Prim. MUDr. Stanislav Rejchrt, PhD., prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.
Fakultní nemocnice Hradec Králové, II. interní klinika, Komplementární centrum vnitřního lékařství
Klíčová slova
endoskopická ultrasonografie • indikace • komplikace • kontraindikace
Endoskopická ultrasonografie (EUS) jako gastroenterologická vyšetřovací metoda byla zavedena do klinické praxe v roce 1980. Původně byla vyvinuta ve snaze překlenout úskalí v zobrazování slinivky při břišní ultrasonografii. Postupem doby se tato metoda stala důležitou součástí diagnostického algoritmu gastroenterologických onemocnění, hlavně nádorů, a na téma EUS bylo v období let 1980–2000 publikováno 1259 prací(1) a několik monografií(2, 3, 4, 5).
Pokroky v technologii spolu s klinickým výzkumem umožňují další možná uplatnění EUS, což je sice gastroenterology vítáno, nicméně vzniká větší riziko nesprávné indikace (požadování endosonografického vyšetření neodůvodněně na straně jedné a jeho nevyužití v indikovaných případech na straně druhé) a klinické interpretace závěrů.
Přístrojové vybavení
EUS v sobě kombinuje endoskopické a ultrazvukové zobrazení. Ultrazvukové endoskopy určené pro vyšetřování horní části trávicí trubice mají šikmou nebo boční optiku, ultrazvukový koloskop má optiku prográdní. Ultrazvuková sonda je umístěna na rigidním konci přístroje. Klasický transabdominální ultrazvuk používá frekvence 3,5–5 MHz, při endosonografii se uplatňují frekvence vyšší (7,5–30 MHz), umožňující detailnější zobrazení za cenu menší hloubky zobrazení. Menší penetrace nevadí, protože můžeme ultrazvukovou sondu maximálně přiblížit vyšetřované struktuře, čímž se také vyhneme artefaktům způsobeným zakrytím cílového orgánu kostí nebo plynem ve střevních kličkách. Vodivé prostředí mezi ultrazvukovou sondou a stěnou trávicí trubice vytvoříme speciálním balónkem navlečeným na sondu a naplněným vodou nebo přímou instilací vody do dutého orgánu. Optimální zobrazení docílíme standardním přístrojem (7,5 MHz) ve vzdálenosti kolem 2 cm od sondy, pro UZ sondu (12–30 MHz) je to vzdálenost kolem 5–10 mm.
Jsou dva základní typy ultrazvukových endoskopů – radiální a lineární. Radiální používá frekvence 7,5 a 12 MHz, lineární 5 nebo 7,5 MHz. Lineární má navíc možnost dopplerovského zobrazení a cílených diagnostických či léčebných zákroků (intervenční endosonografie). Endosonografická vyšetření lze také provádět pomocí ultrazvukových sond s frekvencemi 12–30 MHz zaváděnými pracovním kanálem standardního endoskopu ve speciálním ochranném katétru s vodou plnitelným balónkem na konci (možnou alternativou je i připevnění kondomu na konec endoskopu a jeho naplnění vodou při vyšetření). Touto metodou lze získat obrázky bez rušivých artefaktů a bez rizika aspirace.
Výcvik v metodě
EUS představuje jednu z nejobtížnějších endoskopických metod s ohledem na interpretaci nálezu, a tudíž nepřekvapí skutečnost, že přesnost TN stagingu je větší u zkušeného endoskopisty. V guidelines Americké gastroenterologické společnosti se udávají počty EUS vyšetření pro jednotlivé části GIT potřebné k získání patřičné kvalifikace v interpretaci nálezů. Pro jícen, žaludek, rektum a pankreatobiliární oblast je to 50, 50, 25 a 150 vyšetření(6).
Rozdělení endosonografických vyšetření
EUS vyšetření můžeme rozdělit na vyšetření horní a dolní části gastrointestinálního ústrojí. K horní endosonografii se používají ultrazvukové endoskopy nebo ultrazvukové sondy zaváděné pracovním kanálem endoskopu. Dolní EUS lze ve většině případů provádět rigidní ultrazvukovou sondou, pouze u malého počtu pacientů s potřebou současné endoskopické lokalizace ložiska nebo při umístění nádoru mimo dosah rigidní sondy se používají ultrazvukové endoskopy.
Technický vývoj umožnil překlenout dřívější limitaci „čistě“ diagnostického EUS vyšetření za vzniku intervenční endosonografie. Nové typy přístrojů s lineární ultrazvukovou sondou a můstkem na konci pracovního kanálu umožňují aspirační cytologii z ložiska za EUS kontroly v reálném čase (EUS-FNAB). Další možné indikace intervenční endosonografie jsou uvedeny níže.
===== Komplikace =====
Komplikace EUS vyšetření jsou srovnatelné s diagnostickou endoskopií. Výjimku zřejmě představuje větší riziko perforace krčního jícnu, jak uvádí ve svém přehledu Das(7), který popisuje 16 případů těchto perforací z celkového počtu 43 852 horních EUS vyšetření. Za rizikové faktory považuje věk nad 65 let, anamnézu obtížné intubace a nezkušenost vyšetřujícího lékaře. Riziko perforace vzniká při dilataci stenózy jícnu a následném EUS vyšetření. Komplikacemi EUS-FNAB se ve své práci zabýval O’ Toole(8), který prokazuje 1,6 % komplikací. U 322 konsekutivních pacientů pozoroval 3krát pankreatitidu (po aspiraci cystických lézí slinivky) a 1krát aspirační pneumonii. Nedošlo k perforaci nebo krvácení. Barawi(9) v prospektivní studii nepopisuje bakteriémii či infekční komplikaci u 100 pacientů po EUS-FNAB.
===== Kontraindikace =====
Mezi absolutní kontraindikace patří vedle odmítnutí pacientem známá perforace GIT, akutní divertikulitida a fulminantní kolitida. Relativní kontraindikací je kardiopulmonálně nestabilní pacient, opatrnosti je třeba u těsné stenózy jícnu.
