Zadní rýma – příčiny a léčba u dospělých i dětí
Terapie Obecně
Při vyšetření pacienta se známkami dechových obtíží je třeba neodkladně zhodnotit vitální funkce, průchodnost dýchacích cest a případně ihned zahájit kardiopulmonální resuscitaci podle současných doporučení (není předmětem tohoto sdělení). Pacientům s příznaky závažné dechové nedostatečnosti (cyanóza, „tichý hrudník“, závažná tachykardie s tachypnoí, příp. bradykardie, hypotenze a jiné) neprodleně zajistíme transport záchrannou zdravotnickou službou do nemocničního zařízení. Do doby jejího příjezdu sledujeme vitální funkce a podáme zvlhčený ohřátý kyslík brýlemi, event. maskou, pokud je máme k dispozici. Jestliže pacient nejeví známky akutního ohrožení na životě, pokusíme se zjistit zásadní anamnestické údaje a provést fyzikální vyšetření. Důležitý je klidný přístup k dítěti i k rodičům.
U výrazně dušných kojenců přerušíme perorální příjem vzhledem k riziku aspirace. Jednotlivé klinické jednotky Laryngitis acuta Podrobněji viz samostatná kapitola v příloze. Exacerbace asthma bronchiale Při mírné až středně závažné exacerbaci na úvod podáváme 2–4 vdechy rychle účinného beta2-agonisty (0,2–0,4 mg salbutamolu) vhodným aplikátorem (přes nástavec) každých 20 minut v průběhu první hodiny. Pokud použijeme práškovou formu léku, většinou stačí max. dvě dávky (lepší plicní depozice). Při těžké exacerbaci podáme jednotlivě až 8 vdechů a přivoláme záchrannou službu s lékařem (dále RZP). Alternativou je podání tohoto léčiva nebulizací, kdy jednotlivá dávka je 0,1–0,15 mg/kg (max. 5 mg na 1 dávku). Dávku je třeba upravit podle klinické odpovědi dítěte na podaný lék. Opatrnost při podávání vysokých dávek betamimetik je nezbytná u pacientů s kardiálním onemocněním (arytmie apod.). Při klinicky zjevně pozitivním efektu podaného léku je obvykle možné pokračovat 2–4 vdechy každé 3–4 hodiny, při středně těžké exacerbaci podáváme 6–10 vdechů po 1–2 hodinách a přidáváme inhalační ipratropium bromid (anticholinergikum). Tuto léčbu, zvláště pokud není patrný okamžitý terapeutický efekt v úvodní hodině, doplňujeme jednorázovým perorálním podáním 0,5–1 mg prednizolonu/kg (nebo ekvivalentu) a dále pokračujeme rozdělením této dávky do 2–3 dávek denně po dobu 3–5 dní (doporučení Globální iniciativy pro astma – GINA). Preferuje se podání perorální před aplikací intravenózní (v případě, že není důvod žilního vstupu z jiného důvodu nebo v závažném stavu). Při intravenózní aplikaci se doporučuje podávat metylprednizolon.
V současnosti se zvažuje i možnost podávání vysokých dávek inhalačních kortikoidů bez nebo současně s podáním systémových kortikoidů. Inhalační podávání 2,4 mg budesonidu/den ve čtyřech dávkách bylo shodně účinné v prevenci relapsu jako podání 40 mg prednizolonu/den, ale s vyššími náklady, a tato léčebná alternativa je předmětem dalšího výzkumu. Při dlouhodobé léčbě IKS by se měla dávka inhalačního kortikoidu při exacerbaci zvýšit na 3–4krát vyšší dávku.
Při nedostatečném účinku léčby, která je v možnostech praktického lékaře v ordinaci či jiném závažném příznaku, je nutné zahájit neodkladně léčbu na pracovišti k tomu vybaveném (po převozu RZP).
