Fyzická aktivita je nedílnou součástí léčby diabetu 1. i 2. typu. Zvláště ve vyšším věku, kdy rozhoduje o kardiovaskulární mortalitě fyzická zdatnost více než BMI, je často podceňována. O dlouhodobém efektu pohybové aktivity rozhoduje frekvence, doba trvání a intenzita pohybové aktivity. Zahájení programu pohybové aktivity však s sebou přináší různá rizika, která jsou spojena s dalšími přidruženými onemocněními, jako ischemická choroba srdeční, arteriální hypertenze nebo postižení pohybového aparátu. Samostatnou kapitolou jsou pak specifické komplikace diabetu – retinopatie, nefropatie a neuropatie. Toto vše modifikuje preskripci pohybových aktivit a před jejich započetím je tak v některých případech třeba provádět zátěžová vyšetření s možností diagnostik skrytých rizik.
Klíčová slova fyzická aktivita • diabetes • komplikace diabetu • preskripce pohybové aktivity
Summary
Matoulek, M. Physical activity in older patients with diabetes Physical activity is an integral part of treatment of both type 1 and type 2 diabetes. In older patients, physical fitness is a more important parameter for prediction of cardiovascular mortality than BMI, but it is often underestimated. The longterm effect of physical activity depends on frequency, duration and intensity of the physical activities. Commencing with an exercise regime is however associated with various risks of its own, which are connected with other diseases, such as ischemic heart disease, arterial hypertension or musculoskeletal disability. A separate issue are the specific complications of diabetes – retinopathy, neuropathy and nephropathy. All this modifies the viability of prescribing physical activities and prior to going ahead with them it is in some cases preferable to have the patient undergo performance testing, with the possibility of diagnosing hidden risks.
Key words physical activity • diabetes • complications of diabetes • prescription of physical activity
Fyzická aktivita hraje důležitou roli v komplexní léčbě jak obezity, tak diabetu 2. typu a dalších složek metabolického syndromu. Je známo, že kromě tolik žádoucího snížení hmotnosti má fyzická aktivita pozitivní vliv např. na lipidové spektrum (vzestup HDL-cholesterolu, pokles triglyceridů a LDL-cholesterolu), kompenzaci arteriální hypertenze a samozřejmě i kompenzaci samotného diabetu, a to i částečně nezávisle na poklesu hmotnosti (Tab. 1). Od šedesáti let je v predikci kardiovaskulární mortality důležitější fyzická zdatnost než BMI. Často podceňovaný je i psychosociální a antidepresivní efekt pohybové aktivity, který rozhoduje o dlouhodobé compliance pacienta k našim doporučením i např. ohledně diety. Zvláště u seniorů bývá pohybová aktivita zásadním stimulem pro zlepšení psychiky.
Přestože ve všech učebnicích a odborných sděleních je pohybová aktivita zmiňována jako základní postup nefarmakologické intervence u různých onemocnění, pohybovou aktivitu alespoň 2krát týdně provozuje sotva cca 20 % dospělé populace. Pokud bychom hodnotili populaci nad padesát let, dostaneme se na číslo zcela jistě nižší než 10 %. U diabetiků ve stejné věkové skupině dojdeme k ještě menším číslům (odhadem okolo 5–7 %). Důvodů, proč tato populace „nesportuje“, je jistě mnoho a jeden z nejzávažnějších je ten, že není jednoduché doporučit vhodnou intenzitu zátěže u pacienta s metabolickým syndromem, resp. diabetem 2. typu, obezitou, hypertenzí či ischemickou chorobou srdeční. Je to nejen proto, že doporučit správnou intenzitu fyzické aktivity je poměrně složité, ale jakékoli doporučení musí být především bezpečné pro pacienta. Zvláště ve vyšším věku se mohou kombinovat přidružená onemocnění tak, že skoro vylučují pohybovou aktivitu (ischemická choroba srdeční, vysoký krevní tlak, diabetes a jeho komplikace nebo postižení pohybového aparátu). Bez předchozích zátěžových vyšetření tak často není možné bezpečně pohybovou aktivitu preskribovat.
Nejčastějším očekáváním u pacientů je výraznější pokles hmotnosti účinkem pohybové aktivity v horizontu dní či několika týdnů. Snížení hmotnosti totiž bývá nejčastější důvod, pro který jsou pacienti ochotni pohybovou aktivitu provozovat. Jen opravdu málo pacientů je informováno o tom, že nejprve se mění složení těla (pokles % tukové tkáně a vzestup aktivní tělesné hmoty) a hmotnost může často klesat až teprve v dalších týdnech či měsících. Zvláště u seniorů s nadváhou není nezbytné klást na snižování hmotnosti hlavní důraz. Součástí optimální edukace diabetika 2. typu by tak měl být nejen dietní a léčebný plán, ale také plán fyzické, resp. pohybové aktivity a přesné vysvětlení časového sledu očekávaných změn účinkem fyzické aktivity. Velmi důležité je využití selfmonitoringu glykémie jako motivačního faktoru pro pokračování v provozování pohybové aktivity. Pacienti pak sami s překvapením zjišťují, že hodinová procházka rychlou chůzí snižuje jejich glykémii i o 5 mmol/l, a mohou se tak sami přesvědčit o přímém dopadu fyzické aktivity na kompenzaci diabetu.
