Co je hemofilie?
Co se dozvíte v článku
Pod pojmem hemofilie se ukrývá vzácné geneticky podmíněné onemocnění, které se řadí mezi poruchy srážlivosti krve (tzv. koagulopatie). To se navenek projevuje zvýšenou krvácivostí včetně krevních výronů do svalů a kloubů, ale také omezenou schopností jakékoliv krvácení u pacienta rychle zastavit nebo trvalým snížením jeho pohyblivosti.
V krvi hemofiliků není dostatek bílkoviny potřebné k účinnému srážení krve, která se označuje jako koagulační faktor. To je způsobeno mutací genu, který tento faktor kóduje. Jelikož je gen pro hemofilii uložen na pohlavním chromozomu X, toto onemocnění ve většině případů trápí mužskou část populace, zatímco u žen je tato choroba extrémně vzácná.
Historie
První písemné zmínky o hemofilii údajně pochází z 2. století našeho letopočtu a můžete je najít ve starých židovských textech. Tam se píše o upuštění od rituální obřízky u třetího syna z toho důvodu, že první dva při tomto zákroku vykrváceli, což bylo s největší pravděpodobností způsobeno právě hemofilií.
Další záznamy o nezvyklém krvácení po banálním úrazu, které způsobilo smrt malého chlapce, se objevují v díle arabského lékaře Albukasise na přelomu 11. a 12. Století. První moderní popis hemofilie pak sepsal v roce 1803 lékař John Conrad Otto, přičemž dnešní název tohoto onemocnění pochází z roku 1828, kdy ho jako první použil švýcarský specialista Hopff.
Do historie nicméně hemofilie vešla především jako „královská nemoc“, a to hlavně z toho důvodu, že se mutace způsobující toto onemocnění projevila u britské královny Viktorie (1819–1901), která je dodnes považována za nejslavnější přenašečku hemofilie. Její vnučka, ruská císařovna Alexandra, poté předala vadný gen svému synovi Alexejovi, kterému krvácivé projevy hemofilie výrazně ztěžovaly život. Léčil ho Grigorij Rasputin, což mu následně pomohlo získat obrovský politický vliv.
První záznam o transfuzi krve při léčbě hemofilie pochází z roku 1840. Během 50. let se pak začala používat také krevní plazma, roku 1968 byl na trh uveden první komerčně dostupný koncentrát koagulačního faktoru VIII a o 15 let později se začaly vyrábět antivirově ošetřené koncentráty, které snížily riziko virových nákaz. Výraznou novinkou pak byl rekombinantní koagulační faktor, jenž je uměle vyprodukovaný a nepochází tedy z lidské plazmy.
Jaké má hemofilie příčiny?
Hemofilie je způsobena deficitem koagulačního faktoru VIII nebo IX, k čemuž dochází v důsledku nedostatečné tvorby či nefunkčnosti jednoho z proteinů krevní plazmy, jenž hraje důležitou roli v procesu srážení krve (hemokoagulace). Toto onemocnění se pak přenáší ve formě vadné alely na chromozomu X, což znamená, že se jedná o nemoc, která je gonozomálně recesivně dědičná.
Jelikož není příliš pravděpodobné, aby se u žen najednou sešly hned dvě vadné alely, v naprosté většině případů hemofilie postihuje mužskou část populace. Ženy s jednou vadnou alelou ovšem mohou být skrytými přenašečkami. To se u mužů stát nemůže, ti jsou buď zdraví, nebo se u nich onemocnění projeví.
Pokud pacient trpí hemofilií, všechny jeho dcery budou přenašečky, jelikož od otce zdědí postižený chromozom X. Všichni synové nicméně budou zdraví, protože na rozdíl od dívek dědí pouze chromozom Y, na nějž se chybný gen neváže. Tento stav nicméně platí pouze za předpokladu, že partnerkou hemofilika nebyla žena přenašečka (jinak by chlapci mohli také onemocnět).
Co se týče přenašeček, které mají zdravého partnera, ty pak mohou s 50% pravděpodobností porodit syna, jenž zdědí od otce zdravý chromozom Y a v mateřské linii poškozený chromozom X, takže se bude jednat o hemofiliky. Se stejnou pravděpodobností ovšem může od matky zdědit zdravý chromozom X. V takovém případě bude chlapec zdravý a hemofilie v dané dědičné linii zanikne.
Narodí-li se přenašečce a nepostiženému muži holčička, s 50% pravděpodobností od svého otce získá zdravý chromozom X a od matky chromozom X, který je postižený, takže se stane také přenašečkou. Existuje však 50% šance, že dcera od matky získá zdravý chromozom X, díky čemuž bude naprosto zdravá a hemofilie již v její linii nebude pokračovat (dcery nebudou přenašečky a synové neonemocní).
