Kožní nádory obličeje

25. 11. 2003 0:00

V obličeji se vyskytuje téměř celá škála kožních nádorů, některé dokonce častěji než jinde na těle. Je to dáno zejména nechráněnou expozicí slunečnímu záření, které je jedním z hlavních etiologických faktorů...

MUDr. Jitka Vrtišková

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Klinika plastické chirurgie

Klíčová slova

kožní nádory benigní a maligní • prekancerózy • etiologie • incidence • léčba • prevence

Úvod

Obličej máme denně na očích, což by mělo přispět k včasné diagnóze kožního nádoru. Přesto se – bohužel – stále setkáváme se zanedbanými maligními nádory, ať již vinou pacienta nebo kvůli špatné diagnóze či neadekvátní léčbě. Proto budou v článku spíše okrajově zmíněny benigní nádory a text bude zaměřen na prekancerózy a maligní nádory.

===== Etiologie =====
V etiologii bylo prokázáno několik faktorů, jejichž působení se projevuje většinou s delší latencí. Nevýznamnějšími z nich – u téměř všech typů kožních nádorů vyskytujících se u bílé populace – jsou UV záření a kožní fototyp. Obecně platí, že výskyt kožních nádorů je relativně vzácný u tmavých a žlutých ras. Ohrožena je tedy zejména rasa bílá, nejvíce světlý kožní fototyp v závislosti na délce expozice a intenzitě slunečního záření. Toto pravidlo je jednoznačně statisticky potvrzeno výrazně vzrůstajícím výskytem kožních nádorů u bílé populace směrem k rovníku a v oblastech s ozónovými dírami v atmosféře, jako např. v Austrálii, kde kožní nádory tvoří až 50 % všech nádorů. Sluneční záření prochází směrem k Zemi atmosférou, která funguje jako filtr. Ze spektra UV záření je za poškození kůže nejvíce odpovědná složka UVB, vyvolávající erytém. Kancerogenní působení UV záření koresponduje s erytémovým účinkem. Nejkratší UVC záření by mělo být kompletně pohlcováno atmosférou, UVB by mělo být pohlceno asi z 50 %, ale ztenčující se ozónová vrstva umožňuje jeho zvýšený dopad. Důsledkem tohoto jevu je výrazný nárůst incidence kožních nádorů v posledních letech. Do budoucna můžeme očekávat ještě markantnější zvýšení (Obr. 1).

Dalším faktorem v etiologii kožních nádorů jsou chemické kancerogeny jako arzen, dehty, kadmium, psoraleny, fenol a benzoylperoxid. Působení těchto látek se projevuje rovněž s dlouhou latencí, takže nyní se setkáváme např. s kožními nádory vzniklými v souvislosti s v minulosti užívanými Fowlerovými kapkami, jež obsahovaly arzen. Kancerogenní působení vykazuje rovněž ionizující záření, zejména v dávce vyšší než 10 Gy, a dále chronické dráždění nebo traumatizace. V etiologii některých nádorů bylo prokázáno působení virů – hlavně lidských papilomavirů (dále HPV). Nověji byl zjištěn podíl imunosuprese u pacientů po transplantacích nebo s AIDS a genetické faktory (např. PTCH gen).

Klasifikace

1. Nádory epitelové – z povrchového epitelu a adnex

2. Nádory mezenchymové – angiomy

3. Nádory neuroektodermové – melanocytární léze

===== Benigní =====

===== nemelanocytové nádory =====
Na obličeji se setkáváme s četnými benigními nádory, ať už epitelovými, adnexálními, mezenchymálními nebo cévními. Pro pacienta představují spíše kosmetický problém a proto bych se krátce zmínila pouze o dvou z nich, které mají největší význam v diferenciální diagnóze.

Seboroická keratóza (senilní veruka, verruca seborrhoica)

Patří mezi epitelové nádory. Vzniká zejména u starších jedinců jako hnědá papulární léze, hladkého až bradavičnatého, drolivého povrchu s typickým rozšířením vývodů vlasových folikulů a s tvorbou rohových čepů, postupně rostoucí. Barva se mění od hnědé po černou a proto je důležité diferenciálně diagnostické odlišení od pigmentových tumorů.