Frekvence a intenzita pohybové aktivity
O účinnosti pohybové aktivity rozhoduje: frekvence – tedy počet cvičebních jednotek/týden, doba trvání – počet minut kontinuální zátěže bez přerušení (délka cvičební jednotky), druh pohybové aktivity a intenzita, s jakou pohybovou aktivitu pacient vykonává.
Frekvence
Při léčbě samotné obezity a nadváhy se běžně doporučuje minimální frekvence fyzické aktivity 3–4krát týdně – tedy obden. Existuje mnoho rozdílných názorů na frekvenci pohybových aktivit u diabetiků 2. typu, s obezitou či osteoporózou. Zatímco u obézních se doporučuje pohybová aktivita minimálně 40 až 60 min, u diabetiků 2. typu s inzulínovou rezistencí se jeví jako minimálně srovnatelná pohybová aktivita denně 20–30 min. Zatímco u nediabetiků zlepšení inzulínové senzitivity lze pozorovat ještě jeden až dva dny po zátěži, tak u pacientů s výraznější inzulínovou rezistencí zlepšení přetrvává pouze okolo 20 h a podle stupně rezistence dochází velmi rychle k návratu do původního stavu. Z toho vyplývá, že u pacientů s diabetem 2. typu, resp. u pacientů s výraznější inzulínovou rezistencí, by bylo optimální cvičit denně. Přidáme-li k tomu doporučení v prevenci a léčbě osteoporózy, kde se doporučuje dokonce raději 2krát denně 15–20 min (co možná nejdéle ve vertikální poloze – stoj, sed), zjistíme, že hned na začátku nám vzniká poměrně závažný problém v rozhodování. Denní cvičení, resp. 2krát denně, je z praktického hlediska obvykle neproveditelné. Pacient, který dříve necvičil vůbec, by měl zahájit fyzickou aktivitu maximálně 3krát týdně s mírnou intenzitou a teprve po několika týdnech přidávat podle možností další dny. Zvláště u seniorů s postižením pohybového aparátu je nutné začít velmi opatrně a skoro vždy pod odborným dohledem. V opačném případě hrozí jednak přetížení pohybového aparátu (dekompenzace artrózy, tendinitidy, burzitidy apod.), jednak výrazná únava a svalové bolesti s následným snížením motivace pacienta k pravidelné fyzické aktivitě.
Druh pohybové aktivity je zcela zásadní pro úspěšné zařazení fyzické aktivity do léčby diabetu. Výběr pohybové aktivity musí respektovat veškerá přidružená onemocnění, která s sebou přináší přítomnost diabetu, resp. metabolického syndromu. Velký pozor je třeba dát na přetížení nosných kloubů u pacientů s vyšším stupněm artrózy nebo vyšším BMI. Nevhodné jsou posilovací cviky s vyšší zátěží, kdy může dojít k výraznému vzestupu krevního tlaku. U pacientů s proliferativní retinopatií je kontraindikována prakticky jakákoliv pohybová aktivita s možností zvýšení krevního tlaku, protože může dojít k nevratnému postižení sítnice (viz dále). Obecně jsou tedy vhodné zejména aerobní aktivity jako svižná chůze, nordic walking (chůze s holemi), jízda na kole nebo ergometru, běh na lyžích apod. Zvláště pro pacienty s vyšším stupněm obezity může být vhodný i pohyb ve vodě, kde lze využít nadnášení a pohyb proti odporu. Vhodná je zejména teplejší voda. Pravidelný pohyb v teplejší vodě však může být u diabetiků spojen s častějším výskytem různých druhů infekcí. Měli bychom zjistit, jaké pohybové aktivity pacienty baví. Pro diabetiky ve vyšším věku přednostně volíme koordinačně jednoduchá cvičení na stacionární podložce. Odporový trénink, resp. kondiční posilování pod odborným dohledem pak může být efektivnější metodou než prostá chůze.