Bronchitis acuta s obstrukcí Terapie je shodná s léčbou exacerbace asthma bronchiale. Při známkách výraznější dušnosti není vhodné podávat perorální bronchodilatancia pro nejistý a nedostatečný efekt a vyšší riziko systémových nežádoucích účinků. Z praxe však víme, že compliance rodičů není vždy ideální, ne vždy jsou schopni správně aplikovat léky inhalační formou (viz skupina rizikových pacientů). Pak je u lehkých stavů možné podat perorální bronchodilatancia, ale sledovat možný výskyt nežádoucích účinků. U pacientů s dg. asthma bronchiale, kteří mají k dispozici inhalační preparáty pro léčbu akutní dušnosti, jsou perorální bronchodilatancia jednoznačně kontraindikována (viz doporučení GINA).
Další kontraindikací je sedace pacienta (striktní kontraindikace), aplikace mukolytik (velmi častá chyba), dechová rehabilitace. Nasazení ATB léčby je indikováno pouze v případě bakteriálně vyvolané exacerbace astmatu.
Riziková skupina pacientů s asthma bronchiale• v minulosti léčení pro život ohrožující astma s nutností umělé plicní ventilace, • v posledním roce závažná exacerbace s nutností hospitalizace, • v současné nebo nedávné době léčení perorálními kortikosteroidy, • v současné době neužívají inhalační kortikosteroidy,• dependentní na RABA (rychle působících beta-agonistech), zvláště když za poslední měsíc využívali více než jeden zásobník salbutamolu nebo jeho ekvivalentu, • s historií psychiatrického onemocnění nebo psychosociálních problémů, včetně používání sedativ, • s historií noncompliance.
Pacienty z rizikové skupiny je nutné zpočátku léčit pod „dohledem“ během hospitalizace, po stabilizaci stavu je možné pokračovat v ambulantní léčbě.
Bronchiolitis acuta Lze se pokusit o zmírnění obstrukce inhalačními bronchodilatancii, při dobrém efektu je lze podávat v podobném režimu jako u astmatu (viz výše), často je tato terapie pouze přechodně účinná nebo zcela neúčinná a není důvod v terapii pokračovat. Efekt kortikosteroidů není dosud jasně doložen, u dosud zdravého kojence bez anamnézy respiračních obtíží a s infekcí RSV nejsou indikována, lze se pokusit ovlivnit průběh nemoci zvláště u dětí s anamnézou atopie. Při výrazné dušnosti dítě obvykle vyžaduje oxygenoterapii (zvlhčený ohřátý kyslík) za hospitalizace na pracovišti poskytujícím intenzívní pediatrickou péči s možností intubace a mechanické ventilace. Základem léčby je časté odsávání sekretu z dýchacích cest. Při významné dušnosti nahrazujeme perorální příjem výživou nazogastrickou sondou či parenterální výživou. Děti zvláště ohrožené na životě jsou děti s chronickým plicním či kardiálním onemocněním.
Nejčastější chyby při léčbě dušného dítěte
• Chybná aplikace inhalačního léku: inhalační lék není podáván přes nástavec. Nástavec velikostí neodpovídá věku dítěte, při aplikaci maska netěsní. Chybou je aplikovat více dávek do nástavce současně, mezi jednotlivými dávkami je nutno dodržet interval alespoň 30 s.
• Beta2-agonista je podáván dušnému dítěti v perorální formě.
• Podávání kombinovaného přípravku (salbutamol + ipratropium bromid) při akutní exacerbaci á 20 minut. Anticholinergikum má jiný poločas účinku a má být podáváno ve 2–4 dávkách á 2–6 h.
• Při bronchospazmu s hyposaturací (astma, bronchitis obstructiva) je podáván neohřátý, nezvlhčený kyslík.
• Podcenění možnosti aspirace cizího tělesa, zvláště u batolat. Již závažné podezření na aspiraci by mělo vést k intervenci.