===== Obecná problematika určování T stadia =====
Stanovení diagnózy karcinomu je založeno na histologickém nebo cytologickém vyšetření. EUS nemůže bezpečně navzájem odlišit benigní a maligní lézi, představuje pouze nejcitlivější metodu místního stagingu karcinomů GIT (jícnu, žaludku, rekta, slinivky).
Stěna trávicí trubice má při zobrazení standardním ultrazvukovým endoskopem s frekvencí 7,5 MHz 5 vrstev (Obr. 1). První dvě (hypera hypoechogenní) odpovídají sliznici, třetí (hyperechogenní) submukóze, čtvrtá (hypoechogenní) muscularis propria a pátá (hyperechogenní) adventicii nebo seróze. Na této rozlišovací schopnosti je založena T klasifikace karcinomů stěny trávicí trubice (T1 – postižení mukózy a/nebo submukózy, T2 – postižení muscularis propria, T3 – prorůstání přes serózu či adventicii, T4 – prorůstání do okolních orgánů). Nepřesnost v určování T stadia můžeme rozdělit na chybné určení vyššího (nadhodnocení – overstaging) nebo nižšího (podhodnocení – downstaging) stadia, než je skutečné.
Časná stadia karcinomu je obtížné zobrazit standardním echoendoskopem s ohledem na rozlišovací schopnost danou frekvencí (7,5 a 12 MHz) a navíc balón na konci přístroje může způsobit artefakty tlakem na stěnu trávicí trubice. Pro tuto indikaci se používají endosonografické sondy o frekvenci 20–30 Mhz, s jejichž pomocí docílíme podrobnějšího zobrazení stěny (až 9 vrstev), přičemž velký význam má identifikace muscularis mucosae k odlišení karcinomů stadia T1m (postihujících jen sliznici) od T1sm (postihujících i submukózu), což má velký význam při posuzování vhodnosti endoskopické slizniční resekce (ESR), protože při postižení submukózy je větší riziko lymfatických metastáz. Vyšší frekvence ultrazvukových sond neumožňuje adekvátně posoudit N stadium. Přesnost endosonografického odlišení (za použití 20 MHz sondy) T1m a T1sm stadia se udává 64–90 %(10,11) a příliš se neliší od rozlišení uskutečněného pouze na základě endoskopické klasifikace lézí(12). Nejčastěji dochází k overstagingu, např. v důsledku zánětlivých změn při ulceracích, zánětlivé reakce kolem nádoru, přítomnosti cystických žlázek v submukóze a zeslabení ultrazvukového signálu.
===== Obecná problematika posuzování lymfadenopatie =====
Endosonografie nedokáže přesně rozlišit nádorovou a zánětlivou lymfadenopatii (Obr. 2). Mezi používaná kritéria k vzájemnému odlišení patří velikost, tvar, okraje a echogenita uzliny. Uzlina větší než 10 mm, kruhového průřezu, hypoechogenní a s ostrými okraji je považována za nádorovou, naproti tomu uzlina velká do 10 mm, oválná či trojúhelníkovitá, hyperechogenní s neostrým ohraničením vůči okolí se hodnotí jako zánětlivá. Bhutani(13) uvádí při splnění všech čtyř kritérií pro nádorovou uzlinu histologicky prokázané metastatické postižení jen v 80 % a navíc až 75 % maligních uzlin nemá všechny tyto znaky. Obecně lze říci, že na základě pouhého EUS vyšetření může tedy dojít k overstagingu v případě velkých reaktivních uzlin, a naopak k downstagingu při mikroskopickém postižení malých uzlin. Cílená aspirační cytologie pod endosonografickým zaměřením (EUS-FNAB) výrazně zvýší přesnost určení N stadia, které v mnoha případech zásadně ovlivní léčebnou strategii.
Obecné indikace EUS
Obecné indikace EUS lze rozčlenit do čtyř hlavních skupin:
n submukózní abnormality zjištěné při endoskopii,
n staging karcinomu diagnostikovaného jinými metodami (nejčastěji histologicky nebo cytologicky),
n onemocnění slinivky a žlučových cest,
n intervenční EUS.
Submukózní tumory (nádory)
Do této skupiny patří všechny indikace, kdy je požadováno bližší ozřejmení nejenom submukózních abnormalit, nýbrž všech procesů pod normální sliznicí, ať jsou původu intrači extramurálního, které se endoskopicky jeví jako prominence do lumina trávicí trubice (submukózní tumor).
První hlavní rozlišení spočívá v odlišení intraa extramurálních lézí, kdy v případě extramurálních můžeme zobrazit všech 5 normálních vrstev stěny GIT, která se vyklenuje vlivem tumoru. Jako možné příklady extramurální imprese lze uvést levou síň, levý jaterní lalok, slezinu, žlučník, prostatu, dělohu, aortu nebo vinuté cévy v hilu sleziny, endometriózu rekta.
Na etiologii intramurálních tumorů lze usuzovat podle vrstvy stěny, ze které vycházejí, a dále z jejich echogenity, podle které odlišíme solidní, cystické a vaskulární léze. Cysta je v typickém případě anechogenní, hyperechogenní tumory v submukóze vycházejí z tukové tkáně (lipomy, liposarkomy), hypoechogenní léze čtvrté vrstvy (muscularis propria) jsou patognomické pro stromální nádory (Obr. 3). Varixy, cysty, karcinoid, ektopický pankreas, nádor z granulárních buněk nebo submukózní metastázy přicházejí dále v úvahu při diferenciální diagnostice submukózních tumorů vycházejících ze stěny GIT.
