují jednotlivé segmenty; dochází k optimálnímu rozložení hmotnosti a částečnému snížení tlakových sil; jsou vhodné pro středně rizikové nemocné s již vytvořenými dekubity; existuje řada typů s různou cenou i účinkem, c) dynamické matrace využívají možnosti cirkulace vzduchu anebo vody (vodní/vzdušné lůžko), snižují a rozkládají působící tlak; nevýhodou je jejich vysoká cena.
Omezení vlhkosti v rizikových oblastech – podpora kontinence, pokud hrozí dekubity, anebo u nehojících se lézí permanentní katetrizace, pečlivá hygiena znečistěné kůže a ochrana pleťovým mlékem či krémem. Nedoporučují se krémy jako zinková mast, vody s obsahem alkoholu ani větší množství pudru (11).
Systémová opatření – optimalizace perfuzního tlaku, přiměřená hydratace, zabránění katabolismu, nutrice a nutriční podpora v případě poruch výživy, úprava anemie.
Závěr
Tímto příspěvkem jsme především chtěly upozornit na velký význam v prevenci dekubitů, které jsou výraznou zdravotní komplikací u mnoha hospitalizovaných pacientů a nemocných v domácím ošetřování.
**
Literatura
1. BARTOŠOVIČ, I.; TAŠKÁ, A.; BARTOŠOVIČOVÁ, D. Posudzovanie seniorov s ťažkým zdravotným postihnutím. Geriatria. 2006, 12, 1, s. 13–18. ISSN 1335-1850.
2. HEGYI, L. Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. 1. vyd. Trnava: FZ a SP TU, 2001. 127 s. ISBN 80-88908-80-9.
3. KALVACH, Z.; ZADÁK, Z.; JIRÁK, R. a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing, 2004. s. 67–78, ISBN 80-247-0548-6.
4. KOUŘILOVÁ, J. Starnutie. [online]. 2004-01-23 Citované dne: 21. 11. 2008. Dostupné na WWW: < http://www. szulm.sk/miscel/folie.html-14k.>.
5. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1. 1. vyd. Martin: Osveta, 1995. 836 s. ISBN 80-217-0528-0.
6. KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1. 1. vyd. Martin: Osveta, 1995. 1474 s. ISBN 80-217-0528-0.
7. KRAJČÍK, Š.; BATROŠOVIČ, I. Starnutie populácie a jeho zdravotnosociálne následky. Lekársky obzor. 2001, 6, 7–8, s. 259–261. ISSN 1801-1349.
8. MARKOVÁ, E.; VENGLÁŘOVÁ, M.; BABIAKOVÁ, M. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, 2006. 352 s. ISBN 80-247-1151-6.
9. NEUWIRTH, J.; TOPINKOVÁ, E. Funkční geriatrické vyšetření – komplexní pohled na starého člověka. Sanquis. 2002, 10, s. 19-20. ISSN 1335-4477.
10. O´CONNOR, M.; ARANDA, S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha: Grada Publishing, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4.
11. ONDREJKA, I.; MAŽGÚTOVÁ, A. Psychické poruchy z pohľadu kvality života. noviny, Lekárske listy. 2003, 8, 36, s. 15–17. ISSN 1335-4477.
12. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2006. 280 s. ISBN 80-247-1148-6.
13. VENGLÁŘOVÁ, M. Problematické situace v péči o seniory. Praha: Grada Publishing, 2007. 96 s. ISBN 978-80-247-2170-5.
14. VÖRÖSOVÁ, G. et al. Interné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2005. 197 s. ISBN 80-8063-192-1.
15. THOMAS, D. R.; DIEBOLD, M. R.; EGGEMYER, L. M. A controlled, randomized, comparative study of a radiant heat bandage on the healing of stage 3–4 pressure ulcers: a pilot study. J Am Med Dir Assoc. 2005, 6 (1): 46–9.
16. DIEBOLD, M. R.; EGGEMYER, L. M. A controlled, randomized, comparative study of a radiant heat bandage on the healing of stage 3–4 pressure ulcers: a pilot study. J Am Med Dir Assoc. 2005, 6 (1): 46–9.
17. VANDERVEE, K.; CLARK, M., DEALEY, C.; GUNNIBERG, L.; DEFLOOR, T. Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2007, 13 (2): 227–235. ISSN 1335-4477.
Souhrn
Dekubity zůstávají přes veškerý pokrok v medicíně stále vážným problémem. Způsobují utrpení pacientům, a dokonce ohrožují jejich životy. Pro sestry představuje pacient trpící dekubity mnohem větší pracovní zátěž a zvýšenou fyzickou námahu. Boj s dekubity se proto stal pro zdravotníky jednou z priorit. Klíčová slova: dekubity, problém, léčba, prevence
Tabulka: Hodnocení míry rizika dekubitů (škála podle Nortonové)
Celkový tělesný stav Psychický stav Aktivita Mobilita Inkontinence Skóre
dobrý při bdělý vědomí, pohyblivý bez omezení kontinentní 4
poměrně dobrý apatický chůze s dopomocí mírně omezená občas inkontinentní 3
špatný zmatený připoutaný na vozík výrazně omezená obvykle moči inkontinence 2
velmi špatný porucha vědomí ležící imobilní inkontinence a stolice moči 1
O autorovi| PhDr. Iveta Ondriová, PhD., PhDr. Terézia Fertaľová, PhD. Katedra ošetrovateľstva Fakulty zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove