Je ale nutné, aby léčba bolesti byla pro zdravotníky prioritou, aby sestry u svých pacientů pravidelně zjišťovaly přítomnost a intenzitu bolesti, aby o nalezených informacích komunikovaly s ostatními členy týmu a aby pacientovi umožnily aktivně se zapojit do hodnocení bolesti.
Proč bolesti našich pacientů nejsou dobře tlumeny? Je to proto, že nám toho ve škole o bolesti moc neřekli, například: kdo ji má sledovat, jak často a jakým způsobem ji sledovat, nebo proto, že si myslíme, že tak moc to bolet nemůže a pacient by to měl vydržet? Proč ale pokud má pacient vysokou teplotu, dostane hned účinné antipyretikum, ale pokud má bolesti, váháme a pochybujeme? Je to proto, že teplotu můžeme změřit teploměrem? Bolest je varovným signálem upozorňující na možné poškození organizmu, a proto není překvapující, že se umístila na prvním místě mezi důvody člověka pro vyhledání zdravotnické péče. Otázkou zůstává, co se s bolestí stane poté, co se člověk dostane do péče zdravotníků. Bylo by logické, že se zdravotníci, v souladu se svými kodexy, budou snažit bolest zmírnit. Zdá se však, že velmi často se veškeré úsilí zdravotníků soustředí na „léčení nemoci“ a bolest je považována za nepodstatný detail.
Bolest je to, co pacient jako bolest označí
Sledování bolesti pacienta je základním prvkem její úspěšné léčby. Je jasné, že pokud ani nevíme, zda něco existuje, či v jakém rozsahu to existuje, je velmi obtížné zvolit efektivní léčbu. Subjektivní a komplexní charakter bolesti nám momentálně v běžné praxi v podstatě nedovoluje prokázat její přítomnost nějakým objektivním, například zobrazovacím nebo laboratorním vyšetřením. Subjektivita prožitku bolesti je zřejmě příčinou obtíží při jejím hodnocení, možná spolu s nevědomou, ale hluboce zakořeněnou představou lidí, že nemoc a bolest jsou „trestem“, a proto musí být bolest přítomna.
V minulosti se věřilo, že je nutné odvádět pacientovu pozornost od jeho nemoci a nehovořit o jeho bolestech, protože by je to mohlo zvýšit. Současné výzkumy ale nic podobného nepotvrzují. Dnešní medicína klade naopak důraz na informovanost pacienta, aby mohl být zdravotníkům partnerem při rozhodování o své léčbě. Subjektivita prožitku bolesti nicméně způsobuje, že pacientův vlastní údaj o existenci a intenzitě bolesti je nejspolehlivější indikátor přítomnosti a intenzity bolesti. Výzkumy ukazují, že každý člen zdravotnického týmu má svou představu o intenzitě pacientovy bolesti, a jejich odhady se od sebe významně odlišují, většinou jsou nižší, než uvádí pacient. Je možné, že akceptováním pacientova údaje v některých případech podáme analgetikum pacientovi bez bolestí, ale v mnoha případech zajistíme úlevu pacientům s bolestmi. Simulování bolesti se podle jedné studie pacientů s bolestmi zad vyskytovalo v méně než 5 % případů.
Hodnocení bolesti při příjmu pacienta
Prvním krokem hodnocení bolesti je vstupní zhodnocení bolesti při příjmu pacienta, které u nás může být často nalezeno v lékařské anamnéze. Mělo by být přítomno také v sesterské anamnéze, protože se jedná o závažný a nepříjemný prožitek pacienta, který musí být prioritou v plánu ošetřovatelské péče. V této fázi je třeba se zeptat pacienta na přítomnost bolesti, na její charakter (lokalizaci, intenzitu, trvání, kvalitu, přidružené symptomy -například nauzea, a faktory, které bolest zhoršují či zlepšují), na léčbu, kterou pacient již vyzkoušel a zda byla úspěšná, či nikoliv, na relevantní zdravotní problémy v anamnéze a (i rodinné), na vliv bolesti na každodenní činnosti a fungování pacienta, na pacientovy vědomosti o bolesti, na jeho očekávání a cíle. V praxi se v sesterské anamnéze vyplňuje jedním slovem 4 – 5 kolonek týkající se přítomnosti bolesti, její lokalizace, intenzity a léčby, kterou pacient již vyzkoušel, a zda byla úspěšná, či nikoliv. Je samozřejmé, že pacient udávající bolesti podstoupí fyzikální vyšetření, při kterém se lékař bude snažit identifi kovat možné příčiny bolesti, při nejasném nálezu může pacienta odeslat ke specialistovi, či provést další vyšetření. Pokud je nalezen problém, který není možné efektivně zvládnout na stávajícím oddělení, je třeba konzultovat specializované pracoviště pro léčbu bolesti (například špatně zvládnutá chronická bolest). Výzkumy ukazují, že senioři, děti, příslušníci menšin a ženy mají větší riziko, že jejich bolesti nebudou adekvátně léčeny, proto je třeba věnovat sledování a hodnocení efektivity léčby těchto skupin pacientů zvýšenou pozornost.