Do skupiny stromálních nádorů řadíme leiomyomy, neurilemomy, epiteloidní stromální nádory, nádory vycházející z buněk myenterického plexu (GANT), neurofibromy, ganglioneuromy a paragangliomy. Představují 1 % všech nádorů trávicího ústrojí a vycházejí ze čtvrté vrstvy (muscularis propria), jen vzácně lze nalézt leiomyomy vyrůstající z muscularis mucosae. EUS vyšetření nedokáže bezpečně odlišit benigní a maligní povahu léze. Za známky maligních stromálních nádorů se považují ulcerace sliznice nad nádorem, velikost nad 5 cm (3–4 cm se považuje za hraniční), hyponebo hyperechogenní ložiska, drobné cysty, neostré okraje, nepravidelný tvar, přítomnost abnormálních uzlin a rychlý růst při kontrolách(14). Maligní původ nádoru bezpečně nevyloučí endobiopsie, EUS-FNAB ani biopsie true-cut jehlou, a proto stromální tumory s výše uvedenými znaky je vhodné doporučit k chirurgické resekci. V případě absence výše uvedených znaků je pravděpodobnost malignity prakticky nulová, a pokud nádor nečiní klinické obtíže, nemocný může být pouze sledován. Karcinoidy do 2 cm nepostihující muscularis propria lze odstranit ESR, při prorůstání do muscularis propria a/nebo lymfadenopatii v okolí je doporučována chirurgická resekce(15).
===== EUS u portální hypertenze =====
EUS při portální hypertenzi může prokázat snížený nebo obrácený tok v portální žíle, zvýšení průtoku v kolaterálách a gastroezofageální varixy. Mezi další známky portální hypertenze patří dilatace v. azygos, lienální a portální žíly, zvětšený průměr ductus thoracicus, ztluštění žaludeční sliznice a submukózy, cévní struktury ve stěně žaludku a rektální varixy(16). Měřením krevního průtoku v. azygos lze monitorovat efekt farmakologické léčby portální hypertenze, další možnou indikaci pro EUS vyšetření představuje sledování úspěšnosti eradikace varixů.
Obrovské žaludeční řasy
EUS vyšetření může pomoci v diferenciální diagnostice původu obrovských žaludečních řas určením ztluštělých vrstev či ozřejmením cévní struktury podmiňující řasu. V případě foveolární hyperplazie nebo Menetrierovy choroby dochází ke ztluštění pouze sliznice (Obr. 4). U linitis plastica dochází k difúznímu ztluštění a dále ke ztrátě vrstevnatosti. Obdobně i lymfom nebo MALT lymfom se mohou prezentovat jako obrovské žaludeční řasy.
===== Anorektální oblast =====
EUS lze použít k identifikaci píštělí a abscesů v anorektální oblasti. Fistula se jeví jako hyperechogenní pruh (obsahuje vzduch) uvnitř hypoechogenního infiltrátu odpovídajícího okolnímu zánětu. Další indikaci EUS představuje poranění análního svěrače, kdy tímto vyšetřením lze identifikovat defekt ve vnějším i vnitřním svěrači a predikovat efekt sfinkteroplastiky(17).
Staging karcinomu
===== Karcinom jícnu =====
Navzdory technologickému pokroku radiologických zobrazovacích metod představuje EUS i nadále nejpřesnější nechirurgickou metodu stagingu karcinomu jícnu (Obr. 5). Přesnost určení T stadia se udává 80–90 % a N stadia 70–80 %.
Hlavní problémy endosonografického vyšetření jícnu z indikace karcinomu představují těsné stenózy, obtížnost vzájemného odlišení slizničního a submukózního postižení u T1 stadia, restaging po neoadjuvantní léčbě a nízká specificita při odlišování benigních a nádorových uzlin v mediastinu. Obdobně zůstává ještě ne zcela objasněna úloha endosonografie u časného karcinomu a dysplazie těžkého stupně u pacientů s Barrettovým jícnem.
Přibližně 30 % nemocných s karcinomem jícnu má stenózu neprostupnou pro ultrazvukový endoskop a stanovení hloubky penetrace nádoru do stěny jícnu na proximálním okraji stenózy není přesné. Metodou volby je v takovém případě dilatace stenózy umožňující zavedení standardního přístroje, použití po vodiči zaváděného tenčího endosonografu bez vlastní optiky (esophagoprobe)(18) nebo využití tenké endosonografické sondy zaváděné pracovním kanálem endoskopu. Dřívější práce udávaly vysoké riziko perforace (až 20 %) při dilataci stenózy s následným vyšetřením standardním přístrojem, přičemž většina (až 90 %) měla pokročilé onemocnění(19). Novější výsledky(20) ukazují, že šetrná dilatace na 14–16 mm může být bezpečná a že až ve 40 % se může jednat o nádor do stadia T2, N1.
Nepřesnost určení T a N stadia může být způsobena zánětlivou reakcí kolem nádoru, velkými reaktivními uzlinami (overstaging) a mikroskopickým postižením malých uzlin (downstaging). Přesnost TN stagingu je větší u zkušeného endoskopisty. Zavedení EUS-FNAB do vyšetřovacího algoritmu výrazně zvýší specificitu N stagingu, kdy např. průkazem karcinomových buněk v celiakálních uzlinách odhalí pacienty nevhodné k operačnímu řešení (tento nález je již hodnocen jako distanční metastáza).
Přesnost endosonografického stagingu po chemoradioterapii není uspokojivá v důsledku zánětu, ulcerací a fibrózních změn, nicméně lze endosonograficky prokázat regresi nádoru před event. chirurgickým zákrokem. Willis(21) doporučuje minimální odstup 2 týdnů od ukončení chemoradioterapie k minimalizaci zánětlivých změn a jako měřítko úspěšnosti považuje redukci nádoru o 50 %. Přesnost restagingu TN stadia dosáhla u nemocných s velkou odpovědí na chemoradioterapii jen 9 %, při malé či žádné odpovědi 67 %.
Stanovení hloubky penetrace časného karcinomu jícnu a určení přítomnosti patologických uzlin je důležité pro správnou indikaci endoskopické slizniční resekce. Při prorůstání karcinomu do hlubších vrstev submukózy je až 40% riziko lymfogenních metastáz, a tudíž endoskopická slizniční resekce v takovém případě není vhodná.
