Novorozenecká žloutenka většinou sama odezní. Co stojí za jejím rozvojem?

Co je novorozenecká žloutenka?

Jako novorozenecká, kojenecká žloutenka či poporodní žloutenka (latinsky Icterus neonatorum) se označuje onemocnění, s nímž se potýká velké množství malých pacientů. Ačkoliv se tento stav projevuje podobně jako jiné typy žloutenky, a to především žlutým zbarvením kůže, sliznic a očního bělma, na rozdíl od hepatitidy typu A, B nebo C není tato choroba infekční.

Novorozenecká žloutenka po porodu postihuje zhruba 50 % dětí. Většinou se jedná o fyziologickou formu, která sama během několika týdnů odezní a dítě nijak výrazně neohrožuje. Pokud se však žloutenka objeví během prvních 24 hodin po narození nebo přetrvává déle než 3 týdny, může signalizovat závažnější zdravotní problém.

Jaké má novorozenecká žloutenka příčiny?

Na vzniku novorozenecké žloutenky se podílí celá řada různých faktorů a predikce jejího vývoje bývá v některých případech pro lékaře složitá. Nejčastější příčinou je hyperbilirubinémie, tedy zvýšené množství bilirubinu v krvi pacienta. Bez ohledu na věk lékaři diagnostikují tento problém ve chvíli, kdy je hladina bilirubinu vyšší než 25 μmol/l, u novorozenců je pak žloutenka většinou patrná u hodnot nad 85 μmol/l.

K hyperbilirubinémii dochází vlivem rozpadu velkého množství červených krvinek (erytrocytů). Tím se do krve uvolňuje hemoglobin, který je zodpovědný za to, že červené krvinky správně fungují. Váže na sebe kyslík, který erytrocyty následně roznášejí do celého organismu, a jeho likvidací vzniká bilirubin, což je toxická odpadní látka žluté barvy.

Za normálních okolností se nepřímý (nekonjugovaný) bilirubin váže na albumin, čímž pozbývá toxicitu. Je rozpustný v tucích a usazuje se tedy v tukových tkáních a CNS. Odtud je postupně vychytáván buňkami jater a mění se na přímý (konjugovaný) bilirubin, který je již rozpustný ve vodě, vylučuje se do žluče a žlučovými cestami se dále dostává do střeva. Následně formou stolice odchází z těla ven.

Pro centrální nervovou soustavu je pak toxický pouze volný bilirubin, což je ta část nekonjugovaného bilirubinu, která na albumin v krvi není navázaná. Tento volný bilirubin je pak schopný přecházet také do mozku přes hematoencefalickou bariéru a ukládá se v nervových buňkách. Vyšší hladinu této látky proto lékaři považují za nebezpečnou.

Zvýšená hladina bilirubinu

Krev miminka uvnitř dělohy obsahuje bezmála dvojnásobné množství červených krvinek, než kolik je tomu v případě dospělého člověka, a ty jsou navíc vybaveny speciálním typem hemoglobinu. Jedná se o fetální hemoglobin, který slouží k dostatečnému zásobování plodu kyslíkem. Jakmile však vlivem porodu dojde ke změně prostředí, situace se zásadně mění.

V těle novorozeného dítěte dochází k masivnímu rozkladu červených krvinek a prudkému nárůstu odpadních látek, jako je právě bilirubin nebo biliverdin. Játra dítěte ovšem ještě nejsou plně vyzrálá a funkční, takže nestíhají toxické látky v tak velkém množství zpracovávat. Tím pádem dochází k výraznému nárůstu volného bilirubinu v krvi malého pacienta, a ten se následně ukládá ve tkáních.

Novorozenec má zároveň vyšší procento bilirubinu, jenž nepochází z erytrocytů, a projevuje se u něj také zvýšená aktivita glukuronidázy ve střevě a vyšší enterohepatální oběh bilirubinu. Všechny tyto faktory se následně podílejí na tom, že hladina bilirubinu u zdravého novorozence mezi 3. až 5. dnem života vystoupá výše, než je tomu kdykoliv později během dospělosti.

Hemolytická nemoc novorozenců

Žloutenka u novorozenců může mít i jiné příčiny, a to konkrétně rozklad červených krvinek (hemolýza) z důvodu odlišných krevních skupin či Rh faktorů u matky a jejího dítěte. Tento problém pak představuje jakýsi poddruh kojenecké žloutenky, který lékaři označují jako hemolytická nemoc novorozenců či hemolytická žloutenka.

Jestliže nedojde ke shodě krevní skupiny matky a dítěte (matka 0, dítě A, B nebo AB), hladina bilirubinu může dosáhnout velice vysokých hodnot. Největší problém ovšem představuje neshoda Rh faktoru, kdy je matka Rh-negativní a její dítě naopak Rh-pozitivní. Červené krvinky novorozence pak bývají napadány imunitním systémem matky, což vede k jejich masivnímu rozpadu.

