Měla prohloubené dýchání, Kussmaulovo (acidotické) dýchání. Po připojení na monitor jsme zjistili sinusovou tachykardii (TF – 130), krevní tlak (120/70) a 100% SAT O2. Po zajištění vitálních funkcí byly odebrány základní krevní odběry včetně astrupu a glykemie (glukometrem) – hodnota 55,6 mmol/l. Pacientka měla zajištěnou periferii již z RZP. Nejprve byla podána malá bolusová dávka inzulinu a nato byl dán inzulin do dávkovače (100j HMR do 20 ml FR – s nastavením počtu jednotek inzulinu za l hodinu podle lékaře). Poté lékař zavedl centrální žilní katétr do v. subclavie -k měření centrálního žilního tlaku a aplikaci intravenózních léků a infuzí.
Hodnota CVP byla nízká, byl znám již výsledek osmolality (358,0> mmol/kg) a hodnota minerálů (Na 125 mmol/l). Byly naordinovány infuze fyziologického roztoku.
Dále byl znám výsledek astrupu, kde PH bylo 7,12 (acidóza). Proto byl pacientce ordinován NaHCO3. Pacientku jsme zacévkovali, protože bylo nutné přesně sledovat výdej moče. Provedeno bylo rtg plic po kanylaci, kde nebylo známek PNO. Plíce bez infi ltrativních a ložiskových změn. Srdce normálního tvaru a velikosti.
Bylo měřeno EKG – zaznamenána sinusová tachykardie, bez další patologie. V průběhu několika hodin jsme opakovaně odebrali glykemii, ionty a astrup, postupně dochází k poklesu glykemie, úpravě iontogramu a hodnotám v astrup do poklesu glykemie pod 15 mmol/ l v infuzní léčbě fyziologické roztoky. Během noci se pacientce upravovalo vědomí. Ráno již byla schopna normálního kontaktu. Žena si uvědomovala kde je a co se s ní stalo. Proto lékař mohl odebrat anamnézu. Zatím byly známé pouze údaje z předcházející hospitalizace (13. 3. 2003). Toho dne paní byla rovněž přijata v ketoacidotickém kómatu, navíc tam byla pozitivia kardioselektivních enzymů s vývojem křivky ve smyslu non QIM přední stěny s nekomplikovaným průběhem. Dále je sledována v hematologické ambulanci pro makrocytární anemii. Diabetes zjištěn ve 40 letech, již od počátku je na inzulinu HMR a NPH. Pacientka je vdaná, žije s manželem, nyní v důchodu. Matka žije, léčí se s astmatem. Otec zemřel v 61 letech na embolii. Nyní udává DO 5. 4. 2004 horšení chůze, bolest DK, celkově se cítila slabá. Trávicí potíže zatím neměla. Pravidelně jedla a aplikovala inzulin.
Od rána 9. 4. 2004 nevolnost, trávící potíže -opakovaně zvracela, proto ten den si již inzulin nepíchala. Dále z odebrané anamnézy lékař zjistil, jaký má inzulin, jeho dávkování a jaké užívá tablety. Alergii neudává. Stav pacientky se stabilizoval, začala per. os. přijímat. Hodnoty glykemie byly okolo 20 nmol/l (nadále aplikace inzulinu kontinuálně dávkovačem). Rovněž pokračovala infuzní terapie včetně energetických infuzí. Další laboratorní výsledky nám již ukázaly úpravu vnitřního prostředí, hodnoty minerálů byly v normě. Z ledvinového souboru byla pouze mírně zvýšená urea a kreatinin. Bylo točeno kontrolní EKG: sinusový rytmus, bez známek čerstvé koronání léze, kolísavé hodnoty glykemie (2,9–35 mmol/l). Z toho důvodu inzulin dávkovačem vysazen a začal se aplikovat HMR a NPH inzulin s. c. Bylo provedeno CT mozku, kde nebyly prokázány žádné ložiskové změny. UZ břicha byl bez patologického nálezu.
V odpoledních hodinách měla ještě neurologické vyšetření, kde lékař doporučil nootropika. Pacientka objednána na oční vyšetření. V následujících dnech byla infuzní terapie již vysazena. Pacientka začala intenzivně rehabilitovat a znovu byla poučena dietní sestrou o správné životosprávě. Protože šlo o pacientku – persona simplex, která nedodržovala životosprávu, neaplikovala si doma pravidelně inzulin (tj. 3krát přes den HMR a na noc NPH) – přešlo se na MIX inzulin.
6. DEN HOSPITALIZACE na našem oddělení byly hodnoty glykemie uspokojivé (aplikován MIX inzulin 2krát denně), a protože byla již bez potíží, byla ještě v dopoledních hodinách přeložena na interní oddělení, odkud byla 22. 4. 2004 propuštěna domů. Hodnoty glykemie se při propuštění pohybovaly v hodnotách 10 mmol/l při aplikaci MIX inzulinu 14j-0–10j.
HLAVNÍ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V RÁMCI REALIZACE OŠETŘOVATELSKÉHO PLÁNU V PRŮBĚHU HOSPITALIZACE:
– monitorace a hodnocení základních životních funkcí, – sledování laboratorních hodnot, především glykemie, – sledování a hodnocení bolesti, – sterilní převazy invazivních vstupů (centrálního žilního katétru, močového katétru),– aseptická aplikace intravenózních injekcí a infuzí,– důkladná hygienická péče o nemocného (koupel na lůžku, péče o oči, dutinu ústní a kůži),– v prvních dnech preventivní antidekubitární péče, péče o lůžko,– spolupráce s dietní a rehabilitační sestrou,– edukce a motivace pacienta, péče o psychickou pohodu nemocného,– spolupráce s rodinou.
REFERENČNÍ HODNOTY SLEDOVANÝCH BIOCHEMICKÝCH VYŠETŘENÍ:
Glykemie 3,3–6,1 Na 133–148 K 3,8–5,5 Urea 1,7–8,3 Kreatinin 44–95 Osmolalita – S 278–305 Astrup – pH 7,36–7,44
BIOCHEMICKÉ HODNOTY V SÉRU BĚHEM HOSPITALIZACE U REFEROVANÉ PACIENTKY:
čas od přijetí (hod.) 0 6 12 24 48 Na (mmol/l) 125 134 137 141 139 K (mmol/l) 8,1 5,3 4,5 3,2 3,9 Kreatinim (mmol/l) 81 65 62 60 60 Urea (mmol/l) 9,6 5,1 5,9 Osmolalita (mmol/l) 358 299 Astrup – pH 7,12 7,41 7,49 7,44
SOUHRN
Popsaná komplikace diabetu vede k výrazným změnám vnitřního prostředí a poruše vědomí. Vyžaduje intenzivní lékařskou a sesterskou péči, monitorování vitálních funkcí, pečlivé bilancování pacienta, přesné a včasné plnění ordinací podle biochemických parametrů.
SUMMARY
The diabetes complication described in the article causes marked changes in homeostasis and impaired level of consciousness. It calls for intensive medical and nursing care, vital functions monitoring, careful fluid control, timely and accurate filling of doctors orders guided by biochemical parameters.
O autorovi: Sylva Bendová interní JIP, Nemocnice TGM, Hodonín (plachy@nemho.cz)