Včasná diagnostika ICHDK, včetně zajištění potřebných vyšetření u specialistů a zahájení odpovídajících sekundárně preventivních intervencí, je úkolem praktického lékaře.
Vedle anamnézy a fyzikálního vyšetření je základním diagnostickým postupem stanovení hodnoty ABI indexu (poměru krevních tlaků změřených na paži a kotníku stejnostranných končetin). Praktický lékař vybavený tužkovým dopplerovským průtokoměrem může toto vyšetření provádět v ordinaci.
Při zjištění diagnózy ICHDK je třeba k nemocnému přistupovat jako při zjištění kardiovaskulárního onemocnění v kterékoliv jiné lokalizaci. Cílem je prevence kardiovaskulární příhody, zpomalení progrese místního i systémového onemocnění a zlepšení výkonnosti při chůzi. Intervence jsou zaměřeny na ovlivnění rizikových faktorů, kterými jsou především kouření, arteriální hypertenze, dyslipidémie a diabetes. Dále podáváme antitrombotika a vazoaktivní léky a doporučujeme pohybovou léčbu. Akutní tepenný uzávěr vyžaduje neodkladné řešení. Vyšetření a léčba pacienta s klaudikacemi by měla probíhat za spolupráce s angiologem, případně cévním chirurgem, pokud je zvažována revaskularizace.
Summary
Seifert, B. Peripheral vascular disease and general practitioner
Patients with peripheral vascular disease either symptomatic or asymptomatic are at higher risk of cardiovascular mortality and morbidity. The key role of general practitioner in the management of peripheral vascular disease is early diagnostics, interventions of secondary prevention and follow up. For the diagnostics history and physical examination are crucial, as well as the measurement of ABI (ankle-brachial index). GPs equipped with Doppler ultrasonography can measure ABI in office.
Peripheral vascular disease should be managed as an ischaemic disease detected in any other location. The goal of the treatment is to prevent myocardial infarction and stroke, to slow down progression of peripheral vascular disease and to improve functionality (walking). The interventions focused on the main risk factors are smoking cessation, treatment of hypertension, dyslipidemia and diabetes. The therapy includes antithrombotics, vasoactive medication and walking exercise. Acute manifestation requires urgent referral to emergency department care. Patients who have significant peripheral vascular disease with claudication should be consulted by angiologist and by vascular surgeon when revascularization is considered.
Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je v současné době vnímána nejen jako onemocnění, které samo o sobě může způsobit obtíže a snižovat kvalitu života, ale i jako závažný marker celkového kardiovaskulárního rizika.(1) V praxi jsou obvykle projevy aterosklerózy v koronárním řečišti řešeny s podstatně vyšší agresivitou než projevy na periferním řečišti dolních končetin. Pacienti s ICHDK, včetně bezpříznakových, přitom mají vyšší mortalitu a jsou více ohroženi srdečním infarktem i mozkovou mrtvicí než pacienti bez ICHDK. Relativní riziko je 2–3krát větší s ohledem na věk a pohlaví.(2, 3) Proto postupy praktického lékaře v kardiovaskulární prevenci musí zahrnovat cílené zjišťování stavu tepenného řečiště dolních končetin, odhalování preklinických i počínajících symptomatických forem aterosklerózy tepen dolních končetin a také příslušné režimové a farmakologické intervence.
V diagnostice ICHDK se uplatňuje mezioborová spolupráce, zejména praktických lékařů a angiologů. Pacienti s typickým projevem ICHDK – intermitentní klaudikací – mají sníženou kvalitu života, danou limitovanou mobilitou. Léčebná snaha je zaměřená na snížení tohoto handicapu, odvrácení nebo oddálení komplikací a zlepšení prognózy onemocnění.
Patofyziologie
Ischemická choroba dolních končetin je v naprosté většině případů (98 %) způsobena ukládáním ateromových plátů do stěn tepen dolních končetin, a tím dochází k omezení průchodnosti, s následným nedostatečným krevním průtokem, zajišťujícím přísun kyslíku do svalů a ostatních tkání. Pokud zúžení tepny přesáhne 50 %, může se stav stát symptomatickým. Typickým projevem jsou klaudikace, svalové bolesti vznikající při zátěži končetiny, a to v různých lokalizacích podle místa postižení tepny. Aterosklerotický proces může progredovat až ke kompletní okluzi středních nebo velkých artérií. Při progresi se mohou objevit klidové bolesti, případně dojít ke ztrátě tkáně. K akutní manifestaci ischemické choroby dolních končetin dochází při náhle vzniklé ischémii způsobené trombem, embolizací nebo akutním traumatem. Trombus obvykle nasedá na již existující ateromový plát. Nejvíce ohroženi jsou pacienti se sepsí, hypotenzí, aneuryzmatem a malým srdečním výdejem. Embolus je nejčastěji kardiálního původu (80 %) nebo pochází z proximálního ateromového plátu.(4) Nejčastějším cílem embolizace je bifurkace femorálních artérií, následují ilické artérie, aorta a popliteální artérie. Tíži akutní manifestace ovlivňuje místo uzávěru a předchozí tvorba kolaterální cirkulace, která je obvyklá u aterotrombotického procesu.
