Divertikulární nemoc tračníku je onemocnění postihující polovinu populace západního světa starší 70 let. V této práci jsme se zaměřili na vliv diety na vznik divertikulární nemoci, léčbu symptomatické divertikulózy a prevenci jejích komplikací.
Dieta s vysokým obsahem vlákniny, obsahující málo červeného masa a tuku snižuje, dle většinového názoru, riziko vzniku jak asymptomatické, tak symptomatické divertikulózy tračníku. Vláknina jako prevence zánětlivých komplikací je sice ve studiích zmiňována, avšak validita těchto prací je otazná. Doposud žádná studie se nevěnovala protektivnímu vlivu vlákniny na krvácivé komplikace.
Otruby mají nejvyšší obsah vlákniny, ale výraznější efekt byl popsán při konzumaci vlákniny obsažené v zelenině. Našim pacientů tedy můžeme doporučit především hodně zeleniny, doplněné o cereální zdroje vlákniny, snížený příjem tuku, červeného masa a alkoholu.
Klíčová slova
divertikulární nemoc tračníku * dietní doporučení * vláknina Summary
Adamova, Z., Slovacek, R. Diverticular disease and diet recommendation Diverticular disease is an age-related disorder of the large bowel which may affect half of the westernized population over the age of 70. In this review, we have examined the evidence regarding the influence of diet on diverticular disease development, treatment and preventing the complications.
A diet high in fibre, low in fat and red meat decreases the risk of asymptomatic and symptomatic divertickular disease developement – according to the majority of authors. But high-quality evidence that a high-fibre diet can prevent complications of diverticular disease is lacking. Bran is very rich in dietary fiber, but fiber in vegetables should have stronger effect on diverticular disease prevention. We can recommend to our patients a lot of vegetables supplemented by cereal fiber and low consumation of fat, red meat and alcohol.
Key words
diverticular disease * diet recommendation * fiber
Divertikulární nemoc tračníku je onemocnění tlustého střeva, charakterizované přítomností mnohočetných divertiklů. Ty jsou následkem periodicky či trvale zvýšeného intraluminálního tlaku, který způsobuje vyhřezávání sliznice skrze střevní stěnu (jedná se o nepravé divertikly). Divertikly jsou tvořeny sliznicí, zbytky svaloviny a serózou.(1)
Incidence divertikulózy se zvyšuje s narůstajícím věkem. Stejně tak se s přibývajícími lety zvyšuje četnost zánětu a zánětlivých komplikací. Prevalence v západním světě se udává 5–10 % u populace mladší 50 let, 30 % u populace starší 50 let, 50 % u starších 70 let a přes 66 % u lidí starších 80 let.(2) Klasifikovat ji můžeme dle jejich klinických projevů: 1. asymptomatická divertikulóza, 2. symptomatická divertikulóza (funkční poruchy v terénu divertikulózy tračníku), 3. divertikulitida, 4. divertikulární kolitida, 5. divertikulární krvácení. Asymptomatická forma je nejčastější.(3) Zánětlivé komplikace se objeví u 10–30 % nemocných, krvácení u 5–15 %, těžké u 3–5 %. Mortalita komplikované divertikulitidy se udává v rozmezí 6–17 %.(4) Při retrospektivním vyhodnocení pitevních nálezů se zjistilo, že zatímco divertikulární nemoc tračníku (DNT) nebyla před rokem 1900 téměř známá, po 70 letech, tj. zhruba za život jednoho člověka, se z ní stala choroba v západním světě značně rozšířená.(5) Strmý nárůst incidence se přičítal změně stravovacích zvyklostí v době průmyslové revoluce, v době, kdy se v mnohem větší míře začal užívat rafinovaný cukr a bílá mouka. Na tuto souvislost upozornil Painter a Burkitt ve své práci z r. 1971. Když Burkitt pobýval v Ugandě, divertikulózu mezi venkovany nenašel. Ze srovnání ugandské a britské populace vyplynulo, že Afričané měli kratší transit time a větší objem stolice proti Evropanům. Na tomto pozorování postavil hypotézu, že nižší obsah vlákniny znamená méně objemnou stolici, která méně dilatuje lumen. Užší lumen přenáší tlaky vzniklé kontrakcí svaloviny střevní stěny zpět na samotnou stěnu a nikoliv na střevní obsah. Tím dochází snadněji k vytváření divertiklů.(6) Cílem tohoto článku je zhodnocení, zda se současné studie shodují v doporučeních založených na této původní práci, tj. zda považují dostatek vlákniny za prevenci vzniku divertikulární nemoci tračníku, vhodnou léčbu symptomatické DNT a prevenci komplikací.