Léčba spočívá v odstranění exkochleací, kryoterapií nebo excizí.

===== Keratoakantom =====
Patří mezi adnexální tumory vznikající náhlou hyperproliferací a hyperkeratózou vlasového folikulu. Etiologie je nejasná, podíl se připisuje UV záření, HPV i chemickým kancerogenům.

Začíná jako papule načervenalé barvy nebo barvy kůže s centrální vkleslinou. Roste rychle zejména do výšky a střed se vyplňuje rohovým čepem. Typická je právě rychlost růstu, kdy během 2–3 měsíců dosáhne velikosti i 2–3 cm. Pak následuje fáze stacionární a involuční, kdy dochází ke spontánní regresi a nádor většinou do 6 měsíců, maximálně do roka, mizí a hojí se vkleslou jizvou.

Jelikož někdy během svého vývoje silně připomíná spinocelulární karcinom a odlišení je obtížné, je lépe provést chirurgickou excizi a histologické vyšetření. Rovněž kosmetický efekt excize je lepší než výsledná jizva po regresi.

Prekancerózy

Termín prekanceróza použil již roku 1896 Dubreuilh. Tyto léze je nutno pečlivě sledovat anebo ještě lépe preventivně odstranit, protože značná část maligních kožních nádorů vzniká právě na podkladě prekanceróz. Klinické nálezy často splývají a proto teprve histologické vyšetření dá jednoznačnou odpověď.

===== Solární keratóza =====
Jedná se o degenerativní kožní proces vyvolaný kumulací účinku slunečního záření, proto se objevuje většinou ve středním a vyšším věku, často právě na obličeji nebo pleši u mužů. Jinak postihuje muže i ženy stejně často. Jeví se jako plošné bělavé až šedorůžové šupící se ložisko. Spontánně nikdy nemizí. Vzniká s latencí 10–20 let od poškození a s další latencí v ní v 15–20 % případů vzniká spinocelulární karcinom.

Léčbu provádějí dermatologové kryoterapií nebo lokální aplikací 5-fluorouracilu (Efudix ung.). Z hlediska chirurgického bych se spíše přikláněla u sporných ložisek k totální excizi, protože relativně často se v bioptickém materiálu setkáváme s popisem vznikajícího spinocelulárního karcinomu v terénu aktinické keratózy a konzervativnější léčba nemusí být dostatečně účinná, pouze mitiguje zevní obraz.

Rtg keratomy

Vznikají v jizvách po ozáření a častěji než solární keratóza mohou přejít ve spinocelulární karcinom.

===== Arzenové keratomy =====
Vznikají s latencí 10–30 let od působení arzenu. Mají více cytologických atypií než solární keratóza, ale v obličeji se téměř nevyskytují.

Cornu cutaneum

Je vertikálně rostoucí čep rohové vrstvy epidermis, který překrývá dysplastickou nebo již neoplastickou epidermis, a proto je jedinou vhodnou léčbou excize.

===== Leukoplakie =====
Vzniká zejména v důsledku chronického dráždění sliznic kouřením, žvýkáním tabáku či chronickou traumatizací defektní denticí při nedostatečné ústní hygieně. Bělavá až našedlá ložiska mohou být lokalizována na všech sliznicích dutiny ústní. Leukoplakie často zůstává stacionární, v případě progrese dochází k růstu léze a tvorbě ragád.

Přechod ve spinocelulární karcinom je udáván v rozmezí 5–30 %. Léčba spočívá v první řadě v odstranění příčiny, nápravě ústní hygieny a pak nejlépe v excizi.

Maligní epitelové nádory

– nemelanomové kožní

nádory

===== Morbus Bowen – Bowenova dermatóza =====
Intraepidermální karcinom je hodnocen jako carcinoma in situ, který asi ve 3–6 % případů progreduje ve spinocelulární karcinom, který může metastazovat. Vyskytuje se u mužů i u žen, jako světle hnědé až hnědorůžové ohraničené ložisko s povrchem krytým šupinami i krustami.