Mezi vzácnější příčiny ICHDK patří thrombangiitis obliterans (Buergerova choroba), vaskulitidy, kompresivní syndromy a myoproliferativní onemocnění.
Epidemiologie
Výskyt ICHDK má ve vyšších věkových kategoriích téměř pandemický charakter; ve věku nad 75 let je postiženo 20 % osob symptomatickým onemocněním.(1) U osob pod 60 let věku jsou postižena méně než 3 %. Choroba častěji postihuje muže a muži mají také 2,5krát častěji závažnější formy ICHDK. Odhaduje se, že prevalence bezpříznakových forem ICHDK je zhruba třikrát vyšší než symptomatických. Na základě znalosti rizik lze očekávat vyšší výskyt ICHDK u asymptomatických pacientů z těchto skupin:
– nad 65 let,
– kuřáci a diabetici nad 50 let,
– pacienti s metabolickým syndromem nad 50 let,
– pacienti s ICHS, aterosklerózou karotických nebo renálních tepen.
Riziko progrese je podobné jako u osob symptomatických. Celkové riziko kardiovaskulární příhody je u pacientů s ICHDK 5–7 % za rok. Výskyt ICHDK častěji provází výskyt jiných onemocnění, jako jsou onemocnění koronárních tepen, infarkt myokardu, fibrilace síní, tranzitorní ischemická ataka, mozková cévní příhoda nebo onemocnění ledvin.
Rizikové faktory pro vznik ICHDK jsou společné všem kardiovaskulárním onemocněním a zahrnují zejména, kromě věku a pohlaví:
– kouření,
– diabetes mellitus,
– poruchu lipidového metabolismu,
– arteriální hypertenzi.
Klinické projevy
Pokud je ICHDK symptomatická, spíše než akutním začátkem se projevuje dlouhodobou progresí potíží. Příznaky akutního tepenného uzávěru záleží na lokalizaci a na průsvitu postižené tepny. Přerušení přívodu krve se projeví v typickém případě náhlou krutou bolestí, bledostí a chladem končetiny, ztrátou citlivosti a omezením svalové síly. Nemocný se nemůže na postiženou končetinu postavit. Bledost se postupně mění na mramorování kůže a mohou se postupně objevit trofické změny na kůži. Neřešený tepenný uzávěr hrozí ztrátou končetiny.
V pozadí akutní embolie periferní tepny bývá obvykle nově vzniklá nebo chronická fibrilace síní, chlopenní vada nebo čerstvý infarkt myokardu. Anamnéza klaudikací, klidová bolest, předchozí úraz nebo kožní trofické změny spíše svědčí pro trombus, vytvořený v místě lokálního zúžení tepny.
Chronický průběh ICHDK se rozděluje do čtyř stadií. Z hodnocení míry subjektivních obtíží vychází u nás běžně používaná klasifikace ICHDK podle Fontaina, z roku 1954 (Tab. 1) i novější klasifikace podle Rutherforda z roku 1997 (Tab. 2).
• I. stadium
Nemocní nepociťují žádné obtíže. Mohou reagovat na chladné počasí pocitem studených nohou.
• II. stadium
Hlavním příznakem tohoto stadia je klaudikační bolest. Jedná se o tlakovou nebo křečovou bolest, která se objevuje při chůzi, nutí zastavit a v klidu mizí. Typicky se projevuje v lýtkách, ale podle lokalizace stenózy se může projevit v hýždích, na stehnech nebo na chodidle. Někteří nemocní mohou uvádět lehkou unavitelnost končetiny. Bezbolestný interval při chůzi se postupně zkracuje.
• III. stadium
Přechod do třetího stadia na sebe upozorní klidovými bolestmi. Obtíže už nejsou vázány na námahu nebo pohyb. Objevují se zejména vleže. Bolesti jsou často nejhorší v noci, kdy dokážou i probudit ze spánku. Úlevu přináší svěšení končetiny z postele dolů.
