1Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, 2prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC
1Masarykova univerzita v Brně, LF a FN u sv. Anny, II. interní klinika
2FN u sv. Anny, Brno, I. interní kardioangiologická klinika
Klíčová slova
hypertenze • klasifikace • rizikové faktory • léčba
Historie hypertenze
– současná definice
Pojem vysokého krevního tlaku byl znám již dříve. Za mezník pro klinickou medicínu je považován Johnsův popis tvrdého pulsu (1868) v pokročilém stadiu nefritidy. V roce 1879 F. A. Mahomed zaznamenal tvrdý puls u nemocných bez onemocnění ledvin a vyslovil domněnku, že zvýšený krevní tlak je příčinou popsaných kardiovaskulárních změn, a tak vlastně jako první popsal esenciální hypertenzi, aniž ji sám pojmenoval.
Dlouho neexistovala přesná hranice pro vysoký krevní tlak a její hodnoty kolísaly od 120/80 mmHg (Robinson, Brucer, 1939) do 180/110 mmHg (Evans, 1956). V roce 1956 definuje P. Wood hypertenzi jako zvýšení bazálního krevního tlaku nad 145/90 mmHg. Hodnoty 140/90 a 160/95 mmHg jsou uvedeny ve Směrnicích vydaných komisí expertů WHO v roce 1959 a tyto hodnoty zůstávají nezměněny i ve směrnicích WHO z roku 1996, jsou však doplněny o nové hranice pro izolovanou systolickou hypertenzi, která je definována jako systolický TK > 140 mmHg a diastolický TK , které jsou zjištěny opakovaně, tj. aspoň 2krát při třech na sobě časově nezávislých měřeních (Tab. 1).
WHO/ISH dělí normotenzi dále na tlak optimální a vysoce normální, u I. stupně a izolované systolické hypertenze pak udává ještě tzv. hraniční hodnoty, toto však není praktické, a proto tyto hodnoty neuvádíme.
Pro zařazení do stupně hypertenze je rozhodující vyšší hodnota systolického či diastolického tlaku, proto např. TK 180/95 mmHg je 3. stupeň hypertenze, stejně tak TK 150/110 mmHg je 3. stupeň hypertenze.
Esenciální hypertenze je jedním z nejčastěji se vyskytujících onemocnění. Prevalence hypertenze je udávána kolem 25 % dospělé populace. S věkem se incidence onemocnění zvyšuje, takže v 7. deceniu se pohybuje až kolem 45 %. Vzestup krevního tlaku v populaci v závislosti na věku je výrazný pro systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak se s věkem významněji nemění. Závažnost onemocnění stoupá s výskytem dalších přidružených chorob, např. v populaci diabetiků je prevalence hypertenze udávána až 50 %(3, 4).
===== Klasifikace podle =====
===== orgánového postižení =====
Orgánové postižení je přirozeným důsledkem neléčeného nebo nedostatečně léčeného vysokého krevního tlaku. Zpravidla odpovídá úrovni krevního tlaku, ale z praxe je známé, že můžeme zjistit orgánové postižení u nemocných již při středně zvýšeném krevním tlaku. Podle doporučení WHO rozdělujeme hypertenzi do tří stadií (Tab. 2). Jako stadium IV. je uváděna maligní hypertenze.
Klasifikace podle etiologie
Primární, esenciální hypertenze
Je diagnostikována u 90–95 % všech nemocných s vysokým krevním tlakem. Jde o multifaktoriální chorobu bez známé organické příčiny vyvolávající změny hodnot krevního tlaku.
===== Sekundární hypertenze =====
Jde o onemocnění se zjistitelnou organickou příčinou, jejímž důsledkem je vysoký krevní tlak. Tvoří 5–10 % všech zjištěných hypertenzí. Podle vyvolávající příčiny ji můžeme dále dělit na:
1. nefrogenní hypertenzi – je nejčastější ze sekundárních hypertenzí. Provází onemocnění ledvin, jako je glomerulonefritida, tubulointersticiální onemocnění ledvin, polycystické ledviny, specifické záněty ledvin aj.;
2. renovaskulární hypertenzi –vyvolaná stenózou ledvinové tepny;
3. endokrinní příčiny při onemocnění kůry nadledvin, primární hyperaldosteronismus – Connův syndrom, sekreční tumory a další. Při onemocnění dřeně nadledvin – feochromocytom a některé choroby dřeně;
4. koarktaci aorty;
5. lékovou hypertenzi –dlouhodobé podávání kortikosteroidů, vzácně i p. o. kontraceptiv a jiné;
6. hypertenzi v těhotenství.
