Klíčová slova
kontaktní iritační dermatitida * kontaktní alergická dermatitida * epikutánní testy * léčba kontaktních dermatitid
Summary
Kellerová, J., Schmiedbergerová, R., Hercogová, J. Contact dermatitises and their diagnostics Dermatitises create a substantial part of the skin diseases in the outpatient office of the dermatologist. Among them irritant contact dermatitises and allergic dermatitises are besides atopic eczema the most significant in terms of number but also from the point of view of the examination and the finding out of the reason of their occurrence. The clinical picture may be various and their course may be acute, subacute or chronic. The examination through epicutaneous tests belongs of course among the basic examinations besides thorough anamnestic examination targeting allergens in the home and working environment and the leisure time activities.
Key words
irritant contact dermatitis * allergic contact dermatitis * epicutaneous tests * treatment of contact dermatitis
Kontaktní dermatitida patří mezi nejčastější dermatózy. Je to neinfekční zánětlivé onemocnění, u kterého se převážná většina změn odehrává v epidermis. Vyznačuje se pestrým, ale jinak dosti charakteristickým klinickým obrazem a sklonem k recidivám. Kontaktní dermatitidy patří mezi exogenně způsobené dermatózy.(1) Vyvolat ji mohou různé látky běžně se vyskytující v našem okolí. Mechanismus působení na pokožku je dvojí.
Prostým drážděním vzniká kontaktní iritační dermatitida, na podkladě vzniku alergie pozdního typu vzniká kontaktní alergická dermatitida (kontaktní alergický ekzém). Látky, které působí dráždivě, označujeme jako iritanty, pro vyvolávající vlivy kontaktní přecitlivělosti používáme termín kontaktní alergeny. Některé chemické struktury se mohou při působení na pokožku uplatnit oběma mechanismy účinku. Fyzikální vlivy (mechanické tření, vlhko a změny teploty) potencují účinek ostatních provokujících faktorů.(2)
Alergické reakce jsou specifické, vyžadují předchozí senzibilizaci kůže a objevují se u omezeného počtu jedinců, přičemž schopnost vyvolat senzibilizaci je geneticky determinovaná. Iritační reakce jsou nespecifické a nevyžadují předchozí senzibilizaci. Jedná se o uniformní odpověď, kterou je možné vyvolat u všech exponovaných osob. Klinicky se oba typy reakcí odlišují velmi obtížně, protože mají podobný klinický obraz. Prevalence kontaktních dermatitid se odhaduje od 1 do 10 % a iritační kontaktní dermatitida se vyskytuje asi 4krát častěji než alergická kontaktní dermatitida.
Kontaktní iritační dermatitida
Kontaktní iritační (toxická) dermatitida (KID) vzniká následkem přímého poškození kůže exogenními látkami chemické nebo fyzikální povahy. Není podmíněná imunologickou reakcí a nevyžaduje předchozí senzibilizaci. Je ohraničena na místo působení škodliviny. Toxická látka je taková, která je schopna vyvolat u většiny lidí poškození buněk, je-li aplikována v dostatečné koncentraci a působí-li dostatečně dlouhou dobu.
Na vznik kontaktní iritační dermatitidy má vliv individuální rezistence kůže a hlavně kvalita kožní bariéry disponovaného jedince. Ze zkušenosti je známé, že nejvíce ohroženi jsou lidé s ichtyotickou kůží a hlavně atopici. Rizikovými skupinami profesí jsou tzv. mokré profese (kadeřníci, uklízečky, zdravotnický personál atd.). Spektrum kožních projevů jako odpověď na iritační podráždění je velmi široké. Může probíhat od přechodných subjektivních pocitů (píchání, pálení, mravenčení, bodání) k typickému obrazu kontaktní iritační dermatitidy (akutní nebo chronické).
Akutní iritační kontaktní dermatitida je vyvolána přímým poškozením kůže v místě svého působení silnými iritanciemi, jako jsou kyseliny, louhy, detergenty, rozpouštědla nebo UV záření. Vzniká již po prvním kontaktu s noxou. Rozsah projevů zahrnuje erytém, edém, tvorbu puchýřů a těžké formy jsou spojeny s ulceracemi, mokváním a nekrózou (cauterisatio). Často je výsledkem pracovní nehody. Nebezpečné mohou být otvory v ochranných rukavicích nebo zachycení chemikálií v obuvi (např. cementu).(3)
Chronická iritační kontaktní dermatitida vzniká dlouhodobým opakovaným působením látek s nízkým iritačním účinkem nebo kumulací účinku těchto látek. Kožní změny se objevují až po delší latenci, teprve pokud dojde k vyčerpání obranných mechanismů. Často se vyskytuje na rukou, kde nacházíme suchou svědící kůži s červenohnědým erytémem, deskvamací, lichenifikací a tvorbu ragád. Takto poškozená kůže je náchylná k sekundární alergizaci či bakteriální superinfekci.