Léčbou je totální chirurgická excize.

Bazaliom – carcinoma basocelulare

Vychází z keratinocytů bazální vrstvy epidermis. Má schopnost lokálně invazívního až destruktivního růstu, prakticky nikdy nemetastazuje. Přesto zmíněný invazívní růst představuje značné nebezpečí právě na obličeji, zejména v oblasti nosu nebo očních víček, protože pokud proroste tumor do spodiny a šíří se periostem nebo přejde na struktury oka, je jeho zastavení více než obtížné i někdy nemožné.

Bazaliom je nejčastější maligní kožní nádor, i když přesnou incidenci nelze přesně stanovit, protože stále se jich mnoho odstraňuje kryoterapií bez předchozí histologické verifikace. V posledních 15 letech se incidence bazaliomů zdvojnásobila. Hlavním etiologickým faktorem bazaliomu je totiž UV záření, jeho intenzita a celková doba expozice, a vzhledem k časové latenci nyní doplácíme na oblíbené nechráněné slunění v minulosti a narušení ozónové vrstvy. Dalším faktorem, působícím zejména v minulosti, byl arzen, který podnítil vznik nejčastěji mnohočetných superficiálních bazaliomů. Méně často než spinaliomy mohou bazaliomy vznikat v jizvách. Postihují častěji starší osoby světlejší pleti, ale v současnosti se věková hranice posouvá do mladších ročníků a u pacientů s Gorlinovým syndromem, xeroderma pigmentosum nebo Jadassonovým sebaceózním névem je mladší věk obvyklý. 75 % bazaliomů se vyskytuje na obličeji. Častý bývá i mnohočetný výskyt (Obr. 2a, 2b).

Typické pro bazaliom je relativně pomalé tempo růstu. Nejprve vzniká jako drobné, nehojící se ložisko, i když může jevit určité známky regrese, vždy dochází k relapsu a nárůstu léze. Bazaliomy mají pestrý klinický i histologický vzhled. Od plošného růžového olupujícího se ložiska s tzv. perličkovým lemem přes růžový nodulus, často s centrální ulcerací krytou krustou, nebo atrofická ložiska, exulcerovaná ložiska až po pigmentované skvrnité léze klinicky zaměnitelné s maligním melanomem. Z těchto forem je nejčastější bazaliom superficiální nebo solidní. Nejagresívněji se chová forma sklerodermiformní, ulcus rodens a forma invazívní. Bohužel je smutné, že část pacientů přichází s rozsáhlými exulcerovanými tumory, jejichž terapeutické ovlivnění je velmi obtížné.

Léčba se liší podle různých místních zvyklostí. Bohužel stále se často užívá kryoterapie bez předchozí histologické verifikace. Ve Velké Británii je velmi oblíbená aktinoterapie, samozřejmě po předchozí biopsii. Vzhledem k tomu, že záření je ale zase jedním z etiologických faktorů vzniku kožních nádorů a setkala jsem se i s případy, kdy v terénu po aktinoterapií vyléčeném bazaliomu vznikl po čase spinocelulární karcinom, je lépe tuto metodu užít jen u velmi starých osob. Obecně za nejideálnější lze považovat chirurgickou excizi s lemem 3–5 mm a dostatečně hlubokou, kde je následně ověřeno biopsií, zda nádor byl totálně odstraněn. Přesto někdy dochází k lokální recidivě nádoru, a to i opakovaně. V tomto případě je vhodné rozšířit lem a provést takzvanou kontrolovanou excizi, kdy topograficky označený preparát odešleme na histologické vyšetření, defekt kryjeme dočasným krytem a teprve po ověření dostatečného lemu zdravé tkáně defekt sekundárně uzavíráme buď některým z lalokových posunů, nebo kožním transplantátem. Osobně se domnívám, že při úporně recidivujícím tumoru je vhodnější užití transplantátu, které je považováno za kosmeticky méně výhodné, ale je bezpečnější k včasnému záchytu recidivy a po vyzrání transplantátu je i kosmetický vzhled dobrý. Zejména u nádorů obličeje je třeba citlivě skloubit terapeutické a kosmetické hledisko.

