1Prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., 1 prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., 1 MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.,2 prof. MUDr. Karel Dvořák, DrSc., 3 MUDr. Alena Hejlová, CSc., 4doc. MUDr. Petr Krupa, 4MUDr. Mirka Krupová, 5doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc., 6MUDr. Zdeňka Adamová
1 Masarykova univerzita v Brně, FN Brno-Bohunice, Interní hematoonkologická klinika
2 Masarykova univerzita v Brně, FN Brno-Bohunice, Patologicko anatomický ústav
3 Masarykova univerzita v Brně, FN Brno-Bohunice, Klinika infekčních nemocí
Masarykova univerzita v Brně, FN U svaté Anny, Klinika zobrazovacích metod
5 Masarykova univerzita v Brně, FN Brno-Bohunice, Oddělení nukleární medicíny
6 Pediatrická ambulance, Obilní trh 11, Brno
Klíčová slova
systémové příznaky • lokální expanze • zobrazovací metody
• biopsie • histologické vyšetření • lokalizovaná lymfadenopatie • generalizované zvětšení uzlin • diferenciální diagnóza
Topograficko-anatomické
poznámky
Lymfatické uzliny uložené na povrchu těla
Lymfatické uzliny jsou uloženy jak v tělesných dutinách, tak i na povrchu těla, kde lze jejich zvětšení identifikovat pohmatem, ale i zrakem.
Při pátrání po zvětšených uzlinách na povrchu těla se vyšetřují následující oblasti:
1. uzliny oblasti hlavy a krku v následujících lokalizacích: šíje, prea retroaurikulárně, pod úhlem čelisti a submentálně, podél musculus sternocleidomastoideus a v nadklíčkové oblasti,
2. uzliny axilární a kubitální,
3. uzliny na boční stěně hrudníku,
4. uzliny v oblasti třísla a pod tříselným vazem,
5. uzliny v podkolenní jamce.
Palpací se hodnotí počet uzlin, jejich konzis tence a pohyblivost proti kůži a spodině. Aspekcí se hodnotí barva kůže nad uzlinami a v jejich okolí.
Lymfatické uzliny uložené v tělních dutinách
Lymfatické uzliny jsou uloženy dále v mediastinu, kolem trachey a v plicních hilech. V břišní dutině jsou uloženy jednak na zadní stěně retroperitoneální dutiny, tedy paraaortálně, a dále v malé pánvi podél ilických tepen, a jednak jsou rozloženy při radix mezenterií.
Klinické vyšetření
lymfatických uzlin
na povrchu těla
Palpační odlišení normálních (fyziologických) a zvětšených (patologických) uzlin je mnohdy obtížné. Obecně uznávaný rozměr uzliny, který se osvědčil v odlišení patologické od fyziologické uzliny, je 1,5 cm. Otázkou zásadního významu je však, v jaké lokalizaci se mírně zvětšené uzliny nacházejí. V třísle a v podpaží mohou být i za fyziologického stavu uzliny až velikosti hrášku (0,5–1,0 cm), zatímco v oblasti nadklíčkové nebo podél karotid je nutno již uzliny této velikosti hodnotit jako patologické.
Velikost uzlin je nutno vyjadřovat v centimetrech. Rozměr uzliny je možné odhadnout, lépe je však používat buď speciálních měřítek pro velikost uzlin, nebo alespoň obyčejného centimetrového měřítka. Udání velikosti uzlin pomocí analogie s některým běžným ovocem není chybou, neboť čtenář si tak rychle vytvoří představu o velikosti uzlin, tato informace by však měla vždy následovat až po vyjádření velikosti uzlin v délkách míry. Například uzlina velikosti 4× 2 cm (velikosti švestky).
Při vyšetřování uzlin pohmatem se dále hodnotí jejich konzistence. Rozlišujeme konzistenci měkkou, elastickou a tvrdou. Uzliny zvětšené při akutním zánětu jsou obvykle měkké a většinou bolestivé při palpaci. Uzliny maligních lymfomů jsou obvyk le středně tvrdé (elastické), uzliny zvětšené na podkladě metastáz karcinomů, případně na podkladě lymfogranulomu, jsou obvykle tvrdé.
Patologicky zvětšené uzliny mohou být navzájem srostlé, v tom případě se hovoří o paketech uzlin. Pokud jsou srostlé se spodinou či s kůží, je výsledkem jejich omezená či vymizelá pohyblivost proti spodině a proti kůži.
Symptomy způsobené
zvětšenými uzlinami
Z didaktického hlediska musíme u pacientů s lymfadenopatií rozlišit příznaky způsobené základní chorobou a příznaky způsobené zvětšenými uzlinami. U infekčních chorob i u solidních nádorů mohou převládat příznaky způsobené základní chorobou.
U lymfoproliferativních chorob musíme odlišit systémové příznaky lymfadenopatie, které jsou způsobeny cytokiny produkovanými maligní lymfadenopatií, a příznaky způsobené mechanicky expanzí uzlin.
Systémové příznaky
Za klasické systémové příznaky (mediované cytokiny) maligního zvětšení uzlin se považuje úbytek hmotnosti, neinfekční teploty a noční pocení. Pokud tyto příznaky splňují následující kritéria (úbytek hmotnosti během 6 měsíců ł 10 %, neinfekční teploty ł 38 °C a noční pocení), jsou označovány jako B symptomy. Tyto B symptomy představují nepříznivý prognostický faktor. V případě infekčních nemocí jsou systémové příznaky lymfadenopatie a příznaky infekce synonymum.
Příznaky z lokální expanze
periferní uzliny si pacient obvykle sám nahmatá nebo jsou nahmatány blízkou osobou či vyšetřujícím lékařem. periferní uzliny dělají svému nositeli potíže až při značně velké lokalizaci.
Zvětšení mediastinálních uzlin
Projevuje se až při jejich značné velikosti necharakteristickými příznaky. Pacienti s výraznou mediastinální lymfadenopatií si často stěžují na nejasný pocit tlaku na hrudníku, na dráždivý kašel, méně často i na polykací potíže. Tachykardie, poruchy rytmu nebo pokles tlaku nejsou časté, jsou projevem prorůstání maligní tkáně do perikardu. Tito pacienti jsou ohroženi srdeční tamponádou.
Uvedené nespecifické příznaky trvají obvykle delší dobu, než s nimi pacient přijde k lékaři a než je stanovena diagnóza. Při mediastinální lymfadenopatii dochází často ke vzniku rezistence v prostoru nad a za klíční kostí. Tato rezistence je nepohyblivá proti spodině a dělá dojem, že mediastinální uzlinové masy prorůstají tímto směrem.
Zvětšení intraabdominálních uzlin
Příznaky intraabdominální lymfadenopatie mohou být jak akutní, tak chronické. Objem břišní dutiny se může volně zvětšovat, takže postupně se zvětšující uzliny v dutině břišní či v retroperitoneu se klinicky projeví až tehdy, když naruší pasáž střevem nebo zamezí odtoku moče z ledviny. Tyto komplikace mají velmi často ráz akutní břišní příhody. Příčina akutní příhody, břišní lymfadenopatie, bývá tedy často rozpoznána až při akutní chirurgické operaci. Dlouhodobé abdominální potíže jsou indikací k sonografickému a k CT vyšetření břicha. Tato vyšetření zobrazí patologickou lymfadenopatii a diagnózu lze pak stanovit při probatorní laparotomii či laparoskopii.
Detekce lymfadenopatie zobrazovacími metodami
Rentgenový snímek hrudníku
Předozadní rentgenový snímek hrudníku informuje o zvětšení uzlin v plicních hilech nebo v mediastinu až od jejich velikosti cca 2–2,5 cm.
Ultrazvukové vyšetření
Ultrazvukové (UZ) vyšetření břicha je schopno rozlišit lymfadenopatii v různých lokalitách této oblasti. Je schopno poznat zvětšení uzliny od velikosti 1,0 cm, jeho výtěžnost se zvyšuje v oblasti krku, axil a ingvin, kde je schopno rozlišit uzliny od 7 mm, avšak o struktuře mnoho nevypovídá. Změna tvaru z oválného na okrouhlý vzbuzuje podezření, že uzlina je již postižena sekundární nádorovou infiltrací, s jistotou o sekundární infiltraci můžeme mluvit po splývání v konvoluty. V malé pánvi je vyšetření méně spolehlivé. Vzhledem k možnosti archivace a porovnávání jednotlivých kontrol mezi sebou je možné i dlouhodobě monitorovat postižené pacienty sonografem. Indikací k sonografickému vyšetření uzlin je nejasná hmatná rezistence v oblasti periferních uzlin, při podezření na postižení abdominálních uzlin a při sledování dynamiky vývoje onkologického procesu u pacienta.
Počítačová tomografie (CT) břicha a hrudníku
CT představuje v tomto smyslu vyšetření doplňkové, a to především v oblastech pro ultrazvuk nedostupných. Kritéria pro posouzení patologické infiltrace uzlin jsou obdobná jako pro ultrazvuk – velikost zvětšení nad 10 mm, změna tvaru a formování splývajících konvolutů v mediastinu a retroperitoneu a dalších abdominálních prostor. CT předčí UZ v oblasti malé pánve při možnosti odlišení střevních kliček kontrastní náplní. Spolehlivost informace CT vyšetření o struktuře je minimální.