Doporučení odborných společností
Podívejme se prvně na současná doporučení některých odborných společností. European Association for Endoscopic Surgery a American College of Gastroenterology doporučují vysoce zbytkovou stravu pro možný efekt na zlepšení symptomů. Neočekávají regresi stávajících divertiklů.(7, 8) The American Society of Colon and Rectal Surgeons se ve svých doporučeních týkajících se léčby komplikací DNT výživovým doporučením nevěnuje.(9) Česká gastroenterologická i Česká chirurgická společnost jsou na léčebná doporučení skoupá a k léčbě DNT se nevyjadřují.
Vliv vlákniny na divertikulární nemoc tračníku VLIV VLÁKNINY NA ASYMPTOMATICKOU DIVERTIKULÓZU
Vlivu vlákniny na vznik asymptomatické divertikulózy se poprvé věnovala již zmíněná Burkittova publikace.(6) Na ni navazuje práce z konce 70. let. Je založena na srovnání vegetariánů, kteří mají vyšší denní příjem vlákniny (41,5 g), s běžnou populací (21,4 g). DNT se objevila u 33 % ne-vegetariánů a jen u 12 % vegetariánů.(10) V Athénách se v roce 1981–1982 dotazovali 100 pacientů s radiologicky potvrzenou DNT na jejich dietní zvyklosti a porovnávali je s kontrolní skupinou 110 ortopedických pacientů. Dle této práce vyšší konzumace masa a nízký příjem vlákniny zvyšují riziko vzniku divertikulózy, nejvýraznější protektivní efekt měla zelenina (p < 0,005), ale signifikantně pozitivně působila i cereální vláknina.(11) Podobně vedená, ale rozsáhlejší a recentnější studie z USA souvislost mezi nízkým příjmem vlákniny a rizikem vzniku DNT dementuje.(12) Do této studie bylo zahrnuto 539 pacientů s divertikulózou a 1569 kontrol. Sledovali nejen vliv vlákniny, ale i vliv obstipace. Ani jeden ze sledovaných faktorů nezvyšoval riziko DNT (OR pro vlákninu: 0,96; 95% CI, 0,71–1,30). Tentýž autor hodnotil retrospektivně výživové návyky u pacientů, kteří absolvovali kolonoskopii v letech 1998–2010, celkem jich bylo 2104. Výsledek jeho práce byl poměrně nečekaný, velmi vysoký příjem vlákniny zvyšoval riziko divertikulózy více než minimální příjem vlákniny.(13) Dietní vlivy byly studovány i v prospektivních studiích na zvířecích modelech. Na 1800 krysách byl popsán inverzní poměr mezi příjmem vlákniny a incidencí DNT.(14) Wess popsal u krys s deficitem příjmu vlákniny vznik cross links mezi kolagenovými vlákny a současný vznik DNT.(15) Wess také prokázal vliv příjmu vlákniny u gravidních krys na vývoj DNT u jejich potomků.(16) Většina studií se tedy shodne na protektivním účinku vlákniny, avšak největší a nejrecentnější americká práce tento názorový soulad značně narušila.