Měření krevního tlaku
Diagnostika hypertenze začíná správným změřením krevního tlaku. Toto měření by mělo být provedeno při každé návštěvě zdravotnického zařízení. Měření krevního tlaku by mělo být prováděno především rtuťovým sfygmomanometrem. Přístroj musí být v dobrém technickém stavu, hladina rtuti dosahovat při nenafouknuté manžetě nuly na stupnici. Skleněná trubice se rtutí musí být ve svislé poloze. Vlastní měření se provádí tak, že tlakoměr je umístěn ve vertikální poloze a vyšetřovaná osoba sedí na židli s opřenými zády a s volně položeným předloktím, aby tonometr byl umístěn ve výši srdce. Při prvním měření krevního tlaku je doporučeno měřit na obou pažích. Pacient by v průběhu předcházejících 30 minut neměl kouřit nebo požívat kofein a alkohol. S měřením krevního tlaku lze začít nejdříve po 5–10 minutách zklidnění nemocného(1).
Při obvodu paže pod 33 cm používáme zpravidla manžetu šíře 12 cm, u paže s obvodem 33–41 cm manžety široké 15 cm a u paže nad 41 cm je vhodná šíře manžety 18 cm. Hodnotu systolického tlaku zjistíme ve chvíli, kdy uslyšíme první arteriální ozvy. Hodnota diastolického tlaku je dána vymizením arteriálních ozev (5. fáze podle Korotkova). U dětí, v graviditě a při tyreotoxikóze se doporučuje odečíst diastolický krevní tlak ve 4. fázi podle Korotkova, tj. při náhlém oslabení ozev.
Za určitých okolností může být indikováno měření krevního tlaku také vleže na zádech a vstoje, např. u starších nemocných a diabetiků s hypertenzí, pro častější možnost ortostatické hypotenze. U pacientů – hypertoniků, již medikamentózně léčených, bychom měření krevního tlaku měli provádět na konci dávkovacího období, což je v praxi obtížně splnitelné, protože většina antihypertenzív je dnes užívána ráno a je technicky nemožné zvát si hypertoniky jen v ranních hodinách. Normy pro hodnoty krevního tlaku měřené v průběhu dne v ambulanci lékaře nebyly dosud provedeny, podíváme-li se však na diurnální variabilitu, pak je pravděpodobné, že hodnota krevního tlaku změřená na vrcholu účinku léku (u většiny antihypertenzív 3–6 hodin po požití) bude nižší než 140/90 mmHg. Empiricky proto doporučujeme považovat za normotenzi v tomto období krevní tlak
===== Rizikové faktory =====
Jedním z důležitých předpokladů správné péče o nemocné s vysokým krevním tlakem a zlepšení jejich prognózy je znalost faktorů, které nepříznivě ovlivňují tlakové hodnoty. Riziko kardiovaskulárního onemocnění je u těchto pacientů určeno tedy nejen hodnotami krevního tlaku, ale i přítomností orgánového postižení a dalších patogenetických činitelů(5, 6, 7).
1. Genetické faktory a hypertenze
O genetické dispozici primární hypertenze není pochyb. Zdá se, že hypertenze je polygenní a multifaktoriální onemocnění, v němž je důležitá interakce několika genů a životního prostředí. Možnými kandidáty jsou geny pro různé složky systému renin- -angiotenzin-aldosteron, systému kalikrein- -kinin a sympatického nervového systému.
2. Kouření a hypertenze
O negativním vlivu kouření na ischemickou chorobu srdeční a bronchopulmonální systém, kde působí jako jeden z nejdůležitějších rizikových faktorů, není pochyb. Stejně tak je prokázán bezprostřední vzestup krevního tlaku po vykouření cigarety, který trvá asi 30 minut.
