Summary
Karen, I. Vaccination – particularly against influenza
Vaccination belongs among the most efficient and cost-effective preventive measures. Vaccinations against individual infectious diseases, respectively their indications, are based on disease severity, knowledge of epidemic spread and historical experience.
Indikace
Kromě plošného očkování, které je považováno za bezpečnou, jednoduchou a při dostatečné proočkovanosti i efektivní cestu ochrany populace před širokým spektrem infekčních chorob, se uplatňují i další specifické indikace: nejčastěji bývají označovány podle cílové skupiny osob, resp. jejich zdravotního stavu, podle pracovní náplně, rizika expozice atd. Hovoříme pak o indikacích zdravotních, profesionálních, geografických, behaviorálních a jiných.
Mezi nejčastější zdravotní indikace patří chronická onemocnění kardiovaskulárního a respiračního traktu – především chronická obstrukční choroba plicní, chronická onemocnění ledvin a jater, primární a sekundární imunodeficience (včetně polékové imunosuprese a HIV), diabetes mellitus, stavy po transplantaci krvetvorných buněk, funkční a anatomická asplenie. Nejčastější zastoupení u této skupiny mají vakcíny proti chřipce, pneumokokovým, hemofilovým a meningokokovým nákazám, dále proti virové hepatitidě B (VHB) a v omezených indikacích i proti varicele.
Kontraindikace
Kontraindikace mohou být obecné a platí pro živé i neživé vakcíny, nebo mohou být specifické pro jednotlivé vakcíny. Mezi obecné kontraindikace očkování řadíme akutní onemocnění a časnou rekonvalescenci, závažnou reakci po předchozí dávce vakcíny, přecitlivělost na některou ze složek vakcíny (např. vaječnou bílkovinu, ATB, kvasinky).
Mezi kontraindikace na rozhraní mezi obecnými a specifickými patří tzv. skupinové kontraindikace, které jsou společné pro definovanou skupinu očkovacích látek. Typickou skupinovou kontraindikací pro většinu živých vakcín je imunosupresivní léčba, prokázané imunodeficitní onemocnění a těhotenství. V některých případech – zvláště v případě kontraindikací u těhotných žen – se setkáváme s diskrepancí mezi obecnými ustanoveními odborných společností a informacemi v příbalovém letáku.
Specifické kontraindikace jsou uvedeny vždy ve vztahu ke konkrétní očkovací látce a vychází nejen z charakteru obsaženého antigenu, ale i z ostatních složek obsažených ve vakcíně, případně z použité buněčné kultury. Kontraindikaci vždy posuzuje očkující lékař, případnou trvalou kontraindikaci je vhodné konzultovat s příslušným odborným lékařem (neurolog, alergolog, imunolog, infektolog), aby byly minimalizovány tzv. falešné kontraindikace.
Nejčastější falešné kontraindikace vycházejí z nesprávného omezení vakcinace při současné léčbě inhalačními steroidy, případně nízkými dávkami celkových steroidů, dále z přehnané obavy při pozitivní rodinné alergologické anamnéze a při kožních chorobách ekzematózního typu. Dalšími tzv. důvody bývá v anamnéze reakce přecitlivělosti na perorální antibiotika, která nejsou zastoupena v očkovacích látkách, a především reakce na předchozí aplikaci očkovací látky – bolest, otok, zduření v místě aplikace a horečka.
V žádném případě nelze podceňovat kontraindikace ani anamnestické údaje, při nadměrné opatrnosti a s tím spojené snížené proočkovanosti může ale snadněji dojít k opětovným epidemiím některých chorob. Po každém očkování se mohou objevit komplikující stavy, které souvisí s podáním očkovací látky. Označujeme je jako nežádoucí, resp. vedlejší reakce a lze je rozdělit podle několika kritérií na reakce lokálního nebo celkového charakteru, dále na reakce alergické, hyperreaktivní a neurologické.
Lokální reakce jsou dvojího typu: lehké a vážné. Lehké lokální reakce zahrnují mírnou bolest, zarudnutí a/nebo infiltrát v místě vpichu, otok a funkční omezení. Vznikají bezprostředně po očkování – obvykle během 8 až 48 hodin a zpravidla za 1 až 2 dny zase odezní. Vážné lokální reakce jsou charakterizovány tvorbou bakteriálních (stafylokokových, streptokokových) nebo sterilních abscesů, kde se celková incidence pohybuje okolo cca 1/80 000 podaných dávek. Vyskytují se i svalové kontrakce a nervové léze.