U pokročilých exulcerovaných tumorů je jednoznačně indikována kontrolovaná excize. V případech, kdy ani opakovaná kontrolovaná excize nevede k závěru, že tumor byl odstraněn totálně, a další chirurgická intervence je neproveditelná, se užívá aktinoterapie defektu v plné terapeutické dávce 60–70 Gy frakcionovaně, s následným uzávěrem reziduálního defektu s odstupem (Obr. 3a, 3b, 3c, 3d, 3e).

I když včas a adekvátně léčený bazaliom lze ve většině případů považovat za nádor ne příliš závažný, právě v obličeji se setkáváme s tumory, které se chovají značně agresívně a jejichž následky mohou být fatální.

===== Spinaliom – carcinoma spinocelulare =====
Jde o maligní kožní nádor vycházející z keratinocytů a se schopností metastatického šíření. Je méně častý než bazaliom. Poměr incidence bazaliom : spinaliom kolísá od 4 : 1 až po 10 : 1, podle různých autorů. Německé statistiky udávají výskyt spinaliomu u žen 6 : 100 000 a u mužů 12 : 100 000. Z toho vyplývá, že u mužů se vyskytuje častěji. Australské statistiky jsou samozřejmě nepříznivější, udávají incidenci 60 : 100 000. Tato čísla platí pro bílou populaci. Pro etiologii spinaliomu platí všechny dříve uvedené rizikové faktory. Častější je výskyt ve starých jizvách, ulceracích nebo v terénu prekanceróz. Rovněž bývá častěji pozorován vliv imunosuprese.

Oproti bazaliomu se spinaliom vyznačuje rychlým růstem. Začíná obvykle jako tuhý načervenalý uzel, který se rychle zvětšuje, na povrchu eroduje a vytváří nádorové masy granulační tkáně. Bez léčby metastazuje do regionálních lymfatických uzlin, vzácněji do vzdálených orgánů. Nejagresívněji se chová spinaliom vzniklý v jizvách po ozáření nebo na dolním rtu. Dolní ret je vůbec nejtypičtější lokalizací spinocelulárního karcinomu, představuje 2/3 všech spinaliomů. Vyskytuje se převážně u mužů, poměr výskytu je 20 : 1. Jako etiologický faktor se udávalo chronické dráždění, zejména u kuřáků dýmky, a chronická cheilitida. Tyto nádory metastazují v 10–30 %, zejména pak ty, které jsou lokalizovány mezi kůží a orální mukózou (Obr. 4a, 4b).

U spinaliomu se kombinuje lokální agresivita tumoru s možností metastazování, což při větší rychlosti růstu představuje i větší riziko pro pacienta. Právě časový faktor je jedním z vodítek při diferenciální diagnóze klinicky neurčitých nádorů, ale jednoznačně může diagnózu potvrdit zase až histologie.

Léčba spinaliomu je vždy chirurgická s větším bezpečnostním lemem než u bazaliomu – až 1 cm. Někdy se doplňuje adjuvantní aktinoterapií. U radikálně inoperabilních tumorů se podává aktinoterapie kurabilní, ale prognóza je horší.

Aktinoterapie u maligních epitelových nádorů.

U nádorů obličeje má aktinoterapie svá specifika, protože je nutno důkladně odclonit oko. Tomuto požadavku nejlépe vyhovuje elektronový svazek o síle 6 MeV, v celkové dávce 60–70 Gy, aplikovaný frakcionovaně, obvykle 5krát týdně 2 Gy do dosažení celkové dávky. Výhodou této metody je možnost přesného zacílení paprsku. Rovněž dávka 2 Gy byla ověřena jako optimální ke zničení nádorové tkáně, přičemž zdravá tkáň stačí zregenerovat.

Další, méně užívanou alternativou je aplikace brachyradioterapie – iridiového zářiče v dávce 11krát 4 Gy apod. Nevýhodou této metody je více rozptýlené záření, elektronový svazek se lépe centruje.
===== Merkelův karcinom =====
Relativně vzácný, ale značně maligní karcinom z Merkelových buněk postihuje zejména starší ženy. Tvoří růžovofialové, rychle rostoucí hrboly, se sklonem k metastázám. Léčba je chirurgická a následuje aktinoterapie. Prognóza je poměrně špatná pro značnou rychlost růstu i šíření.