Doba trvání pohybové aktivity
Jako optimální se jeví trvání minimálně 45–60 min na jednu cvičební jednotku. Zvláště pokud je diabetik nezdatný či ve vyšším věku, není nezbytné dodržovat takto dlouhou dobu hned od počátku. Zpočátku postačí pouze 15–20 min podle svalové únavy. Jestliže bude pacient cvičit denně klidně, můžeme zůstat u doby 30 min. Je však důležité dodržovat všechny části tréninkové jednotky, tzn. nezapomínat na úvodní rozcvičení, rozehřátí a postupné zvyšování intenzity – pracovní zatížení. Na závěr cvičení je opět nutné pozvolné snižování intenzity, abychom předešli komplikacím z pozátěžové hypotenze, případně různým arytmiím.
Intenzita pohybové aktivity Vzhledem k tomu, že pacienti s diabetem, resp. senioři s diabetem jsou často nehomogenní skupinou, nelze u nich použít obecná pravidla o doporučené intenzitě, která jsou používána v literatuře pro zdravou populaci. U těchto pacientů existuje mnoho parametrů, které ovlivňují výkonnost a schopnost absolvovat fyzickou zátěž. Srdeční, resp. tepová frekvence pak může být ovlivněna stupněm neuropatie, užíváním léků ovlivňujících srdeční frekvenci apod. Daleko výhodnější než počítání tepové frekvence, zvláště na začátku, je užití Borgovy škály subjektivního vnímání zátěže se sledováním základních biologických parametrů jako srdeční frekvence, krevní tlak, eventuálně EKG na bicykloergometru s klinickými projevy ICHS (Tab. 2).
Specifika pohybové aktivity u diabetiků ve vyšším věku s ohledem na léčbu, další přidružená onemocnění a specifické komplikace diabetu
Rozhodující pro pohybovou je délka trvání diabetu, výskyt komplikací a léčba.
Monitorování glykémie
Monitorování glykémie v průběhu pohybové aktivity: obecně platí, že nemá smysl zvyšovat pohybovou aktivitu v době, kdy glykémie je více než 15 mmol/l, pokud to není čistě postprandiální glykémie. Častěji je však zhoršení glykémie přičteno např. uroinfekci, respirační infekci apod. Orientační posouzení vhodnosti cvičení při různé hladině glykémie je shrnuto v Tab. 3. Pro dobré plánování pohybové aktivity je nezbytné měření glykémie nejen před a po ukončení aktivity, ale zvláště, docházíli ke změně glykémie během aktivity i například jednu nebo dvě hodiny po ukončení pohybové aktivity. Zvláště u starších diabetiků, kteří nemají tak významnou inzulínovou rezistenci, užívají hypoglykemizující perorální antidiabetika nebo inzulín, pozdní hypoglykémie jako následek pohybové aktivity. Efekt na svalové buňce totiž přetrvává i 24 hodin. Pokud nejsou adekvátně doplněny sacharidy, může dojít k hypoglykémii vlivem kombinace pohybové aktivity a antidiabetik.
Neexistuje žádné pravidlo, které by doporučovalo v určitých intervalech měřit glykémie a platilo by pro každého. Reakce na určitou zátěž v této zcela nehomogenní populaci je také různá.
Pro alespoň základní porozumění můžeme diabetiky rozlišit na 3 skupiny: 1. diabetici s perorálními antidiabetiky, která nevedou k hypoglykémii, 2. diabetici s hypoglykemizujícími léky anebo inzulínem, 3. diabetici s inzulínovou pumpou, intenzifikovaným inzulínovým režimem.
1. Diabetici léčení dietou a perorálními antidiabetiky nezpůsobujícími hypoglykémie (metformin, glitazony, gliptiny)
Tito pacienti jsou z hlediska hypo- či hyperglykémie prakticky nerizikoví a mohou cvičit bez zvláštních omezení. Měření glykémie je vhodné před započetím pohybové aktivity, po cvičení a dvě hodiny po cvičení (pokud se pacient nenají). Většinou pacienti zjistí, že reakce je velmi podobná a další měření mají smysl jenom při stavu slabosti nebo jiných klinických projevech, např. nevolnosti, pocení apod.
2. Diabetici s hypoglykemizujícími léky anebo inzulínem (deriváty sulfonylurey, inzulíny)
Tito pacienti jsou ohroženi hypoglykémiemi více. Zde doporučujeme měřit glykémií pravidelně a často, zpočátku vždy před pohybovou aktivitou a ihned po cvičení, dále v následujících hodinách podle vývoje glykémie a používané farmakoterapie. Pokud pacient užívá léky s dlouhodobým hypoglykemizujícím účinkem (dlouhodobě působící inzulín, některé deriváty sulfonylurey), může potenciálně dojít i k protrahované hypoglykémii za deset i více hodin po cvičení díky přetrvávajícímu zlepšení inzulinové senzitivity. Záleží na intenzitě a délce zátěže, perorálním příjmu sacharidů po zátěži a dalších okolnostech.