VLIV VLÁKNINY NA SYMPTOMATICKOU DIVERTIKULÓZU
Aldooriho prospektivní studie sledovala čtyři roky 47 888 mužů. Během této doby se objevila u 385 mužů symptomatická DNT. Muži s vyšším příjmem tuku a nízkým příjmem vlákniny měli relativní riziko (RR) vzniku DNT 2,35 oproti těm, kteří měli inverzní příjem tuku a vlákniny. Kombinace nízkého příjmu vlákniny a vysokého příjmu červeného masa zvyšovala relativní riziko dokonce na 3,23. Protektivní vliv měla zejména vláknina ovoce a zeleniny.(17) Oxfordská studie se zaměřila na srovnání vegetariánů s ostatní, běžně se stravující populací, z hlediska nutnosti hospitalizace a počtu úmrtí pro symptomatickou divertikulózu. Do rozsáhlé prospektivní studie bylo zapojeno 47 033 mužů a žen Velké Británie, z toho 33 % bylo vegetariánů. Po průměrné době sledování 12 let zjistili, že vegetariáni mají riziko vzniku DNT o 31 % nižší. Skupina konzumující maso měla pravděpodobnost přijetí do nemocnice či úmrtí na DNT 4,4 %, kdežto vegetariáni 3,0 %.(18)
V Lancetu publikovaná práce z roku 1977 zahrnující pouze 18 pacientů, ale zato dobře dokumentovaná, prospektivně vedená, prokázala ústup od potíží u pacientů konzumujících vlákninu ve větší míře (0,6 g vs. 6,7 g vlákniny/den).(19) Další prospektivní zaslepená analýza z roku 1981 sledující efekt podávání vlákniny u 58 pacientů neprokázala jiný efekt než úpravu zácpy, vláknina neměla vliv na bolesti břicha, dyspepsii, nadýmání.(20) Jiné zaslepené randomizované studie se zúčastnilo 30 pacientů, zlepšení symptomů, nejen obstipace, bylo výraznější u pacientů užívajících metylcelulózu oproti těm, kteří dostávali pouze placebo.(21) Novější práce z Itálie srovnává dvě skupiny pacientů se symptomatickou nekomplikovanou DNT, první skupině (24 pacientům) byla podávána vláknina a Lactobacillus, druhé (21 pacientům) pouze vláknina. K signifikantnímu zlepšení symptomů došlo u obou skupin.(22) Opět, na základě většinového názoru těchto prací, je možné vlákninu jako prevenci subjektivních potíží doporučit. Nutno však skepticky podotknout, že rozsáhlé studie nedisponují přesnými údaji ohledně denního příjmu vlákniny a precizně vedené studie zase zahrnují malé množství pacientů.
VLIV VLÁKNINY NA RECIDIVU DIVERTIKULITIDY
Starší teorii, která zakazovala pacientům konzumaci ořechů, zrn apod. z důvodů obav z divertikulitidy či divertikulárního krvácení, vyvrátila v JAMA publikovaná prospektivní studie, která zahrnovala 47 228 mužů, doba sledování byla 18 let.(23) Retrospektivní britská studie srovnávala dvě skupiny neoperovaných pacientů (celkem 56) přijatých pro symptomatickou divertikulózu. Za 1–10 let byl prostřednictvím praktických lékařů ověřen zdravotní stav pacientů. Autoři zjistili, že pacienti, kteří dodržovali výživová doporučení, prodělali statisticky méně operací pro DNT a měli menší subjektivní potíže.(24)
Podobné výsledky popsal ještě o pět let dříve i Hyland.(25) Sedmdesát pět pacientů ze 100, kteří byli hospitalizováni pro akutní divertikulitidu, bylo léčeno konzervativně s doporučením zvýšení příjmu vlákniny. Po 5–7 letech bylo 90 % z nich bez potíží. Ovšem kontrolní skupina schází a z praxe víme, že mezi doporučeným a realizovaným léčebným režimem mohou být diametrální rozdíly. Prevence komplikací je tedy jen minimálně dokumentovaná. Prozatím nikdo se nevěnoval vlivu vlákniny na prevenci krvácivých komplikací.
Vliv tuku
Vyšší příjem tuku se může podílet na vzniku DNT, zejména, je-li spojen s nízkým příjmem vlákniny. Často zmiňované omega mastné kyseliny by mohly mít protektivní účinek, ale síla důkazů je pro tato tvrzení slabá,(26) zvláště když se data upraví dle příjmu vlákniny a fyzické aktivity.