Všechny postvakcinační reakce kromě fyziologických (únava, nevolnost, teplota, erytém, resp. infiltrát do 10 cm) je třeba hlásit na předepsaných formulářích SÚKL a podle charakteru event. provést následná odborná vyšetření (neurologické, imunologické apod).
Pro možný výskyt sice vzácné, ale o to závažnější časné celkové reakce přecitlivělosti zprostředkované IgE protilátkami (I. typ) je třeba ponechat každého očkovaného jedince minimálně 30 minut po vakcinaci pod lékařským dohledem. Další nežádoucí alergické postvakcinační reakce jsou způsobeny nejčastěji imunokomplexovou reakcí (III. typ) s projevy exantému, otoků a větších lokálních reakcí, méně často s opožděnou lokální reakcí zprostředkovanou buněčnou složkou imunity (IV. typ). Nejčastější bývají alergické reakce na vaječné proteiny zahrnující pestrou škálu klinických projevů od nezávažné dermatitidy až po anafylaktickou reakci v souvislosti s aplikací vakcíny proti chřipce, žluté zimnici, vzteklině a vybraných vakcín proti spalničkám a příušnicím. Dále to jsou alergické reakce na antibiotika obsažená ve vakcíně (např. streptomycin, neomycin).
U nežádoucích postvakcinačních reakcí hyperreaktivních se značně uplatňuje individuální dispozice. Patří sem mj. neutišitelný pláč až shock-like reakce po aplikaci celobuněčné pertusové vakcíny na podkladě toxického působení vakcinačního antigenu, trombocytopenická purpura a reaktivní artritida vyvolaná aplikací vakcíny proti zarděnkám, spalničkám a příušnicím, průjmovité stolice po podání perorální poliovakcíny nebo vakcíny proti rotavirům a vystupňované celkové reakce (únava, nevolnost, bolesti svalů) trvající déle než 1 týden po očkování. Neurologické postvakcinační reakce jsou méně časté, ale závažnější. Mezi neurologické reakce patří febrilní křeče a encefalopatie, dále encefalitidy, encefalomyelitidy a polyradikuloneuritidy.
Obecně se ví, že neexistuje stoprocentně bezpečná vakcína, tedy vakcína bez jakýchkoliv nežádoucích účinků a komplikací. I u vakcín, které jsou považovány za velmi bezpečné, se v určitém minimálním procentu mohou vyskytnout komplikace i závažného charakteru.
Skladování vakcín
Neopominutelnou součástí správných očkovacích postupů je přísné dodržování chladového řetězce. Zde se liší požadavky na živou vakcínu a vakcínu inaktivovanou. Vakcína inaktivovaná se skladuje a transportuje při teplotě +2 °C až +8 °C. Rozhodujícím pravidlem je vakcínu nemrazit, a to ani krátkodobě, neboť dojde k jejímu znehodnocení. Podstatně bezpečnější je krátkodobý pobyt vakcíny nad doporučenou teplotou. Řada termostabilních vakcín vydrží i déledobější expozici teplotě 37 °C. U živých vakcín se v souladu s příbalovým letákem někdy vakcíny skladují při teplotě pod 0 °C. Skladování např. orální polio vakcíny při –20 °C má výhodu v prodloužení exspirace až na 2 roky.
Chřipka a její původci
Původci chřipky jsou viry, které se řadí do rodu Influenzavirus z čeledi Orthomyxoviridae. V jádru chřipkových virů se nachází segmentovaná ribonukleová kyselina a nukleoprotein. Podle jeho antigenních vlastností se rozlišují viry chřipky typu A, B a C.