Edukace pacienta
Již v této době je nutné provést edukaci pacienta, zejména o jeho právu na efektivní léčbu bolesti, o způsobu hodnocení a metodách léčby bolesti. Edukace je v našich podmínkách velmi důležitá, protože se jedná o relativně nový přístup. Výzkumy ukazují, že edukovaní pacienti s dostatečnými informacemi hlásí nižší intenzitu bolesti, požadují méně analgetik a mají kratší dobu pobytu v nemocnici. Needukovaní pacienti se naopak mylně domnívají, že „dobrý pacient to musí vydržet“, že „bolest formuje charakter“, že se stanou na léku závislými, že vedlejší účinky jsou horší než samotná bolest, a že je třeba nechat silný lék na dobu „až bude hůř“. Dalším názorem pacientů někdy je, že lékař se potřebuje soustředit na léčení jejich nemoci a tak ho nechtějí rozptylovat stížnostmi na bolesti. Jindy se pacienti domnívají, že zdravotníci o jejich bolesti vědí a dělají vše, co je v jejich silách.
Hodnocení intenzity bolesti na škále
Při měření intenzity akutní bolesti s jasnou etiologií je správné a nutné používat některou ze škál Jak numerická škála, tak vizuálně analogová škála (tzv. VAS) vykazují vysokou spolehlivost měření, jsou levné, výrazně zjednodušují komunikaci mezi zdravotníky a pacienty a jasně hodnotí efektivitu léčby bolesti. Numerická škála je jednoduchá na pochopení, dá se použít i bez optické a manuální kontroly, VAS je o něco náročnější na pochopení a hůře se na ní defi nuje cíl léčby bolesti – přijatelná intenzita bolesti. Obličejová škála se zdá být nejjednodušší na pochopení a je vhodná u dětí, u seniorů a u osob s jazykovou bariérou či minimálním vzděláním. Pro měření komplexní nebo perzistentní bolesti se doporučuje používat složitější, multidimenzionální metody na specializovaném oddělení. Pokud se zdá, že pacientův údaj o intenzitě bolesti neodpovídá skutečnému stavu, je nutné, aby zdravotník prozkoumal pacientovy možné motivy. Pacient se může domnívat, že bolest je nutné vydržet, nebo naopak, že analgetika se podávají pouze při nejvyšší intenzitě bolesti. V zásadě je ale nutné pacientův údaj respektovat. Nahlásí-li pacient bolest o intenzitě víc jak 3, je nutné mu zajistit či nabídnout opatření k jejímu zmírnění, případně přehodnotit stávající strategie mírnění bolesti. Pacient samozřejmě může nabízené opatření na zmírnění bolesti odmítnout (zvláště pokud bolest není příliš vysoká). Je ale třeba mu znovu vysvětlit, že trpět bolestmi není nutné, ani správné.
Kontinuální sledování bolesti
Rutinním screeningem přítomnosti bolesti u všech pacientů nalezneme případy nediagnostikované a neléčené bolesti. Kontinuálního a pravidelného sledování je možné dosáhnout jednoduchým způsobem. Americká společnost pro studium bolesti zavedla v roce 1996 frázi: „Bolest jako pátá základní fyziologická funkce“, což znamená, že jestliže zdravotníci všeobecně připisují pravidelnému měření základních fyziologických funkcí pacienta velkou váhu, a skutečně je sledují, což se zdá být potvrzené; je možné vždy při měření tradičních fyziologických funkcí položit i otázku na intenzitu bolesti podle zvolené škály a tím docílit pravidelného a neustálého hodnocení. Sledování bolesti spolu se základními fyziologickými funkcemi také jednoznačně určuje, kdo je za tento úkol zodpovědný – sestra, která má skupinu pacientů na starosti.
Přehodnocení bolesti je nutné:
* Když je čas na nové změření fyziologických funkcí: například u pacientů první den po operaci – v závislosti na rozsahu operace – hodnotit bolest alespoň každé dvě hodiny, pokud pacient nespí (podobně jako fyziologické funkce), a dále po čtyřech hodinách. Na některých odděleních (například interního typu), kde se fyziologické funkce sledují méně často a pacienti typicky netrpí akutními bolestmi, stačí hodnocení bolesti jednou za službu. * Když pacient nově hlásí přítomnost bolesti. * Ve vhodném intervalu po podání analgetika: z důvodu hodnocení účinku léku. (U parenterálně podávaných léků je tento interval 30 minut, u perorálně podávaných léků je to 1 hodina.)