Nemocní s časným karcinomem jícnu bez jasného průniku do submukózy (T1m) a bez prokázaných uzlin jsou vhodnými kandidáty pro endoskopickou slizniční resekci. Nemocní s karcinomem jícnu do stadia IIA (T2 nebo T3, N0, M0) mají být léčeni pouze chirurgicky bez předoperační chemoradioterapie, která zhoršuje přežití. Ve stadiu IIB (T1 nebo T2, N1, M0) a III (T3, N1, M0 nebo T4, N0–N1, M0) se aplikuje předoperační chemoradioterapie. Lymfadenopatie v krční nebo celiakální oblasti se již označuje jako metastatické postižení a pacienti s endosonograficky prokázaným stadiem IV mají být léčeni paliativně.
Karcinom plic (nemalobuněčný)
Endosonografické vyšetření mediastina u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic je díky jednoduchosti, bezpečnosti a vlivu na léčebnou strategii nově zařazováno do diagnostického algoritmu(22). S ohledem na vysokou prevalenci plicního karcinomu představuje nové široké využití této metody.
Nemocní bez mediastinálního postižení (stadium I a II) patří mezi potenciální kandidáty chirurgické resekce. Bohužel až 50 % pacientů v době stanovení diagnózy má již postižení mediastina. Přímá invaze do mediastina (T4) nebo metastázy do kontralaterálních mediastinálních uzlin (N3) reprezentují stadium IIIb. Metastázy do ipsilaterálních a subkarinálních uzlin se hodnotí jako stadium IIIa. Rozlišují se uzliny v několika úrovních: horní a dolní paratracheální, aortopulmonální, subkarinální a dolní mediastinální. Vyšetření se provádí přístrojem s lineárním zobrazením umožňujícím cílenou biopsii uzlin.
===== Karcinom žaludku, lymfom žaludku, MALT lymfom žaludku =====
Endosonografie představuje nejpřesnější vyšetřovací metodu k posouzení infiltrativně rostoucích karcinomů žaludku (Obr. 6). Mnoho studií dokazuje senzitivitu pro T stadium 80–92 % a pro N stadium 77–90 %. V případě detekce uzlin dokáže EUS správně odlišit benigní a maligní lymfadenopatii v 70 %. Přesnost v určení resekability se udává 91 %(23). Správný TN staging ovlivňuje léčebnou strategii.
EUS dokáže posoudit postižení stěny žaludku v důsledku linitis plastica či lymfomu. V případě MALT lymfomu žaludku spočívá důležitost endosonografického vyšetření v určení T stadia, podle kterého lze optimalizovat terapeutický postup. T1m a T1sm léze mohou regredovat pouze po úspěšné protihelikobakterové léčbě a naopak pokročilé léze T2–4 vyžadují komplexní léčbu. Další využití EUS spočívá v kontrolních vyšetřeních s odstupem času, při kterých lze posoudit odpověď na léčbu nebo detekovat časný relaps(1).
Karcinom rekta
Endosonografii lze provádět rigidní rektální sondou, ultrazvukový endoskop není ve většině případů nutný. Senzitivita EUS vyšetření v oblasti rekta se udává pro T stadium 80–95 % (pro CT 65–75 % a pro MR 75–85 %). Hlavním problémem je overstaging T2 nádorů v důsledku zánětlivé reakce neodlišitelné od přímé invaze nádoru(17). V určování N stadia je přesnost EUS 70–75 % (pro CT 55–65 % a pro MR 60–65 %). Obecně lze říci, že N staging je méně přesný pro větší obtížnost rozpoznat maligní uzlinu než hloubku invaze nádoru do stěny rekta. V případě posuzování charakteru uzliny jenom na základě její velikosti se udává, že uzlina větší než 0,5 cm má 50–70% pravděpodobnost postižení nádorem. Při velikosti do 4 mm je tato pravděpodobnost menší než 20 %(24).
Při průkazu stadia T1N0 lze zvažovat lokální transanální resekci, ve stadiu T2 radikální resekci s následnou aktinoterapií a při průkazu stadia T3, 4 či N1 (Obr. 7) neoadjuvantní radioterapii s následným chirurgickým zákrokem.
EUS se může uplatnit při rozpoznání lokální rekurence karcinomu rekta po resekci, protože tyto rostou většinou extramurálně a nejsou endoskopicky patrné.
===== Karcinom slinivky a žlučových cest =====
Navzdory zlepšení farmakologické i chirurgické léčby je 5leté přežití nemocných s karcinomem slinivky (Obr. 8) pouze ve 4 %. Nejlepší vyhlídky mají nemocní s malými karcinomy bez postižení uzlin, cév nebo bez metastáz, kteří mají 5leté přežití po radikálním chirurgickém zákroku 20–25 %. Předoperační staging by měl vyselektovat skupinu nemocných vhodných pro radikální chirurgický zákrok a snížit počet explorativních laparotomií i paliativních chirurgických zákroků, protože výkony při nich prováděné lze v současnosti provádět již endoskopicky (endoskopická léčba biliární i duodenální obstrukce, blokáda celiakálního plexu pod EUS kontrolou jako analgetický zákrok)(25).
Studie v počátku 90. let ukázaly jasnou převahu EUS nad CT ve stagingu karcinomu slinivky (EUS přesnost pro T stadium 85–94 % a pro N stadium 72–80 %). V soudobějších studiích se uvádí přesnost pro T stadium 69–85 %. Možné vysvětlení této skutečnosti spočívá v tom, že počet pacientů v dřívějších studiích byl malý a prakticky všichni podstoupili laparotomii, zatímco v současných studiích je operováno méně než 50 % pacientů z důvodu neresekability a tito byli vyřazeni z výpočtu přesnosti. Důvodem vyřazení většího počtu pacientů je také zlepšení techniky CT vyšetření, které prokáže i metastázy dříve diagnostikované až při laparotomii(26). Nicméně i v současné době je patrná převaha EUS nad spirálním CT v detekci karcinomu slinivky (97 % vs. 73 %), v přesnosti určení resekability (91 % vs. 83 %) a senzitivity vaskulární invaze (91 % vs. 64 %)(25). EUS riziko overstagingu u karcinomu slinivky spočívá hlavně v posouzení vaskulární invaze, kdy např. Ahmad(27) publikoval 23% overstaging u T4 karcinomů, když jako kritérium pro vaskulární invazi použil ztrátu rozhraní. Daleko větší specificitu má průkaz nepravidelné kontury cévní stěny, prorůstání nádoru do lumina a tvorba kolaterál(26).