Zatímco v děloze je vznikající bilirubin odváděn do placenty a následně ho odbourává tělo matky, po narození se situace mění a toto odbourávání nadále není možné. Obzvláště ve chvíli, kdy se jedná již o druhý porod a matka již byla imunizována prvním Rh-pozitivním plodem, mohou její protilátky aktivně likvidovat červené krvinky novorozence a způsobit mu rozvoj velice závažného, život ohrožujícího stavu.

Další možné příčiny

K hemolýze červených krvinek může docházet i z jiných důvodů. Na vině bývá například diabetes matky, předčasné odloučení pupečníku nebo také preeklampsie, což je označení pro vážné zdravotní komplikace, které na životě ohrožuje nastávající matku i jejího potomka. Novorozeneckou žloutenku však může způsobit také Criglerův-Najjarův syndrom, perinatální asfyxie nebo obstrukce žlučových cest.

Aby toho nebylo málo, hemolýza červených krvinek se může rozvinout také na místech, kde se při porodním krvácení postupně nahromadila krev. Jedná se například o kefalhematom, tedy o poranění hlavy novorozenců, k němuž došlo během průchodu porodními cestami. Problém představuje také jakékoliv vnitřní krvácení (například plicní krvácení či intrakraniální krvácení).

Příčinou žloutenky ovšem může být i sepse a svou roli mohou hrát také choroby jater. Jedná se zejména o vrozené metabolické poruchy, jako je Rotorův syndrom, Dubin-Johnsonův syndrom nebo třeba galaktosémie. Dále je při diagnostice nutné zaměřit se na nedostatek některých enzymů, přítomnost infekčních nemocí, onemocnění červených krvinek (například srpkovitá anémie) a další možné příčiny.

Rizikové faktory

U některých dětí se novorozenecká žloutenka objevuje častěji, nebo může přetrvávat déle než u jiných ratolestí. Mezi nejvýznamnější rizikové faktory se řadí například:

• nízká porodní hmotnost novorozenců,
• porod před 37. týdnem těhotenství,
• infekční choroby,
• prodělaná hypoxie,
• rozdílné krevní skupiny a Rh-inkompatibilita,
• problémy s kojením a výživou,
• vnitřní krvácení či poranění při porodu.

Novorozenecká žloutenka: hodnoty bilirubinu

Při hodnocení novorozenecké žloutenky je nutné odlišit, zda se jedná o žloutenku fyziologickou (icterus neonati), která se vyskytuje zhruba u 45–65 % zdravých novorozenců, či žloutenku patologickou, kdy novorozenecký ikterus představuje symptom závažnějšího onemocnění. Z toho důvodu lékaři zkoumají hodnoty bilirubinu u novorozenců.

Zatímco fyziologická hladina bilirubinu není škodlivá, jelikož se jedná o součást přirozené ochrany organismu proti kyslíkovým radikálům, nebezpečí představuje volný nekonjugovaný bilirubin u novorozence. Ten je toxický a působí jako buněčný jed na jádra hlavových nervů, bazální ganglia, mozeček i sluchové dráhy.

Fyziologická hyperbilirubinémie

Jedná se o přechodné zvýšení nekonjugovaného (nepřímého) bilirubinu, k němuž dochází zhruba 2 nebo 3 dny po porodu. Nejvyšší hladinu bilirubinu pak lékaři zaznamenávají od 3. do 5. dne života, přičemž u nedonošených novorozenců to může být až v rozmezí od 5. do 7. dne po narození. Poté většinou hladina bilirubinu spontánně klesá.

A jak dlouho trvá novorozenecká žloutenka? Zhruba do 14 dnů by měla sama odeznít, přičemž v případě nedonošených dětí je to pak asi 21 dnů. Pokud jde o to, jaké má novorozenecká žloutenka hodnoty, maximální množství celkového bilirubinu u fyziologické žloutenky by neměly přesáhnout 205 μmol/l, bilirubin stoupá o méně než 85 μmol/l za den a konjugovaný bilirubin tvoří méně než 34 μmol/l (tedy méně než 20 % celkového bilirubinu).

Pokud jde o charakteristické projevy, jak už samotný název napovídá, pro žloutenku je typické především žluté zbarvení kůže, sliznic a případně i očního bělma. Důležitá je v tomto případě absence patologických příznaků, jako je dehydratace, krvácení, sepse, hepatosplenomegalie nebo třeba bilirubinová encefalopatie.