Z praktického hlediska je důležité si uvědomit, že u pacientů, kteří docvičí v normoglykémii s vysokým poklesem během cvičení (o 3–5 a více mmol/l), hrozí hypoglykémie v nejbližších desítkách minut a hodinách, zvláště pokud spěchají ze cvičení domů (prakticky tak pokračují ve fyzické aktivitě) a dostatečně se nenajedí.
V tomto případě je nejen nezbytné doplnit sacharidy takřka okamžitě, ale opakovaně měřit glykémie v následujících hodinách. U těchto pacientů je ale zároveň velký potenciál pro snižování antidiabetické léčby v průběhu dlouhodobého cvičebního programu. Zkušený instruktor pohybových aktivit, resp. fyzioterapeut s výbornými znalostmi symptomů, diagnózy a léčby hypoglykémie je základní podmínkou pro vedení hodin s těmito pacienty.
Pacient by měl být před cvičením o možnosti hypoglykémie vždy poučen a měl by mít u sebe potraviny, případně sladké nápoje ke zvládnutí hypoglykémie nejen během cvičení, ale i po jeho skončení. Zároveň by neměl provozovat pohybovou aktivitu nikdy sám, ale vždy v kolektivu nebo s někým, kdo je poučen o nebezpečí hypoglykémie.
Pacienti na intenzifikovaném inzulínovém režimu nebo inzulínové pumpě Tito pacienti patří do specializovaných center s individuálním přístupem, častým monitorováním glykémie a následnou eventuální úpravou dávkování inzulínu nebo stravou před i po cvičení. Glykémie v těchto případech je často nepředvídatelná a reakce na zátěž se v průběhu týdnů může výrazně měnit podle změn tělesného složení, vzestupu fyzické zdatnosti apod.
Přidružená onemocnění a komplikace U pacientů s ICHS, resp. metabolickým syndromem nebo diabetem 2. typu, je důležitější, dříve než přistoupíme ke stanovení optimální intenzity (tréninkové tepové frekvence), určit bezpečnou fyzickou zátěž, při které nedochází např. k projevům koronární insuficience (stenokardie, deprese ST, dušnost apod.), k hypertenzní reakci, arytmiím apod. U těchto pacientů je ideální před doporučením pohybové aktivity absolvovat bicyklovou ergometrii, případně spiroergometrii, při které lze určit bezpečnou hranici, kdy nedochází k výše uvedeným reakcím. Spiroergometrické vyšetření (pokud je pacient schopen dosáhnout maximální zátěže a metabolického vytížení – RQ nad 1,05) dokáže i poměrně dobře stanovit anaerobní práh a vhodnou tréninkovou tepovou frekvenci. Tato vyšetření obvykle provádějí lékaři se specializací z tělovýchovného lékařství, u rizikových pacientů pak kardiologové. Tato vyšetření mají však své limity, kdy například je test ukončen předčasně z důvodu postižení pohybového aparátu (artróza v kyčelním či kolenním kloubu apod.). Může se ukázat, že při chůzi je tento pacient schopen dosáhnout daleko větší výkon. Zařízení pro provedení chodeckých testů jsou však velmi zřídka k dispozici. Ergometrické vyšetření by mělo být doplněno hodnocením úsilí vynaloženého na zátěž (tzv. Borgova škála) a odečtení srdeční frekvence a krevního tlaku. U pacientů s léky ovlivňujícími srdeční frekvenci se lze orientovat pouze podle Borgovy škály.
Borgova škála (Tab. 2) subjektivního vnímání zátěže je možná ještě důležitější než sledování srdeční frekvence. Odráží skutečnou zátěž pro organismus a hodnoty 11–14 bývají často doporučovány jako optimální. Cílem všech našich doporučení je naučit vnímat pacienty s diabetem bezpečnou zátěž, která se bude blížit té optimální doporučované.
Existuje ještě jedna velice jednoduchá metoda pro orientační odhad intenzity zátěže, tzv. test mluvení. Pokud je pacient schopen během cvičení konverzovat, bývá intenzita zátěže ideální. Pokud je schopen si zpívat, tak je většinou intenzita nedostatečná, pokud se mu naopak již špatně mluví, bývá většinou intenzita cvičení již příliš vysoká, a tedy již nevhodná.
Komplikace pohybových aktivit u diabetiků
Komplikace dělíme na nespecifické – ICHS, hypertenze, pohybový aparát, a specifické – hypoglykémie, hyperglykémie, poranění dolních končetin.
Kromě výše uvedeného dělení můžeme komplikace způsobené pohybovou aktivitou také rozdělit podle doby, za kterou vzniknou po zahájení tréninku, na akutní nebo chronické.