Magnetická rezonance (MR) břicha a hrudníku
MR poskytuje jiný pohled než CT. Největší snahou je rozlišit strukturu uzlin pomocí různých sekvencí a změnou signálu po aplikaci kontrastní látky. Kritéria velikosti a tvaru jsou přibližně stejná. Naději skýtá možnost přesněji určit vztah postižených uzlin k okolí (např. adheze). Tyto informace stejně jako 3D rekonstrukce abdominální oblasti mohou mít cenu pro onkochirurga angažovaného v ošetření pacienta. V tomto přínosu spočívá cena poměrně náročného vyšetření, jakým magnetická rezonance v celé své komplexnosti je.
Rentgenová lymfografie
Největší schopnost zobrazit podrobně strukturu lymfatických uzlin má korektně provedená rentgenová lymfografie, která znázorňuje uzliny a jejich strukturu olejovou kontrastní látkou. Tato umožňuje poměrně přesný popis velikosti uzlin, ale také dokáže zjistit, zda uzliny mají fyziologickou strukturu, nebo zda došlo k vymizení normální struktury, takže uzlina působí dojmem molem vykousané tkáně. To je způsobeno infiltrací uzliny karcinomovými buňkami. Znázorňuje uzliny v malé pánvi a dále retroperitoneální uzliny až po odstupy ledvinových tepen, obvykle ne výše, neboť pak již konstrastní látka mizí v ductus thoracicus. K zobrazení těchto uzlin dojde po aplikaci kontrastní uzliny do periferní lymfatické cévy na dolní končetině. Axilární uzliny je možné znázornit z periférie horní končetiny. Oblast mediastina a krku však zůstává němá. Vzhledem k tomu, že se jedná o metodu invazívní, zdlouhavou a pacienta obtěžující, používá se dnes jen výjimečně ve zvlášť sporných případech a největší snahou je nahradit ji v rutinních onkologických vyšetřovacích postupech vyšetřením UZ, CT a MR.
Lymfoscintigrafie
Tato metoda odpovídá na otázku, zda a jak jsou průchodné lymfatické cesty a kde jsou umístěny lymfatické uzliny. Provádí se aplikací malého množství koloidu značeného vhodným radionuklidem (99mTc). Tato metoda je spíše vhodná pro vyšetřování lymfedému než pro diferenciální diagnózu lymfadenopatie a stanovení jejího rozsahu.
Imunoscintigrafie
Tato metoda má větší význam pro diferenciální diagnózu lymfadenopatie. Odpovídá na otázku, zda vyšetřovaná uzlina je či není postižena metastázou již dříve diagnostikovaného tumoru. Při této metodě se používají monoklonální protilátky značené 99mTc. Imunoscintigrafie umožňuje detekci sentinelové (strážní) uzliny u některých nádorových onemocnění (např. maligní melanom, karcinom prsu). Imunoscintigrafii lze použít také ke stanovení rozsahu onemocnění nebo metastáz kolorektálního karcinomu.
Pozitronová emisní tomografie pomocí 19F fluorodeoxyglukózy
Tato metoda velmi citlivě upozorňuje na patologicky infiltrované uzliny. Je však omezena pouze na vybraná pracoviště.
Histologické vyšetření uzlin
Zvětšení uzlin nejasné etiologie a jakékoli podezření z nádoru je indikací k bioptickému vyšetření. Význam biopsie je většinou nezastupitelný. Možnosti biopsie k formulaci jednoznačné diagnózy jsou však často limitované. To platí především pro rozpoznání etiologie lymfadenitid. Informativní hodnota histopatologického nálezu je v každém případě cenná. Klinik může od bioptického vyšetření uzliny očekávat tyto informace:
vyloučení nádorové infiltrace;
diagnóza maligního lymfomu;
diagnóza metastázy s rámcovým nebo s přesným určením primárního ložiska;
nozologicky vyhraněná diagnóza lymfadenopatie;
etiologicky definovaná diagnóza lymfadenitidy;
diagnóza lymfadenitidy bez etiologického určení s rámcovým zařazením nálezu, který v kombinaci s klinickými nálezy odhalí nozologickou nebo etiologicky definovanou jednotku;
diagnóza nespecifických reaktivních změn s údaji o převaze nebo rovnováze B a T reakce, sinusové reakce, plazmocytózy;
údaje o cizorodých látkách v uzlině.
Informace vyplývají nejen z diagnostického závěru, ale i z popisu. Popis má být vždy součástí nálezu u všech lymfadenopatií, které nemohou být biopticky uzavřeny jednoznačnou diagnózou. Informační možnosti bioptického vyšetření uzliny a vymezení etiologických agens se v současné době výrazně zvětšují a budou narůstat se zaváděním metod molekulární patologie.
Výčet informací, které poskytuje biopsie uzlin, demonstruje celkovou hodnotu bioptického nálezu, která je širší než sám diagnostický údaj. Rámcová znalost morfologie reaktivních, zánětlivých, nádorových a dalších změn je pro klinika prospěšná. Zlepšuje klinicko-patologickou komunikaci a umožňuje optimální využití všech bioptických údajů, tj. i takových, které stojí mimo rámec definovaných nozologických jednotek. Proto ve výčtu diagnostických jednotek jsou uvedeny vedle kliniky také hlavní znaky histologického nálezu.
Histologický obraz reaktivních změn uzlin, etiologicky a nozologicky nedefinované lymfadenitidy
Do lymfatické uzliny vstupuje lymfatickou i krevní cestou řada nejrůznějších živých i neživých struktur a látek, jednak tělu vlastních, jednak cizorodých. Uzlina vše kontroluje a svými reakcemi se podílí na likvidaci, omezení nebo ohraničení většiny cizorodých škodlivin, jako jsou třeba mikroorganismy, dále formace a škodliviny tělu vlastní, jako jsou nádorové nebo poškozené buňky. Reakce jsou různé, patří k nim hlavně fagocytóza, imunitní reakce Ba T- -systému a zánět. K některým cizorodým formacím je uzlina do značné míry netečná. Uhlík, některá tuková vehikula, lipofuscin, hemosiderin jsou v uzlině fagocytovány makrofágy a ohraničovány fibrózou stejně jako v jiných tkáních. Živé i neživé struktury působí většinou jako antigeny vyvolávající imunitní odpověď v Bnebo v T-oblastech uzliny. Takové reakce jsou fyziologickou normou. Většina cizorodých struktur, převážně baktérie a viry, vyvolávají souběžně s imunitní odpovědí také zánětlivou exsudativní a proliferativní reakci. Určit hranici mezi normou a patologií je často nemožné. Pokud jsou však reakce nadměrné (nadměrná velikost uzliny, celkové nebo lokální příznaky), pak jsou již odchylkou, která by měla být objasněna. Jedním z významných metod diagnostiky je právě biopsie.
Zánětlivá reakce na různé podněty je často dosti uniformní a etiologicky málo informativní. Je proto patologem označována jako nespecifická (také reaktivní) akutní nebo chronická lymfadenitida. Podle skladby exsudátu lze zánětlivou reakci popisně upřesnit nebo označit názvem odvozeným z histologie (např. akutní nespecifická hnisavá lymfadenitida, katarální nespecifická lymfadenitida s převahou B-reakce apod.). Některé mikroorganismy, ale i etiologicky dosud nejasné nozologické jednotky mají dosti cha rakteristickou, pro danou jednotku „specifickou“ morfologii, která bioptikovi dovolí s vysokou pravděpodobností nebo s limitujícím výčtem diferenciální diagnózy formulovat nozologickou jednotku (TBC, lues, toxoplazmóza a další).
Výraznou histologickou změnou jsou imunitní reakce B-oblastí, T-oblastí a sinusů. Mohou se vyskytovat samostatně, většinou však souběžně se zánětem. Jsou součástí imunitní odpovědi. V uzlinách se vyskytují většinou společně, často převládá jedna z reakcí:
Převaha B-reakce
V kůře dominují objemné folikuly s širokými reakčními centry. V centrech jsou četné mitózy a disperzně rozložené histiocyty s fagocytovanými jadernými fragmenty v cytoplazmě. Folikuly jsou i v parakortexu a ve dřeni. Objemné folikuly jsou vidět v preparátech i makroskopicky (velkofolikulární hyperplazie). Folikuly mohou splývat. Změna nemá často klinické vysvětlení, diagnóza je pak formulována jako „folikulární hyperplazie nejasné etiologie“. Bývá součástí autoimunitních onemocnění (Sjög renův syndrom, revmatoidní artritida), reakce na léky, imunodeficiencí, HIV infekce. Vzácně je nepřesné ohraničení k folikulárnímu lymfomu. Hyperplazie je běžnou součástí nozologicky definovaných lymfadenitid (viz níže). Zvláštní formou folikulární hyperplazie je progresívní transformace reakčních center. Uzliny jsou zvětšené, folikuly objemné, mají širokou plášťovou vrstvu a špatně rozlišitelná reakční centra prostoupená nadměrně lymfocyty. B-lym focyty převládají nad T-lymfocyty. Centra jsou „rozdrobena“ na „fragmenty“. V okolí a na periférii takto změněných folikulů jsou často skupiny epiteloidních buněk. Progresívní transformace je etiologicky nejasná, je často vysvětlována jako fyziologická změna. Je dominujícím nálezem nepřesně vyhraněné nozologické jednotky (viz níže), u prvního typu lymfogranulomu, bývá součástí toxoplazmózy, HIV infekce.