Melanocytární nádory

===== Benigní – kongenitální a získané pigmentové névy =====
Podstatou těchto névů je ohraničené zmnožení melanocytů; většinou se tak děje vytvářením hnízd tzv. névových buněk.

Kongenitální pigmentové névy nejrůznější velikosti pozorujeme již při narození. Jsou obvykle dobře ohraničené, spíše sytěji pigmentované, povrchu hladkého i hrubšího, lehce nad niveau, někdy bývají porostlé intenzívně vlasy. U dětí jsou závadou spíše kosmetickou, ale je nutno je pečlivě sledovat, přestože možnost maligního zvratu v dětství je vzácná. Zejména u středních a velkých névů v obličeji je ve školním věku indikováno odstranění z psychologických i preventivních důvodů, protože zejména velké névy se mohou v budoucnu stát ložiskem maligního melanomu. Vzhledem k tomu, že u dětí je problémem nedostatek materiálu k uzávěru defektu, jsme nuceni většinou použít kožního transplantátu. Pokud lze, provádíme totální excizi névu v plné síle do podkoží, u rozsáhlých névů lze provádět excizi postupnou, ale pacienta kontrolujeme a vždy preparát histologicky vyšetříme. Rozhodně nelze připustit užívání laseru, kryoterapie nebo jiných módních metod.

Získané melanocytární névy se objevují až v průběhu dětství a dospívání a podle vývojového stadia se dělí na 3 skupiny – névy junkční, compound névy a intradermální névy.

Všechny pigmentové afekce je třeba sledovat, zda nejeví nějaké známky aktivity – změny barvy, velikosti, tvaru, povrchu nebo pocitů. Pigmentové névy, které jeví nějaké známky aktivity nebo jsou lokalizovány v místě chronického dráždění, je vhodné preventivně totálně excidovat a opět vždy histologicky vyšetřit. Často se setkáváme s přetrvávající pověrou, že pigmentové afekce se nemají odstraňovat. Je to samozřejmě nesmysl, ale mají se odstraňovat adekvátně, to znamená totální chirurgickou excizí s histologickým vyšetřením.

Névus Spitzové – juvenilní melanom

Vzniká převážně v dětském věku jako tmavší až hnědočervená papule, rychle rostoucí během 1–3 měsíců, a pak se dále nevyvíjí. Jedná se o lézi benigní, ale pro potvrzení diagnózy se raději exciduje.

===== Modrý névus =====
Tuhá papule modročerného zbarvení. Je to rovněž benigní afekce, ale barva působí někdy obavy z možnosti záměny s maligním melanomem, proto jej raději rovněž excidujeme.

Dysplastické névy

Skvrnitě pigmentované získané pigmentové névy, neostře ohraničené, často mnohočetné, někdy s familiárním výskytem, potenciálně více rizikové pro vznik maligního melanomu. Dysplastický névus v obličeji raději preventivně excidujeme.

===== Prekancerózy =====

Melanosis praecancerosa circumscripta Dubreuilh – lentigo maligna (LM)

Jediná pravá prekanceróza maligního melanomu se vyskytuje nejčastěji v obličeji převážně starších lidí. Jedná se o pomalu rostoucí skvrnitě pigmentovanou lézi, zcela v úrovni kůže, plošně rostoucí. Skvrna se šíří horizontálně několik let. Někdy není ani příliš sytě pigmentovaná, takže bývá mylně považována za stařeckou skvrnu Pokud se však v této fázi neodstraní, dochází v intervalu 5–20 let v některém místě léze k vertikálnímu růstu a tím k přeměně v maligní melanom. Léčbou je chirurgické odstranění se zajišťovacím lemem a histologickým vyšetřením.