Akutní komplikace jsou způsobeny nejčastěji příliš vysokou intenzitou pohybové aktivity. Mezi tyto komplikace můžeme počítat například náhlou smrt, akutní projevy ICHS, hypertonickou reakci při cvičení, hypotenzi po cvičení, vznik hypoglykémie i hyperglykémie. Mezi chronické komplikace pak počítáme většinou ty, které vznikají dlouhodobým prováděním určitých pohybových aktivit. Právě výběr pohybových aktivit, resp. jejich druh, který nerespektuje přidružená onemocnění, je hlavní příčinou jejich vzniku. Mezi chronické komplikace můžeme zahrnout např. vertebrogenní algický syndrom, dekompenzaci artrózy nosných kloubů, různé tendinitidy, burzitidy apod.
Nespecifické komplikace a jejich prevence
Ischemická choroba srdeční – náhlá smrt
Tato komplikace je nejčastěji způsobená arytmií při zátěži. Prevence náhlé smrti u těchto pacientů není snadná, stejně tak jako není snadná u sportovců. Nicméně musíme si uvědomit, že arytmie nejčastěji vznikají za přítomnosti arytmogenního substrátu při srdečních frekvencích blížících se maximální srdeční frekvenci. Při těchto zátěžích se srdeční frekvence zvyšuje především vlivem vyplavení katecholaminů, což ke vzniku arytmií přispívá. Pokud má pacient více rizikových faktorů nebo prokázanou ICHS, měl by před zahájením pravidelné fyzické aktivity bezpodmínečně absolvovat zátěžový test, např. bicyklovou ergometrii ke zjištění bezpečné intenzity. Pohybovou aktivitu v rámci léčby by pak měl absolvovat při srdeční frekvenci výrazně nižší, což vede k významnému poklesu rizika.
Znovu je nutné zdůraznit význam „warm up“ fáze cvičební jednotky, tj. postupné zvyšování tepové frekvence pomalým rozcvičením, a „cool down“ fáze cvičební jednotky, tj. pozvolné snižování tepové frekvence postupným snižováním intenzity v závěru cvičení. Většina případných komplikací kardiálního charakteru se většinou vyskytuje při nedodržení tohoto pravidla.
Akutní projevy ICHS
Nejčastěji může jít o stenokardie, ale vzhledem k časté polyneuropatii a sníženému vnímání bolesti u diabetiků to může být jen dušnost, nevolnost či jiné projevy dyskomfortu během a po cvičení. Při podezření na projevy ICHS je u těchto pacientů nutné kardiologické vyšetření včetně provedení ergometrie. Paroxyzmy fibrilace síní u pacientů s dysrytmickou formou ICHS nebývají časté, nicméně objevují-li se, je třeba kontaktovat ošetřujícího kardiologa a eventuálně upravit léčbu.
Hypertenze a hypertenzní reakce na zátěž
U diabetiků bychom vždy měli znát reakci krevního tlaku na zátěž. Hypertenze během zátěže je způsobena především zvýšením periferního cévního odporu kvůli omezení průtoku krve pracujícími svaly a při vyšší intenzitě pak periferní vazokonstrikcí při vyplavení katecholaminů. S tím je pak spojeno i zvyšování srdeční frekvence a riziko arytmií. Jako hypertenzní reakci označujeme vzestup krevního tlaku více než o 30 mmHg na 1 W/kg. I pokud stoupá krevní tlak při zátěži kontinuálně, obecně by hodnoty systolického tlaku neměly překročit 220 mmHg. Průkaz hypertonické reakce a zjištění krevního tlaku v zotavovací fázi nám ukazuje riziko vzniku hypertenzní reakce při fyzické zátěži. Z našich zkušeností vyplývá, že až 80 % diabetiků s léčenou hypertenzí má hypertonickou reakci na zátěž a je nutné alespoň v počátečních cvičebních hodinách krevní tlak monitorovat. Není bez zajímavosti, že svou roli může hrát i farmakokinetika antihypertenzív. Jiná reakce krevního tlaku na zátěž může být cca 1–2 hodiny po užití léku a jiná v pět hodin odpoledne, kdy pacienti nejčastěji cvičí. Jiná možnost než ověření reakce krevního tlaku na zátěž v praxi však neexistuje. Správně by měl být pacient před pravidelným cvičením vyšetřen ergometricky a v optimálním případě bychom měli znát bezpečnou intenzitu, při které je krevní tlak kompenzován. Při ergometrii z této indikace na rozdíl od klasické indikace k průkazu ICHS nevysazujeme beta-blokátory, případně jinou chronickou medikaci ovlivňující srdeční frekvenci. I při ergometrii se snažíme simulovat podobné podmínky, při kterých bude pacient pravidelně fyzickou aktivitu provozovat.