Převaha T-reakce
Změna je typická pro virové infekce, vyskytuje se však ve zvětšených uzlinách i bez klinické odezvy. Při rozvinuté T-reakci je parakortex výrazně rozšířen, obsahuje četné epiteloidní venuly a transformované T-lymfocyty typu imunoblastů. Souběžně je zvýšena mitotická aktivita. Lymfatické folikuly mohou vymizet (příkladem je mononukleóza). Při slabší T-reakci jsou v rozšířeném parakortexu T-imunoblasty, také plazmacytoidní T-buňky a epiteloidní vény. Dále mohou být v parakortexu roztroušeny skupiny interdigitujících a Langerhansových buněk, které dominují u dermatopatické lymfadenopatie.
Smíšená B- a T-reakce
Změna je častým nálezem u řady lymfadenitid. V uzlině je souběžně hyperplazie folikulů i rozšíření parakortexu se zmnoženými epiteloidními venulami.
Plazmocytóza (převaha plazmocytů): změna je častým nálezem ve dřeni. Plazmocyty jsou polyklonální, většinou jsou přítomny také různě diferencované plaz mocytoidní buňky bez atypií a bez diagnosticky hodnotitelné mitotické aktivity. V cytoplazmě mohou být četná Russelova tělíska.
Reaktivní změny v sinusech: při sinusovém kataru jsou dilatovány sinusy, zmnoženy histiocyty a makrofágy. Při prosté sinusové histiocytóze jsou sinusy vyplněny histiocyty se světlým jádrem a malým nukleolem. Nález je častý při metastázách karcinomu do uzliny i v uzlinách drénujících nádorový infiltrát. Podobný nález je u „sinusové histio cytózy s lymfadenopatií“, což je nepřesně vy hraněná jednotka vyskytující se v cervikálních uzlinách u dětí a mladých osob. Nezralá sinusová histiocytóza je součástí toxoplazmózy, infekční mononukleózy, brucelózy, méně u jiných lymfadenitid. Sinusy jsou vyplněny menšími buňkami s kulatým jádrem s hustě uspořádáným chromatinem a s jedním nebo s více nukleoly. Buňky vyplňují sinusy i přilehlou lymfoidní tkáň v okolí sinusu.
Nespecifická akutní lymfadenitida
Nespecifická akutní lymfadenitida je etiologicky různorodá (mikrobiální agens, toxické produkty mikroorganismů, rozpadlé části tkání). Nejčastěji postižené jsou uzliny cervikální při zánětech v nazofaryngeální oblasti, uzliny axiální a ingvinální při zánětech na končetinách, dále všechny uzliny drénující ložiska akutního zánětu, ulcerací, nekróz, maligního nádoru. Histologický nález je v jednotlivých případech rozdílný, jsou zastoupeny různé exsudativní změny v různé intenzitě: sinusový katar se zvýšeným průtokem lymfy, sinusová histiocytóza, eozinofilní proteinový obsah sinusů i s příměsí fibrinu, při bakteriálních zánětech jsou přítomny četné histiocyty a neutrofily, které dominují při infekci pyogenními mikroorganismy (hnisavá lymfadenitida, případně lymfadenitida abscedující).
Součástí akutní lymfadenitidy je také různě rozvinutá B- i T-reakce. U bakteriálních zánětů převládá B-reakce, u virových T- -reakce. U virových lymfadenitid je výrazné zastoupení blastických forem T-řady.
Nespecifická chronická lymfadenitida
Bioptická diagnóza nespecifické chronické lymfadenitidy je etiologicky nevyhraněná. Exsudativní zánětlivá reakce je kombinovaná s imunitní odpovědí, tj. s hyperplazií B- nebo T-oblastí, často B- a T-oblastí souběžně. Převaha sinusové histiocytózy je častým nálezem v uzlinách drénujících maligní nádory. V T-oblastech jsou zmnoženy epiteliální vény, ve dřeni lymfocyty, plazmocyty, mohou být přítomny eozinofily, fokálně mohou histiocyty transformovat v epiteloidní buňky. Při delším trvání a při hojení dochází k jizvení, někdy ke kalcifikaci, pouzdro uzliny je ztluštělé, případně srůstá s okolím. Formulovat diagnózu chronické lymfadenitidy je někdy obtížné i odpovědné pro možnou záměnu s lymfomem. Klinik má brát diagnózu chronické nespecifické lymfadenitidy vždy za indikaci ke sledování pacienta a ke zvážení případného opakování biopsie. Uzlina s chronickou lymfadenitidou může být součástí seskupení uzlin, kde v jiné oblasti je možné odečíst již přesnější nález nebo vidět nádor. Do nespecifické chronické lymfadenitidy již neřadíme lymfadenitidy s morfologií korelující nebo napovídající na etiologii nebo dovolující nález s určitým stupněm pravděpodobnosti přiřadit k no zologickým jednotkám.
Lokalizovaná lymfadenopatie
Nejčastějšími příčinami lokalizované lymfadenopatie je reakce lymfatické uzliny na lokální infekci, EB viróza, maligní lymfomy, tuberkulóza a toxoplazmóza.
Lokalizovaná infekce se zvětšením regionálních uzlin
Obecné lokální infekce
Bakteriální infekce kůže, méně často virové a plísňové infekce, způsobují lokalizované zvětšení uzlin. Podle toho, zda je zánět akutní, či chronický, jsou zvětšené uzliny měkké či tužší. Někdy vede k uzlině zarudlý pruh kůže od periférněji uloženého zánětu (například infikované zranění). Někdy však není možné zjistit místo vstupu infekce. Uzliny zvětšené na podkladě zánětu mohou být spontánně i palpačně bolestivé.
Mimo chirurgická poranění do této kategorie patří zvětšení uzlin při abscesech a furunkulech (původce Staphylococcus pyogenes – dříve aureus), dále zvětšení uzlin při erysipelu (Streptococcus pyogenes). Při infikovaných zraněních můžeme pozorovat lymfadenitidu. Regionální lymfadenopatie může provázet chronická kožní zánětlivá onemocnění (chronický ekzém). V těchto případech se používá termín dermatopatická lymfadenopatie.
Nejčastěji se setkáváme se zvětšenými a mírně bolestivými uzlinami na krku, které mohou být reaktivní při mnohých – i celkových – infekcích. Patří sem především akutně a krátkodobě zvětšené uzliny při angíně (streptokokové, jiné bakteriální), faryngitidě (bakteriální či virové – respirační viry, adenoviry), dále při infekcích zubů a měkkých tkání ústní dutiny stomatologické povahy, vzácněji při herpetické stomatitidě. Chronicky zvětšené a později kolikvující uzliny mohou být při cervikofaciální formě aktinomykózy. S nápadně zvětšenými uzlinami v této oblasti se setkáváme při infekční mononukleóze a oralglandulární formě tularémie (viz další kapitolu). Pokud obraz a průběh nemoci jednoznačně nesvědčí pro běžnou infekci dané oblasti, je třeba provést instrumentální ORL vyšetření a stomatologické vyšetření i s panoramatickým snímkem čelisti.
Zvláštním případem je rubeola a parotitida. Při rubeole se pravidelně zvětšují šíjové (nuchální) uzliny, někdy až do velikosti 2 cm, a objevuje se typický exantém. U 10 % pacientů bývá splenomegalie. Diagnózu potvrdí sérologické vyšetření (IgM protilátky). Rozpoznání choroby může být problémem jen tehdy, pokud byl exantém prchavý a byl přehlédnut, či pokud lym fadenopatie předejde nástup exantému.
U parotitidy se mohou zvětšit nejen slinné žlázy, ale také submandibulární uzliny. Problém se stanovením diagnózy může vzniknout pouze v případě nevýrazného zvětšení glandula parotis s dominující lymfadenopatií. Diagnózu parotitidy potvrdí sérologické vyšetření (IgM protilátky).
Vzácně může být lehká cervikální a submandibulární lymfadenopatie u spalniček dospělých.
Tuberkulóza
Při zvětšení uzlin pod čelistí a kolem kývače je třeba myslet nejen na nespecifické záněty, ale i na možnost tuberkulózy lymfatických uzlin. Tuberkulózní uzliny jsou obvykle středně tvrdé, mírně bolestivé na pohmat a někdy dokonce i mírně spontánně bolestivé. Kůže je nad tuberkulózní uzlinou obvykle beze změny, teprve až při zvětšování uzliny získává kůže namodralý nádech a uzlina přestává být pohyblivá proti kůži i proti spodině. Nakonec může dojít ke kolikvaci uzliny a vzniku studeného abscesu (skrofuloderma). Pokud dojde ke kolikvaci, je nutné toto stadium rozlišit od kolikvace aktinomykotické uzliny. Aktinomykóza se však vyskytuje méně často než tuberkulóza.