Zvláštní typy kontaktní iritační dermatitidy:
* fototoxická dermatitida, která je způsobena látkami s fototoxickým (fotodynamickým) účinkem v kombinaci s ultrafialovým zářením. Pro reakci je typický výskyt v solární lokalizaci (obličej, uši, krk, dekolt, dorza rukou). Mezi tyto látky patří dehty, rivanol, éterické oleje a parfémy, furokumariny obsažené v rostlinách (např. v bolševníku, pastináku, karotce, petrželi, kopru, fenyklu a citrusech). Endogenně mohou působit např. porfyriny, z léků sulfonamidy nebo tetracyklinová antibiotika;( 3)
* plenková dermatitida je lokalizována v oblasti přikládání plen. Vzniká v mikroklimatu vlhké zapářky plen, kde účinkem stolice a moči dochází k pomnožení patogenních mikrobů, především kvasinek. Spolupůsobí i antiseptika nebo prací prášky (s používáním jednorázových plen jejich incidence výrazně klesla). Typický je erytém na konvexních plochách vnitřních stran stehen a hýždí, postupně se povrch stává lesklým a sytě červeným;
* dermatitida ze vzduchu („airborne dermatitis“) vzniká vlivem působení iritancií ve vzduchu (prach, chemikálie – amonium, rozpouštědla, formaldehyd, epoxidové pryskyřice, cement, piliny aj.). Vyskytuje se nejčastěji na obličeji, krku, přední ploše hrudníku a pažích.
Kontaktní alergická dermatitida
Kontaktní alergická dermatitida (KAD), jinak také kontaktní alergický ekzém, představuje nejčastěji imunopatologicky podmíněnou dermatózu vůbec a klasickou reakci IV. typu podle Coombse a Gella, tedy pozdní, buněčně vázanou přecitlivělost. Patofyziologie kontaktní alergie s vyústěním do klinického obrazu ekzému představuje řetězec pochodů, na jehož počátku je penetrace alergenu přes bariéru stratum corneum do epidermis, specifickou interakci s buněčnými elementy (epidermálními, dermálními, lymfatickými) a výsledný zánět jako projev kombinace mechanismů specifické i nespecifické imunity.(5)
Příčinou vzniku kontaktního ekzému je opakovaný kontakt epidermis s alergeny. K vývinu kontaktní přecitlivělosti je zapotřebí určitého času, tzv. čas senzibilizace. Je minimálně pět až osm dnů, většinou bývá delší – několik týdnů, měsíců či let. Doba senzibilizace souvisí jednak s chemickou strukturou kontaktních alergenů (silné alergeny mohou vést k vývinu senzibilizace v kratším čase), jednak s kvalitou kožní bariéry, zejména s anatomickou strukturou rohové vrstvy epidermis.
Při jejím poškození nejrůznějšími fyzikálními (např. tření) či chemickými faktory (mýdla, tenzory, deriváty ropy, dezinfekční přípravky apod.) je vznik senzibilizace usnadněn. Kontaktní přecitlivělost se vyvíjí snáze při iritační dermatitidě, dále v terénu „stasis dermatitis“ při varikózním komplexu, při dermatomykózách – hlavně nohou, rosaceiformních dermatózách obličeje apod.(6) Na vyvolání ekzémových projevů stačí velmi malé množství alergenu, přitom intenzita reakce nezávisí na jeho koncentraci. Vzniklá přecitlivělost je obvykle trvalá, výjimečně dochází ke spontánní desenzibilizaci.
Klinický obraz je velmi pestrý, může mít formu akutní (papuly, vezikuly na zanícené bázi v tzv. ekzémových hromádkách) nebo chronickou (erytematoskvamózní lehce infiltrované plochy – lichenifikace). Subjektivním příznakem je svědění.(6) Při delším působení alergenu se může ekzém rozšířit i na místa, kde kůže ještě nepřišla do styku s alergenem. Je to umožněno hematogenním nebo lymfogenním šířením alergenů nebo cytokinů do těchto míst. Nejčastěji se tak chová ekzém na bércích (bércové vředy ošetřované dlouhodobě různými externy), s následným postižením obličeje a horních končetin.
Kontaktní alergický ekzém vyvolává většinou jedna látka (tzv. monovalentní přecitlivělost). Častá a diagnosticky závažná je přecitlivělost skupinová, podmíněná přecitlivělostí jen na určitou část molekuly primárního antigenu. Vzniká tak přecitlivělost na řadu chemicky příbuzných látek, které tuto strukturu ve své molekule obsahují, i když s nimi pacient dosud nepřišel do styku a nemohl jimi být senzibilizován.
Tyto látky nazýváme sekundární alergeny (např. aminoskupinu v parapoloze v benzenovém jádru obsahuje prokain a další anestetika prokainového typu, sulfonamidy, parafenylendiamin a anilin se svými deriváty). Sdružená přecitlivělost vzniká současným nebo postupným působením dvou alergenů v jedné látce, protože se některé látky v přírodě vzájemně doprovázejí ve stopových množstvích (např. kontaktní alergie na kobalt často doprovází kontaktní alergii na nikl a chróm).