Žloutenka kojeného dítěte

U zdravých kojených donošených novorozenců, kteří prospívají, mají normální jaterní testy a nemají zvýšený konjugovaný bilirubin, se může objevit žloutenka kojených dětí. Maximální hladina bilirubinu je patrná během 5. až 6. dne života (někdy ovšem až ke konci 2. týdne věku). Bilirubin v tomto případě klesá pomalu, zhruba ve čtvrtině až polovině případů může přecházet do prolongovaného ikteru a spontánně ustupuje v průběhu jednoho až čtyř měsíců.

Pokud jde o příčiny vzniku žloutenky kojených novorozenců, zde hraje svou roli celá řada faktorů. Patří sem například snížení clearence bilirubinu v játrech, snížený příjem kalorií, působení inhibitorů glukuronizace, genetické vlivy, zvýšená reabsorpce bilirubinu v gastrointestinálním traktu nebo také změny ve složení biliárního obsahu. Nejlepším preventivním opatřením je přitom časté kojení a adekvátní kalorický příjem.

Patologická hyperbilirubinémie

Tento stav se na rozdíl od fyziologické žloutenky projeví ihned po narození, tedy během prvních 24 hodin po porodu. Jeho příčinou obvykle bývají jiná onemocnění, jako jsou například dědičné choroby jater, nebo také různé infekční nemoci či sepse. Proto se někdy můžete setkat také s označením ikterus u nemocného novorozence.

Jak vypadají hodnoty novorozenecké žloutenky u patologické hyperbilirubinémie? Celkový bilirubin bývá v tomto případě do 48 hodin života vyšší než 250 μmol/l, nebo případě vyšší než 300 μmol/l do 72 hodin života dítěte. Lékaři také pozorují rychlý vzestup jeho hodnot, a to obvykle o více než 100 μmol/l během 24 hodin. Pokud jde o konjugovaný bilirubin, jeho hladina bývá vyšší než 25 μmol/l.

Patologická hyperbilirubinémie mívá delší trvání než žloutenka fyziologická. Donošené děti trápí více než 14 dnů, ty předčasně narozené více než 21 dnů. U plně kojených dětí mohou obtíže přetrvávat klidně i 2–3 měsíce, přičemž prolongovaný ikterus vrcholí zhruba v 1. týdnu života dítěte a neklesá ani během 2. a 3. týdne.

Jádrový ikterus (kernikterus)

Vzácnou komplikací hyperbilirubinémie je jádrový ikterus, který vzniká ukládáním nekonjugovaného bilirubinu do mozkové tkáně, bazálních ganglií a mozkového kmene. Toxicitu bilirubinu přitom ovlivňuje hned několik různých faktorů, kam se řadí například gestační věk, etnicita, hemolýza, asfyxie, acidóza, hypoperfuze, hypersmolalita nebo sepse.

U novorozenců se zpočátku objevují nespecifické příznaky, jako je letargie, vysoce laděný pláč a hypotonie, ale mohou se vyskytnout také problémy s krmením. Později se u pacientů přidávají také další obtíže, kam patří zvýšená dráždivost, opistotonus, apnoe, hypertonie nebo křeče. Kromě toho může dojít i k rozvoji chronické encefalopatie. Mezi typické příznaky patří:

• atetoidní forma DMO,
• mentální retardace,
• dentální dysplazie,
• poruchy sluchu až hluchota,
• paralýza okohybných svalů.

Příznaky novorozenecké žloutenky

Typickým příznakem novorozenecké žloutenky je žluté zbarvení kůže a sliznic, přičemž výjimkou samozřejmě není ani žluté bělmo u novorozenců. Tento problém však u některých dětí nemusí být na první pohled patrný a při mírnějších formách nemoci bývá pokožka spíše jen lehce našedlá. Obecně lze žluté zbarvení kůže a sliznic pozorovat nejlépe na denním světle, jelikož při umělém osvětlení nebývá příliš viditelné.

Pokud jde o patologickou hyperbilirubinémii, příznaky mohou být daleko závažnější než v případě hyperbilirubinémie fyziologické. U malých pacientů vyvolává novorozenecká žloutenka spavost, bledost, letargii, dehydrataci či hydrops, krvácení, hepatosplenomegalii či splenomegalii, horečky, zvýšenou dráždivost, poruchy sluchu a další obtíže.

Při vysokých koncentracích může u novorozenců bilirubin začít pronikat do mozku a způsobit zde nevratné změny. To vede například k rozvoji křečí, k poruchám příjmu potravy, k poruchám vědomí a někdy dokonce i ke smrti dítěte. Z dlouhodobého hlediska může žloutenka u miminka způsobit poškození mozku, které se odborně označuje jako kernikterus, což způsobuje mentální retardaci, poruchy hybnosti a smyslů.