Tuberkulózní i aktinomykotické lymfadenopatie jsou obvykle provázeny subfebriliemi a laboratorními známkami zánětu. U tuberkulózní lymfadenopatie bývá pozitivní Mantoux reakce. Primární ložisko může být v obou případech v dutině ústní či v blízkém okolí.
Mimo tyto klasické případy je občas diagnostikována tuberkulóza z exscidované uzliny jako izolovaný nález bez toho, že by byl přítomen v drénované oblasti primární infekt. Případy se zjištěným primárním komplexem jsou častější u dětí a mladších lidí, zatímco případy bez zjevné souvislosti s primoinfektem jsou diagnostikovány v pozdějším věku.
Histologický nález
Makroskopicky jsou na řezu nažloutlá, zrnitá, často splývající drolivá ložiska, část uzliny nebo celá uzlina může být zjizvena nebo kalcifikována. Diagnostickým znakem jsou tuberkulózní uzlíky složené z protáhlých epiteloidních buněk a z obrovských Langerhansových buněk s početnými periférně uspořádanými jádry. V centru uzlíků bývá kaseózní nekróza, na periférii lymfocytární infiltrát. Celé skupiny uzlíků kaseifikují nebo se jizví. Histologická stavba je v typických případech natolik charakteristická, že dovoluje formulovat diagnózu i bez průkazu BK. Průkaz BK (průkaz acidorezis tentních tyček podle Ziehla-Neelsena nebo imunohistologicky) má být konstantní součástí bioptického vyšetření. Při nálezu BK je diagnóza nepochybná. Patolog proto vždy uvádí údaj o bakteriologickém nálezu. Vzácnější je areaktivní tbc lymfadenitida s dominantním nálezem nekrózy a s četnými BK. Řídkým nálezem je také tbc lymfadenitida bez hypersenzitivní reakce. Bez identifikace BK je nález zhusta neodlišitelný od sarkoidózy. Histologický nález neodliší lymfadenitidu způsobenou humánním typem BK od lymfadenitid způsobených atypickými mykobaktériemi.
Lues
Při zvětšení tříselných lymfatických uzlin je nutno, mimo nádorové a nespecifické zánětlivé zvětšení uzlin, myslet na lues. Primární stadium lze odhalit pečlivou prohlídkou pohlavních orgánů. Zde je nutno upozornit na to, že sérologická reakce na lues může být ve fázi těchto prvních klinických příznaků ještě negativní. Pozitivní se stává až za 4–6 týdnů po infikování, neboli 3 týdny od vzniku prvních klinických známek infekce. Ve fázi primárního infektu se Treponema pallidum prokazuje mikroskopicky
Histologický nález
Pokud je při primoinfekci primární vřed v oblasti genitálu, jsou zvětšené uzliny ingvinální nebo femorální. Při primárním infektu v jiných lokalizacích se zvětší příslušné regionální uzliny. Uzliny jsou nebolestivé. Výjmečná bolestivost femorálních uzlin je způsobena tlakovou ischemickou nekrózou vyvolanou tlakem na zduřelé uzliny stěnami úzkého prostoru femorálního kanálu. Bolest může simulovat uskřinutou femorální hernii. Při sekundární lues zduřují uzliny generalizovaně. Uzliny jsou nápadně tuhé, na řezu homogenní. Mikroskopický nález primárního i sekundárního období je dosti shodný. Sestává z rozšířené T-zóny, hyperplazie folikulů, ze smíšeného infiltrátu s četnými plazmatickými buňkami a z řídce rozložených buněk typu imunoblastů. V pouzdru uzliny i v přilehlé tukové tkáni je lymfoplazmocelulární infiltrát, v hilu prominují cévy s manžetovitým perivaskulárním infiltrátem. Nález je diagnostický při současné pozitivní sérologii nebo při průkazu treponem v histologických řezech.
Lymphogranuloma venereum
Také při infekci lymphogranuloma venereum (inguinale) dochází ke zvětšení lymfatických uzlin. Velikost uzlin může dosáhnout až 5 cm, uzliny jsou pohmatově bolestivé. Kůže nad uzlinami může být zarudlá. Choroba způsobuje mimo lymfadenopatie také horečku a laboratorní příznaky akutního zánětu. U homosexuálů je nutno prohlédnou i rektum, kde lze nalézt známky zánětu až striktury. Etiologickým faktorem je Chlamydia trachomatis, sérotypy L1, L2, L3, La2 (dříve také zvaná Miagawanella lymphogranulomatosis). Diagnostika je možná přímým průkazem infekčního agens, což je ale mimořádně obtížné a náročné na správný odběr a transport materiálu. Jednodušší je sérologický průkaz.
Při gonoree jsou ingvinální uzliny zvětšené jen zřídka.
Histologický nález
Zvětšené uzliny jsou bolestivé, mohou být rozměklé, časté jsou drobné abscesy nebo větší kavity vyplněné hnisem. U muže jsou změněny uzliny ingvinální, u ženy ilické a pánevní. Změna začíná nespecifickou lymfadenitidou s fokusy histiocytů, které splývají. V centru seskupení histiocytů vzniká drobná nekróza měnící se v mikroabsces s jadernými fragmenty a neutrofily. Abscesy jsou obklopeny histiocyty, může být příměs mnohojaderných buněk. V okolí abscesů jsou četné plazmocyty, později se uzlina jizví. Bioptik může vyslovit podezření na etiologii, spolehlivá diagnóza je možná při současné kultivaci chlamydií nebo při pozitivním Freiově testu.
Choroba z kočičího škrábnutí
U choroby z kočičího škrábnutí je zvětšení uzlin často jediným příznakem, který pacienta přivádí k lékaři. Je typickou jednotkou opakovanou v mnoha učebnicích, v praxi ale nebývá častým problémem. Vzniká po škrábnutí nebo kousnutí kočkou, také po zranění trnem nebo jiném poranění, většinou u dětí nebo mladých jedinců. Nejčastěji jsou postiženy uzliny cervikální, axilární, méně často ingvinální. Zvětšení je mírné, může však dosáhnout i 3 cm.
Histologický nález
Na řezu je uzlina homogenní nebo s drobnými abscesy. Povrch uzliny může srůstat s okolím a jizvit se. Nález je podobný jako u lymphogranuloma venereum. V okolí nekróz je výrazné palisádovité seskupení histiocytů, mohou být přítomny malé tuberkuloidní granulomy, roztroušené histiocytární uzlíky a eozinofily. Pouzdro je ztluštělé, v sousedství pouzdra je nález periadenitidy. Nález je značně charakteristický, již z histologie je etiologie vysoce pravděpodobná.
===== Metastázy karcinomu do uzlin =====
Uzliny s metastázou karcinomu jsou obvykle velmi tuhé a nebolestivé. Nefyziologickou strukturu těchto uzlin lze prokázat pomocí rentgenové lymfografie. Zvětšení periferní uzliny může být projevem zatím nediagnostikovaného solidního tumoru, nejčastěji karcinomu.
Histologický nález
Bioptický nález metastáz může určit typ nádoru i primární lokalizaci. V řadě případů jen typ nádoru, např. adenokarcinom s udáním pravděpodobné lokalizace primárního tumoru. V okolní lymfatické tkáni jsou nespecifické reaktivní změny a sinusová histiocytóza.
===== Maligní onemocnění lymfatické tkáně =====
Některé maligní lymfomy se projevují lokálním (izolovaným) zvětšením lymfatických uzlin v jedné lymfatické oblasti, aniž by byly postiženy lymfatické uzliny jiných oblastí. Lokalizovanou lymfadenopatii může způsobit Hodgkinova choroba nebo nehodgkinské lymfomy, častěji lymfomy agresívní. Nízce agresívní lymfomy se většinou již v počátku nemoci projeví generalizovanou lymfadenopatií.
Histologický nález
Bioptická diagnóza je založena na morfologii buněk a na imunofenotypu. Soubor znaků dovoluje spolehlivě zařadit až 90 % lymfomů. V současné době je u nás používána klasifikace REAL. V roce 2001 vyšla definitivní knižní verze WHOKlasifikace krevních chorob.
===== Generalizované zvětšení uzlin =====
Nejčastější příčinou generalizovaného zvětšení uzlin je infekční mononukleóza, maligní lymfomy a toxoplazmóza.
===== Běžné infekce =====
K určitému zvětšení lymfatických uzlin dochází u většiny infekčních nemocí. Pouze ale u některých infekcí dochází k tak velkému zvětšení uzlin, že lymfadenopatie je pro ně typická. Infekční choroby typicky provázené lymfadenopatií uvádí Tab. 1.