Každá náhlá, neočekávaná a silná bolest je samozřejmě důvodem k okamžitému vyšetření pacienta. Odhadujeme, že jedno hodnocení intenzity bolesti u edukovaného dospělého pacienta bez kognitivní poruchy zabere zdravotníkovi 10 až 15 sekund. Kdybychom hodnotili intenzitu bolesti po dvou hodinách u pacienta po operaci, domníváme se, že to bude pro pacienta užitečně strávená jedna až dvě minuty v osmihodinové službě.
Dokumentace dat
Důležitým bodem je přesné a včasné zaznamenání nalezených dat do pacientovy dokumentace tak, aby byla dostupná ostatním členům zdravotnického týmu, z forenzních důvodů a také pro audity kvality péče. Je vhodné mít ve standardizované dokumentaci přesně určené místo, kam se bude číslo udávající intenzitu bolesti zapisovat (například v blízkosti záznamu fyziologických funkcí). To eliminuje, při hledání údajů o bolesti, zdlouhavé procházení celé dokumentace. U každého záznamu o podání analgetika musí být zapsán údaj o intenzitě bolesti, ve vhodném intervalu (viz výše) musí být zdokumentováno přehodnocení intenzity bolesti. Dokumentovat je nutné i pacientovo případné odmítnutí nabízené intervence.
Někteří zdravotníci upřednostňují zaznamenávat intenzitu bolesti do grafu, který je umístěn na denním záznamu o pacientovi v blízkosti hodnot fyziologických funkcí. V tomto případě je obzvláště názorně viditelný stav bolestí během dne a reakce na léčbu.
Hodnocení intenzity bolesti u pacientů s poruchami komunikace
Pacienti, kteří nejsou schopni komunikovat se zdravotníky, potřebují zvláštní přístup k hodnocení intenzity bolesti. Jedná se zejména o malé děti, seniory s poruchami komunikace, osoby se speciálními potřebami, intubované a kriticky nemocné pacienty a osoby s jazykovou bariérou. V těchto případech je nutné vyčlenit na hodnocení bolesti více času, použít jinou vhodnou škálu k určení intenzity bolesti (například obličejovou), není-li možné získat pacientův údaj týkající se intenzity bolesti, zjišťujeme, zda není přítomen stav, o kterém se ví, že je bolestivý, pozorujeme přítomnost chování signalizujícího bolest (pláč, grimasy, neklid, kojenci například široce otevřené oči, sešpulené rty, kývání se). Můžeme vzít v úvahu názor rodiny a blízkých, kteří pacienta dobře znají, sledujeme změny fyziologických funkcí (tachykardie, hypertenze, rychlé povrchní dýchání – problémem je, že tyto údaje nejsou specifi cké pouze pro bolest). Čtyři výše uvedené indikátory se v udaném pořadí sledují u pacientů, kteří nejsou schopni sdělit zdravotníkům, zda pociťují bolest a jak je veliká. Není správné nevěřit pacientovi, který hlásí bolest o intenzitě 9, a je přitom naprosto klidný, jenom proto, že nevykazuje známky typického chování signalizujícího bolest. Osobám s jazykovou bariérou je vhodné sehnat tlumočníka, u seniorů s porušenou schopností komunikovat je možné myslet na přítomnost bolesti podle změn ve vykonávání každodenních činností, snížení společenských aktivit.
Placebo
Používání placeba v léčbě bolesti je momentálně považováno za neetické, porušující koncept informovaného souhlasu, narušující otevřený vztah mezi pacientem a zdravotníkem. Ačkoliv placebo může někdy být účinné u pacientů se zjevnými důvody k bolesti – čerstvá operační rána, reakce na jeho podání jsou velmi rozdílné. Z toho důvodu placebo také nelze použít k diagnostice simulace.
Způsoby podávání analgetik
Perorální, transdermální podávání analgetik je vhodné zvláště při chronické léčbě. Intramuskulární podávání analgetik se v současnosti nedoporučuje, kvůli jejich nepředvídatelné absorpci, bolestivosti, poranění tkáně (abscesy, fibróza), rozhodně není vhodné u dětí (mají z injekcí strach) a u seniorů (ztráta svalové a podkožní vrstvy).
