Gynekomastie bývá důsledkem hormonálních změn či patologických stavů. Kdy vyhledat lékaře?

Co je gynekomastie?

Tímto termínem lékaři označují nezhoubné zvětšení prsních žláz u mužů, k čemuž obvykle dochází na obou stranách. Ve vzácnějších případech to však může být i problém jednostranný. Často se jedná o projev normálního fyziologického vývoje v určitém životním období (u novorozenců, během puberty či u seniorů), ale někdy naopak souvisí s hormonálními poruchami nebo závažnějšími chorobami.

Gynekomastie dnes není považována za samostatné onemocnění, ale spíše za symptom provázející různé etiopatogeneticky rozdílné stavy. U mužů ve věku 17–80 let se prevalence tohoto zdravotního problému podle různých studií pohybuje až kolem 40 % (četnost se však liší v závislosti na věku a příčině obtíží). Drobná zvětšení mléčné žlázy se přitom objevují poměrně často, ale unikají klinickému pozorování. [1, 2]

Druhy gynekomastie

První historický popis gynekomastie se dnes připisuje Galénovi, ale až do 19. století si ji lékaři nikdy nespojovali s anatomickými a funkčními poruchami gonád (párové pohlavní orgány produkující pohlavní hormony a pohlavní buňky). Roku 1946 pak histologickou stavbu gynekomastie přesně definoval Karsner, který také rozlišil dva hlavní typy těchto obtíží:

• pravá gynekomastie – hyperplazie mléčné žlázy (jednostranná či oboustranná),
• pseudogynekomastie – nárůst tuku bez zvětšení žlázové tkáně, jenž souvisí s nadváhou, zánětem či nádorem.

Kromě toho pak lékaři dělí gynekomastii do dvou dalších kategorií. Jde o gynekomastii aktivní (floridní), která se projevuje zvětšením prsů a nepříjemnou bolestí, ovšem bez galaktorey (tvorba a vylučování mléka). Toto stádium přitom může v některých případech být počínajícím příznakem nádorového bujení. Kromě toho pak existuje gynekomastie inaktivní, která je nebolestivá. Tkáň je ale již fibrózní a změny bývají nevratné. [3, 4]

Mechanismus gynekomastie

Řídícími hormony, které mají vliv na růst prsní žlázy u obou pohlaví, jsou estrogeny. Ty se u mužů obvykle vyskytují pouze v malém množství a jejich přirozenými oponenty jsou androgeny. Pokud tyto hormony ovšem z nějakého důvodu nejsou v rovnováze (množství estrogenu je vyšší nebo hladina testosteronu nižší), může u pacienta dojít k benignímu zvětšení prsních žláz.

Typickým znakem gynekomastie je epiteliální hyperplazie (zmnožení buněk) a hyperplazie fibroblastů periduktálního stromatu (podpůrné vazivové tkáně) prsní žlázy, což mají na svědomí právě estrogeny. Stimulaci růstu a větvení tubulů mléčné žlázy v tomto případě doprovází bujení podpůrné vazivové tkáně (proliferace stromatu), infiltrace lymfocyty, plazmatickými buňkami a mononukleáry.

Z dlouhodobého hlediska pak dochází k vazivové (fibrózní) přestavbě této tkáně, která je trvalá a nejde již zvrátit. U hyperplazie tukového tělesa prsu pak nejde endokrinní příčinu jednoznačně prokázat. Proliferace tukové tkáně je však pravděpodobně přímo kontrolována lokálními tkáňovými růstovými faktory. [5, 6]

Jaké má gynekomastie příčiny?

Za rozvojem gynekomastie nejčastěji stojí narušení hormonální rovnováhy, tedy poměru estrogenů a androgenů v mužském organismu. K tomu dochází vlivem různých stavů, které buď blokují účinky testosteronu, snižují jeho množství, nebo naopak zvyšují hladinu estrogenu. Příčiny mohou být různé, od těch banálních až po mnohem závažnější.

Hormonální nerovnováhu navíc prohlubují i další patologické stavy, přičemž často zde působí více různých faktorů současně. Za vznik gynekomastie však nemusí být zodpovědné pouze příčiny fyziologické, ale také patologické, které zahrnují řadu onemocnění i dalších chorobných stavů. Kromě toho někdy na vině bývají také užívané léky nebo ilegální drogy. [7, 8]

Fyziologická gynekomastie

Ačkoliv v některých případech není příčina gynekomastie u mužů zřejmá (pak se označuje jako idiopatická gynekomastie), tento stav obvykle souvisí s hormonálními změnami, s nimiž se pacientův organismus potýká. Ty jsou nejvýraznější během tří životních etap, kam patří novorozenecké období, puberta a stáří. [9]

Fyziologická gynekomastie u novorozenců

Zduření mléčných žláz v neonatálním období má na svědomí přítomnost matčiných estrogenů, přičemž s gynekomastií se údajně rodí více než polovina dětí mužského pohlaví (60–90 %). Ve většině případů ovšem během několika týdnů po narození tento problém sám vymizí. [10, 11]

Fyziologická gynekomastie v pubertě

Poměrně časté je také zvětšení prsních žláz u pacientů, kteří procházejí raným obdobím puberty (tedy kolem 12 let, ale v některých případech i později kolem 13.-14. roku). Tento problém navíc někdy doprovází i bolesti prsou nebo přecitlivělost a gynekomastie může být samozřejmě i důvodem, proč se chlapci stydí a od svého okolí si udržují odstup.