Vliv masa
Podle již zmiňované Aldooriho studie zvyšuje příjem červeného masa riziko DNT. Pacienti, kteří si dopřávali často hlavní jídlo z hovězího, jehněčího či vepřového masa, měli relativní riziko RR 3,23, ti, kteří jedli sendviče s masem, 1,98.(17) Rybí a kuřecí maso riziko téměř nezvýšilo – RR 1,12. Uvažuje se, že vysoký příjem bílkovin může mít vliv na složení mikrobiální flóry tlustého střeva a tyto baktérie by mohly svými metabolity působit na střevo spazmogenně.(27)
Vliv kofeinu, alkoholu
Aldoori našel pouze slabou, nesignifikantní korelaci mezi vznikem DNT a vyšším příjmem alkoholu a kofeinu.(26) Aktuální italská studie jako první a prozatím jediná popsala vyšší riziko vzniku divertikulitidy u mladých mužů konzumujících alkohol pravidelně.(28)
Závěr
Divertikulární choroba, ač známé a rozšířené onemocnění, stále představuje pro lékaře jistý terapeutický problém. Léčebná doporučení se mění, vyvíjí, ale množství vydaných publikací spíše přispívá k dezorientaci lékařů pečujících o tyto pacienty. Náš arzenál pro boj se zánětlivými komplikacemi této choroby sahá od resekce postiženého střeva (nejčastěji sigmatu) přes miniinvazívní zákroky, antibiotickou terapii až k pouhé restrikci perorálního příjmu, či někteří tvrdí, že ani omezení ve stravování není nutné. A stejná nehomogenita panuje v doporučeních, jak komplikacím DNT předcházet. Dříve byl jednoznačně indikovaný zvýšený příjem vlákniny. I v současné době převládají práce, které připisují vláknině protektivní efekt na vznik jak asymptomatické, tak symptomatické DNT. Najdou se ale i oponenti, kteří se zaštiťují kvalitními daty publikovanými v renomovaných časopisech. V názoru, že by velmi vysoký příjem vlákniny mohl zvyšovat riziko DNT, zůstává Peery osamocen. O hodně chudší jsou literární údaje týkající se prevence komplikací, negativní vliv vlákniny zde však popsán nebyl.
I když nejvyšší obsah vlákniny je v otrubách (Tab.), měli bychom našim pacientům doporučovat zejména vlákninu obsaženou v zelenině, alespoň dle Aldooriho názoru. Vezmeme-li v potaz i další nutrienty obsažené v zelenině a diskutovaný protektivní vliv vlákniny na kolorektální karcinom, nelze než naše pacienty nabádat ke konzumaci zeleniny společně s cereální vlákninou. I v České republice můžeme uplatnit americká dietní doporučení z roku 2010, dle nichž je optimální příjem vlákniny 25 g/den pro ženy a 38 g/den pro muže. Současně je vhodný snížený příjem tuku, červeného masa a alkoholu.