Druhy hemofilie
Lékaři dnes rozlišují dvě základní formy hemofilie, jejichž dědičnost i projevy jsou prakticky stejné. Jedná se o hemofilii typu A a hemofilii typu B. Kromě toho však existuje také další varianta s autozomálně recesivní dědičností, která se dříve označovala jako hemofilie C, a dále se můžete setkat s různými krvácivými stavy, které hemofilii na první pohled připomínají.
Hemofilie A
Nejznámějším druhem tohoto vzácného onemocnění je hemofilie A, která se rozvíjí jako důsledek nedostatku koagulačního faktoru VIII či poklesu jeho funkční aktivity pod 10 %. Na vině přitom bývá mutace genu, který tento koagulační faktor kóduje. Vzhledem k tomu, že se jedná o nejčastější typ hemofilie, když lidé hovoří o této chorobě, mívají obvykle na mysli právě hemofilii A.
Hemofilie B
Druhým nejčastějším typem je hemofilie B. Ta je způsobena nedostatkem či absencí koagulačního faktoru IX, k čemuž dochází na základě mutace genu F9. Na rozdíl od hemofilie A, která tvoří zhruba 80–85 % všech potvrzených případů tohoto onemocnění, se hemofilie B vyskytuje pouze u 15–20 % nemocných.
Hemofilie C
V dřívějších dobách lékaři rozlišovali ještě hemofilii C, která je způsobena nedostatkem koagulačního faktoru XI. Dnes se však již tento název nepoužívá, jelikož nejde o hemofilii v pravém slova smyslu. Dědičnost tohoto onemocnění je navíc autozomálně recesivní.
Další onemocnění
Kromě hemofilie A, hemofilie B a choroby dříve označované jako hemofilie C existují také další krvácivá onemocnění, která jsou způsobena nedostatkem srážecího faktoru (V, VII nebo třeba X) či nedostatkem protrombinu a fibrinogenu. Tyto nemoci mají podobné příznaky jako hemofilie, liší se však způsobem dědičnosti, přičemž defektní geny nejsou uloženy na pohlavních chromozomech.
Hemofilii může na první pohled připomínat také onemocnění s názvem Von Willebrandova choroba, které se rozvíjí v důsledku deficitu srážecího von Willebrandova faktoru. Ačkoliv se tato choroba statisticky vyskytuje více než hemofilie, poměrně často probíhá asymptomaticky nebo pacientům způsobuje pouze mírné obtíže. V závažnějších případech však může dojít až ke krvácení do kloubů a svalů, což s sebou nese riziko trvalé invalidizace.
Výskyt hemofilie
Zatímco hemofilie A se objevuje s četností zhruba 1:10 000 chlapců, četnost hemofilie B je výrazně nižší, přičemž onemocní asi 1 chlapec ze 70 000 narozených. Kromě toho se lékaři setkávají také s deficitem jiných srážecích faktorů, to je ovšem ještě mnohem vzácnější.
Zhruba ve 30 % případů se pak jedná o novou mutaci genů, aniž by bylo zjištěno, že se hemofilie objevila u některého z předků. V určitých situacích se přitom hovoří o „klinicky němém přenosu“, kdy po několik generací dochází pouze k předávání postiženého chromozomu X z ženy na ženu, a to bez klinického ekvivalentu.
Pokud jde o světový výskyt hemofilie, udává se, že touto nemocí trpí více než milion mužů a chlapců. V České republice momentálně žije asi 900 hemofiliků, které sdružuje Český svaz hemofiliků, což je národní členská organizace Světové hemofilické federace a Evropského hemofilického konsorcia. Všechna hemofilická centra v zemi se pak sdružují v rámci Českého národního hemofilického programu.
Jaké má hemofilie příznaky?
Deficit srážecího faktoru VIII (hemofilie A) a srážecího faktoru IX (hemofilie B) se projevuje prakticky stejně. Oba faktory totiž působí v koagulační kaskádě společně. Intenzita jednotlivých projevů přitom vždy odpovídá koagulační aktivitě faktorů v plazmě a lékaři pak rozlišují tři různé formy onemocnění (lehkou, středně těžkou a těžkou).
Hlavním projevem hemofilie je samozřejmě krvácení. Může se přitom jednat buď o nezvykle dlouhé (a někdy dokonce téměř nezastavitelné) krvácení způsobené poraněním, operačním zákrokem nebo třeba trháním zubu, ale také o spontánní krvácení. To obvykle vzniká pouze u těžších forem hemofilie a objevuje se často jako reakce na minimální úraz, nebo dokonce i bez jakékoliv zjevné příčiny.