Zvláštním typem KAD je fotokontaktní alergická dermatitida, která k rozvinutí alergické reakce vyžaduje UV záření. K fotoalergenům patří fenothiazinové deriváty, antihistaminika, kyseliny paraaminobenzoová a paraaminosalicylová, sulfonamidy, ketoprofen, parfemace v kosmetice, v pracích prostředcích a saponátech, rostliny. Nápadná je solární lokalizace.(9) Kontaktní alergeny jsou většinou malé molekuly, obvykle menší než 1 kDa, které penetrují přes kožní bariéru. Pravděpodobnost vzniku senzibilizace závisí nejen na chemických vlastnostech látky, ale zejména na individuální dispozici organismu. Jednotlivé alergeny mohou mít různou senzibilizační potenci. Je známo i několik tzv. stoprocentních alergenů, které jsou schopny senzibilizovat každého jedince již po prvním kontaktu (dinitrochlórbenzen nebo primin).
K častým alergenům náleží:
* soli kovů (nikl, chrom, kobalt) * gumárenské chemikálie (vlastními alergeny bývají nejčastěji antioxidanty a akcelerátory vulkanizace pryže, např. IPPD – N-fenyl-N-izopropylparafenylendiamin, merkaptobenzothiazol, karbamáty a jiné) * plastické hmoty (zejména v nevytvrzeném stavu – pryskyřice epoxidová, fenolformaldehydová a jiné, akryláty) * dezinfekční prostředky (formaldehyd, chloramin, rivanol, jodová dezinficiencia) * lokální léčiva (neomycin, tetracyklin, chloramfenikol, peruánský balzám, v posledních letech se stává aktuálním kontaktním alergenem i kortikosteroidní substance) * kosmetika a její složky (parfemace, barviva, konzervancia – parabeny, emulgátory – lanolín) * rostliny (primin, heřmánek, chrysantémy, tulipány, smetanka)
Epikutánní testy
Diagnostiku kontaktní přecitlivělosti umožňují epikutánní testy, které spočívají v aplikaci malého množství testovaného kontaktního alergenu v okluzívních podmínkách na kůži. V současné době je v evropských zemích nejvíce aktuálních 25 kontaktních alergenů, které jsou součástí evropské standardní sady.(9) Jejich přehled a současně frekvence senzibilizace na jednotlivé alergeny v roce 2007 na Dermatovenerologické klinice FN Na Bulovce jsou patrné z Tab. Alergeny se používají v nízké koncentraci a aplikují se na speciální hypoalergenní náplast na kůži zad (Obr. 1).
Ponechávají se 48 hodin, poté se odstraní a provede se odečet testů. Další odečet se provádí po 72 a eventuálně i po 96 hodinách od aplikace. V případě senzibilizace se objeví typická ekzémová reakce (erytém, papuly, vezikuly) v místě aplikace testu (Obr. 2). Tyto testy není vhodné provádět u pacientů s dermatitidou akutního průběhu či většího rozsahu, dále pokud se kožní choroba vyskytuje v testovacím okrsku. Je zde vyšší pravděpodobnost vzniku falešně pozitivních iritačních reakcí.
Pokud je kůže během dvou týdnů před testy exponována ultrafialovým paprskům, např. při opalování, můžou být její reakce snížené a mohou vzniknout falešně negativní výsledky. Pacient by také neměl užívat následující léky, které mohou ovlivnit reakci v epikutánních testech: imunosupresiva a imunomodulancia – cytostatika, cyklosporin A, takrolimus, pimekrolimus, kortikosteroidy v dávce nad 15 mg prednisonu nebo v ekvivalentní dávce, dále antihistaminika II. a III. třídy pro jejich tlumivý vliv (antihistaminika I. třídy nemají žádný negativní vliv).(10)
Každého pacienta testujeme standardní (rutinní) sadou, která obsahuje nejčastější alergeny na daném území za určité časové období. V naší republice je doporučeno užívat evropskou sadu obsahující 25 alergenů (sada Chemotechnique Diagnostic). Vedle rutinní sady se používá i speciální sada testů. Ta obsahuje alergeny, se kterými pacienti přicházejí do styku, je nutné však znát chemické složení dané látky, aby se mohla testovat ve vhodné, tzv. alergologické koncentraci.
Dále také existují sady (bloky) testů, které jsou sestaveny pro jednotlivé profese. K dispozici jsou bloky testů obsahující fotografické chemikálie, pekárenská a kadeřnická sada, léková sada, zubní sada, sada s fotoalergeny a další. Širšímu použití těchto bloků testů v našich podmínkách brání vysoká pořizovací cena, proto se často používají individuálně ředěné alergeny z prostředí pacienta. Kromě zmíněného klasického uzavřeného testu existují i další typy epikutánního testu.
Otevřený epikutánní test se používá při vyšetřování nemocných s očekávanou silnou alergickou reakcí, při hrozbě anafylaktického šoku nebo testování kontaktní urtikárie. Alergeny se aplikují na kůži předloktí nebo břicha a bez krytí náplastí se nechají zaschnout. Odečítáme reakci časnou (za 20 minut) a reakci pozdní (za 48 a 72 hodin).