Intravenózní aplikace (kontinuální či aplikace dávky v pravidelných intervalech) poskytuje rychlý nástup účinku léku s rychlou úlevou. Pro pacienty s akutní bolestí (pooperační) je velmi vhodná tzv. pacientem řízená analgezie (PCA). Jedná se o speciální infúzní pumpu, která dodává analgetikum (většinou opioid) intravenózně. K pacientovi vede kromě infúzního setu také ovladač, kterým si pacient při bolesti aplikuje dávku léku. Pumpa je předem nastavena tak, aby se snížila možnost předávkování (při opakovaném mačkání ovladače pumpa pacientovi nedovolí překročit nastavenou dávku). Úkolem sestry je sledovat příznaky předávkování (sedaci, spavost) i adekvátnost analgezie. Výhodou PCA je kratší doba nástupu úlevy i pocit, že pacient má situaci pod kontrolou. Dostatečná analgezie se dostavuje při nižších dávkách opioidů než při IM aplikaci, objevuje se méně nežádoucích účinků. PCA může dodávat lék i subkutánně a epidurálně. Výzkumy potvrzují zkrácení pobytu v nemocnici v závislosti na použité metodě tlumení bolesti: pacienti po cholecystektomii s IV PCA analgezií odcházeli domů o dva dny dříve, než pacienti s IM podávanými léky, u torakotomie a laminektomie byl rozdíl dokonce 4 dny .
Vznik závislosti
Častou obavou zdravotníků je, že podáváním opioidů „z pacienta udělají feťáka“. Příčina těchto obav tkví v nedostatečném vzdělání v této oblasti. Odborné lékařské společnosti proto vypracovaly následující defi nice: Tolerance je stav adaptace, kdy stejná dávka léku má po určité době menší účinek. Somatická závislost je stav adaptace, často zahrnující toleranci, kdy se po náhlém vysazení léku, výrazném snížení dávky, poklesu hladiny léku v krvi či podání antagonisty, dostaví abstinenční syndrom. Psychická závislost je primární a chronické onemocnění, jehož rozvoj ovlivňují faktory genetické, psychosociální a faktory prostředí. Člověk přestává být schopen žít jinak než pod stálým účinkem léku, převažuje kompulzivní užívání, kontinuální užívání, i když ví, že ho to poškozuje, touha po látce.
Pacienti dlouhodobě užívající opioidy jsou obvykle somaticky závislí na léku, tato závislost se ovšem dá odstranit pomalým a postupným vysazováním léku Psychická závislost se naproti tomu u pacientů používajících opioidy k léčbě bolesti vyskytuje ve velmi nízkém procentu (méně než 1 %), a proto není vznik psychické závislosti dobrým argumentem proti používání opioidů. Chceme-li dosáhnout zlepšení v hodnocení a léčbě bolesti, je nutné, aby zdravotníci bez pochybování přijali pacientův údaj o intenzitě bolesti, spolu s pravidlem, že kontinuální sledování přítomnosti a intenzity bolesti je prvním krokem k její úspěšné léčbě. Dalším krokem je využití moderních poznatků a přístupů při léčbě bolesti.
„Bolest je cokoliv, o čem osoba prožívající bolest řekne, že je bolest, bolest je přítomna, kdykoliv tato osoba řekne, že je přítomna.“ (Margo McCaffery, 1968)
Edukace pacienta o způsobu hodnocení bolesti na škále
* Ukázat škálu pacientovi (a/nebo jeho blízkým) Komentář: „Na téhle úsečce budeme po operaci několikrát denně hodnotit intenzitu vaší bolesti, protože nechceme, abyste měl velké bolesti. Trpět velkými bolestmi je zbytečné, navíc by to mohlo ohrozit vaše úspěšné uzdravování. Kdykoliv budete mít větší bolesti, řekněte nám to prosím.“
* Vysvětlit mu jednotlivé položky škály Komentář: „Na této úsečce 0 znamená – bez bolestí, 10 znamená – nejhorší bolest, jakou si dovedu představit a 5 znamená – středně silná bolest. Pokud pacient škále nerozumí, je třeba zkusit jinou například: obličejovou .
* Upozornit pacienta, že bolest jsou i pocity pálení, bodání, tísně na hrudi, atd. Ověřit, zda pacient škále porozuměl.
* Nechat pacienta zhodnotit jeho momentální bolest a bolest při pohybu. Komentář: „Ukázal byste mi na té úsečce, jak silná je nyní vaše bolest? A jak silná je vaše bolest, když vstáváte, chodíte, otáčíte se, dýcháte zhluboka?“
* Nechat pacienta určit, jak silnou bolest je ochoten tolerovat (cíl léčby). Komentář: „Ukázal byste mi na té úsečce, jak silná bolest vám ještě nebude vadit, a jak silná bolest vás bude obtěžovat tak, že si řeknete o lék proti bolesti?“ (Výzkumy ukazují, že cíle v léčbě bolesti o intenzitě 4 a výše nejsou vhodné jako dlouhodobější cíle, protože zde bolest již interferuje s fungováním jedince.)
* Zodpovědět případné otázky a vyjasnit možné obavy pacienta.
* Zaznamenat číslo určující intenzitu bolesti na příslušné místo v dokumentaci.
O autorovi: Bc. Veronika Di Cara (veronika.dicara@LF.cuni.cz)