Maligní melanocytární nádory

Maligní melanom

Maligní melanom (MM) patří mezi nejzhoubnější nádory vůbec, navíc se značně omezenými možnostmi terapeutického ovlivnění. V posledních letech jeho incidence strmě stoupá a zdá se, že tento trend potrvá. Vyskytuje se kdekoliv na těle, na obličeji může postihnout kromě kůže i oko a sliznice dutiny ústní.

MM je poněkud častější u žen než u mužů, asi v poměru 1,5 : 1. Nejčastěji postihuje jedince středního a vyššího věku, ale v posledních letech pozorujeme posun i do mladších věkových kategorií. Nejvýznamnějšími etiologickými faktory jsou UV záření a typ kůže. UV záření se uplatňuje zejména prudkým nárazovým sluněním a spálením kůže, které způsobuje mutagenní účinek. Ohroženi jsou nejvíce lidé světlého fototypu s tendencí ke tvorbě pih a spálení.

Pro vývoj a prognózu MM má zásadní význam přechod z horizontálního ve vertikální růst.

Lentigo maligna melanom (LMM) vzniká z Dubreuilhovy prekancerózy a liší se od ní tím, že v některé části se objeví drobný nodul a v něm počíná vertikální růst. Počátek vertikálního růstu znamená přerod v maligní melanom se schopností metastazovat. Tento typ se objevuje nejčastěji na obličeji a spíše u starších jedinců, což však dnes už není pravidlem. Pokud se včas v jeho počátku provede radikální chirurgická excize, má relativně nejlepší prognózu (Obr. 5a, 5b).

Superficiálně se šířící melanom (SSM). Nejčastější varianta, představující asi 70 % všech maligních melanomů. Postihuje o něco častěji ženy a výskyt se posouvá do středního věku. Vyvíjí se jako tmavé, hnědočerné ložisko nepravidelného tvaru, často skvrnité s ložisky depigmentace a rostoucí plošně. Pokud dojde uvnitř ložiska k tvorbě nodulu, přechází nádor ve vertikální růst a nazývá se pak sekundárně nodulární SSM, jehož prognóza je horší (Obr. 6a, 6b).

Nodulární maligní melanom (NM). Roste od samého počátku vertikálně. Jeví se jako tmavá, hnědá až černá nebo černofialová, někdy i amelanotická papule, která posléze eroduje a krvácí. Tato forma má nejhorší prognózu.

Prognostické faktory

Z výše uvedeného vyplývá, že nejdůležitějším prognostickým faktorem maligního melanomu je stupeň jeho vertikálního růstu. Hodnotí se tloušťkou nádoru podle Breslowa v mm. Druhou stupnicí je hloubka invaze podle Clarka (Cl I–V). Hodnota Clarka je přídatná hodnotě Breslowa. Výška hodnoty Breslowa je základem prognostických stupnic. Podle starší klasifikace AJCC byla považována hodnota Breslowa do 0,75 mm za hranici příznivé prognózy, nová a v současnosti platná klasifikace posunula tuto hranici na hodnotu Breslowa do 1,00 mm. Při těchto hodnotách se považuje cca 95–98 % pacientů za vyléčené po chirurgickém zákroku. Se stoupající hodnotou Breslowa narůstá nejistota dalšího vývoje a hodnota nad 3 mm je nepříznivá – lze předpokládat, že jsou již založeny metastázy a desetileté přežití je uváděno obvykle do 50 %.

Metastázy

Maligní melanom metastazuje jednak lokálně do kůže a podkoží v okolí, do regionálních obličejových a krčních uzlin, do CNS, plic, jater, event. dalších orgánů.

Léčba

Jedinou úspěšnou léčbou je včasná diagnóza a včasná radikální chirurgická excize. Chirurgická excize se provádí u klinicky povrchně se šířících melanomů, kde předpokládáme hodnotu Breslowa do 1 mm, s lemem 1 cm a ve spodině až na fascii obličejového svalstva. Při předpokládané vyšší tloušťce nádoru je doporučen lem 2 cm a o spodině platí totéž, tedy excize až na fascii nebo s fascií včetně. Vzniklý defekt je lépe uzavřít jen částečným, neinvazívním místním posunem a doplnit transplantátem. Na základě klinických zkušeností se domnívám, že rozsáhlé místní lalokové posuny vedou často k diseminovanému výskytu lokálních metastáz. I když je transplantát považován za kosmeticky nevýhodný, z tohoto hlediska je lépe jej upřednostnit a po jeho vyzrání ani kosmetický efekt není špatný.