Ve více než 40 % případů tato forma gynekomastie během následujícího roku nebo dvou sama od sebe vymizí, aniž by po sobě zanechala nějaké následky. Důležité je také poznamenat, že ačkoliv se u některých chlapců projeví zduření prsou a bradavek, vývoj pohlavních orgánů a fyziologický růst varlat obvykle probíhá zcela normálně.

V pubertě je estradiol vylučován epizodicky, a to především ve spánku. Jeho zdrojem jsou párové pohlavní orgány (u mužů varlata), přičemž u obézních jedinců se výrazně zvyšuje podíl estrogenu produkovaného v nadledvinách. K přeměně prekurzorů na estrogen navíc dochází i v samotné mléčné žláze. [12, 13]

Fyziologická gynekomastie ve stáří

Posledním vrcholem výskytu fyziologické gynekomastie je období stárnutí. U mužů ve věku od 50 do 80 let se prevalence výskytu pohybuje v rozmezí 24–65 %. Jedná se o výsledek změny metabolické a funkční aktivity tkání, kdy mezi rizikové faktory patří například obezita. U pacientů pak dochází ke snížené činnosti Leydigových buněk ve varlatech, což má vliv na produkci testosteronu a vznik hormonální nerovnováhy. Většina mužů s tímto problémem nicméně nepociťuje žádné výraznější příznaky. [14, 15]

Patologická gynekomastie

V tomto případě stojí za rozvojem gynekomastie patologické stavy, které způsobují sníženou tvorbu či omezený účinek testosteronu nebo mají na svědomí poruchu rovnováhy mezi přítomnými androgeny a estrogeny. Na vině pak může být také zvýšený příjem exogenních estrogenů v potravě, užívání některých léků, konzumace psychotropních látek nebo kontakt s toxickými substancemi.

Chorobné stavy způsobující gynekomastii

• geneticky podmíněné hormonální poruchy vedoucí ke snížené či narušené tvorbě testosteronu – kongenitální anorchie, hypergonadotropní hypogonadismus (Klinefelterův syndrom), syndrom rezistence na androgeny, hermafroditizmy nebo Reifensteinův syndrom,
• enzymové bloky nadledvin – inkompletní blok se může manifestovat gynekomastií hlavně při nastupující pubertě,
• atrofie a záněty varlat – tvorba testosteronu Leydigovými buňkami klesá a zvyšuje se nerovnováha mezi androgeny a estrogeny,
• traumatické poškození varlat, chirurgická kastrace nebo ozařování varlat,
• renální selhání a zavedení pravidelného dialyzačního programu,
• tumory – patří sem například nádory tkáně varlat, nádory zárodečné tkáně, nádory nadledvin nebo benigní formy adrenální hyperplazie,
• rakovina prsu– u mužů není tak častá jako u žen, způsobuje jednostranné zvětšení prsu,
• onemocnění jater – například jaterní cirhóza, selhávání jater nebo rakovina jater,
• obezita– ke zvětšení prsů obvykle dochází vlivem zvýšeného ukládání tuku (pseudogynekomastie neboli nepravá gynekomastie), ale může dojít i ke skutečnému zvětšení prsních žláz (efekt estrogenů),
• tyreotoxikóza – stav, kdy jsou tkáně vystaveny vyšším hladinám cirkulujících hormonů štítné žlázy, jako je hypertyreóza, přičemž gynekomastii lze pozorovat zhruba u 10–40 % mužů, kteří trpí Gravesovou-Basedowovou nemocí, ale problematický může být i adenom hypofýzy,
• podvýživa a hladovění – bez dostatečného příjmu potravy hladina testosteronu klesá, zatímco množství estrogenu zůstává stejné, což vede k hormonální nerovnováze. [16, 17, 18]

Užívané léky způsobující gynekomastii

Řada léků má výrazný vliv na hormonální sekreci nebo ovlivňuje hormonální účinky na úrovni receptoru. Gynekomastie může vznikat například po přímé aplikaci estrogenů z terapeutických důvodů (psychiatrické či urologické indikace), ale i náhodně vlivem některých léčiv či kosmetických přípravků. Kromě toho pak mohou být na vině také léky s antiandrogenními vlastnostmi. Konkrétně mohou být za rozvoj gynekomastie zodpovědné například:

