V játrech probíhá syntéza důležitých bílkovin, zejména albuminu, a faktorů srážení krve, produkují se zde hormony regulující hospodaření s vodou a solemi. Játra mají důležitou funkci detoxikační v přeměně a vylučování rozpadových produktů metabolismu a v odstraňování toxických sloučenin a léků. Porucha funkce jater může mít pro organismus závažné důsledky. V dalším textu jsou stručně popsána nejčastější onemocnění jater a jejich léčba.
Akutní a chronické záněty jater (hepatitidy)
Virus hepatitidy A (HAV) vyvolává pouze akutní zánět jater (hepatitidu). Je to onemocnění označované jako „nemoc špinavých rukou“. Nákaza se přenáší tzv. oro-fekální cestou, kontaminovanou vodou, potravou, při nedostatečné hygieně. Onemocnění často probíhá v epidemiích. Má inkubační dobu (od nákazy do prvních příznaků) do 90 dní. Zpočátku se může projevit teplotou, nevolností, bolestí břicha, celkovou únavou. Žloutenka je až následkem akutního zánětu jater. Průběh onemocnění je obvykle lehký, většina nemocných se rychle uzdraví při klidu a dietě. Hepatitidě typu A lze snadno předejít očkováním, které se doporučuje hlavně před cestami do zahraničí. Akutní hepatitida A nikdy nepřechází do chronického zánětu.
Virus hepatitidy B (HBV) je původcem akutní i chronické hepatitidy B. Přenáší se nejčastěji krví a pohlavním stykem, možný je též přenos při porodu z matky na dítě. Inkubační doba je dlouhá, až 180 dní. Akutní infekce může proběhnout i bez ikteru jako „viróza“ s teplotou, nechutenstvím, bolestí svalů, u dospělých je častější tzv. ikterický průběh – se žloutenkou. Do chronicity přechází u dětí u 90 % a u dospělých jen u 5–10 % infikovaných. Chronická virová hepatitida B pak může být náhodným nálezem při preventivní prohlídce, často se zpětně nezjistí ani způsob nákazy. Virus se v jaterních buňkách množí (replikuje) a tyto buňky jsou imunitním systémem ničeny, to je podstatou chronického zánětu jater.
Není-li chronická hepatitida B včas rozpoznána a léčena, vede po 10–20 letech trvání k cirhóze jater. Cílem léčby je zastavit replikaci viru, a tím imunitní reakci proti infikovaným buňkám. K léčbě lze použít peginterferon α, který zvyšuje imunitu a po jednom roce vyléčí asi jednu třetinu pacientů. Výhodou je, že u vyléčených se onemocnění již nevrací. Nevýhodou jsou nežádoucí účinky léčby (teploty, únava, nechutenství, deprese). Není-li možné peginterferon ? podat nebo selhala-li léčba, musí pacient dostávat tzv. syntetická antivirotika (lamivudin, adenovir, entekavir či tenofovir), což jsou tablety, které se užívají jednou denně. Tyto preparáty téměř nemají nežádoucí účinky, ale postupně mohou ztrácet účinnost (rezistence) a musí se kombinovat a zaměňovat. Léčba chronické hepatitidy B se dnes doporučuje dlouhodobá, doživotní, jelikož po ukončení léčby antivirotiky se onemocnění často vrací.
Chronická hepatitida C
Ve většině případů je náhodným nálezem při vyšetření z jiného důvodu, neboť onemocnění má minimální příznaky. Může se projevit zvýšenou únavou, nervozitou, bolestí v pravém podžebří. Když nemocní sami pro obtíže vyhledají lékaře, jedná se obvykle již o jaterní cirhózu. Chronickou hepatitidu C nelze vždy odhalit jen vyšetřením jaterních enzymů, které mohou být normální. Pro diagnózu je nutný průkaz protilátek anti-HCV a virové nukleové kyseliny v krvi (HCV-RNA). Chronický zánět jater je stejně jako u HBV zprostředkován imunitní reakcí hostitele proti infikovaným buňkám. Chronická hepatitida C se vyvíjí velmi pomalu, cirhóza vzniká za 10–20 let a pouze u necelé poloviny nemocných. Zhodnotit rychlost vývoje cirhózy jater lze spolehlivě jen jaterní biopsií, tj. odběrem malého vzorku jater speciální jehlou. Léčba chronické hepatitidy C je náročná, ale úspěšná.