Diagnostika

Pro posouzení novorozenecké žloutenky je nutné provést základní fyzikální vyšetření a zhodnotit situaci pohledem. Důležité je přitom pozorovat miminko zcela rozbalené při dostatečném osvětlení (ideálně denní světlo). Žloutenka u novorozence se posuzuje také pohmatem, kdy stačí mírně zatlačit na hrudník nebo na čelo dítěte, kde se v případě nemoci objeví žlutý odstín.

Dětská žloutenka po porodu bývá zpravidla diagnostikována již v porodnici, kdy mohou lékaři změřit také přesnou intenzitu zbarvení pokožky, což je potřeba kontrolovat i po propuštění z nemocnice. K orientační diagnostice slouží transkutánní bilirubinometr, který měří hodnotu bilirubinu v podkožní tkáni. Pokud jsou naměřené hodnoty vyšší, provádí se také krevní testy a hladina bilirubinu se stanovuje laboratorně. Na základě výsledků se pak provádějí další potřebná vyšetření.

Léčba novorozenecké žloutenky

Co se týče vhodné terapie, i zde je nutné rozlišovat, zda se jedná o fyziologickou žloutenku, nebo dítě trpí žloutenkou patologickou. Fyziologická hyperbilirubinémie nevyžaduje žádnou léčbu. Potíže by totiž měly během několika týdnů samy odeznít. Stačí pouze zabránit dehydrataci dítěte (dostatečným kojením) a v rozumné míře ho vystavovat dennímu světlu (ne však přímému slunci), které urychluje rozpad bilirubinu v kůži na neškodné produkty.

Pokud je situace závažnější, terapie se řídí hladinami celkového bilirubinu. Vhodný způsob, jak na novorozeneckou žloutenku vyzrát, přitom lékaři volí podle indikačních grafů, které zohledňují gestační věk novorozence, postnatální věk i přítomnost různých rizikových faktorů. V České republice se často využívá například Hodrův-Poláčkův graf nebo doporučení Americké pediatrické asociace (AAP).

Novorozenecká žloutenka: fototerapie

U závažnějších forem novorozenecké žloutenky je nutné přistoupit k léčbě pomocí fototerapie, kdy lékaři vystavují malého pacienta modrému světlu. Je to právě modrá složka světla, která nejvíce napomáhá rozpadu bilirubinu na odpadní produkty. Ty jsou netoxické, rozpustné ve vodě a pacient je vylučuje z těla spolu s močí.

Výměnná transfuze

U těžkých stavů, kdy je nutné rychle snížit množství bilirubinu, lze provést také tzv. výměnnou transfuzi. Při tomto zákroku se skrze pupeční pahýl odebírá krev novorozence, která je plná bilirubinu, a místo ní je mu stejným způsobem dodáván potřebný objem zdravé krve. Cílem je předejít dosažení tak vysoké hladiny bilirubinu, která by u novorozence mohla vést k rozvoji jádrového ikteru.

Farmakoterapie

Pokud jde o medikamentózní léčbu novorozenecké žloutenky, v současné době se využívá především profylaktické podávání imunoglobulinů u dětí s izoimunitní hemolytickou nemocí, které nemohou podstoupit výměnnou transfuzi. Ty na sebe vážou cirkulující mateřské protilátky a snižují riziko hemolýzy. Zastaralé je naopak podávání fenobarbitalu, který se dnes využívá pouze u dětí trpících Crigler-Najjarovým syndromem II. typu.

Péče po propuštění z nemocnice

Novorozence trpícího žloutenkou je nutné i po propuštění z nemocnice nadále sledovat, jelikož po fototerapii může dojít k takzvanému rebound fenoménu. Při návratu žloutenky nebo její progresi je pak nutné včas vyhledat praktického lékaře, který zajistí příslušná vyšetření a případně i vhodnou léčbu.

Prevence

Jak předejít novorozenecké žloutence? Mezi základní preventivní opatření patří časné a časté kojení novorozence v prvních dnech jeho života (zhruba 8–12krát denně). Pravidelný příjem mateřského mléka nebo jeho náhražek totiž zvyšuje množství vyprazdňované stolice, s níž odchází z těla i velké množství nadbytečného bilirubinu.

Při Rh-inkompatibilitě matky a dítěte se Rh-negativní matce po porodu aplikují anti-D protilátky, které tlumí tvorbu jejích vlastních protilátek, jež by útočily na červené krvinky Rh-pozitivního dítěte při dalším těhotenství. Tak je možné uchránit dalšího potomka před vznikem závažné formy novorozenecké žloutenky (hemolytická nemoc).

Zdroje: solen.cz, wikiskripta.eu, lekarnickekapky.cz