• IV. stadium
Pro toto stadium je charakteristické kritické omezení přítoku krve do končetin. Klidová bolest je kontinuální a vznikají trofické defekty, jako následek poranění nebo samovolně. Hrozí gangréna a ztráta končetiny. Tzv. kritická končetinová ischémie je definovaná jako: 1. klidová ischemická bolest, vyžadující analgetika, trvající déle než 2 týdny, 2. systolický kotníkový tlak 50 mmHg a méně.
Diagnostika a diferenciální diagnostika v ordinaci praktického lékaře
Asymptomatické stadium ICHDK může být odhaleno fyzikálním vyšetřením (oslabení periferních pulsací, tepenné šelesty, pokles periferního tlaku), případně sonografickým vyšetřením (zachycení plátů). Anamnestické údaje u symptomatického pacienta s klaudikací obvykle dobře navedou lékaře k diagnóze. Při posuzování praktický lékař vychází z komplexní znalosti pacienta, jeho historie, předchozího způsobu života a existujících známek kardiovaskulárních chorob nebo jejich rizikových faktorů.
Fyzikální vyšetření zahrnuje zhodnocení symetrie končetin včetně barevných změn a teplot. Hodnotíme kvalitu kůže a jejích adnex, přítomnost defektů a trofických změn. Tepny dolních končetin vyšetřujeme fyzikálně auskultací a palpací. Vyšetření poskytuje orientační zjištění, výstupy nelze ve srovnání s přístrojovými metodami přeceňovat. U zdravých osob neslyšíme nad tepnami dolních končetin žádný zvuk. Šelest můžeme fonendoskopem zachytit nad femorální tepnou v třísle, případně v průběhu a. femoralis superficialis. Šelest svědčí o průchodnosti tepen.
Při palpačním vyšetření periferních tepen na typických místech můžeme s výhodou srovnávat symetrii nálezů na obou DK. Obvykle bezpečně palpujeme femorální tepny v tříslech. Palpace v hloubi podkolenní jamky je obtížnější a nemusí být úspěšná u pacientů se systolickým tlakem pod 100 mmHg. Palpace akrálních tepen (a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior) vyžaduje klid a soustředění a nemusí být úspěšná ani u zdravých jedinců, zejména při nižším systémovém tlaku.
Doporučenou součástí fyzikálního vyšetření pacienta s podezřením na ICHDK je polohový test (Tab. 3). Hodnotíme barevné změny končetin při jejich elevaci v poloze vleže a následně po jejich svěšení vsedě.(6) Test je třeba hodnotit jako orientační, vyžaduje klid na provedení a zkušenost pro vyhodnocení.
Mnozí praktičtí lékaři mají v ordinaci možnost provádět jednoduché měření kotníkových tlaků tužkovým dopplerovským průtokoměrem. I kvalita výstupu této metody závisí na zkušenosti vyšetřujícího a je třeba ji aplikovat soustavně. Toto měření umožňuje zároveň stanovení tzv. ABI indexu (index kotník-paže, ABI = Ankle Brachial Index), určujícího poměr mezi systolickým tlakem na stejnostranné dolní a horní končetině. Měření provádíme na každé končetině zvlášť pomocí sondy, která zachycuje akustické signály, pod suprasystolicky nafouknutou manžetou, na horní končetině nad kubitální jamkou a na dolní končetině na bérci, několik centimetrů nad kotníkem. Celé vyšetření trvá podle zkušenosti lékaře 5–10 minut. Vzhledem k prevalenci a diagnostickému významu ICHDK patří dopplerovský přístroj do ordinace praktického lékaře. V současné době ovšem není vyšetření propláceno pojišťovnami.
K dispozici jsou i automatické přístroje, s manžetami na všechny čtyři končetiny, které během několika minut vyhodnotí oboustranně ABI. Jejich využití je hlavně pro screening ICHDK a kardiovaskulární prevenci. Přehled hodnot ABI a jejich klinického významu ukazuje Tab. 4.
Tepny dolních končetin mohou být vyšetřeny také složitějšími ultrazvukovými systémy, jakým je např. duplexní sonografie. Podrobné vyšetření tepen dolních končetin je ovšem časově náročné a může trvat déle než angiografické vyšetření s okamžitou endovaskulární léčbou. Diagnostická duplexní sonografie tepen dolních končetin se ve srovnání s vyšetřením žilního systému uplatňuje méně. Využívá se častěji při sledování nemocných po angiochirurgických či endovaskulárních léčebných výkonech.