Hypotenze
Nejčastěji bývá u hypertoniků léčených kombinací antihypertenzív a u pacientů s hypertenzí při syndromu bílého pláště. Po cvičení dochází k vazodilataci, která může být potencována účinkem antihypertenzív. Při autonomní neuropatii, která není u diabetiků vzácná, může dojít k symptomatické posturální hypotenzi či dokonce k synkopě, případně arytmii. Prevencí je kontrola krevního tlaku v zotavovací fázi a postupná změna polohy z horizontální do vertikální. Např. po ukončení šlapání na rotopedu by měl pacient ještě několik minut šlapat jen volně a pak vstávat s oporou řídítek. V případě významné hypotenze po cvičení má smysl podrobnější vyšetření zaměřené na kompenzaci krevního tlaku za domácích podmínek (24hodinová monitorace TK) k vyloučení nadměrné antihypertenzní medikace.
Specifické komplikace diabetu
Hypoglykémie
Hypoglykémie nastává prakticky jen u pacientů s hypoglykemizujícími léky anebo inzulínem. Relativní hypoglykémie však může nastat i u pacientů bez diabetu, pokud před cvičením požijí větší porci volných sacharidů.
Tím dojde k výrazné stimulaci inzulínové sekrece, která společně s fyzickou aktivitou může být zodpovědná za vznik hypoglykémie během zátěže se všemi klinickými projevy – slabost, pocení, nevýkonnost apod. Prevencí takovýchto hypoglykémií je příjem potravin s nižším glykemickým indexem a vyvarování se příjmu rychle vstřebatelných sacharidů těsně před fyzickou aktivitou.
U diabetiků se musíme orientovat podle trendu glykémií před cvičením, během cvičení a okamžitě po cvičení. Je naprosto nezbytné tomu přizpůsobit i stravovací režim, rozložení příjmu sacharidů během dne a monitorovat glykémie i několik hodin po cvičení. Riziko hypoglykémií může hrozit, když: • glykémie již před cvičením je nižší než obvykle nebo se pacient nestačil dostatečně najíst při posledním plánovaném jídle; • dochází k velkému poklesu během cvičení, např. o více než 3–5 mmol/h, a pacient užívá hypoglykemizující léky; • pacient neměří své glykémie a nezná reakci glykémie na zátěž; • pacient nevnímá symptomy hypoglykémie.
Prevence hypoglykémie spočívá v podrobném selfmonitoringu před a v průběhu pohybových aktivit a také v úpravách stravy a dávek inzulínu před fyzickou aktivitou. Hypoglykémie může nastat i desítky hodin po cvičení, zvláště pokud nejsou dostatečně doplňovány sacharidy po cvičení.
Hyperglykémie
Hyperglykémie po cvičení nebývá zcela vzácná. Může být způsobena několika mechanismy.
Aktivace stresové osy před cvičením a v průběhu cvičení může způsobit i výrazné zvýšení glykémie. S každým následujícím cvičením bývá stresová reakce obvykle mírnější a po několika týdnech hyperglykémie ve většině případů mizí.
Aktivace stresové osy vlivem příliš velké intenzity v průběhu cvičení způsobuje hyperglykémie 1–2 hodiny po cvičení. Podrobným rozborem cvičební jednotky, resp. náročnosti pro pacienta, můžeme dojít k této příčině. Ověření můžeme provést cvičením o výrazně nižší intenzitě – glykémie by pak neměla stoupat.
Hypoglykémie, která včas není kompenzována, může způsobit kompenzačními mechanismy (vyplavení katecholaminů, kortizolu a glukagonu) spolu s doplněním sacharidů výrazné hyperglykémie v následujících hodinách. Prevencí je opět důsledný selfmonitoring glykémie a při trendu většího poklesu glykémie včasné doplnění sacharidů.
Poranění dolních končetin
Vlivem diabetické neuropatie hrozí při pohybové aktivitě vznik různých otlaků a drobných poranění na noze, které se většinou pomalu a špatně hojí a mohou dále vyústit až v různé dlouhodobé defekty. Jako prevenci je třeba klást důraz na kvalitní obuv (dostatečná velikost, měkké polstrování uvnitř boty, chráněné prsty, pevná podrážka) a na pravidelnou péči o dolní končetiny (každodenní kontrola nohou a vyhledání případných poranění, používání zvláčňujících krémů, návštěvy pedikéra).