3. Hyperlipidémie a hypertenze
Dřívější údaje, že hyperlipidémie nejeví přímou pozitivní korelaci k výskytu hypertenze, nejsou přesné. Na základě výsledků studie ELSA víme, že s hladinou lipidů těsně koreluje systolický krevní tlak, žádnou korelaci však nevykazuje tlak diastolický. Hyperlipidémie bývá velmi často provázena dalšími rizikovými faktory – zvýšenou tělesnou hmotností, diabetes mellitus (metabolický syndrom) a tělesnou inaktivitou(8, 9).
4. Diabetes mellitus a hypertenze
Výskyt arteriální hypertenze jeví vysoce pozitivní korelaci k diabetu. Současné působení vysokého krevního tlaku a cukrovky zvyšuje prevalenci aterosklerózy, a tím i zvyšuje riziko ischemické choroby srdeční, ischemické choroby dolních končetin a cerebrovaskulárních komplikací. Prevalence hypertenze stoupá s trváním diabetu a vyskytuje se jak esenciální hypertenze, izolovaná systolická hypertenze (především u DM II. typu), tak i sekundární hypertenze při diabetické nefropatii (především u DM I. typu). Vhodným léčením diabetu se sníží riziko obezity, hypertenze, dyslipidémie a sníží se výskyt mikrovaskulárních komplikací. Dobře kontrolovaná hypertenze výrazně snižuje mortalitu u diabetiků(10, 11, 12, 13, 14, 15).
5. Rodinná anamnéza a hypertenze
Zjištění údajů rodinné anamnézy u každého nemocného se zvýšeným krevním tlakem patří k základním požadavkům vyšetření. Z klinické medicíny je dlouho známo, že hypertenzní choroba vykazuje často familiární nashromáždění.
6. Zvýšená tělesná hmotnost a hypertenze
Zvýšená tělesná hmotnost je uváděna jako jeden z faktorů, který se jeví nejvíce rizikový ve vztahu k hypertenzi. Přírůstek hmotnosti je jedním z důležitých faktorů pro nárůst krevního tlaku. Řada obézních osob však má normální hodnoty krevního tlaku. Esenciální hypertenze má multifaktoriální etiologii a nadměrná hmotnost je jedním z faktorů, které se účastní na jejím vzniku. Pokles hmotnosti je provázen ve většině případů i poklesem krevního tlaku, a to jak v systolické, tak i v diastolické složce.
7. Kuchyňská sůl a hypertenze
Výsledky studií potvrzují, že jedním z činitelů působících na zvýšení krevního tlaku může být i příjem kuchyňské soli, přesahující potřebu organismu.
8. Alkohol a hypertenze
Řada epidemiologických studií prokázala pozitivní korelaci alkoholu k hodnotám krevního tlaku. Jeho účinek na systémový krevní tlak je vysvětlován jak objemovým efektem, tak i působením na sympatický nervový systém a jeho aktivaci. Proto omezujeme denní příjem alkoholu na maximálně 30 ml etanolu za den (= 0,8 l piva, 0,30 ml vína nebo 0,06 l whisky) u mužů a na 15–20 ml etanolu u žen.
9. Porucha funkce autonomního nervového systému
Zvýšená aktivita sympatického nervového systému, jako symptom poruchy funkce autonomního nervstva, vede k hyperdynamické cirkulaci, která má za následek zvýšený srdeční výdej a projevuje se především zvýšenou srdeční frekvencí s hypertenzí. Tyto oběhové změny jsou často provázeny metabolicko-endokrinními poruchami (inzulínová rezistence, porucha glukózového a lipidového metabolismu). Zvýšená srdeční frekvence je rizikový faktor, který negativně ovlivňuje jak koronární, tak i nekoronární mortalitu(16, 17).
===== Léčba hypertenze =====
Historie léčby hypertenze je mnohem kratší(18, 19, 20, 21). Až do konce 50. let nebyla známa účinná léčba, v 60. letech jsou zaváděny do léčby hypertenze diuretika, b-blokátory a některé centrálně působící a-adrenergní látky. V roce 1964 objevil prof. Fleckenstein verapamil a krátce nato byl objeven nifedipin a diltiazem. V roce 1977 vyvinuli Cushman a Ondetti specifický inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu – kaptopril. Již v roce 1971 popsal Pals účinky saralazinu jako přímého neselektivního blokátoru angiotenzinu II a o několik let později byl syntetizován preparát DuP 753, který dostal název losartan. V roce 1984 objevil prof. Bousquet imidazolinové receptory a ve výzkumu jsou další lékové skupiny jako např. blokátory endotelinových receptorů nebo neutrální endopeptidázy blokující degradaci natriuretických peptidů. Doporučení WHO/ISH z roku 1999 udávají 6 základních a rovnocenných skupin antihypertenzív jako léky prvé volby (Tab. 4)(9, 2).