Dalšími metodami jsou kožní termometrie a transkutánní oximetrie. K průkazu diagnózy při normálních hodnotách ABI v klidu, posouzení funkčního stavu a efektu léčby se používá metoda vyšetření klaudikační vzdálenosti na běžícím pásu za standardních podmínek (rychlost 3,2 km/h, sklon 12 %) nebo za postupného zvyšování rychlosti či sklonu každé 2–3 minuty. Stanovujeme ušlou vzdálenost do doby vzniku bolesti (iniciální či bezbolestná klaudikační vzdálenost) a maximální klaudikační vzdálenost (nemocný definitivně zastaví pro bolest).
Magnetická rezonance (MR) je metoda, jejíž pomocí lze získat obraz podobný angiografickému. Výhodou je, že není třeba používat klasické rentgenové kontrastní látky (jodované) s jejich vedlejšími účinky a že není využíváno ionizační záření. Vyšetření vyžaduje dostatečnou zkušenost pro interpretaci nálezu. Pacienti nesmějí mít kovové pomůcky v těle.
CT angiografie (CTA) je seminvazívní metoda, s vyšší senzitivitou i specificitou zejména pro tepny vyššího kalibru.
Digitální subtrakční angiografie (DSA) je digitalizovaná forma angiografie. Je to bezpečná metoda, která kromě informací o anatomii tepenného postižení přináší i některé dynamické poznatky. Absolutní kontraindikace tohoto vyšetření neexistují. Relativní kontraindikací je závažná hypertenze, koagulační porucha, alergie na kontrast, renální insuficience a kongestivní kardiální insuficience. Mezi komplikace patří kontrastní nefropatie (1– 6 % vyšetřovaných), disekce či periferní embolizace. K tomu dochází při méně než 0,5 % výkonů.
Angiografie je indikovaná tam, kde uvažujeme o angiochirurgické či intervenční léčbě k získání informací, které nelze opatřit jiným, méně invazívním způsobem. V praxi to znamená, že u řady nemocných provádíme angiografii pouze k posouzení technické možnosti provedení intervenční terapie. Pacienta s nově diagnostikovanou ICHDK bychom měli vždy podrobit ultrazvukovému vyšetření karotid a břišní aorty, vyšetřit EKG a provést laboratorní rozbor.
V diferenciální diagnostice bolestí DK ischemického původu musí praktický lékař rozhodnout, zda se jedná o: a) závažné onemocnění s nutností okamžité intervence, b) poruchu, která vyžaduje včasnou diagnostiku a léčbu, c) běžnou poruchu, se standardním vyšetřovacím a léčebným postupem.
Prezentace obtíží u pacientů s bolestmi DK není vždy návodem k diagnóze. Slyšíme následující stížnosti: Strašně mě bolí nohy, v klidu i při chůzi…, Mám nohy jako na trní…, Pálí mě nohy… nebo Nohy mě zebou…, Nemám cit v nohách…, Vystřeluje mě to od krku až do nohou… atd. Zásadní roli hraje, jaký význam pacient svým obtížím přisuzuje a do jaké míry je v běžném životě postižená DK funkčně zatížena. Přehled diferenciální diagnostiky bolestí při námaze končetin přináší Tab. 5.
Terapie
Terapie akutního tepenného uzávěru musí být neprodlená. Pro praktického lékaře platí pravidlo „First Call“, tedy co nejrychlejší zajištění převozu vozidlem rychlé záchranné pomoci na jednotku intenzívní péče. Praktický lékař by měl vědět o nejbližším specializovaném angiologickém pracovišti interního nebo chirurgického typu.
Před příjezdem RZP lékař kontroluje, případně podporuje základní životní funkce, zajistí intravenózní přístup a podá kyslík. Postižená končetina se ukládá z důvodu zlepšení perfúze níže a brání se proti tepelným ztrátám zabalením. Medikamentózní přístup k trombotickým i embolizačním uzávěrům se neliší. Je zahájena empirická léčba heparinem 5–10 000 jednotek intravenózně. Podle stavu jsou podány prostředky na tišení bolesti. Na specializovaných pracovištích je v indikovaných případech podávána intraarteriální trombolytická léčba. Rozvíjející se projevy uzávěru tepny s vymizením pulsace a kotníkovým tlakem pod 50 mmHg vyžadují perkutánní angioplastiku nebo zvážení chirurgického výkonu.