Infekční nemoci, které jsou provázené lymfadenopatií, případně splenomegalií, jsou obvykle doprovázeny leukopenií s relativní lymfocytózou. To platí hlavně pro virové choroby, u nichž jsou v průběhu nemoci pozorovatelné atypické lymfatické buňky, kterým se někdy říká virocyty. Obzvláště zřetelné je to při infekční mononukleóze, cytomegalové infekci, rubeole a toxoplazmóze, méně často u hepatitidy (hepa titida C). Obvykle je zvětšení lymfatických uzlin a sleziny patrné již v prvních febrilních dnech. Slezina bývá středně měkká, pouze při sepsi se popisuje vysloveně měkké zvětšení sleziny.
Při infekční mononukleóze i při rubeole jsou zvětšené uzliny hlavně na krku (u rubeoly reatroaurikulárně), při podrobnější prohlídce lze však zvětšené uzliny nalézt i v jiných lokalizacích. Při generalizované lues rovněž dochází ke generalizovanému zvětšení uzlin.
===== Toxoplazmóza =====
Uzlinová forma toxoplazmózy je daleko nejčastějším akutním projevem infekce. Uzliny jsou zvětšeny v retroaurikulární, nuchální, cervikální či submandibulární oblasti i v oblasti nadklíčkové. Jsou měkké, nebolestivé, nefixují se k podkoží ani k podkladu, mohou být ojedinělé, ale i mnohočetné, jejich velikost dosahuje 2 až 3 cm (lískového až vlašského ořechu), mohou být spojeny do paketů. Dále se mohou vyskytovat i v axilách či ingvinách, možný je i výskyt lymfadenopatie současně ve více lokalizacích, jednostranně či oboustranně. Výskyt v submandibulární krajině může být někdy diagnosticky zavádějící.
Diagnóza se provádí sérologicky (KFR, IgM, IgA protilátky), histologie není nutná, pokud se provede, pak je nacházen obraz Piringer-Kuchinkové: proliferace epite loidních buněk retikula se světlým oválným jádrem a širokým dvorcem protoplazmatu – medulární retikulóza.
Histologický nález
Uzliny jsou zvětšené nejčastěji do průměru 2 cm, zřídka do 3 cm. Dominuje hyperplazie folikulů, fokální uzlíkovité zmnožení epiteloidních buněk a periadenitida. Mohou být přítomny neutrofily. Skupiny epiteloidních buněk jsou drobné a dosti pravidelně roztroušené, mohou být i ve folikulech a v sinusech. Toxoplazmové pseudocysty s parazitem nebo volně rozložené mero zoidy se najdou jen výjimečně. Etiologické agens je možno detekovat imunohisto chemicky.
===== Infekční mononukleóza =====
Nejčastějším projevem je těžká povlaková angína s lymfadenopatií a hepatopatií. Oboustranně bývají zvětšené cervikální a podčelistní uzliny, které jsou nanejvýš mírně bolestivé, středně tuhé a dosahují různé velikosti, někdy až 5 cm. Zvětšení sleziny bývá u dětí téměř vždy, u dospělých je méně časté. Velká splenomegalie v dospělosti hrozí rupturou sleziny. V diferenciálním krevním obraze je v tomto stadiu leukocytóza s výraznou převahou mononukleárů, přítomny atypické lymfoidní buňky či reaktivní lymfocyty. Diagnózu potvrdí kultivační nález fyziologické flóry ve výtěru z krku, Paulova-Bunnellova reakce a hlavně průkaz protilátek proti EB viru (antiVCA ve třídě IgM).
Herpetickým EB virem je způsobeno asi 80 % případů infekční mononukleózy, a proto se někdy mluví o „syndromu infekční mononukleózy“. Podobný obraz může vyvolat i primoinfekce cytomegalovirem (protilátky třídy IgM) a v poslední době se objevují zprávy, že podobně může proběhnout i primoinfekce lidským herpetickým virem 6 (HHV-6). Primoinfekce EB virem a cytomegalovirem může někdy vyvolat febrilní lymfadenopatii bez angíny.
Histologický nález
Uzliny jsou zvětšené do průměru 2–3 cm, histologický nález se v průběhu choroby mění. Zpočátku je folikulární hyperplazie s objemnými reakčními centry, později jsou centra malá nebo nezřetelná. Parakortex (T-zóna) se rozšiřuje, je prostoupena velkými buňkami typu imunoblastů obklopených lymfocyty. Později jsou zmnožené plazmocyty i histiocyty, případně epiteloidní buňky. Imunoblasty mohou mít atypická jádra, někdy podobná diagnostickým RS buňkám u lymfogranulomu. Parakortex postupně převládá a stírá uspořádání uzliny na kůru a dřeň, disperzně jsou roztroušeny mitózy, které mohou být četné. Nález je často velmi podobný malignímu lymfomu. Pomocnou metodou v diagnóze může být detekce EB viru pomocí FISH.
===== Tularémie =====
Tularémie patří mezi antropozoonózy, je přenášena hlodavci, zárodky se dostanou do lidského organismu stravou (sběr spadlých jablek) nebo prachem (práce se starým senem s výkaly hlodavců). Onemocnění může probíhat jako ulceroglandulární (nejčastější), okuloglandulární, oroglandulární (v počátku napodobující povlakovou angínu), plicní a abdominální forma. Možná je i glandulární forma, kdy se nezjistí vstupní brána infekce. Jinak vždy dochází ke zvětšení uzlin regionálních k bráně vstupu (pozor! – bez lymfangoitidy). Při abdominální formě může být splenomegalie, u plicní formy výrazná reakce hilových uzlin. Uzliny dostupné palpaci bývají někdy velmi zvětšeny, až velikosti slepičího vejce, s tendencí k pozdějšímu měknutí a kolikvaci, takže může dojít ke vzniku špatně hojitelných píštělí. Izolace Francisella tularensis z materiálu exstirpovaných uzlin se povede jen vzácně, diagnostika se provádí sérologicky.
Histologický nález
V akutním stadiu nález odpovídá akutní lymfadenitidě s rozsáhlými nekrózami. V chronickém stadiu se v okolí nekróz objevují granulomy z epiteloidních buněk, někdy s příměsí Langerhansových buněk s mnoha jádry.
===== Infekce HIVAIDS =====
Zvětšení uzlin provází stadia pre-AIDS a AIDS.
PGL (Persistent Generalized Lymfadenopathy) – vedoucím příznakem je zduření uzlin alespoň na 2 místech, uzliny jsou polotuhé, nebolestivé, průměru 1–3 cm.
ARC (AIDS Related Complex) – mimo celkové příznaky (viz učebnice infekčního lékařství) se objevuje zvětšení uzlin na více místech, i s případnou splenomegalií. Při rozvinutém AIDS přistupují navíc oportunní infekce či maligní onemocnění.
Histologický nález
Ve zvětšených uzlinách dominuje folikulární hyperplazie s objemnými a nepravidelnými centry. V centrech jsou přítomny četné makrofágy s fagocytovanými jadernými fragmenty. Plášťová vrstva je nápadně úzká, může téměř vymizet („nahá reakční centra“). Některá centra jsou překryta malými lymfocyty. Interfolikulárně je proliferace cév, jsou přítomny plazmocyty, granulocyty a makrofágy, mohou být přítomny mnohojaderné buňky jako u morbil. V dalším vývoji dojde k involuci center a k hyalinizaci cév (částečná podobnost s angiofolikulární hyperplazií), nakonec folikuly mizí při současné depleci lymfocytů.
===== Další možné lymfadenopatie infekční etiologie =====
Yersinióza (Yersinia enterocolitica) – regionální mezenteriální lymfadenitida, erysipeloid (Erysipelothrix rhusiopathiae) – regionální lymfadenopatie; felinóza (Afipia felis, Bartonella henselae) – regionální lymfadenopatie; listerióza (Listeria monocytogenes) – regionální krční či generalizovaná lymfadenopatie. Zvláštním a málo častým případem je možnost regionální lymfadenitidy při borrelióze 1. stadia a borreliový lymfocytom (dříve nazývaný lymfadenosis benigna cutis) či velmi vzácně generalizovaná lymfadenopatie či splenomegalie ve 2. stadiu (diagnostika sérologická, nutnost hodnocení odborníkem!).
Z importovaných nákaz spojených s možností lymfadenopatií možno jmenovat diftérii (velmi těžká povlaková angína, lokalizovaná výrazná lymfadenopatie) či anthrax (kožní forma = pustula maligna + lokalizovaná lymfadenopatie), dále brucelózu (generalizovaná lymfadenopatie). Břišní tyfus a paratyfy či viscerální leishmanióza, kterou je možno získat i na Balkáně, jsou spojeny se splenomegalií. Importovaný mor by se při bubonické formě mohl projevit lymfadenopatií v ingvinální oblasti.
===== Neinfekční etiologie zvětšení uzlin =====
Přehled častých i méně častých příčin lymfadenopatie uvádí Tab. 2. Dále uvedeme charakteristiku nejvýznamnějších neinfekčních lymfadenopatií.
