Kapacita měchýře kojence je 15 – 50 ml. Frekvence močení je 12 – 20 ml za 24 hodin, rytmus denní a noční diurézy není výrazně odlišen. Ve druhé vývojové etapě (6 – 12 měsíců) se při určité náplni měchýře objevují neinhibované kontrakce detruzoru, které se mohou stát fyziologickým podkladem subjektivně vnímaných pocitů nucení na močení. První známkou umění ovládat močení je, když se dítě nacvičí mikční akt chvilku pozdržet a aktivně zahájit močení (pomocí břišního lisu) až při posazení na nočníček. Teprve kolem třetího roku dovede dítě na pokyn spustit mikční akt – když je měchýř optimálně naplněn a detruzor funkčně připraven ke kontrakci. Vrcholný stupeň volní kontroly mikce je schopnost zahájit evakuaci měchýře při jakékoliv malé náplni a také akt již započatý přerušit. Existují ovšem i poruchy močení, mezi které patří také enuresis a inkontinence. Pravá enuresis se projevuje neúmyslným vymočováním reflexním mechanizmem, který probíhá bez účasti vůle a pozornosti, tedy způsobem, jakým močí normálně kojenci. O enuréze mluvíme, objevuje-li se bezděčné pomočování ještě po 4. roce dítěte. Denní pomočování se nazývá enuresis diurna, noční je enuresis nocturna. Enuresis nocturna se dělí na primární, kdy se dítě nepřestalo pomočovat, a sekundární, kdy se dítě pomočovat přestalo, ale po suchém intervalu, který byl delší než jeden rok, se opět pomočovat začalo. Častější bývá sekundární enuréza. Ve většině případů je reakcí na kombinující se vlivy somatické, intelektuální nebo výchovné, ale může jít o poruchy osobnosti, lehkou dětskou encefalopatii nebo neuromuskulární dysfunkce měchýře, vzácněji o infravezikální překážku odtoku moči (stenóza uretry u dívek, chlopně zadní uretry u chlapců). Vždy se navíc uplatňují ještě emoční faktory vyvolávající nežádoucí citové vztahy: touha po upoutání pozornosti, vzdor, pomsta, protest, žárlivost, agrese, lítost, rezignace apod. Enurézou se často projeví choroby provázené polyurií (diabetes insipidus nebo mellitus).
Jak léčíme enurézu
Příčiny odstraníme co nejdříve. Zajišťujeme individuální výchovu, dodržujeme správnou životosprávu, zvláště spánku a příjmu tekutin. Za pomočení netrestáme. Získáme dítě pro aktivní spolupráci. Navozujeme správný rytmus močení přesunem příjmu tekutin na dopolední hodiny a omezením pití 4 hodiny před usnutím. Cvičíme postupné roztahování měchýře a volní ovládání svěračů za bdělého stavu metodou „start-stop“ nebo speciální enuretickou sestavou léčebného tělocviku, která umožňuje lepší koordinaci spřažených mikčních a retenčních mechanizmů. Psychoterapeutické a socioterapeutické zásahy jsou součástí všech léčebně-preventivních postupů. Inkontinence znamená samovolné odtékání nebo odkapávání moči. Jde o poruchu kontroly močení na organickém podkladě. Podle povahy příčiny lze inkontinenci moči dělit na vrozenou a získanou. Při intrauretrální inkontinenci moč samovolně odtéká uretrou, při extrauretrální moč odtéká samovolně jinou cestou než uretrou. S typickými příklady inkontinence se setkáváme při vrozených anomáliích urogenitálního ústrojí (exstrofie močového měchýře, vezikointestinální fisura, dystopie ureteru, epispadie – viz níže), dále při traumatickém poškození svěrače močového měchýře a jako následek perforace a píštěle močového měchýře.
Když selhává léčba…
Bohužel pro každého neexistuje uspokojivá léčba, existuje však řešení, které umožní zařazení do společnosti. K tomu slouží různé pomůcky, kterých je na našem trhu celá řada. Jsou to například urinální kondomy, fixační kalhotky, vložky, vložné absorpční pleny, plenkové kalhotky různých velikostí a savostí až nad 3 litry tekutin. Všechny pomůcky zajišťují osobní komfort, pocit sucha i kvalitní pachovou neutralizaci. Nedílnou součástí je i speciální kosmetika, která kvalitně ošetřuje i velmi namáhanou pokožku a vytváří příjemné aroma. Vrozené anomálie: Dystopický močovod má zpravidla charakter megaureteru. Pokud ústí mimo močové cesty a probíhá mimo svěračový aparát měchýře, může způsobovat stálý únik moči, stav, který označujeme jako ureterální inkontinenci.