Osmdesátá a devadesátá léta jsou ve znamení důkazů, že snižování krevního tlaku vede ke snížení úmrtnosti, a to především úmrtnosti na cévní mozkové příhody, částečně i na ischemickou chorobu srdeční(22, 23, 16, 24, 25, 26, 27). Nedostatečné je zatím ovlivnění hypertenzní nefropatie, případně dalších komplikací, z nichž nejvíce je v současné době diskutována demence(28, 29).
Vysoký krevní tlak patří v dnešní době k nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním jak v rozvojových, tak i vysoce vyspělých zemích(8, 24, 30). Probíhá nenápadně a často nenutí nemocného k návštěvě lékaře. V časných stadiích se mnohdy neprojevuje žádnými varovnými příznaky, a proto často zůstává nepoznán.
Komplikace arteriální hypertenze však patří mezi významné příčiny úmrtí a invalidity. Je důležitým rizikovým faktorem aterosklerózy, zvyšuje riziko vzniku cévních onemocnění mozku, srdečního selhání a ledvinových komplikací(11, 3, 9). Neléčený pak snižuje očekávanou délku života. Systolický krevní tlak má přímou souvislost s výskytem chronického srdečního selhání jako závažné kardiální komplikace a s výskytem demence jako závažné cerebrální komplikace(31, 26, 32).Nefarmakologická léčba je součástí všech léčebných kroků, farmakologická léčba je určována jednak výškou krevního tlaku, jednak výskytem přidružených onemocnění a komplikací (Tab. 5)(28, 3, 1, 9, 2, 4, 33, 34, 35).
===== Posudková problematika =====
===== hypertenze =====
Při zařazování hypertoniků do práce je nutné postupovat přísně individuálně, je třeba zvážit všechny okolnosti a hledat takovou práci, která nevyžaduje dlouhodobé vypětí ať již fyzické nebo psychické(36, 4).
V počátečním stadiu onemocnění je hypertonik schopen zcela normálního pracovního výkonu. Hypertonici s orgánovými změnami nemají pracovat v nočních směnách a měli by se vystříhat velmi těžké práce v horku, vlhku nebo příliš hlučném prostředí. Během pracovní doby by měli mít možnost krátkodobého odpočinku a relaxace. Práce nemá být nárazová, event. s nutností přesčasů.
Od roku 1995 platností zákona 155/95 Sb. o důchodovém pojištění se zásadním způsobem změnil i systém posuzování zdravotního stavu, který je nyní určen tímto zákonem a vyhláškou 284/1995 Sb. a jejími přílohami, především přílohou č. 2. Podle těchto předpisů je invalidita rozdělena do 3 stupňů na základě míry poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v procentních bodech (Tab. 6).
Nemocní s hypertenzí byli rozděleni do 3 skupin :
a) Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti = 10 %
žádné objektivně prokazatelné orgánové morfologické či funkční změny
b) Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti = 15–25 %
postižení ledvin s kreatininem do 150 mmol/l nebo poklesem kreatinové clearance, ale ne pod 0,8 ml/s a proteinurie do 2,0 g/l
hypertrofie levé komory s normální systolickou funkcí
angiopathia a angiosclerosis retinae hypertonica
c) Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti = 50–80%
postižení ledvin s kreatininem nad 150 mmol/l nebo poklesem kreatinové clearance pod 0,8 ml/s a proteinurie nad 2,0 g/l
hypertrofie levé komory se sníženou systolickou funkcí nebo po infarktu myokardu nebo s projevy srdečního selhání
retinopathia hypertonica, případně exsudáty
proběhlá emergentní hypertenzní krize
proběhlá CMP ischemická i hemoragická
hypertenzní encefalopatie
===== Prognóza hypertenze =====
Prognóza hypertenze je dána vznikem a vývojem orgánových změn a cévních komplikací tohoto onemocnění. Jde zejména o srdeční selhání, infarkt myokardu, cévní mozkové příhody jak trombotické, tak i hemoragické etiologie, ledvinové komplikace (předčasná nebo akcelerovaná ateroskleróza ledvinových tepen, nefroskleróza a další).