Sarkoidóza
Sarkoidóza (Morbus Boeck) může být provázena generalizovaným zvětšením uzlin. Zvětšené uzliny však s výjimkou hilových nepřesahují velikost 2 cm (velikost lískovéno oříšku). Uzliny při sarkoidóze mají obvykle měkkou konzistenci a lze je najít i v kubitální jamce. Slezina je nepatrně zvětšená a obvykle nepřesahuje oblouk žeber o více než o 2 cm. Sarkoidóza má typický plicní nález se zvětšením hilových lymfatických uzlin.
Histologický nález
Nejčastější je oboustranná lymfadenopatie v mediastinu, často souběžně oční a kožní nález. Uzlina je prostoupena granulomy z epiteloidních buněk a z Langerhansových buněk se Schaumannovými a asteroidními inkluzemi. Na periférii je jen malý lem z lymfocytů. Granulomy nekaseifikují.
Revmatoidní nemoci
Z této skupiny nemocí se může zvětšení uzlin objevit v rámci Stillovy choroby u dětí a mládeže. Stillova choroba mimo lymfadenopatie způsobuje splenomegalii a hypo chromní anémii. Dále mírné zvětšení uzlin může provázet Feltyho syndrom a lupus erythematodes a revmatoidní artritidu. Zvětšené uzliny mohou v podstatě provázet každou autoimunitní chorobu (Sjögrenův syndrom, dermatomyozitidu, Hashimotovu tyreoiditidu, primární biliární cirhózu, smíšenou chorobu pojiva a esenciální polyklonální kryoglobulinémii).
Histologický nález
Při revmatoidní artritidě ve zvětšených uzlinách dominují v kůře i ve dřeni hyperplastické folikuly. Mimo folikuly jsou hojné agregáty plazmatických buněk, v cytoplazmě plazmocytů jsou často Russelova tělíska, v sinusech je příměs neutrofilů. U Stillovy choroby je nález analogický, mohou být změny typu nekrotizující lymfadenitidy. U lupus erythematodes jsou nejčastěji postiženy uzliny cervikální, vzácněji všechny uzliny. Dominuje folikulární hyperplazie s hojnými plazmocyty a imunoblasty, v parakortexu i ve folikulech jsou fokální nekrózy s příměsí neutrofilů, někdy s hematoxylinovými tělísky.
Lymfadenopatie jako následek
hypersenzitivní polékové reakce
Hypersenzitivní lymfadenopatie vyvolaná dlouhodobějším podáváním léku je vzácná komplikace. Teoreticky ji může vyvolat kterýkoliv lék. Prakticky bývá nejčastěji spojována s podáváním antikonvulzív – hydantoinátů a také allopurinolu. Lékem vyvolaná hypersenzitivní reakce se projeví horečkou, kožním rashem, artralgiemi a eozinofilií, a lymfadenopatií, jen zcela výjimečně může probíhat bez těchto doprovodných příznaků. Léky, které jsou uváděny nejčastěji v souvislosti s hypersenzitivní lymfadenopatií, jsou uvedeny v Tab. 2.
Histologický nález
Morfologie není příliš charakteristická. Architektura uzliny je zachovaná, interfolikulárně je zvýšená vaskularizace a smíšený infiltrát z plazmocytů, eozinofilů a imunoblastů.
Lymfadenopatie asociovaná
s implantací silikonu
Silikon v pevném stavu se užívá ke spojení pevné části protézy s kostí, v elastickém stavu ke zvětšování prsou.
Implantace protéz upevněných silikonem může vyvolat lymfadenopatii v regionálních uzlinách. Pokud jsou silikonové implantáty použity při řešení revmatických deformit prstů, může se objevit po čase lymfadenopatie v axile. Podobně ingvinální lymfadenopatie může následovat u některých pacientů po implantaci silikonových protéz v oblasti dolních končetin.
Stejně tak reaktivní lymfadenopatie může následovat po implantaci silikonu do prsou, neboť v těchto protézách se může objevit netěsnost a silikon může unikat do okolí. Frekvence silikonem indukované lymfadenopatie je odhadována na 15 %.
Histologie exscidované uzliny u pacientů s implantovanou protézou upevněnou silikonem prokáže reaktivní hyperplazii s mnoha mnohojadernými obrovskými buňkami, z nichž některé obsahují vlákna silikonu. Histologický nález lymfadenopatie způsobené elastickou formou silikonu použitého pro zvětšení prsou nemá tak vysloveně reaktivní charakter jako v případech, kdy byl použit pevný silikon k upevnění kloubních protéz. Lymfadenopatie způsobená tekutým silikonem obsahuje méně mnohojaderných obrovských buněk, v některých z nich jsou přítomny vakuoly se silikonem.
Histologický nález
Změny v uzlinách mohou být podobné sarkoidóze.
Angiofolikulární hyperplazie lymfatických uzlin (Castlemanova choroba)
Castlemanova choroba představuje benigní lymfoproliferaci, která se může po čase transformovat v maligní onemocnění.
Castlemanova choroba může probíhat ve formě lokalizované s masívním zvětšením uzlin kdekoliv v těle, nebo ve formě generalizované postihovat všechny uzliny. Multicentrická choroba je provázena slabostí, nočními poty, úbytkem hmotnosti, anorexií, generalizovanou lymfadenopatií. Dále může být hepatosplenomegalie, edémy, kožní projevy, neurologické abnormality. V laboratorních výsledcích může být cytopenie, proteinurie, zvýšení aktivity jaterních enzymů v séru a v neposlední řadě poly klonální gamaglobulinémie.
Castlemanovu chorobu je nutno hodnotit jako premaligní stav, neboť u 18 % pacientů bývá po letech diagnostikován maligní lymfom, u 13 % pacientů Kaposiho sarkom.
Choroba nemá jednotný průběh. U některých pacientů spontánně regreduje, u jiných vyžadují symptomy léčebný zásah. Obvykle se používá monoterapie glukokortikoidy, které mohou dosáhnout dlouhodobých remisí. Chemoterapie se používá výjimečně u pacientů nereagujících na kortikoterapii a na radioterapii, kteří mají generalizovanou formu choroby, nebo kteří mají sice lokalizovanou formu choroby, ale chirurgicky neodstranitelnou.
Histologický nález
Nejčastější je hyalinně vaskulární forma. Dominují folikuly s centrální hyalinně změněnou cévou, v okolí center folikulů jsou velmi pravidelně koncentricky uspořádané lymfocyty. Mezi folikuly je cévnatá lymfoidní tkáň vzdáleně připomínající stavbou červenou pulpu sleziny. U plazmocelulární a multicentrické varianty dominují mezi folikuly plazmatické buňky.
Inflamatorní pseudotumor
lymfatické uzliny
Inflamatorní pseudotumor lymfatické uzliny je způsoben reakcí na proběhlou infekci, je pozorován hlavně u mladších lidí. Projevuje se lokalizovanou či generalizovanou lymfadenopatií s nebo bez systémových příznaků. Průměr zvětšených uzlin může přesahovat 3 cm. Onemocnění může být provázeno mírnou anémií a hypergama globulinémií.
Histologický nález
Změněna je pojivová složka uzlin (pouz dro, hilus, sinusy). Dominují fibroblasty, drobné cévy, jsou přítomny plazmocyty, eozinofily, makrofágy. Fibroplazie v hilu pokračuje do vaziva v okolí uzliny. Součástí změn jsou vřetenité buňky s imunofenotypem makrofágů. V diferenciální diagnóze stojí Kaposiho sarkom. U zánětlivého pseudotumoru nejsou vřetenité buňky ve funkční lymfatické tkáni uzliny. Inflamatorní pseudotumor lymfatické uzliny zřejmě představuje konečný výsledek zánětlivé reakce na předcházející infekci (například pseudomonádovou nebo na toxoplazmózu). Zvětšené uzliny obvykle spontánně regredují.
Histiocytární nekrotizující lymfadenitida (Kikuchiho lymfadenitida)
Tato jednotka je reaktivní, benigní, samo odeznívající onemocnění. Obvykle postihuje osoby do 40 let, více ženy. Postihuje nejčastěji krční uzliny, jejich průměr však obvykle nepřesahuje 2 cm. Lymfadenopatie je provázena chřipkovými příznaky. Předpokládá se, že vyvolávajícím činitelem je opět nějaká infekce. Onemocnění obvykle samo odezní, jen výjimečně je nutno použít glukokortikoidy.
Histologický nález
Morfologie uzliny koreluje s nekrotizující lymfadenitidou. Fokusy nekróz s hojnými jadernými fragmenty jsou obklopeny histiocyty, plazmocytoidními T-lymfocyty.
V biopsii uzliny je patrná histiocytární proliferace, která tvoří pro toto onemocnění typický morfologický obraz.
Sinusová histiocytóza s masívní
lymfadenopatií
(Rosaiova-Dorfmanova nemoc)
Tato jednotka se vyznačuje výrazně zvětšenými uzlinami u jinak zdravého člověka. Může dojít i k infiltraci extralymfatických měkkých tkání.