Nemocní s podezřením na karcinom slinivky by měli nejprve absolvovat spirální CT v tzv. pankreatickém protokolu (řezy po 1–3 mm na játra a slinivku na jedno zadržení dechu s vodou naplněným duodenem a správným načasováním arteriální a venózní fáze)(26, 28). Při průkazu inoperabilního nádoru slinivky nebo metastáz v játrech by měla být provedena aspirační cytologie k verifikaci karcinomu (viz níže) s následnou onkologickou léčbou. Pokud se tumor neprokáže nebo se jeví jako resekabilní, mělo by následovat EUS vyšetření (v optimálním případě i EUS-FNAB), které provede další selekci pacientů vhodných k chirurgické léčbě. Podle tohoto algoritmu může dojít k vyřazení až 50 % nemocných původně na základě CT hodnocených jako resekabilní(29).
Otázkou zůstává, zda stejný algoritmus by měl platit i pro pacienty s karcinomem hlavy slinivky a obstrukčním ikterem, kteří jsou mnohdy odesíláni prvotně na ERCP vyšetření k vnitřní drenáži žlučových cest. Je nutné si uvědomit, že i u tohoto typu pacientů musíme nejprve stanovit diagnózu, dokončit staging, a teprve na základě těchto informací zvolit optimální léčbu. ERCP představuje hlavně zákrok léčebný, jeho diagnostická výtěžnost je menší i při pokusu o získání materiálu na histologické vyšetření, kdy kombinovaným použitím kartáčkové cytologie, biopsie a aspirační cytologie (což je v rutinní klinické praxi málo pravděpodobné) dosáhneme senzitivity pouze 75 %(28). Senzitivita EUS-FNAB pro ložiskové postižení slinivky se udává 80–95 %(28). ERCP zvolíme v případě CT prokázaného neresekabilního karcinomu, cholangoitidy nebo u pacienta neschopného podstoupit chirurgický zákrok. Dlouhou dobu se vedly spory o tom, zda zajištění předoperační drenáže žlučových cest příznivě ovlivňuje výsledky resekčních zákroků na slinivce. Dostupné studie neprokázaly jasné výhody, naopak je větší riziko komplikací těchto výkonů (perkutánních či vnitřních duodenobiliárních drenáží) a v důsledku bakteriální kolonizace žlučových cest i větší riziko infekčních pooperačních komplikací. Z těchto důvodů byl učiněn závěr, že ERCP není indikované z důvodu maligní obstrukce žlučových cest před Whippleovou operací(28).
Důležitý článek ve stanovení diagnózy karcinomu slinivky představuje histologické vyšetření tkáně získané biopsií či aspirační cytologií. Perkutánní biopsii lze provádět transabdominálně pod UZ či CT kontrolou. Senzitivita a specificita pro UZ se uvádí 80–90 % a pro CT 98–100 %. Přestože se v prospektivních studiích neprokázalo riziko zavlečení nádorových buněk do peritoneální dutiny(30), je tento způsob získání materiálu doporučován hlavně pro pacienty nevhodné k radikální operaci(31). Pro nemocné s výhledem radikální resekce je doporučována EUS-FNAB, kdy při následné resekci dojde i k odstranění přilehlých tkání, kterými procházela aspirační jehla při odběru. Nedořešenou otázkou však zůstává potřeba histologické nebo cytologické verifikace karcinomu před plánovanou radikální chirurgickou resekcí (obzvláště při menší dostupnosti EUS-FNAB).
V 6. revizi klasifikace karcinomů(32) došlo v případě karcinomu slinivky k podstatné změně ve specifikaci T3 a T4 stadia. Dřívější klasifikace označovaly za stadium T4 prorůstání nádoru do žaludku, sleziny, tračníku a přilehlých velkých cév. Dle nové klasifikace se za T4 stadium označuje pouze nález prorůstání karcinomu do horní mezenterické tepny či do celiakálního trunku, ostatní postižení je hodnoceno jako T3. Otázkou zůstává, jaké výhody tato nová klasifikace přinese. Předpokládá se, že odstraní problémy spojené s rozpoznáním invaze do portální žíly a horní mezenterické tepny a tím se zvýší přesnost stagingu. Operabilita nemocných ve stadiu T3 bude tedy záležet na dostupné operační technice a celkovém stavu pacienta.
Staging karcinomu extrahepatálních žlučových cest a žlučníku lze také provádět pomocí endosonografického vyšetření, přičemž nově se uplatňuje intraduktální endosonografie (IDUS). Sondy pro IDUS lze zavádět perkutánně nebo přes papilu pracovním kanálem endoskopu a následně posoudit event. invazi nádoru do portální žíly či hepatické tepny. Nově lze použít i 3D rekonstrukce (3D-IDUS).
Benigní onemocnění slinivky a žlučových cest
Chronická pankreatitida
Prakticky u všech pacientů s normální anatomií horní části GIT (bez anamnézy předcházejícího chirurgického resekčního zákroku nebo bez stenózy pyloru a duodena) lze při EUS vyšetření zobrazit celý parenchym slinivky od processus uncinatus až po ocas. V normálním případě je parenchym slinivky homogenní a lehce hyperechogenní, u mladších jedinců lze mnohdy dobře odlišit ventrální a dorzální část slinivky na základě odlišné echogenity. Wirsungův vývod zobrazíme jako tubulární strukturu probíhající centrálně v parenchymu. Ke změnám parenchymu může docházet v souvislosti s věkem, obezitou a konzumací alkoholu a jejich odlišení od chronické pankreatitidy může být nesnadné.