Účinná kontrola vysokého krevního tlaku je tedy základním požadavkem příznivého ovlivnění prognózy tohoto onemocnění. Mezi hlavní problémy úspěšné kontroly patří také kromě vyhledávání ohrožených a nemocných osob také problematika jejich dlouhodobého sledování a trvalé, dostatečně účinné léčby(23).
Cílem léčby hypertenzeje dosáhnout normálních tlakových hodnot, tedy krevního tlaku pod 140/90 mmHg. U hypertoniků do 40 let, u diabetiků a u nemocných s renálním postižením je vhodné udržovat tlakové hodnoty v rozmezí 120–130/80–85 mmHg. U izolované systolické hypertenze se systolickým tlakem rovným nebo vyšším 180 mmHg je doporučené jeho snížení alespoň na hodnotu 160 mmHg, při hodnotě systolického tlaku 160–180 mmHg jeho snížení alespoň o 20 mmHg(33).
Základním požadavkem úspěšného ovlivnění prognózy vysokého tlaku je primární prevence, kterou se snažíme u osob s vysokým rizikem hypertenze zabránit zvýšení TK na úroveň, kdy již potřebují léčbu, a v celé populaci dosáhnout snížení jejich tlakových hodnot na hodnoty normální. Proto budeme zdůrazňovat nutnost preventivně zabránit vzniku zvýšené tělesné hmotnosti a eventuálně zajistíme léčbu obezity, nutnost restrikce příjmu kuchyňské soli a příjmu alkoholu, vhodnost aerobního tělesného cvičení, správné životosprávy zahrnující zákaz kouření, úpravu dyslipidémie a zajištění euglykemických hodnot při léčbě diabetes mellitus.
Hypertenze patří mezi nejrozšířenější onemocnění v ordinacích jak praktických lékařů, tak ambulantních internistů, kardiologů, nefrologů, endokrinologů a klinických farmakologů. Její účinná kontrola a léčba potom určuje její prognózu. Ekonomické náklady vložené do péče o tyto nemocné se mnohonásobně vrátí snížením kardiovaskulárních, neurologických a ledvinných komplikací. Výrazně se zlepší prognóza, délka a kvalita života nemocných s hypertenzí.
===== Literatura =====
1. HORKÝ, K., WIDIMSKÝ, J. sen., CÍFKOVÁ, R., WIDIMSKÝ, J. jun. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2000. Vnitřní lékařství, 2000, 46, s. 5–13.
2. CHALMERS, J., MANCIA, G., VAN ZWIETEN, PA. 1999 World Health Organization – International Society of hypertension Guidelines for the Management of hypertension. Hypertension, 1999, 17, p. 151–183.
3. HANSSON, L., LINDHOLM, LH., NISKANEN, L., et al. For the CAPPP study group. Effect of angiotensin- -converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet, 1999, 353, p. 611–616.
4. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J., ZICHA, J., et al. Hypertenze, diagnostika a léčba. Praha : Grada Publishing, 1999, 228 s.
5. HANSSON, L., ZANCHETTI, A., CARUTHERS, SG., et al. Effect of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet, 1998, 351, p. 1755–1762.
6. HRADEC, J. Léčebné postupy u nemocných po infarktu myokardu. Vnitřní lékařství, 1996, 42, s. 78–81.
7. KANNEL, WB. Cardioprotection and antihypertensive therapy: the key importance of addressing the associated coronary risk factors (the Framingham experience). Am J Cardiol, 1996, 77, p. 6B–11B.
8. CÍFKOVÁ, R. Hypertenze a ischemická choroba srdeční. Postgrad Med, 2001, 3, s. 322–329.
9. HORKÝ, K. Hypertenzní metabolický syndrom. Vnitřní lékařství, 1993, 39, s. 836–843.
10. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Diabetic Nefropathy. Diabetes Care, 2002, 25 (Supp. 1), p. 85–89.
11. BRENNER, BM., COOPER, ME., ZEEUW, D., for the RENAAL investigators: RENAAL: Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan. Effects of Losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med, 2001, 345, p. 861–869.