V současnosti se paralelně s radikální excizí doporučuje detekce, exstirpace a histologické vyšetření sentinelové uzliny a v případě průkazu metastáz pak radikální disekce spádových uzlin. Vzhledem k tomu, že právě v této lokalitě bývá přesná detekce a exstirpace sentinelové uzliny technicky obtížná, zejména pokud pracoviště není vybaveno detekční sondou a je odkázáno pouze na barvení pomocí patent blau, má maligní melanom obličeje své specifikum. Někteří odborníci doporučují po radikální excizi profylaktické ozáření regionálních obličejových a krčních uzlin v případě vyšších hodnot Breslowa, kde existenci mikrometastáz můžeme předpokládat. Profylaktická disekce spádových uzlin byla jako zákrok mutilující a bez efektu zcela zamítnuta.

Rozhodně je nutno zdůraznit, že pokud dojde k prosté excizi na základě mylné diagnózy a histologické vyšetření prokáže maligní melanom, je nutno provést radikální reexcizi do 14 dnů. Bohužel se stále setkáváme s případy, že pacient je odeslán k reexcizi i s odstupem několika měsíců, což je pro vývoj onemocnění zcela nesmyslné, ale z psychologického hlediska je obtížné to pacientovi vysvětlit.

Jinak platí, tak jako v jiných lokalitách, že efekt chemoterapie je nevýznamný. V posledních letech se podává 1–2 roky interferon alfa. Doporučené schéma je aplikace 10 miliónů jednotek s. c. denně, po dobu 1 měsíce, a pak tatáž dávka 3krát týdně s. c. Léčba interferonem bývá poměrně často špatně snášena, nemocní mívají subfebrilie, trpí únavností, nevolnostmi a objevuje se difúzní zduření lymfatických uzlin. Ve srovnání s vedlejšími účinky chemoterapie jsou tyto obtíže relativně malé, i když dlouhodobé. Někdy vymizí po prvních měsících léčby nebo se alespoň zmírní, někdy přetrvávají po celou dobu aplikace. Celkem výjimečně je nutno léčbu přerušit, většinou si pacienti na obtíže zvyknou a zvládnou zapojení do běžného života, což je důležité, protože stav psychiky hraje pro další rozvoj onemocnění významnou roli. Efekt léčby interferonem není ve srovnání s těmito obtížemi a náklady nijak zásadní, ale je to bezesporu v současnosti jediná podpůrná léčba, která má nějaký efekt. Vzhledem ke značné imunologické závislosti maligního melanomu se očekává snad významnější léčebný přínos až s vývojem vakcíny, ale to je stále předmětem výzkumu.

===== Závěr =====
Nádory obličeje se vzhledem k dobrému prokrvení této oblasti vyznačují obvykle rychlejší progresí a přitom pokročilejší nádory může být technicky obtížné radikálně odstranit. Takže třeba relativně málo maligní bazaliom se stává lokálně výrazně maligním nádorem, pokud proroste tkáněmi nosu či do orbity. Při chirurgické léčbě je třeba optimálně skloubit hledisko terapeutické a kosmetické. Je zajímavé, že se setkáme s pacienty, kterým nevadí chodit dlouho s exulcerovaným tumorem, ale po operaci bedlivě sledují kosmetický výsledek. Pochopitelně se snažíme dosáhnout i v tomto směru co nejlepšího efektu, ale nikdy to nemůže být na úkor radikality léčby.

Literatura

BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G.,WOLF, HH. Dermatology. Springer, 1996

KRAJSOVÁ, I., BAUER, J. Kožní nádory. Nadace Stop rakovině – Onkologie 2000, Maxdorf-Jessenius.

ZÁRUBA, F.,VOSMÍK, F., et al. Dermatovenerologie. Scientia medica, 1994.

e-mail: JVMD@seznam.cz