Natrvalo se vyléčí více než 60 % pacientů. Léčba trvá v průměru 48 týdnů a užívá se v ní kombinace peginterferonu α (injekce stimulující imunitní systém) a ribavirinu (syntetické antivirotikum). Nežádoucí účinky peginterferonu α byly popsány výše, ribavirin navíc způsobuje ztrátu části červených krvinek. Vyléčení ale znamená úplné vyloučení viru z organismu. Naděje na vyléčení klesá s dobou trvání choroby, proto má být léčba zahájena co nejdříve. Pro časné zahájení léčby je důležité infekci u rizikových skupin (např. uživatelé drog) aktivně vyhledávat. Vyléčením nejen snižujeme riziko komplikací u pacienta, ale snižujeme i riziko přenosu infekce na další osoby.
Autoimunitní hepatitida
Patří k tzv. imunitně podmíněným chorobám jater. Příčinou chronického zánětu zde není virová infekce, ale porucha imunity. Jaterní buňky jsou rozeznávány jako cizí a jsou ničeny imunitními buňkami. Příčina takové poruchy imunitního systému není dosud plně objasněna, zatím neznáme žádné vnější faktory (např. strava, životní styl), které by mohly přispívat ke vzniku autoimunitní hepatitidy. Onemocnění postihuje nejčastěji ženy středního věku (typ I) a mladé dívky (typ II). Pacientky obvykle přicházejí k lékaři pro zvýšenou únavu, tlaky a bolesti v pravém podžebří. Diagnóza je postavena na současném výskytu zvýšení jaterních enzymů v krvi (ALT, AST), dále na přítomnosti tzv. autoprotilátek (nejčastěji proti buněčnému jádru, ANA) a na vysoké koncentraci gamaglobulinů, které produkují aktivované imunitní buňky – lymfocyty.
Definitivní potvrzení diagnózy přinese jaterní biopsie. Léčba autoimunitní hepatitidy spočívá v podávání imunosupresiv, tj. léků potlačujících imunitu. Cílem léčby je dosažení úplné normalizace laboratorních nálezů (remise). Po vysazení léčby dochází u většiny pacientek k obnovení aktivity onemocnění – relapsu, a léčba pak musí být trvalá. Nejčastějšími nežádoucími účinky imunosupresiv jsou časté infekce, ty je nutno účinně léčit, aby léčba nemusela být vysazována. Bez léčby totiž do pěti let od stanovení diagnózy umírá až polovina pacientek. Další autoimunitní choroba jater, kdy cílovými strukturami, které imunitní buňky napadají, jsou malé žlučovody, se nazývá primární biliární cirhóza. Příčina onemocnění též není známa.
Primární biliární cirhózou také trpí zejména ženy středního věku. Kvůli postižení žlučovodů a porušenému odtoku žluči z jater bývá prvním příznakem neztišitelné svědění kůže celého těla. Léčba spočívá v podávání ursodeoxycholové kyseliny, což je žlučová kyselina, která mění vlastnosti žluči a zlepšuje její odtok z jater. Je-li léčba zahájena v počátečních stadiích choroby, je prognóza dobrá. Léčba zahájená později již postup choroby nezastaví a po několika letech je nutná transplantace jater.
Virus hepatitidy C se přenáší krevní cestou a pohlavním stykem. Akutní symptomatická infekce s rozvojem „žloutenky“ je vzácná, ve více než 80 % případů onemocnění přechází do chronicity bezpříznakově. Před rokem 1992, kdy nebyly testovány tranfuze, byl nejčastějším způsobem přenosu krevní převod. V současné době je nejčastějším přenosem infekce intravenózní užívání drog a tetování. V ČR je výskyt infekce asi 0,2 %. Ročně je diagnostikováno 800–1000 nových případů. Proti hepatitidě C v současné době neexistuje očkovací látka.
O autorovi: MUDr. Jan Šperl, CSc., Klinika hepatogastroenterologie, Institut klinické a experimentální medicíny v Praze