• antiandrogeny, které se používají k léčbě zvětšené prostaty, rakoviny a dalších chorobných stavů (spironolakton, finasterid, flutamid),
• léky na vředy (cimetidin, ranitidin, omeprazol),
• anabolické steroidy a androgeny používané k léčbě hormonálních deficitů, opožděné puberty nebo ztráty svalové hmoty v důsledku jiného onemocnění,
• léky na srdce (digoxin, digitoxin),
• léky na AIDS, které mají estrogenové vlastnosti,
• léky na ADHD s obsahem amfetaminů,
• léky proti úzkosti (diazepam),
• tricyklická antidepresiva,
• léky určené k vyprázdnění žaludku (metoklopramid),
• chemoterapie používaná k léčbě rakoviny. [19, 20, 21]

Návykové látky způsobující gynekomastii

• alkohol,
• amfetaminy,
• marihuana,
• heroin,
• metadon. [22]

Další možné vlivy

Pokud jde o rozvoj gynekomastie, lékaři stále zkoumají také vliv různých civilizačních faktorů. Činnost člověka například narušuje přirozený sezónní výskyt estrogenů v potravinách. Vliv na zvětšení prsů u mužů by mohly mít například fytoestrogeny, které se nachází v rostlinné stravě (luštěniny, sója, semena).

Metabolismus a tvorbu hormonů v lidském organismu mohou pak ovlivňovat také chemické příměsi při zpracování potravin nebo v zemědělské prvovýrobě. Kromě toho ovšem bývají s gynekomastií spojovány také různé rostlinné oleje, které se hojně používají v šamponech, mýdlech nebo třeba v pleťových vodách. [23, 24]

Jaké má gynekomastie příznaky?

Rozvoj gynekomastie obvykle probíhá v několika fázích. První z nich se označuje jako proliferativní a trvá několik měsíců, zatímco se těleso mléčné žlázy (corpus mammae) postupně zvětšuje. Někdy se pak stane, že proliferace tkáně ustoupí, což lékaři nazývají termínem regrese. Následovat ovšem může fáze fibrotizace, kdy tkáň začíná tuhnout, a změny se tím pádem stávají nevratnými.

Klinicky se pak gynekomastie projevuje většinou jako oboustranné (vzácněji jednostranné) zvětšení bradavek a prsních dvorců, a to včetně tělesa mléčné žlázy. To lze obvykle nahmatat, a pokud na něj pacient zatlačí, často může zaznamenat i nepříjemnou bolest. Kromě toho pak gynekomastie způsobuje pacientům i řadu subjektivních obtíží, jako je citlivost na dotek či napětí v prsou, ale v některých případech může být zcela asymptomatická.

Přestože se ve většině případů nejedná o závažný zdravotní problém, který by vyžadoval okamžité lékařské řešení, gynekomastie může být pro pacienty velice nepříjemná. Zatímco někteří pociťují bolest, jiní se potýkají hlavně s psychickými problémy a za své obtíže se stydí. Mohou se u nich projevit úzkostlivé stavy, deprese a samozřejmě i strach z rakoviny. [25, 26]

Diagnostika

Lékaře se pacient obvykle rozhodne vyhledat ve chvíli, kdy se gynekomastie projeví bolestivými symptomy nebo začne být problémem po estetické stránce. Že jde právě o tento zdravotní problém, může lékař poznat již na první pohled. Vždy je ale nutné provést několik vyšetření, aby se jeho podezření potvrdilo a aby mohl odlišit gynekomastii fyziologickou od té patologické.

V první řadě se lékař zaměří na pacientovu anamnézu. Bude ho zajímat jeho zdravotní a léková historie, strava, vznik a průběh příznaků, konzumace alkoholu a drog, ale i různé symptomy nedostatku androgenů, projevy jiných onemocnění či rodinná anamnéza. Důležité je pak zjistit také to, zda pacient přichází do kontaktu s toxickými látkami.

Následovat bude také fyzikální vyšetření, při němž lékař prohmatá oblast prsů, genitálie (k vyloučení nádoru varlat) a místní lymfatické uzliny. Objektivně tak může zhodnotit různé faktory, jako je podkožní tuková vrstva nebo palpační velikost a citlivost prsní tkáně. Gynekomastie bývá obvykle diagnostikována, má-li hmatná tkáň u bradavky průměr alespoň 2 cm.

V rámci diagnostiky se pak provádí také jaterní testy, je nutné stanovit hladinu hormonů v krvi a pacientovi se obvykle nevyhne ani funkční vyšetření ledvin. Dále může lékař požadovat stanovení nádorových markerů či chromozomální vyšetření a při podezření na zhoubný tumor bývá indikována biopsie, kdy je pacientovi odebrán malý vzorek prsní tkáně pro další testy.