**
Tab. Obsah vlákniny ve 100 g potraviny
Název potraviny Hodnota Citace
otruby pšeničné 40,2 g 29
pohanka – tatarka 22,4 g 30
fazole bílé, sušené 15,9 g 31
sója 15,4 g 31
čočka 15,0 g 32
hrách 14,5 g 31
kokos mletý 12,6 g 29
mandle 12,2 g 31
pistácie 10,3 g 33
fíky, sušené 9,8 g 33
ořechy lískové 8,7 g 34
mouka žitná, chlebová 8,4 g 34
chléb pšeničný celozrnný 8,2 g 31
semena sezamová 7,9 g 34
arašídy 7,6 g 34
kroupy ječné 7,4 g 30
vločky ovesné 7,2 g 34
hrášek 6,7 g 32
pohanka setá 6,6 g 30
maliny 6,4 g 34
datle, sušené 6,4 g 29
ořechy vlašské 6,2 g 31
semena slunečnicová 6,0 g 31
rybíz černý 5,8 g 32
kapusta hlávková 4,8 g 32
celer bulvový 4,5 g 32
chléb pšeničný bílý 4,3 g 32
petržel, nať 4,2 g 32
kapusta růžičková 4,1 g 32
brokolice 4,1 g 32
petržel, kořen 4,0 g 32
semena tykvová, sušená 3,9 g 32
fazolky 3,7 g 32
borůvky 3,4 g 32
hrušky 3,3 g 34
mrkev 2,9 g 32
rýže neloupaná (natural) 2,9 g 34
pórek 2,8 g 32
česnek 2,8 g 32
kiwi 2,8 g 32
zelí hlávkové, červené 2,6 g 32
zelí hlávkové, bílé 2,5 g 32
švestky 2,5 g 32
květák 2,4 g 32
meruňky 2,3 g 32
banány 2,3 g 32
jablka 2,3 g 32
citróny 2,3 g 32
víno – hrozny 2,1 g 34
cibule 2,1 g 32
paprika zeleninová, zelená 2,0 g 32
pomeranče 2,0 g 32
třešně 2,0 g 34
ananas 2,0 g 34
višně 1,7 g 31
brambory zimní 1,6 g 31
rajčata 1,6 g 32
rýže loupaná 1,6 g 34
grapefruit 1,6 g 32
broskve 1,5 g 32
ředkvička 1,2 g 32
okurky 0,7 g 32
cuketa 0,3 g 32
Údaje jsou převzaté z databáze složení potravin ČR, verze 3.12
Prohlášení: v souvislosti s tématem práce autorka nespoluracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. LEVÝ, M., HERDEGEN, P., SUTORIS, K., et al. Divertikulární nemoc tračníku – chirurgická léčba. Rozhl Chir., 2013, 92, s. 408–413.
2. KAZIL, P., KAZILOVÁ, MA. Divertikulární nemoc tračníku. Praha : Grada Publishing, 2007, 299 s.
3. DOLEJŠÍ, M. Nové poznatky v problematice divertikulární choroby tračníku. Čas Lék čes, 2011, 150, s. 651–655.
4. ADAMOVÁ, Z. Divertikulární nemoc tračníku. Rozhl Chir, 2011, 90, s. 463–477.
5. PAINTER, NS., BURKITT, DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. Br Med J, 1971, 2, p. 450–454.
6. BURKITT, DP., WALKER, AR., PAINTER, NS. Effect of dietary fibreon stools and the transit-times, and its role in the causation ofdisease. Lancet, 1972, 2, p. 1408–1412.
7. STOLLMAN, NH., RASKIN, JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 1999, 94, p. 3110–3121.
8. KÖHLER, L., SAUERLAND, S., NEUGEBAUER, E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc, 1999, 13, p. 430–436.
9. YOUNG-FADOK, TM. Diverticular Disease of the Colon. (on line). 2013, cit. 2013–08–26. Dostupný na www: http://www.fascrs.org/physicians/education/ core_subjects/2001/diverticular_disease/
10. GEAR, JS., WARE, A., FURSDON, P., MANN, JI., et al. Symptomless diverticular disease and intake of dietary fibre. Lancet, 1979, 1, p. 511–514.
11. MANOUSOS, O., DAY, NE., TZONOU, A. Diet and other factors in the aetiology of diverticulosis:an epidemiological study in Greece. Gut, 1985, 26, p. 544–549.
12. PEERY, AF., SANDLER, RS., AHNEN, DJ., et al. Constipation and a Low-fiber Diet Are Not Associated With Diverticulosis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11, p. 1622–1627.
13. PEERY, AF., BARRETT, PR., PARK, D., et al. A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis. Gastroenterology, 2012, 142, p. 266–272.
14. FISHER, N., BERRY, CS., FEARN, T., et al. Cereal dietary fiber consumption and diverticular disease: a lifespan study in rats. Am J Clin Nutr, 1985, 42, p. 788–804.
15. WESS, L., EASTWOOD, MA., EDWARDS, CA., et al. Collagen alteration in an animal model of colonic diverticulosis. Gut, 1996, 38, p. 701–706.