Sinusová histiocytóza se objevuje u mladých lidí do 20 let. Asi 25 % z nich má teploty. Ve výsledcích laboratorního vyšetření je patrna zvýšená sedimentace, snížená koncentrace albuminu, zvýšení koncentrace polyklonálních gamaglobulinů, změna poměru CD4 : CD8 lymfocytů periferní krve. U většiny pacientů tato choroba spontánně odezní během několika týdnů. Vzácné jsou relabující či progredující formy, které vyžadují léčbu kortikosteroidy, radioterapií nebo chemoterapií. U extranodálního postižení (ledviny, játra, plíce) je uváděna špatná prognóza.
Histologický nález
Dominuje dilatace sinusů, které jsou vyplněny velkými histiocyty, často s ně kolika jádry, v cytoplazmě mají za ujaty lymfocyty a erytrocyty (emperipoléza).
Vaskulární transformace nodálních sinů
Vaskulární transformace nodálních sinů se také někdy nazývá nodální angiomatóza nebo lymfadenopatie způsobená stázou. Představuje vzácnou nozologickou jednotku, která je považována za reaktivní přeměnu lymfatické uzliny v komplexní, endotelem vystlané kanálky. Takto změněné bývají regionální uzliny po resekci tumoru, v důsledku žilní trombózy, srdečního selhání či bez zjevné příčiny. Pokud pomine vyvolávající příčina, může dojít k regresi.
Progresívní transformace
germinálních center
Progresívní transformace germinálních center jako nozologická jednotka byla poprvé popsána v roce 1975 v těsné asociaci s Hodgkinovou nemocí typu lymfocytární predominance. Další zprávy hovořily o tom, že tato jednotka předchází o několik let diagnóze Hodgkinovy nemoci. Podle posledních zpráv bývá progresívní transformace germinálních center pozorována u mladých mužů a adolescentů bez další progrese v Hodgkinovu chorobu typu lymfocytární predominance.
Etiologie tohoto vzácného nálezu je pouze spekulativní, předpokládá se, že jde o imunologicky abnormální odpověď na neznámý stimulus, neboť je častěji nacházena u pacientů s defektem T-buněčné odpovědi.
Klinicky se tato vzácná jednotka projevuje asymptomatickou solitární lymfadenopatií. Pacienti nevyžadují žádnou terapii. Adenopatie obvykle spontánně regreduje, nicméně pacienti s touto diagnózou by měli být trvale sledováni, neboť je u nich vyšší pravděpodobnost vzniku Hodgkinovy choroby výše uvedeného typu.
Maligní lymfoproliferativní onemocnění nebo mnohočetné metastatické
postižení uzlin
Mnohočetné patologické zvětšené uzliny jsou typické pro nízce agresívní lymfoproliferativní nemoci, například pro chronickou lymfocytární leukémii nebo pro folikulární lymfom, mohou však provázet i agresívní velkobuněčné B-lymfomy nebo T-lymfomy.
===== Zásady diagnostického postupu =====
Zásadní otázkou pro lékaře, který u svého pacienta diagnostikoval zvětšené uzliny, je, kdy zahájit rozsáhlé a komplikované vyšetřování zvětšených uzlin a kdy se spokojit s pouhými pravidelnými kontrolami, neboli kdy je lymfadenopatie spojena s benigním, samoodeznívajícím onemocněním a kdy lymfadenopatie signalizuje maligní nebo jiné závažné onemocnění vyžadující léčbu. Jednoznačné a do všech podrobností vypracované schéma, které by tuto otázku zodpovědělo za lékaře, nemůžeme předložit. V následujících odstavcích se pouze pokusíme nastínit skutečnosti, které lékař musí vzít v úvahu při stanovení dalšího postupu. Lékař musí přihlédnout k věku pacienta, trvání generalizované či ložiskové lymfadenopatie, případné splenomegalii a k celkovým symptomům včetně teploty.
===== Věk pacienta =====
Věk pacienta výrazně určuje pravděpodobnost maligní nebo infekční lymfadenopatie.
Lymfoproliferativní choroby lze očekávat ve všech věkových kategoriích. Generalizovaná lymfadenopatie, odpovídající nízce agresívním lymfomům, je častější u starších pacientů. Mladší pacienti mívají spíše agresívní typy lymfomů, které se projevují větší a často lokalizovanou lymfadenopatií.
Lymfadenopatie způsobená metastázami karcinomů je nejčastější u pacientů starších 50 let.
Infekční příčiny lymfadenopatie jsou nejčastější příčinou lymfadenopatie u mladých pacientů. U nich je velmi důležité pečlivé vyloučení mononukleózy či jiné infekce, neboť tyto lymfatické uzliny mohou být omylem zhodnoceny jako maligní Hodgkinův nebo nehodgkinský lymfom.
===== Velikost, lokalizace a trvání lymfadenopatie =====
Velikost, lokalizace a anamnestická informace o době vzniku lymfadenopatie jsou dalšími orientačními body pro rozhodnutí o nutnosti exstirpace uzliny. Stanovit přesnou diskriminační velikost uzliny odlišující fyziologickou uzlinu od patologické není možné, neboť velikost uzlin se mění s věkem, v závislosti na antigenní stimulaci v běžném životě. Obvykle se uzliny do průměru 1,5 cm považují za fyziologické.
Obecně lze doporučit, aby uzliny přesahující průměr 1,0 cm, které se vyskytují mimo ingvinální oblast a mimo oblasti podčelistních uzliny a které se do měsíce nezmenší, byly podrobeny histologickému vyšetření. Stejné doporučení samozřejmě platí také pro zvětšené uzliny v oblasti třísel a v oblasti podčelistních uzlin, drénujících oblast tonzil, diferenciálně diagnostická vyšetření se zde zahajují ale až při jejich větší velikosti.
Uvedené doporučení platí samozřejmě pro pacienty dospělé více než pro děti. Mírné zvětšení uzlin je u dětí po prodělaných infekcích obvyklé a jen zvolna regreduje
===== Nevhodně empirická antibiotická léčba lymfadenopatie nejasného původu =====
Podání antibiotika dospělým pacientům se zvětšenými uzlinami bez stanovení diagnózy je stále se opakující chybný postup. U každé lymfadenopatie se musí vždy před zahájením léčby stanovit diagnóza.
===== Příznaky doprovázející lymfadenopatii =====
Symptomy lymfadenopatie výrazně modifikují další rozhodovací proces.
Příznaky infekce vedou diagnostické kroky cestou sérologie a kultivace.
Příznaky maligního onemocnění (neinfekční teploty, váhový úbytek, noční pocení) orientují lékaře na maligní choroby, a tedy na histologické vyšetření uzlin.
Nepřítomnost jakýchkoliv příznaků v době současné a minulé, zvláště u starších pacientů, opět stáčí pozornost k neinfekčním příčinám lymfadenopatie, a tedy opět k histologickému zhodnocení uzliny.
Splenomegalie doprovází lymfadenopatii způsobenou maligní lymfoproliferativní, méně často myeloproliferativní chorobou (chronická lymfatická leukémie, Hodgkinova nemoc, nehodgkinské lymfomy).
Teplota a lymfadenopatie je známkou infekce nebo maligního lymfomu. V úva hu zde připadají následující jednotky: EB viróza, cytomegalová infekce, toxoplazmóza, syfilida, subakutní bakteriální endokarditida, sarkoidóza, salmonelóza, tuberkulóza, systémový lupus erythematodes, Whippleova nemoc, sérová nemoc a Kaposiho sarkom
Indikace k exstirpaci uzliny obsahuje Tab. 3 a Obr. 1.
===== Ložiskové zvětšení uzlin =====
Pokud jsou uzliny velikosti, která připouští jak infekční, tak neoplastickou etiologii, doporučujeme napřed vyloučení infekčního ložiska v drénované oblasti a nejčastější infekční příčiny (toxoplazmózu, infekci EB virem nebo cytomegalovirem a HIV). Dále je nutno vyloučit infekce podle doprovodného klinického nálezu (rubeola, tularémie, parotitida). Pokud žádnou takovou infekci neprokážeme, je indikována chirurgická exstirpace a histologické vyšetření.
Pátrání po infekční příčině lymfadenopatie je možné vynechat v případě izolované uzliny či spíše rezistence za (nad) klíční kostí, která není pohyblivá proti spodině, takže vypadá, že prorůstá z mediastina. Dalším případem, kdy je možno vynechat pátrání po infekční příčině, je značně zvětšená uzlina bez známek infekčního onemocnění.
===== Generalizované zvětšení uzlin =====
Při generalizovaném zvětšení uzlin je nutno zvážit jak infekční, tak maligní etiologii. Za vhodné považujeme provedení sérologických vyšetření, uvedených v předchozím odstavci. Pokud není nebezpečí z prodlení, pak odložíme chirurgickou exstirpaci až do obdržení negativních výsledků sérologických vyšetření na choroby uvedené v Tab. 1.
===== Volba místa pro exstirpaci uzliny =====
Je-li generalizované zvětšení uzlin, je snahou získat reprezentativní vzorek lymfatické uzliny z oblasti krku či axily. Z třísla se provádí exstirpace uzlin, jen pokud nejsou dostupné uzliny v předchozích oblastech. Je to proto, že v třísle bývají často uzliny nespecificky změněny zánětlivým drážděním z anogenitální oblasti.