Závěr
Respirační obtíže jsou u malých dětí nejčastějším důvodem návštěvy praktického lékaře. V případě akutní dušnosti by měl být postup dětských lékařů sjednocený, měla by být dobrá spolupráce s regionálním dětským oddělením a vždy možnost odeslat pacienta na specializované pracoviště k event. řešení akutních situací včetně bronchoskopie. U stavů akutní dušnosti s respiračním selháním je každá minuta drahá.
Literatura
GINA Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2011 (update). http://www.ginasthma.org/ uploads/users/files/GINA_Report_2011.pdf.
HAMMER, J., EBER, E. The Peculiarities of Infant Respiratory Physiology. In HAMMER, J., EBER, E. (Eds), Paediatric Pulmonary Function Testing. Basel : Karger, 2005, p. 2–7. KLIEGMAN, RM., STANTON, BF., St. GEME, JW., et al. Nelson Textbook of Peciatrics. 19th ed, Philadelphia : Elsevier Saunders, 2011, p. 2610.
LEBL, J., PROVAZNÍK, K., HEJCMANOVÁ, L. Preklinická pediatrie. 1. vydání, Praha : Galén, 2003, 248 s.
e-mail: kotatkop@seznam.cz
Tab. 1 Fyziologické zvláštnosti respiračního systému novorozenců a kojenců
Děti
<
1 rok Příčina
metabolismus ^ spotřeba O2 ^
riziko apnoe ^ nezralost dechového centra
odpor horních dýchacích cest ^ dýchání nosem, rozměrný jazyk,
průměr dýchacích cest ˇ
kolapsibilita dýchacích cest ^
odpor dolních dýchacích cest ^ průměr dýchacích cest ˇ
poddajnost dýchacích cest ^
nižší elastická síla plic ˇ
objem plic ˇ počet alveolů ˇ
účinnost dýchacích svalů ˇ účinnost bránice ˇ – horizontální úpon
poddajnost hrudního koše ^
horizontální postavení žeber – účinnost mezižeberních svalů ˇ
výdrž dýchacích svalů ˇ dechová frekvence ^
počet svalových vláken typu I – odolných vůči únavě ˇ
Tab. 2 Klidové normální hodnoty dechové a srdeční frekvence v dětském věku
Dechová frekvence Srdeční frekvence Min. systolický
(počet dechů/min) (počet úderů/min) krevní tlak (mmHg)
nezralý novorozenec 60–100 100–180 *
fyziologický novorozenec 40–60 100–160 *
1 rok 30–60 100–160
60
batole 24–40 90–150
70
dítě předškolního věku 22–34 80–140
75
dítě školního věku 18–30 70–120
80
adolescent 12–20 60–100
90
Hodnoty se liší podle porodní váhy a stáří ve dnech
Tab. 3 Přehled nejčastějších příčin dušnosti u dětí
Plíce a dýchací cesty
infekce laryngitida
laryngotracheobronchitida (croup)
epiglotitida
absces retrofaryngeální, retrotonzilární atd., akutní tonzilitida
obstruktivní bronchitida
bronchiolitida
pneumonie
obstrukce centrálních atrézie choan, malacie stěny dýchacích cest, paralýza hlasivek,
dýchacích cest tumor mediastina, cévní prstenec…
obstrukce periferních asthma bronchiale, cystická fibróza, deficit ?1-antitrypsinu
dýchacích cest
postižení alveolů – ARDS, plicní hemoragie
plicního intersticia
postižení hrudníku kyfoskolióza, brániční hernie, eventrace bránice atd.
postižení mechaniky ventilace pneumotorax
Mimoplicní
kardiovaskulární levopravý zkrat, srdeční selhání, obstrukce plicních žil
CNS encefalitida, trauma, intrakraniální hypertenze, léky
metabolické ketoacidóza, renální tubulární acidóza, dědičné poruchy metabolismu
šok sepse, anafylaxe, hypotenze
neuromuskulární myopatie, Guillain-Barré syndrom, poliomyelitida
O autorovi| 1, 2 MUDr. Petr Koťátko, 1 MUDr. Jana Tuková 1 Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika dětského a dorostového lékařství 2 Olivova dětská léčebna, o. p. s.