Při zjištění diagnózy ICHDK je třeba k nemocnému přistupovat jako při zjištění kardiovaskulárního onemocnění v kterékoliv jiné lokalizaci. Nemocný je nositelem významného rizika kardiovaskulární příhody a naším cílem je bránit systémovým komplikacím generalizované aterosklerózy, zejména infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě. Zároveň se snažíme o zmírnění obtíží nemocného a zlepšení jeho funkčního stavu.
Z toho vyplývají tři terapeutické cíle:
1. prevence kardiovaskulárních příhod,
2. zpomalení progrese místního i systémového onemocnění,
3. zlepšení výkonnosti při chůzi.
Přehled intervencí k ovlivnění rizikových faktorů je uveden v Tab. 6. V léčbě hypertenze nejsou beta-blokátory u pacientů s ICHDK kontraindikovány. Jsou vhodné u pacientů se současnou ICHS. Pro léčbu statiny platí, že jsou základní součástí medikace, bez ohledu na vstupní hodnoty cholesterolu. Součástí medikace je protidestičková léčba. Podáváme kyselinu acetylsalicylovou (ASA) v dávce 100 mg denně. V případě její intolerance nebo vyššího rizika gastropatie u nemocného (krvácení nebo peptický vřed v anamnéze) podáváme zároveň inhibitor protonové pumpy v dávce 20 mg ráno 30 minut před snídaní. Alternativou ASA je tiklopidin nebo klopidogrel. Po implantaci stentů na přechodnou dobu bývá doporučována tzv. duální protidestičková léčba, kombinující ASA a např. klopidogrel.
Součástí informací pro pacienta je rada vyvarovat se prochlazení DK a poranění nohou. Obtíže nemocného můžeme ovlivnit doporučením pravidelného cvičení, alespoň dvakrát týdně, nejlépe denně. Cvičení obsahuje zejména podřepy a výstupy na špičky a je účinnější, pokud je prováděno pod dozorem cvičitele. Důležitá je chůze, třeba i pomalá, v dávkách bez dosažení maximální bolesti. Intervalový svalový trénink ukazuje ve studiích výsledky srovnatelné s farmakologickou léčbou. Trénink chůze může pacientovi zatraktivnit návrh koupě krokoměru. Obdobně pacientovi prospívá jízda na bicyklu.
Z léků jsou u nás k dispozici pentoxifylin a naftidrofuryl, z nichž pro druhý preparát je více podkladů z výzkumu. Správné dávkování je 800–1200 mg pentoxifylinu nebo 600 mg naftidrofurylu. Efekt léčby je možné vyhodnotit podle klaudikačního intervalu. Ve stadiu zkoušení jsou nové postupy v léčbě ICHDK, jako je metoda terapeutické angiogeneze.(7)
Sledování nemocných s ICHDK a další postup
Přehled sledování nemocných podle míry obtíží a projevů onemocnění je podán v Tab. 7. Praktický lékař vybavený dopplerovským přístrojem může diagnostikovat ICHDK, provést základní doplňující vyšetření a zahájit doporučené intervence včetně medikamentózní léčby. Pacient s klaudikacemi by měl být konzultován a vyšetřen angiologem, ale může zůstat v péči praktického lékaře. Nemocný s těžší formou ischémie, se závažnými klaudikacemi, klidovou bolestí nebo defekty, by měl být předán angiologovi, který zprostředkuje angiografické vyšetření a spolu s cévním chirurgem rozhodne o možnosti revaskularizace.
Projekt MOET ICHDK
Pod odbornou garancí Angiologické společnosti a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a ve spolupráci s Ústavem všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze probíhá projekt MOET ICHDK,(8) zaměřený na včasnou detekci ICHDK a optimalizaci intervencí u pacientů praktických lékařů. Do projektu je zapojeno 272 lékařů a sledováno je 3500 pacientů. Výstupy z projektu budou k dispozici v druhé polovině tohoto roku.
Autor článku čerpal kromě uvedené literatury z prezentací a diskusí angiologů a praktických lékařů, které proběhly v rámci tohoto projektu; zejména z příspěvků doc. Debory Karetové (2. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF a VFN), prim. MUDr. Karla Roztočila (Klinika kardiologie, IKEM), MUDr. Jany Vojtíškové a MUDr. Cyrila Muchy (oba Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK).
O autorovi: Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav všeobecného lékařství
e-mail: bohumil.seifert@lf1.cuni.cz