EUS nálezy při chronické pankreatitidě lze rozdělit na změny v parenchymu a vývodném systému. Z parenchymových změn (postihujících dorzální část slinivky) se uvádí nehomogenní parenchym a dále drobná hypoechogenní ložiska 1–3 mm (edém parenchymu), drobné echogenní okrsky (kalcifikace), prominující interlobulární septa (fibróza parenchymu), lobulovaná zevní kontura žlázy (fibróza parenchymu a glandulární atrofie), větší anechogenní dutiny (pseudocysty) a ztráta rozlišitelnosti ventrálního a dorzálního parenchymu. Na vývodném systému se popisuje šíře pankreatického vývodu (nad 3 mm), vinutý průběh (na podkladě nepravidelného průsvitu), intraduktální echogenity (wirsungolitiáza nebo kalcifikace) (Obr. 9), hyperechogenní stěna (duktální fibróza), ektázie sekundárních větví (periduktální fibróza)(33, 34, 35). Kvantitativní analýzou 9 možných kritérií (hyperechogenní ložiska, hyperechogenní septa, lobularita, dilatace, nepravidelnosti a hyperechogenní stěna pankreatického vývodu, viditelné sekundární vývody, kalcifikace a cysty) Sahai(34) došel k závěru, že při určení hranice normálního nálezu dva a méně znaků a patologického pět a více znaků docílíme diagnostickou senzitivitu a specificitu pro chronickou pankreatitidu více než 85 %. Nález 3–4 znaků je nutno hodnotit obezřetně jako možný projev časné formy chronické pankreatitidy. EUS je citlivější než endoskopická retrográdní pankreatikografie v detekci časných morfologických změn chronické pankreatitidy u nemocných s abdominální bolestí a chronickou konzumací alkoholu(36).
S ohledem na možné komplikace a potenciální limitace endoskopické retrográdní pankreatikografie, dyskomfort pacienta spojený se zaváděním sondy k přímému odběru pankreatické šťávy a aktuální nedostupnost pankreozymin-sekretinového testu bude EUS pravděpodobně stále více a více používána k diagnostice nebo vyloučení časné formy chronické pankreatitidy(35).
===== Neuroendokrinní nádory slinivky =====
Podezření na hormonálně aktivní neuroendokrinní nádor slinivky vzniká na základě klinické symptomatologie a stanovením koncentrací odpovídajícího hormonu v séru. Maligní potenciál těchto nádorů je rozdílný, pro inzulinomy se uvádí 5–10 % a pro gastrinomy 60 %. Lokalizace těchto malých nádorů standardními rtg zobrazovacími technikami je pro jejich malé rozměry obtížná. Pomocí EUS lze lokalizovat tyto malé (do 1 cm) nádory, zejména inzulinomy, před operací až v 90 %(37), což usnadní jejich resekci. Neuroendokrinní nádory v porovnání s karcinomem slinivky jsou malých rozměrů, dobře ohraničené, okrouhlé či oválné, homogenní a lehce hypoechogenní. V inzulinomech můžeme nalézt drobné kalcifikace.
Zimmer(38) porovnával schopnost EUS lokalizovat neuroendokrinní nádor v porovnání se somatostatinovou receptorovou scintigrafií, CT a MR. EUS měla největší senzitivitu pro detekci nádoru (88 %) a byla dvakrát citlivější pro nádory do 2 cm. Gastrinomy (Obr. 10) se mohou vyskytovat i mimo parenchym slinivky v tzv. gastrinomovém trojúhelníku. Senzitivita pro detekci gastrinomů ve stěně duodena se udává 50 % a pro pankreatickou lokalizaci 75 %. EUS dokáže rozpoznat i postižení uzlin.
Cystické léze slinivky
Endosonografie představuje vhodnou metodu k detailnímu zobrazení pankreatických cystických lézí, které dokáže detekovat s velkou senzitivitou a navíc dobře zobrazí strukturu jejich stěny a obsah cysty.
Pankreatické cysty mohou být zánětlivého původu, jako je tomu u pseudocyst, které nemají vlastní epiteliální výstelku. Pomocí EUS můžeme určit lokalizaci, velikost, vzdálenost pseudocysty ke stěně žaludku nebo duodena a event. přítomnost interponovaných cévních struktur. Tyto informace jsou důležité pro rozhodnutí o optimálním způsobu drenáže, kam patří i EUS cílená drenáž pseudocysty.
Serózní cystadenomy jsou typicky mikrocystické a skládají se z velkého počtu malých kompartmentů oddělených tenkostěnnými, někdy vaskularizovanými septy. Přítomnost detritu je vzácná. Mucinózní cystadenomy jsou typicky makrocystické. Fokální ztluštění stěny je podezřelé z malignizace. Jejich drenáž je v porovnání se serózními cystadenomy snadná. Aspirovaná tekutina obsahuje mucin a při aspiraci z jejich stěny prokážeme cylindrické buňky. Odlišení mucinózních tumorů od pseudocyst je obtížné. Do skupiny mucinózních tumorů patří i intraduktální mucinózní papilární tumor, v jehož případě je cystická léze malá, tenkostěnná a bez sept. Tyto cysty jsou vlastně představovány dilatovanými sekundárními vývody. Jeho dalším znakem bývá dilatace pankreatického vývodu, který může obsahovat mucin. Intraduktální mucinózní papilární tumor je také považován za premaligní lézi.
Rozbor aspirované tekutiny z cystických lézí může pomoci v diferenciální diagnostice. V serózních cystadenomech je nízká hladina CEA a není mucin. V mucinózních cystadenomech a karcinomech je vysoká hladina CEA a prokážeme mucin(39).
===== Choledocholitiáza =====
Pomocí EUS lze zobrazit žlučové cesty od Vaterovy papily až do jaterního hilu prakticky u všech pacientů a v prospektivních studiích se uvádí senzitivita 75–95 % pro detekci choledocholitiázy(40) (Obr. 11). Takové výsledky jsou srovnatelné s ERCP a lepší než klasické transabdominální UZ vyšetření. EUS nemá riziko akutní pankreatitidy, ale v případě detekce litiázy neumožňuje její bezprostřední řešení. Přesto se na studiích prokázalo, že provádění EUS u pacientů s nízkým nebo středním rizikem choledocholitiázy může představovat finanční úsporu(41).
Intervenční endosonografie
Do této skupiny patří cílená biopsie (EUS-FNAB) uzlin, slinivky, submukózních nádorů, levé nadledviny, perirektálních infiltrativních procesů, jaterních ložisek a nápadných žaludečních řas, drenáže pseudocyst, blokáda celiakálního plexu, cílená injekce botulotoxinu při achalazii, endosonograficky prováděná cholangiopankreatikografie a endosonograficky řízená torakocentéza a paracentéza(42).