Retinopatie
Jednou z hlavních rizik pro diabetiky je proliferativní neuropatie, která prakticky vylučuje pohybovou aktivitu s vyšší intenzitou. Je třeba se vyvarovat prakticky všech aktivit, které vyžadují zadržení dechu pro vykonání dané činnosti. Vhodná tak zůstává pouze chůze o mírné intenzitě nebo jízda na kole. Je zcela zásadní, aby se krevní tlak nezvyšoval, protože pak hrozí komplikace. Je-li přítomna retinopatie, ať už proliferativní či neproliferativní, vždy je třeba konzultovat očního lékaře. Na druhou stranu nebyl prokázán žádný vztah fyzické aktivity a rozvoje retinopatie a to ani u intenzívní zátěže u pacientů bez již diagnostikované proliferativní retinopatie.
Nefropatie
Není žádný zřejmý důvod limitovat pohybovou aktivity v přítomnosti diabetické nefropatie. Na druhou stranu je zřejmé, že fyzická aktivita zvyšuje proteinurii ihned po cvičení, nicméně z dlouhodobého hlediska, pokud není doprovázena vysokým krevním tlakem způsobeným protrahovanou fyzickou aktivitou, nevede ke zhoršení proteinurie. Spíše tedy vysoký krevní tlak je spojen s rozvojem albuminurie resp. proteinurie, což pak může hrát roli ve zhoršování nefropatie.
Rizikový pacient a cvičení v terénu
V současné době existuje mnoho klubů a fitness center s nabídkou cvičení nejen pro obézní, ale i pro diabetiky či seniory. V některých z nich jsou však nedostatečně erudovaní instruktoři, a to nejen v problematice zdravotnické, ale často i tělovýchovné. Neadekvátní a nevhodně zvolená fyzická zátěž má pak za následek poměrně velký výskyt především chronických komplikací. Pokud naopak z obavy z akutních komplikací raději cvičí s pacienty jen mírně, většinou se nedostaví očekávaný metabolický efekt. Jak ale poznat centra, která vědí, jak zacházet s našimi pacienty? Pokusili jsme se sestavit základní zásady, které by mělo centrum, které se chce věnovat nejenom diabetikům, ale např. i pacientům s ostatními složkami metabolického syndromu, dodržovat (Tab. 4).
Hlavním cílem je tedy nejprve identifikovat rizikového a potenciálně rizikového pacienta a toho odeslat k lékaři, aby navrhl pohybový režim v rámci možností centra. Důležité je stanovit primárně přiměřený režim, který nepřetíží pacienta, a teprve v dalším kroku se zaměřit na efektivnost pohybové terapie. Takovémuto pacientovi by měla být věnována zvláštní péče, anamnéza by měla být podrobně odebrána ještě před cvičením. Musíme také brát v potaz možnost, že pacient nedodržuje všechna doporučovaná opatření, případně nebere pravidelně doporučenou medikaci.
Proto v těchto případech musíme být zvláště opatrní a fyzickou zátěž zvyšovat jen velmi pomalu za podrobného monitorování základních funkcí (srdeční akce, krevní tlak, glykémie) v průběhu a po cvičení a po zjištění subjektivních pocitů pacienta jak během zátěže, tak i po zátěži (dušnost, bolesti svalů a kloubů atd.).
Závěr
Pohybová aktivita je zcela zásadní a nezbytnou složkou terapie pacientů s diabetem 2. typu.
Pro dlouhodobé používání fyzické aktivity jako nefarmakologického opatření je nesmírně důležité, aby pacienti porozuměli významu pohybové aktivity a parametrům, které hodnotí inzátěže, protože jedině tak budou schopni pravidelně cvičit, sami „udržovat tempo“ a tím si vlastní proces řídit. Podrobná edukace, zdůraznění zásadního významu pohybové aktivity, anamnestický rozbor, upozornění na možná rizika před započetím pohybové terapie mohou snížit výskyt komplikací vlivem fyzické aktivity na minimum. Informace pro pacienty lze získat např. na webových stránkách www. cviceniscukrovkou. cz. Vlastní sledování např. glykémie před zátěží, po zátěži a eventuálně i několik hodin po zátěži nebo krevního tlaku zlepší compliance s našimi doporučeními a v konečné fázi i kompenzaci výše uvedených onemocnění. V preskripci pohybové aktivity je žádoucí využívat zátěžové testy k doporučení ideální intenzity cvičení. Komunikace fyzioterapeutů, instruktorů pohybových aktivit s ošetřujícími lékaři (praktiky, diabetology, tělovýchovnými lékaři apod.) je nezbytná a zcela zásadní pro dlouhodobý efekt. Zvláště u starších diabetiků je nutné často vedení hodin tak, aby se předešlo poškození pohybového aparátu a zhoršení komplikací, které by z dalších pohybových aktivit mohly diabetiky diskvalifikovat.
Literatura
1. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Guidelines for exercise testing and prescription. 2002.