Příznaky hemofilie
- spontánní krvácení,
- snadná tvorba hematomů,
- časté krvácení z nosu (epistaxe),
- neschopnost zastavit krvácení,
- krvácení po chirurgických zákrocích,
- krvácení po drobných úrazech a traumatech,
- vznik ekchymóz (menší krvácení do kůže či sliznice),
- krvácení do kloubů, silná bolest, otoky, omezení pohyblivosti,
- krvácení do gastrointestinálního traktu (melény),
- krvácení do močového traktu (hematurie),
- chudokrevnost způsobená větší ztrátou krve.
Mezi typické projevy hemofilie patří především krvácení do kloubů, které může vzniknout spontánně. Pokud se opakuje, způsobuje reaktivní synovitidu a destrukci kloubní chrupavky, což následně vede také k destrukci kostí. Postupně dochází k fibrotizaci kloubu nebo dokonce až k jeho ankylóze a zároveň se prohlubuje svalová atrofie. Kromě toho vznikají deviace kloubní osy a kontraktury, což dohromady může způsobit výrazné omezení pohyblivosti.
Poměrně časté je i krvácení do svalů, do trávicího traktu nebo do měkkých tkání, které se nachází v blízkosti dýchacích cest. Příčinou krvácení je přitom selhání sekundární hemostázy. U pacientů sice dojde k vytvoření primární trombocytární zátky a objeví se menší množství trombinu a fibrinu, ale to není dostatečné a navíc selhává cesta amplifikace koagulace. Tím pádem pak nedochází k úplné a trvalé zástavě krvácení.
Podíl krvácení:
- klouby: 70–80 %,
- měkké tkáně a svaly: 10–20 %,
- další závažné epizody: 5–10 %,
- centrální nervový systém: méně než 5 %.
Klasifikace hemofilie podle závažnosti
Na základě intenzity jednotlivých příznaků rozlišují lékaři tři základní druhy hemofilie. Sem patří lehká, středně těžká a těžká varianta, které se navzájem liší mírou defektu koagulační aktivity srážecího faktoru VIII či IX.
Lehká hemofilie
O lehké formě nemoci se hovoří ve chvíli, kdy se hladina koagulačního faktoru VIII nebo IX pohybuje v rozmezí 5–40 %. Jelikož se toto onemocnění často nijak výrazně neprojevuje, pacienti o něm prakticky nemusí vědět. Obvykle pak hemofilii odhalí až v rámci předoperačního vyšetření nebo ve chvíli, kdy dojde k výraznému krvácení například po těžším úrazu či po operačním zákroku.
Středně těžká hemofilie
Pacienti se středně těžkou formou hemofilie mají hladinu koagulačního faktoru v rozmezí 1–5 %. Projevy onemocnění jsou velice podobné jako v případě těžkých hemofiliků, což znamená, že často dochází ke krvácení z nosu, snáze se jim tvoří modřiny a výraznější krvácení se může objevovat po jakýchkoliv drobných poraněních nebo lékařských zákrocích.
Podobně jako v případě těžké hemofilie dochází také u pacientů se středně těžkým průběhem nemoci ke kloubnímu krvácení, ale obvykle nejde o krvácení spontánní. Většinou je na vině nějaký drobnější úraz, větší zranění nebo třeba operační zákrok. Dojde-li pak k poranění větších kloubů, velice špatně se hojí a mohou se rozvinout trvalé následky, co se týče stavby a funkčnosti kloubu.
Těžká hemofilie
Pokud jde o těžkou hemofilii, v tomto případě je hladina koagulačního faktoru nižší než 1 %. Pacienti trpící touto formou onemocnění se potýkají se spontánním krvácením do kloubů i svalů. První krvácení se přitom může objevit již ve chvíli, kdy se dětem začnou prořezávat zoubky, nejčastěji k němu však dochází až v momentě, kdy dítě začíná být více aktivní (mezi 6. a 12. měsícem věku).
Typickým příznakem těžké hemofilie je tvorba četných hematomů po celém těle (často na hýždích nebo třeba na končetinách). Kromě toho může vlivem úrazu dojít také k natržení uzdičky rtu či jazyka a později se objevuje krvácení do kloubů a svalů. Mezi vzácnější komplikace patří hematurie, krvácení do gastrointestinálního traktu či nitrolebeční krvácení.
Možné komplikace
Vlivem hemofilie může u pacientů dojít k rozvoji nepříjemných zdravotních komplikací a ke vzniku trvalých následků. Sem patří například hemofilická artropatie, což je vážné a nevratné poškození kloubů, které vzniká na základě opakovaného a nedostatečně léčeného krvácení. Klouby jsou pak výrazně deformované a pohyblivost pacientů se snižuje.