Kombinace EUS vyšetření s cíleným odběrem vzorku tkáně z ložiska odstraňuje limitaci endosonografie spočívající v nemožnosti spolehlivého odlišení benigní a maligní léze. Stejně jako i k dalším terapeutickým výkonům je zapotřebí ultrazvukový endoskop s lineární sondou. K odběru vzorku tkáně se používají různé aspirační jehly a techniky. Za optimální se považuje současná přítomnost patologa při odběru vzorků.
Klasickou indikací k EUS řízené drenáži pankreatické pseudocysty je situace, kdy pseudocysta nevytváří viditelnou impresi do stěny žaludku či duodena. Pomocí EUS můžeme určit, zda je pseudocysta dostatečně blízko ke stěně (do 1 cm) a zda se v této vzdálenosti nenacházejí cévní struktury.
EUS řízenou blokádou celiakálního plexu můžeme ovlivnit chronickou bolest u nemocných s chronickou pankreatitidou a karcinomem slinivky.
===== Indikace k EUS vyšetření =====
Základní orientaci v indikacích EUS vyšetření mohou poskytnout závazná doporučení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii(43, 44) a články v odborných časopisech(45, 46). Obecně lze indikace k EUS vyšetření rozdělit do následujících skupin:
===== Jasné indikace EUS vyšetření (podle lokalizace) =====
n Jícen: předoperační staging karcinomu, upřesnění etiologie submukózních nádorů a jejich sledování, biopsie mediastinálních uzlin
n Žaludek: předoperační staging karcinomu, upřesnění etiologie submukózních nádorů a jejich sledování, biopsie paragastrických nebo retroperitoneálních uzlin, staging lymfomu, posouzení obrovských žaludečních řas
n Slinivka, žlučové cesty, Vaterova papila, duodenum: předoperační staging karcinomu, podezření na chronickou pankreatitidu, nejasná stenóza pankreatického vývodu, diferenciální diagnostika cystických lézí slinivky, lokalizace neuroendokrinních nádorů, podezření na choledocholitiázu, biopsie retroperitonálních uzlin, biopsie slinivky k verifikaci malignity
n Rektum: předoperační staging karcinomu, lokální rekurence karcinomu po resekci, upřesnění etiologie submukózních nádorů a jejich sledování, biopsie uzlin, poranění análního svěrače, upřesnění průběhu píštělí a lokalizace abscesů
n Onemocnění mimo GIT: staging plicního karcinomu, lymfadenopatie neznámého původu, upřesnění mediastinální expanze
Potenciálně užitečné indikace
n Snaha o průkaz lokální rekurence nádoru (mimo rektum – viz výše), pokud tato ovlivní další léčebnou strategii (s výhodou je v takovém případě možnost EUS-FNAB)
n Restaging karcinomu po chemoradioterapii
===== Hraniční a sporné indikace =====
n Stav po odstranění maligního polypu
n Chronický žaludeční vřed
n Blíže neurčená stenóza žlučových cest nebo Vaterovy papily
n Diferenciální diagnostika ložiskového postižení slinivky bez možnosti provedení EUS-FNAB
n Achalazie
Chybné indikace
n Staging karcinomu u pacienta s distančními metastázami nebo neschopného podstoupit chirurgický zákrok pro velké operační riziko
n Snaha zobrazit hlavu slinivky u pacientů po B II resekci žaludku
n Pátrání po nádoru bez orgánové specifikace
n Snaha stanovit diagnózu karcinomu (bez možnosti provedení EUS-FNAB)
n Diagnostika funkčních jícnových poruch
1. CALETTI, G., FUSAROLI, P., TOGLIANI, T. EUS in MALT lymfoma. Gastrointest Endosc, 2002, 56, p. S21–26.
2. RÖSCH, T., CLASSEN, M. Gastroenterologic Endosonography. New York : Thieme, 1992.
3. DANCYGIER, H., LIGHTDALE, CJ. Endosonography in Gastroenterology – Principles, Techniques, Findings. Stuttgart : Thieme, 1999.
4. TIO, TL., TYTGAT, GNJ. Atlas of transintestinal ultrasonography. Alsmeer : Mur-Kostverloren B.V. 1986.
5. YASUDA, K. The Handbook of Endoscopic Ultrasonography in Digestive Tract. Carlton : Blackwell, 2000.
6. BOYCE, HW. Training in endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc, 1996, 43, p. S12–15.
7. DAS, A., SIVAK, MV. Jr., CHAK, A. Cervical esophageal perforation during EUS: a national survey. Gastrointest Endosc, 2001, 53, p. 599–602.
8. TOOLE, O., PALAZZO, L., AROTCARENA, R., et al. Assessment of complications of EUS-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc, 2001, 53, p. 470–474.
9. BARAWI, M., GOTTLIEB, K., CUNHA, B., et al. A prospective evaluation of the incidence of bacteremia associated with EUS-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc, 2001, 53, p. 189–192.
10. YANAI, H., YOSHIDA, T., HARADA, T., et al. Endoscopic ultrasonography of superficial esophageal cancers using a thin ultrasound probe system equipped with switchable radial and linear scanning modes. Gastrointest Endosc, 1996, 44, p. 578–582.
11. HÜNERBEIN, M., GHADIMI, BM., HAENSCH, W., SCHLAG, PM. Transendoscopic ultrasound of esophageal and gastric cancer using miniaturized ultrasound catheter probe. Gastrointest Endosc, 1998, 48, p. 371–375.
12. YANAI, H., MATSUMOTO, Y., HARADA, T., et al. Endoscopic ultrasonography and endoscopy for staging depth of invasion in early gastric cancer: a pilot study. Gastrointest Endosc, 1997, 46, p. 212–216.
13. BHUTANI, MS., HAWES, RH., HOFFMAN, JB. A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastrointest Endosc, 1997, 45, p. 474–479.