Exstrofie močového měchýře představuje vrozenou anomálii měchýře, uretry, stěny břišní, prstence pánevního a dna pánevního. Často bývají přidruženy dysplazie kyčelních kloubů, tříselné kýly, retence varlat a prolaps rekta. Exstrofie se vyskytuje ve frekvenci 1 na 10 000 až 50 000 narozených, chlapci jsou postiženi dvakrát častěji nežli dívky. Léčba spočívá v časné rekonstrukční operaci. Ve věku asi 2 – 3 let dítěte bývá rekonstruována uretra. U dětí, u nichž nebylo dosaženo kontinence, lze v předškolním věku zlepšit kontinenci aplikací svaloviny měchýře. Epispadie představuje rozštěpovou vadu, při níž v různém rozsahu chybí dorzální stěna uretry. V mírnějších případech není porušeno hrdlo měchýře a nemocní jsou kontinentní. V těžších případech rozštěp postihuje i hrdlo měchýře, a pak vada představuje téměř stejný problém jako exstrofie měchýře. Vada je patrná na první pohled a léčba spočívá v rekonstrukčních operacích uretry. Zdvojená uretra postihuje především chlapce, zdvojení může být úplné či neúplné. Pokud zdvojení není příčinou potíží, nevyžaduje léčbu. Tam, kde je příčinou inkontinence, je nezbytná excize přídatné uretry. Vezikointestinální fisura, je vrozenou vadou břišní stěny, dříve označovaná též jako exstrofie kloaky. Jde o soubor vzácných malformací, častější u chlapců, často však nelze pohlaví pouhou aspekcí určit. Na první pohled je patrná exstrofie močového měchýře, omfalokéla a ageneze rekta, pozorována bývá protruze kličky tenkého střeva, připomínající sloní chobot. Léčba spočívá v ošetření omfalokély, zajištění průchodnosti travicího traktu a evakuace stolice a moči.
Neurogenní poruchy močového měchýře
Jedná se o poruchy činnosti močového měchýře, jejichž příčinou jsou léze jeho inervace. Nejčastěji provázejí afekce lumbosakrální míchy a mikčního centra v ní lokalizovaného, případně jeho spojení vyššími ústředími CNS, a léze periferních nervů směřujících od míchy k měchýři a zpět. Poruchy inervace způsobují změny evakuační schopnosti měchýře, změny čití a koordinace činnosti svaloviny detruzoru a svěračového aparátu. Klinicky se projevují širokou škálou poruch vyprazdňování moči, od inkontinence na straně jedné až po retenci moči na straně druhé. Obraz choroby dokreslují časté močové infekce.
Nemocný s chabým hrdlem močového měchýře a chabou zadní uretrou trpí stálým odkapáváním či odtékáním moči a měchýř se postupně svrašťuje. Jestliže je naopak svěračový aparát hypertonický, způsobuje chronické narůstající reziduum moči, která způsobuje postupnou dilataci měchýře. Je-li odpor výtokové části malý, může se měchýř vyprazdňovat, zvýšený odpor však vede k trvalému rozpětí měchýře, z něhož odkapává „přetékající“ moč.
Zvýšený tlak v měchýři ztěžuje odtok z horních močových cest a má za následek jejich postupnou dilataci. U postižených dětí často vzniká vezikoureterální reflux, který je vážným nebezpečím pro supravezikální cesty a parenchym ledvin. Neurogenní poruchy močového měchýře mohou být vrozené nebo získané, vzniklé následkem úrazu nebo onemocnění CNS. Na základě podrobného vyšetření je zvolen léčebný postup, jehož cílem je zlepšit kontinenci moči a především chránit renální funkce zajištěním dostatečné evakuace moči a potlačením močové infekce.
O autorovi: Klinika dětské chirurgie, JIP, FN Motol, Praha (jitka.prcinova@tiscali.cz)