Kromě výše zmíněných vyšetření se pak často využívají také zobrazovací metody, které dokáží poměrně spolehlivě určit velikost a charakter tkáně prsní žlázy, jsou schopné odhalit poměr tukové složky a také mohou odlišit aktivní fázi od fibrózního stádia. Mezi často používané zobrazovací testy se přitom řadí především:

• ultrazvukové vyšetření,
• mamografické vyšetření,
• výpočetní tomografie,
• magnetická rezonance. [27, 28, 29]

Léčba gynekomastie

Pacienti, kteří se s tímto problémem potýkají, se obvykle zajímají hlavně o to, jak se zbavit gynekomastie a zda je možné zvětšení prsních žláz řešit pomocí léků nebo nějakým chirurgickým zákrokem. Zkraje je nicméně nutné poznamenat, že ne každou gynekomastii je nutné léčit. V některých případech (u fyziologické či idiopatické gynekomastie) totiž problém často sám vymizí.

Léčba gynekomastie je potřebná hlavně ve chvíli, kdy pacient pociťuje nepříjemnou bolest a jiné příznaky nebo ho trápí psychické obtíže (vzhledem k tomu, jak gynekomastie esteticky působí na jeho okolí). Důležité je pak odhalit spouštěč obtíží a podle toho zvolit nejlepší způsob terapie, která může být medikamentózní (v aktivním stádiu) či operativní (ve stádiu fibrózní přestavby).

Pokud jsou na vině užívané léky, je nutné poradit se s ošetřujícím lékařem o jejich vysazení nebo nahrazení. Jsou-li příčinou návykové látky, pacient by měl zcela přestat s jejich konzumací. Jestliže je za rozvoj komplikací zodpovědné jiné onemocnění, v první řadě je potřeba zaměřit se na jeho léčbu. Nemocní s psychickými problémy by pak měli vyhledat také klinického psychologa. [30, 31]

Léky na gynekomastii

V proliferační fázi je možné gynekomastii řešit pomocí medikamentózní léčby. Ta může zpočátku zahrnovat krátkodobou aplikaci anabolika (například nandrolonové deriváty, které se podávají do ústupu bolesti). Nejvíce se pak doporučují (v kombinaci s anaboliky) antiestrogeny (tamoxifen), které lokálně působí na úrovni estrogenního receptoru a zlepšují steroidogenezi.

Například u starších mužů trpících gynekomastií, u nichž hrozí hyperplazie prostaty, je tamoxifen lékem první volby. Hyperprolaktinémie se pak léčí pomocí ergolinových derivátů. U jedinců s hypogonadizmem se zavádí substituční terapie androgeny (preparáty s nízkou konverzí na estrogeny). Ostatní léky je vždy nutné ve spolupráci s lékařem upravit, aby se předešlo recidivě gynekomastie. [32, 33]

Operace gynekomastie

Chirurgické řešení lékaři obvykle volí v případě, že se pacient potýká s inaktivní, fibrózní formou gynekomastie a zároveň ho trápí psychické problémy. Typicky se pak provádí plastický zákrok, při němž dochází k odstranění zvětšené žlázy. Další možností je potom odstranění zvětšené prsní žlázy v kombinaci s liposukcí nebo postup podobný redukční mammaplastice u ženské části populace.

Cílem operace je dosáhnout normálního vzhledu mužského hrudníku, a to ideálně s co nejmenšími jizvami. Použitá technika pak závisí na stupni gynekomastie a dalších faktorech (distribuce a podíl tuku či parenchymu, uvolnění pokožky). Operace se přitom nedoporučuje u dospívajících pacientů, protože by u nich mohlo dojít k opětovnému růstu prsní tkáně.

Po zákroku je nutný zhruba 7–10denní klidový režim v domácím prostředí a většinou se provádí histologická analýza tkáně, která pomůže odhalit zhoubné i nezhoubné nádory. Rekonvalescence pak dohromady trvá až šest týdnů, kdy by se člověk měl vyhnout sportovním činnostem a zároveň by měl nosit kompresní prádlo či obvaz.

Po uplynutí této doby by měl být pacient schopný opět vykonávat běžné činnosti. Hojení je ovšem velice individuální a stabilizace jizev mnohdy trvá až jeden rok. Pokud jde o možné komplikace, pacient může zaznamenat třeba nedostatečné odstranění prsní tkáně, sníženou citlivost bradavek či nepravidelný obrys hrudníku. [34, 35, 36]

Zdroje: internimedicina.cz, mayoclinic.org, nhs.uk, ncbi.nlm.nih.gov, my.clevelandclinic.org, nhs.uk, stefajir.cz, nzip.cz