2. BOULÉ, NG., HADDAD, E., KENNY, GP., WELLS, GD., SIGAL, RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes: meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA, 2001, 286, p. 1218–1227.
3. HAFFNER, SM., LEHTO, S., RONMAA, T., et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with diabetes type 2 and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med, 1998, 339, p. 229–234.
4. CHURCH, TS., CHEBY, YJ., ERNEST, CP., et al. Exercise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes. Diabetes Care, 2004, 27, p. 22–27.
5. KIM, MK., TANAKA, K., KIM, MJ., MATSUO, T., AJISAKA, R. Exercise training-induced changes in heart rate recovery in obese men with metabolic syndrome. Metab Syndr Relat Disord, 2009, 7, p. 469–476.
6. KRAUS, WE., HOUMARD, JA., DUSCHA, KD., et al. Effects of the amounted intensity of exercises on plasma lipoproteins. N Engl J Med, 2002, 347, p. 1283–1292.
7. LEE, S., KUK, JL., DAVIDSON, LE., HUDSON, R., et al. Exercise without weight loss is an effective strategy in obese individuals with and without type 2 diabetes. J Appl Physiol, 2005, 99, p. 1220–1225.
8. MATOULEK, M. Stanovení intenzity pohybové aktivity u obézních diabetiků. Vnitř Lék, 2007, 53, s. 560–562.
9. MORRATO, EH., HILL, JO., WATT, HR., et al. Physical Activity in U. S. adults with diabetes and at risk for developing diabetes, 2003. Diatese Care, 2007, 30, p. 203–209 10. PAFFENBARGER, RS. Jr, HYDE, RT., WING, N., et al. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristic with mortality in men. N Engl J Med, 1993, 328, p. 538–545.
11. SIGAL, SJ., KENNY, GP., WASSERMANN, DH. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care, 2004, 27, p. 2518–2539 12. SVAČINOVÁ, H., MATOULEK, M. Pohybová aktivita v léčbě obezity. Vnitř Lék. 2010, 56, s. 1019–1027.
13. TANASESCU, M., LEITZMANN, MF., RIMM, EB., et al. Exercise type and intensity in relation to coronary disease in men. JAMA, 2002, 288, p. 2000–2004.
Tab. 1 Parametry metabolického syndromu a jejich změny účinkem pohybové aktivity v čase
Krátkodobé (minuty, hodiny, dny) – glykémie
– krevní tlak (u většiny hypertoniků reaguje fyziologicky poklesem po cvičení)
Střednědobé (týdny) – obvod pasu
– snížení % tukové tkáně – zlepšení tolerance zátěže (subjektivního vnímání)
Dlouhodobé (měsíce) – snížení hmotnosti
– dlouhodobá kompenzace cukrovky (HbA1c)
– zvýšení fyzické zdatnosti
– úprava lipidového spektra
– zlepšení tzv. well-being syndromu (především u pacientů se sportovní anamnézou)
Tab. 2 Borgova škála subjektivního vnímání zátěže
Hodnocení vnímané námahy
6 minimální
7 výrazně lehké
8
9 velmi lehké
10
11 docela lehké
12
13 poněkud těžké
14
15 těžké
16
17 velmi těžké
18
19 výrazně těžké
20 maximální
Tab. 3 Výběr pohybové aktivit v závislosti na hladině glykémie
Glykémie Ketolátky Pohybová aktivita
pod 6 mmol/l negativní* doplňovat sacharidy před i v průběhu cvičení
6–14 mmol/l negativní* cvičení o mírné až střední intenzitě
14–16 mmol/l negativní* mírná intenzita, změřit po 30 min a při zvýšení aktivitu ukončit
nad 16 mmol/l negativní* nízká intenzita, změřit po 30 min a raději necvičit, o dalším postupu se poraďte s lékařem
) Pokud jsou pozitivní ketolátky, necvičit a poradit se s lékařem. **
Tab. 4 Zásady dodržované centrem, které se věnuje pohybové
aktivitě u pacientů s diabetem
• Zjištění základních anamnestických dat včetně farmakoterapie
• Identifikace rizikového pacienta
• Indikace zátěžového testu podle reakce na zátěž
• Výběr pohybových aktivit podle dalších přidružených
onemocnění (hypertenze, vertebrogenní algický syndrom,
artróza apod.)
• Stanovení běžných očekávaných rizik při pohybové aktivitě
a edukace pacienta
• Znalost zásad diagnostiky a léčby hypoglykémie u diabetiků
• Komunikace s diabetology a dalšími lékaři odborníky
• Kontinuální vzdělávání v uvedené problematice
O autorovi| MUDr. Martin Matoulek, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: mmato@vstj.cz