14. CHAK, A., CANTO, MI., RÖSCH, T., et al. Endosonographic differentiation of benign and malignant stromal cell tumors. Gastrointest Endosc, 1997, 45, p. 468–473.
15. CHAK, A. EUS in submucosal tumors. Gastrointest Endosc, 2002, 56, p. S43–48.
16. SUNG, JJY., LEE, YT., LEONG, RWL. EUS in portal hypertenzion. Gastrointest Endosc, 2002, 56, p. S35–43.
17. SCHWARTZ, DA., HAREWOOD, GC., WIERSEMA, MJ. EUS for rectal disease. Gastrointest Endosc, 2002, 56, p. 100–109.
18. BINMOELLER, KF., SEIFERT, H., SEITZ, U., et al. Ultrasonic esophagoprobe for TNM staging of highly stenosing esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc, 1995, 41, p. 547–552.
19. VAN DAM, J., RICE, TW., CATALANO, MF., et al. High-grade malignant stricutre is predictive of esophageal tumor stage. Risks of endosonographic evaluation. Cancer, 1993, 71, p. 2910–2917.
20. WALLACE, MB., HAWES, RH., SAHAI, AV., et al. Dilatation of malignant esophageal stenosis to allow EUS guided fine-needle aspiration: safety and effect on patient management. Gastrointest Endosc, 2000, 51, p. 309–313.
21. WILLIS, J., COOPER, GS., ISENBERG, G., et al. Correlation of EUS measurement with pathologic assessment of neoadjuvant therapy response in esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc, 2002, 55, p. 655–661.
22. FICKLING, W., WALLACE, MB. EUS in lung cancer. Gastrointest Endosc, 2002, 56, p. S18–21.
23. WANG, JY., HSIEH, JS., HUANG, YS., et al. Endoscopic ultrasonography for preoperative locoregional staging and assessment of resectability in gastric cancer. Clinical imaging, 1998, 22, p. 355–359.
24. BEYNON, J., MORTENSEN, NJ., FOY, DM., et al. Preoperative assessment of mesorectal lymph node involvement in rectal cancer. Br J Surg, 1989, 76, p. 276–279.
25. KOCHMAN, M. EUS in pancreatic cancer. Gastrointest Endosc, 2002, 56, p. S6–12.
26. CHANG, KJ. Staging of adenocarcinoma: EUS, CT, MRI. ASGE Annual Postgraduate Course 2002 – Endoscopic oncology: gastrointestinal endoscopy and cancer management. Syllabus Book, p. 149–154.
27. AHMAD, NA., LEWIS, JD., GINSBERG, GC., et al. EUS in preoperative staging of pancreatic cancer. Gastrointest Endosc, 2000, 52, p. 463–468.
28. HAWES, RH. EUS, ASGE Annual Postgraduate Course 2002 – Endoscopic oncology: gastrointestinal endoscopy and cancer management. Syllabus Book, p. 193–195.
29. BUSCAIL, L., PAGES, P., BERTHELEMY, P., et al. Role of EUS in the management of pancreatic and ampullary carcinoma: A prospective study assessing resectability and prognosis. Gastrointest Endosc, 1999, 50, p. 34–40.
30. JOHNSON, DE., PENDURTHI, TK., BALSHEM, AM., et al. Implications of fine-needle aspiration in patients with resectable pancreatic cancer. Am Surg, 1997, 63, p. 675–680.
31. WIERSEMA, MJ. Tissue acquisition. Endoscopic oncology: gastrointestinal endoscopy and cancer management. Syllabus Book, p. 155–162.
32. AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER. AJCC Cancer Staging Handbook. 6th ed. New York : Springer, 2002.
33. CATALANO, MF., GEENEN, JE. Diagnosis of chronic pancreatitis by endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1998, 30, p. A111–115.
34. SAHAI, AV., ZIMMERMAN, M., AABAKKEN, L., et al. Prospective assessment of the ability of endoscopic ultrasound to diagnose, exclude, or establish the severity of chronic pancreatitis found by endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc, 1998, 48, p. 18–25.
35. SAHAI, AV. EUS in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc, 2002, 56, p. S76–81.
36. KAHL, S., GLASBRENNER, B., LEODOLTER, A., et al. Malfertheiner P. EUS in the diagnosis of early chronic pancreatitis: a prospective follow-up study. Gastrointest Endosc, 2002, 55, p. 507–511.
37. RÖCH, T., CLASSEN, M. Preoperative localization of endocrine active tumors of the pancreas. Gastrointest Clin North Am, 1992, 2, p. 685–695.
38. ZIMMER, R., ZIEGLER, K., BADER, M. Localization of neuroendocrine tumors of the upper GI tract. Gut, 1994, 35, p. 471–475.
39. VAN DAM, J. EUS in cystic lesions of the pancreas. Gastrointest Endosc, 2002, 56, p. S91–93.
40. CANTO, M. Endoscopic ultrasonography and gallstone disease. Gastrointest Endosc, 1996, 43, p. S37–43.
41. CANTO, M., CHAK, A., STELLATO, T., SIVAK, MV. Endoscopic ultrasonography versus cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc, 1998, 47, p. 439–448.
42. BHUTANI, MS. Interventional endoscopic ultrasonography: state of the art at the new millenium. Endoscopy, 2000, 32, p. 62–71.
43. Guidelines of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (E.S.G.E.) Endoscopic ultrasonography part I: technique and upper gastrointestinal tract. Endoscopy, 1996, 28, p. 474–479.
44. Guidelines of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (E.S.G.E.) Endoscopic ultrasonography part II: retroperitoneum and large bowel, training. Endoscopy, 1996, 28, p. 626–628.
45. ALLESCHER, HD., RÖSCH, T., WILLKOM, G., et al. Performance, patient acceptance, appropriateness of indications and potential influence on outcome of EUS: a prospective study in 397 consecutive patients. Gastrointest Endosc, 1999, 50, p. 737–745.
46. LIGHTDALE, CJ. Indications, contraindications and complications of endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc, 1996, 43, p. S15–19.
e-mail: rejchrt@lfhk.cuni.cz
Literatura
**