16. WESS, L., EASTWOOD, M., BUSUTTIL, A., et al. An association between maternal diet and colonic diverticulosis in an animal model. Gut, 1996, 39, p. 423–427 .
17. ALDOORI, WH., GIOVANNUCCI, EL., RIMM, EB., et al. A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Am J Clin Nutr, 1994, 60, 757–764.
18. CROWE, FL., APPLEBY, PN., ALLEN, NE., et al. Diet and risk of diverticular disease in Oxford cohort of European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): prospective study of British vegetarians and non-vegetarians. BMJ, 2011, 343:d4131. doi: 10.1136/bmj.d4131.
19. BRODRIBB, AJ. Treatment of symptomatic diverticular disease with a high-fibre diet. Lancet, 1977, 1, p. 664–666.
20. ORNSTEIN, MH., LITTLEWOOD, ER., BAIRD, IM., et al. Are fibresupplements really necessary in diverticular disease of the colon? A controlled clinical trial. BMJ, 1981, 282, p. 1353–1356.
21. HODGSON, WJH. The placebo effect. Is it important in diverticular disease? Am J Gastroenterol, 1977, 67, p. 157–162.
22. LAHNER, E., ESPOSITO, G., ZULLO, A., et al. High-fibre diet and Lactobacillus paracasei B21060 in symptomatic uncomplicated diverticular disease. World J Gastroenterol, 2012, 18, p. 5918–5914.
23. STRATE, LL., LIU, YL., SYNGAL, S., et al. Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease. JAMA, 2008, 300, p. 907–914.
24. LEAHY, AL., ELLIS, RM., QUILL, DS., et al. High fibre diet in symptomatic diverticular disease of the colon. Ann R Coll SurgEngl, 1985, 67, p. 173–174.
25. HYLAND, JM., TAYLOR, I. Does a high fibre diet prevent thecomplications of diverticular disease? Br J Surg, 1980, 67, p. 77–79.
26. ALDOORI, W., RYAN-HARSHMAN, M. Preventing diverticular disease. Review of recent evidence on high-fibre diets. Can Fam Physician, 2002, 48, p. 1632–1637.
27. CUMMINGS, JH., HILL, MJ., BONE, S., et al. The effect of meat protein and dietary fiber on colonic func tion and metabolism. Am J Clin Nutr, 1979, 32, p. 2094–2101.
28. PISANU, A., VACCA, V., RECCIA, I., et al. Acute diverticulitis in the young: the same disease in a different patient. Gastroenterol Res Pract, 2013, 213, p. 867–961.
29. SAXHOLT, E., CHRISTENSEN, AT., MOLLER, A., et al. Danish Food Composition Databank, revision 7. Department of Nutrition, National Food Institute, Technical University of Denmark. 2008. Dostupný na www : http://www.foodcomp.dk
30. HOLASOVÁ, M., FIEDLEROVÁ, V., MÁLKOVÁ, H., et al. Generace a zpracování analytických dat v kategorii vepřové maso. Zpracování dat nutričního složení netradičních obilovin a pseudoobilovin a vybraných pekařských výrobků. Etapa: 2010 – VÚPP. VÚPP, Praha, 2010.
31. KUNACHOWICZ, H., NADOLNA, I., PRZYGODA, B., et aI. Tabele skladu i wartosci odzywczej zywnosci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 2005.
32. SMRČINOVÁ, H., MACHÁČKOVÁ, M., OUHRABKOVÁ, J. Vláknina potravy a nutriční hodnota potravin. Závěrečná zpráva projektu ukončeného v r. 2001, EP9025. Praha : Výzkumný ústav potravinářský, 2002.
33. U. S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. 2010. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 23. Nutrient Data Laboratory Home Page. Dostupný na www: http: www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl
34. Kompilovaná online databáza nutričného zloženia potravín, Potravinová banka dát. Výskumný ústav potravinársky, verzia: jún 2009.
O autorovi| MUDr. Zuzana Adamová, MUDr. Radim Slováček, Vsetínská nemocnice a. s., Chirurgické oddělení e-mail: adamovaz@gmail.com
R