Z dutiny břišní lze získat reprezentativní vzorek pro histologické vyšetření při probatorní laparotomii, případně při laparoskopii.
Z mediastina lze získat reprezentativní vzorek torakoskopickou operací. Alternativou je mediastinoskopie, která dle našich zkušeností bývá méně výtěžná.
===== Diferenciální diagnóza podle místa lymfadenopatie =====
===== Krční lymfadenopatie =====
Diferenciálně diagnosticky je při krční lymfadenopatii nutno odlišit maligní a infekční etiologii. Běžné infekční příčiny zahrnují bakteriální faryngitidu, infekce zubů, zánět vnějšího zvukovodu a středního ucha, infekční mononukleózu, gonokokovou fa ryngitidu, cytomegalovirou infekci, toxo plazmózu, hepatitidu a adenovirózu.
Nejčastějšími maligními příčinami krční lymfadenopatie jsou lymfomy a metastázy dlaždicobuněčného karcinomu z oblasti hlavy a krku. Izolovaná šíjová lymfadenopatie je spojená s rubeolou nebo toxo plazmózou.
===== Supraklavikulární lymfadenopatie =====
Zvětšení Virchowovy uzliny v levé supra klavikulární oblasti ohlašuje abdominální, ale i hrudní nádor. Dalšími častými příčinami lymfadenopatie v této oblasti je karcinom prsu a maligní lymfomy a bronchogenní karcinomy. Chronické mykotické infekce mohou být také příčinou supraklavikulární lymfadenopatie. Delfianova uzlina je umístěna v prelaryngeální ve střední čáře a bývá zvětšená při nemocech štítné žlázy či laryngu.
===== Axilární lymfadenopatie =====
Axilární lymfadenopatie je způsobena infekcí či maligní chorobou (maligní lymfomy, karcinom prsu, maligní melanom). Zvětšení uzlin provází také stafylokokové a streptokokové infekce rukou, tularémii nebo sporotrichózu.
===== Ingvinální lymfadenopatie =====
Většina dospělých má mírná zvětšení lymfatických uzlin. Nejčastější maligní příčiny ingvinální lymfadenopatie jsou maligní lymfomy, maligní melanom, dlaždicobuněčný karcinom z oblasti genitálu a konečníku. Infekční příčinou ingvinální lymfadenopatie jsou pohlavní choroby, ale také infekce na noze. Zvětšení hlubokých uzlin blízko femorálního kanálu (Cloquetova uzlina) může být považováno na ingvinální hernii.
===== Lymfadenopatie plicních hilů a mediastina =====
Rentgenovým snímkem je velmi obtížné odlišit hilovou lymfadenopatii od cévních změn, přesnější informace lze však získat CT vyšetřením. Hilová lymfadenopatie může být způsobena jak infekcí (bakteriální či mykobakteriální pneumonie), tak maligním procesem (bronchogenní karcinomy, metastázy karcinomu prsu a nádorů z oblasti gastrointestinálního traktu, maligní lymfomy). Lymfadenopatii v této oblasti mohou způsobit také další nemoci (tularémie, psitakóza, pertuse) a také granulomatózní nemoci (tuberkulóza, atypická mykobakterióza, sarkoidóza).
Mediastinální lymfadenopatii mohou mimo již uvedených příčin lymfadenopatie plicních hilů dále způsobovat následující nádorové choroby: thymom, teratom, germinální karcinom a mnohem méně často benigní afekce, jako jsou fibromy a hemangiomy. Difúzní rozšíření mediastina může být způsobeno také akutním zánětem mediastina, mediastinální hemoragií, lipomatózou nebo fibromatózou mediastina (granulomatózní mediastinitida), bronchogenními a pleuroperikardiálními cystami.
===== Abdominální lymfadenopatie =====
Lymfadenopatie omezená na abdominální uzliny bývá nejčastěji maligního původu. Nejčastější příčinou jsou opět maligní lymfomy a metastázy adenokarcinomů vycházejících opět z dutiny břišní. Adenokarcinomy trávicí trubice (žaludek) mohou metastázovat do uzlin v umbiliku.
===== Generalizované lymfadenopatie =====
Generalizovaná lymfadenopatie může mít maligní etiologii v lymfoproliferativních chorobách nebo etiologii infekční. Metastázy karcinomů obvykle generalizované postižení uzlin nevyvolají. Etiologii lymfadenopatie v souvislosti s její lokalizací přehledně dokumentuje Tab. 4.
===== Závěr =====
S problémem zvětšených uzlin se setkávají všichni lékaři poměrně často. Nejčastěji jde o drobné zvětšení uzliny, bez jakýchkoliv klinických problémů a klinického významu. Méně často jsou zvětšené uzliny pro jevem vážnější choroby. Záleží na vědomostech lékařů, zda tyto vážnější choroby způsobující lymfadenopatii budou odhaleny včas v počátečním stadiu, nebo až pozdě při značně pokročilém onemocnění. Proto se autoři snažili zrekapitulovat všechny nejčastější příčiny lymfadenopatií a uvést vyšetřovací postupy.
1. BEDNÁŘ, M., FRAŇKOVÁ, V., SCHINDLER, J., et al. Lékařská mikrobiologie. Praha : Marvil, s. r. o., 1999, 558 s.
2. BRIDGES, AJ., CONLEY, C., WANG, G., et al. A clinical and immunological evaluation of women with silicone breast implants and symptoms of rheumatic disease. Ann Intern Med, 1993, 118, p. 929–935.
3. CASTLEMAN, B., IVERSON, L., MENENDEZ, VP. Localized mediastinal lymph node hyperplasia resembling thymoma. Cancer, 1956, 9, p. 822–827.
4. CHALUPA, P., JEŽEK, P. Speciální kapitoly z infekčního lékařství. Brno : Lékařská fakulta MU, 1993, 74 s.
5. CHAN, JKC., TSANG, WYW. Uncommon syndromes of reactive lymph adenopathy. Semin Oncol, 1993, 20, p. 648–653.
6. COUSAR, J., CASEY, TT., MACON, WR., MCCURLEY, TL., SWERDLOW. Hematopoetic and lymphatic systems. In STERNBERG, SS. Diagnostic surgical pathology. Lippincott Williams and Wilkins, 1999, p. 709–778.
7. DLOUHÝ, P. Lymeská borelióza v praxi. Praha : Psychiatrické centrum, 1996, 81 s.
8. DORFMAN, RF. Histiocytic necrotizing lymphadenitis of Kikuchi and Fujimoto. Arch Pathol Lab Med, 1987, 111, p. 1026–1032.
9. FILIPOVICH, AH., MATHUR, A., KAMAT, D., et al. Primary immunodeficiencies: Genetic risk factors for lymphoma. Cancer Res, 1992, 52 (Suppl. 19), p. 5465.
10. FOUCAR, E., ROSAI, J., DORFMAN, R. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): Review of the entity. Semin Diagn Pathol, 1990, 7, p. 19–25.
11. GRAY, MH., TALBERT, ML., TALBERT, WM., et al. Changes seen in lymph nodes draining the sites of large joint prostheses. Am J Surg Pathol, 1989, 13, p. 1050.
12. HABERMANN, T. Lymfadenopathy. Mayo Clin Proc, 2000, 75, p. 723–732.
13. HAFERKAMP, O., ROSENAU, W., LENNERT, K. Vascular transformation of lymph node sinuses due to venous congestion. Arch Pathol, 1971, 92, p. 81.
14. HARRIS, NL., WIDDER, DJ. Phenytoin and generalized lymphadenopathy. Arch Pathol Lab Med, 1983, 107, p. 663–670.
15. HAVLÍK, J., et al. Infekční nemoci. Příručka pro praktické lékaře. Praha : Galén, 1998, 220 s.
16. HAVLÍK, J., et al. Příručka infekčních a parazitárních nemocí. Praha : Avicenum, 1985, 536 s.
17. HOLLOWELL, JP. Rosai Dorman disease causing cervical myelopathy. Spine, 2000, 25, p. 1453–1456.
18. KATTNER, KA. Rosai Dorfman disease mimicking parasagital meningioma. Case presentation and review of literature. Surg Neurol, 2000, 53, p. 452–457.
19. KATZIN, WE., JULIUS, CJ., TUBBS, RR., et al. Lymphoproliferative disorders associated with carbamazepine. Arch Pathol Lab Med, 1990, 114, p. 1244–1246.
20. KOMP, DM. The treatment of sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease). Semin Diagn Pathol, 1990, 7, p. 83–67.
21. KONDRATOWICZ, GM., SYMMONS, DPM., BACON, PA., et al. Rheumatoid lymphadenopathy: A morphological and immunohistochemical study. J Clin Pathol, 1990, 143, p. 106–112.
22. KOUBA, K., VONKA, V., ŠVEJDA, J., et al. Infekční mononukleóza. Praha : Avicenum 1988, 252 s.
23. KOUBA, K., JÍRA, J. HÜBNER J. Toxoplazmóza. Praha : Avicenum, 1974, 312 s.
**24. LEVER, WF., SCHAUMBURG-LEVER, G. Dermatopathic lymphadenopathy. In Histopathology of the Skin. 7