Především u těžších forem hemofilie někdy dochází k tvorbě inhibitorů proti srážecím faktorům. Jedná se o protilátky, které působí proti koagulačnímu faktoru, který je v rámci léčby tělu dodáván. Tělo pacienta pak tuto látku vnímá jako cizorodou a pomocí inhibitoru se snaží organismus chránit, což může způsobit, že bude dodávaný lék zcela neúčinný.
Krevní výrony, které se u pacientů s hemofilií objevují, mohou způsobovat útlaky cév, nedokrvování tkání a jejich nedostatečné okysličení. Dále pak bývají utlačovány také jiné struktury včetně nervů, což u pacientů vyvolává nepříjemné bolesti nebo dokonce znecitlivění. Smrtelnou komplikací bývá krvácení do mozku (nitrolebeční krvácení), které je však díky dobré péči o pacienty v současné době velice vzácné.
Hemofiliky ohrožuje také riziko vykrvácení při poranění nebo při invazivním lékařském výkonu. Právě proto u nich musí být nezbytné zákroky plánovány dlouho dopředu, a to včetně ošetření u stomatologa. V minulosti se pak jako komplikace vyskytovaly také virové infekce (HIV či žloutenka), které se šířily prostřednictvím koncentrátů srážecích faktorů. Dnes však již žádná taková infekce nehrozí.
Diagnostika
Zatímco lehké formy hemofilie často probíhají skrytě a člověk je často odhalí až při rozvoji komplikací nebo při vyšetření z jiného důvodu, těžká hemofilie se diagnostikuje již u malých dětí. Ve chvíli, kdy začnou lézt a chodit se u nich totiž začínají velice často objevovat modřiny a dochází ke krvácení při menších či větších úrazech.
Aby bylo možné určit přesnou diagnózu, je samozřejmě nutné zaměřit se na osobní a rodinnou anamnézu daného pacienta. Při podezření na hemofilii pak lékaři provádí hemokoagulační vyšetření, které se soustředí na srážlivost krve, a genetické testy pátrající po mutaci konkrétních genů, které bývají za rozvoj hemofilie zodpovědné.
V laboratorním nálezu je možné poznat hemofilii podle prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT), k čemuž dochází při poklesu koagulačního faktoru VIII či IX zhruba pod 30 %. Kromě toho se pak u možných přenašeček provádí také prenatální vyšetření plodu, a to prostřednictvím biopsie choriových klků (11. – 14. týden gravidity) či pomocí aminocentézy (15. – 18. týden gravidity).
Léčba hemofilie
V současné době má léčbu hemofilika na starosti vždy specialista (hematolog, lékař hematofilického centra), který terapii řídí a snaží se zabránit rozvoji jakýchkoliv nepříjemných komplikací. V minulosti se hemofilie léčila pomocí zaříkávání nebo dlouhodobé imobilizace, později lékaři začali využívat plnou krev nebo třeba kryoprecipitát a teprve ve druhé polovině 20. století se objevily koncentráty koagulačních faktorů, které se užívají dodnes.
Základním kamenem léčby je dnes tedy substituční terapie, která se využívá buď ve chvíli, kdy se objeví krvácení (v režimu „on demand“), nebo také jako prevence krvácivých stavů v podobě léčby profylaktické. K doplnění substituční terapie pak slouží různé fyzikální metody (chlazení postižených kloubů a svalů) a rehabilitace, přičemž někdy může pomoci také farmakologická léčba.
Substituční léčba
Základem léčby hemofilie je nitrožilní aplikace koncentrátu srážecího faktoru VIII (v případě hemofilie A) nebo IX (v případě hemofilie B), který v krvi pacientů chybí. Dávky jsou ovšem individuální, což znamená, že závisí čistě na závažnosti onemocnění a na tom, jak velký nedostatek koagulačního faktoru konkrétního pacienta trápí.
Do roku 2006 se u nás používala pouze léčba plazmatickými deriváty faktoru VIII či IX, které se vyráběly z plazmy dárců krve, a proto dříve hrozilo riziko přenosu HIV či dalších závažných onemocnění. Dnes jsou však nároky na dárce jiné a možnosti očišťování plazmy jsou na daleko vyšší úrovni, takže je pravděpodobnost výskytu komplikací téměř nulová.