12. ROSOLOVÁ, H., ČECH, J., ŠEFRNA, F. Léčba hypertenze u diabetiků inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu trandolaprilem – multicentrická studie. Vnitřní lékařství, 2002, 48, č. 9, s. 701–706.
13. ROSOLOVÁ, H., ČECH, J., ŠEFRNA, F. Účinnost a snášenlivost fosinoprilu v léčbě mírné a středně těžké hypertenze. Vnitřní lékařství, 2001, 47, č. 12, s. 834–839.
14. ROSOLOVÁ, H. Patogeneze a léčba hypertenze u osob s diabetem. Cor et Vasa, 1995, 37, s. 44–51.
15. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. Přehled nejvýznamnějších studií u hypertenze a diabetes mellitus. Vnitřní lékařství, 1999, 45, č. 11, s. 677–679.
16. SOUČEK, M., KÁRA, T. Význam sympatického nervového systému u hypertoniků. Interní medicína pro praxi, 2000, 3, s. 15–17.
17. WIDIMSKÝ, J., jr. Klinické aspekty použití beta- -blokátorů v léčbě arterielní hypertenze. Vnitřní lékařství, 1997, 43, s. 221–225.
18. WIDIMSKÝ, J., et al. Hypertenze. Praha : Triton, 2002, 422 s.
19. WIDIMSKÝ, J. Léčba hypertenze – její pokrok v posledních 50 letech. Cor et Vasa, 1995, 37, s. 73–75.
20. WIDIMSKÝ, J. Některé aspekty historie léčby esenciální hypertenze – 1. část. Vnitřní lékařství, 2002, 48, č. 1, s. 62–70.
21. WIDIMSKÝ, J. Některé aspekty historie léčby esenciální hypertenze – 2. část. Vnitřní lékařství, 2002, 48, č. 2, s. 161–170.
22. LINHART, A., GOLÁŇ, L., ASCHERMANN, M. Betablokátory v léčbě arteriální hypertenze. Kardiol Rev, 2001, 4, s. 186–192.
23. MESSERLI, FH. The ABCs of Antihypertensive Therapy. New York : Raven Press 1994, 280 s.24. SOUČEK, M. Hypertenze a cévní mozkové příhody. Vnitřní lékařství, 2001, 47, č. 12, s. 868–874.
25. STAESSEN, JA., FAGARD, R., THIJS, L., et al. For the Syst-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet, 1997, 350, p. 757–764.
26. ŠPINAR, J., HRADEC, J., MÁLEK, I., TOMAN, J. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání. Cor et Vasa, 2001, 6, č. 43, K123–138.
27. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J., KUBECOVÁ, L., PAŘENICA, J. Klinické studie v kardiologii – 100 nejvýznamnějších studií roku 2001. Praha : Grada Publishing, 2002, 189 s.
28. DAHLOF, B., DEVEREUX, RB., KJELDSEN, SE. for the LIFE investigators: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet, 2002, 359, p. 995–1003.
29. HANSSON, L., LITHELL, H., SKOOG, I. v zastoupení řešitelů studie SCOPE: Study on cognition and prognosis in elderly hypertensives (SCOPE). Blood pressure, 1999, 8, p. 177–183.
30. ŠIMON, J., et al. Epidemiologie a prevence ischemické choroby srdeční. Praha : Grada Publishing, 2001.
31. KANNEL, WB., CASTELLI ,WP., MCNAMARA, PM., et al. Role of blood pressure in the development of congestive heart failure: The Framingham study. NEJM, 1972, 287, p. 781–787.
32. ŠTEJFA, M. Od hypertenze k srdečnímu selhání. Kardiologická revue, 2001, 3, s. 127–134.
33. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. Blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II – další pokrok v léčbě hypertenze a srdečního selhání ? Cor et Vasa, 1999, 41, č. 1, s. 51–55.
34. VÍTOVEC, J., ŠPINAR, J. Hypertension and combination drug therapy. Cor et Vasa, 2000, 42, no. 9, p. 461–467.
35. VÍTOVEC, J., ŠPINAR, J. Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění. Praha : Grada Publishing, 2000, 249 s.
36. JIRMÁŘ, R., NEHYBA, S., SPÁČIL, J., SRNA, I. Guidelines pro posudkovou činnost u kardiovaskulárních onemocnění. ČKS, 1998, 17 s.
e-mail: jspinar@med.muni.cz
**