Kromě toho jsou momentálně dostupné také rekombinantní přípravky, které byly vyvinuty metodou genového inženýrství, což eliminuje možnost nákazy krví přenosným onemocněním. Podle doporučení Českého národního hemofilického programu se tato látka podává dosud neléčeným pacientům nebo osobám léčeným pouze minimálně (tedy hlavně dětem).
Intravenózní substituce koagulačního faktoru se dnes provádí ve dvou různých režimech. První z nich se označuje jako „on demand“, což znamená, že je léčba podávána až ve chvíli, kdy dojde ke krvácení, přičemž si klade za cíl toto krvácení co nejrychleji zastavit. Tento způsob terapie se využívá především u lehčích nebo středně těžkých forem hemofilie, kdy pacienti netrpí velkým množstvím krvácivých epizod.
Druhým způsobem je léčba profylaktická (profylaxe), která spočívá v podávání srážecího faktoru v pravidelných intervalech, aby se tak předešlo rozvoji jakýchkoliv komplikací. Pacienti se tak mohou vyhnout opakovanému krvácení do kloubů a zároveň předcházejí vzniku závažných hemofilických artropatií. Z toho důvodu je tato terapie vhodná především pro těžké hemofiliky. Rozlišujeme přitom dva druhy, a to konkrétně:
- primární pravidelná profylaxe – dlouhodobá nepřetržitá léčba, která je zahájena dříve, než dítě dosáhne dvou let věku, nebo ve chvíli, kdy se objeví první kloubní krvácení,
- sekundární pravidelná profylaxe – dlouhodobá nepřetržitá léčba, která je zahájena v momentě, kdy je dítě starší než dva roky, kdy u něj proběhlo více krvácivých epizod nebo kdy přechází z léčby on demand.
Injekční aplikaci koncentrátu koagulačního faktoru je možné provádět v domácím prostředí. Profylaxe proto vždy souvisí s nácvikem autoaplikace (podávání léku za pomoci rodičů nebo sám sobě do žíly). Taková edukace může probíhat i formou týdenního pobytu rodiny malých hemofiliků nebo prostřednictvím hemofilického tábora pro děti ve věku od 6 do 16 let.
Dojde-li pak ke krvácivé příhodě, je nutné podat okamžitě první dávku léku (ideálně do hodiny od prvních zaznamenaných projevů). Včasné podání správné dávky koncentrátu koagulačního faktoru může eliminovat rozvoj významnějšího krvácení i budoucí poškození kloubu. Proto je důležité, aby pacienti měli doma koncentrát srážecího faktoru i v momentě, kdy u nich profylaktická léčba neprobíhá. Terapie pak dále pokračuje ve spolupráci s hematologickým centrem.
Další možnosti léčby
Významnou součástí léčby hemofilie jsou také rehabilitace. V první řadě je nutné k této terapii přistoupit po krvácivých příhodách, kdy bývá cílená rehabilitace zaměřena na konkrétní kloub nebo místo poškozené předchozím krvácením. Dále se provádějí také rehabilitace preventivní, jejichž cílem je zpevnit muskuloskeletární aparát pomocí pravidelného cvičení a plavání.
Jako podpůrná terapie se používají také antifibrinolytika (kyselina paraaminobenzoová či tranexamová) a hemostyptika (etamsylát). Při hematurii a krvácení do kloubu jsou nicméně antifibrinolytika kontraindikována a doporučuje se krátkodobá aplikace prednisonu.
Život s hemofilií
Při dodržování správné léčby může být život hemofilika velice podobný tomu, který vedou osoby bez zdravotních komplikací. I přes to je ale nutné, aby pacienti trpící hemofilií dodržovali určitá bezpečnostní pravidla, aby se vyvarovali rizikovým aktivitám a aby věděli, jak poznat potenciální známky vnitřního krvácení.
Pokud jde o rizikové aktivity, hemofilici by se raději měli vyhnout kontaktním sportům a dalším aktivitám, kde hrozí velké riziko poranění. Následky takového úrazu by totiž mohly být velice vážné. To ovšem neznamená, že by se pacienti neměli věnovat pravidelnému pohybu. Doporučují se například sporty, jako je plavání, tenis, jízda na kole či turistika.
V každodenním životě je pak nutné dbát na bezpečnost, a to především u malých hemofiliků, kteří si ještě neuvědomují míru rizika. Kromě toho by se pacienti měli soustředit na důslednou péči o chrup, aby předešli vzniku paradontózy, krvácení dásní a případné infekci. Důležitá je ovšem i psychická podpora, kterou osobám trpícím hemofilií, ale i jejich rodinám může poskytnout odborník nebo třeba některé ze sdružení hemofiliků.
Zdroje: hemofilie.cz, wikiskripta.eu, internimedicina.cz, pediatriepropraxi.cz