Na povrchu virové částice se nacházejí dva glykoproteiny: hemaglutinin a neuraminidáza. Prostřednictvím hemaglutininu se virus přichycuje na povrchové receptory vnímavé buňky. Neuraminidáza umožňuje průnik viru do buňky, uvolnění novotvořených virových částic z infikované buňky a jejich šíření k dalším vnímavým buňkám v dýchacích cestách. Lze rozlišit 16 typů hemaglutininu (označovaných H1 až H16) a 9 typů neuraminidázy (N1 až N9). Oba povrchové glykoproteiny chřipky A jsou antigenně značně nestabilní a často mění své vlastnosti. Jde o změny dvojího druhu: antigenní shift a antigenní drift. Shift znamená zásadní změnu antigenního charakteru hemaglutininu, neuraminidázy nebo obou glykoproteinů. K této změně dochází genetickou rekombinací mezi lidskými a živočišnými chřipkovými viry. Výsledkem je vznik zcela nového subtypu viru s jiným hemaglutininem či neuraminidázou nebo obou těchto antigenů (např. H1N1–H3N2). Lidé v populaci nemají proti novým antigenům protilátky, nákaza se rychle šíří a dochází k pandemii. Častější, ale méně významná změna antigenních vlastností povrchových glykoproteinů se označuje jako drift. Vzniká selekčním tlakem imunity populace v důsledku bodových mutací. Důsledkem driftu je trvalý vznik nových variant chřipkového viru. S působením driftu je třeba počítat při přípravě očkovací látky, a proto se kmeny užité k výrobě vakcíny každoročně obměňují. Varianty chřipkových virů se označují typem viru (typ A nebo B), místem izolace, číslem izolátu, rokem izolace a u typu A se v závorce uvede ještě číslo hemaglutininu a neuraminidázy – např. varianta A/Hongkong/3/79(H3N2). U lidských virů typu A byly dosud zjištěny 3 hemaglutininy (H1, H2 a H3) a 2 neuraminidázy (N1, N2). Očekává se, že v blízké budoucnosti dojde k další pandemii způsobené novým subtypem viru. Její šíření bude velmi rychlé vzhledem k současnému rozvoji migrace, cestovního ruchu a rychlým přesunům velkého množství lidí mezi kontinenty.
Epidemiologie chřipky
Zdrojem nákazy je člověk, a to již koncem inkubační doby a v prvých dnech onemocnění. U chřipky A mohou vzácně být zdrojem nákazy živočichové, a to ptáci nebo vepři. Onemocnění má sezónní charakter. Ve střední Evropě je maximum výskytu od prosince do března. V současnosti je třeba rozlišovat sezónní, pandemickou, ptačí a tzv. prasečí chřipku.
Sezónní chřipka
Onemocnění postihuje každoročně obyvatelstvo v chladném období roku v podobě epidemií různého rozsahu a závažnosti. Rozsah i závažnost epidemií záleží na míře, v jaké se antigenní vlastnosti původce liší od antigenních vlastností virů cirkulujících v populaci v minulé sezóně.
Pandemická chřipka
Onemocnění způsobené novým subtypem (shiftovou variantou) chřipkového viru typu A. Obyvatelstvo nemá proti vyvolávajícímu viru protilátky a nákaza se šíří rychle bez geografického omezení v podobě pandemie. Průběh onemocnění bývá závažný s častými komplikacemi.
Ptačí chřipka
Onemocnění způsobené ptačími subtypy chřipkového viru typu A. Rezervoárem nákazy jsou divocí vodní ptáci, od nichž se nákaza šíří na domácí drůbež. Od roku 1997 probíhá na Dálném východě epizoocie způsobená subtypem H5N1. Nákaza se prostřednictvím stěhovavých ptáků rozšířila do Střední Asie, Ruska, Evropy i Afriky.
Těsným stykem s infikovaným ptactvem se nákaza může přenést na člověka a průběh onemocnění může být závažný. Do 23. 4. 2009 bylo na světě hlášeno 421 onemocnění s 257 úmrtími. Mezilidský přenos nákazy byl dosud zaznamenán jen výjimečně.
Prasečí chřipka
Je nakažlivé onemocnění prasat postihující dýchací cesty. Původcem jsou prasečí viry chřipky A, a to nejčastěji subtypu H1N1. Viry se mohou přenést na člověka a způsobit u něj onemocnění různé závažnosti. Ojedinělá lidská onemocnění se v posledním desetiletí vyskytla v USA, Holandsku a Španělsku, a to zpravidla u lidí, kteří byli v těsném styku s onemocnělými vepři. K mezilidskému přenosu této nákazy docházelo vzácně. V březnu 2009 došlo v Mexiku a záhy v USA ke zvýšenému výskytu chřipky. Jako původce byl prokázán virus chřipky A subtypu H1N1, který dosud nebyl nalezen u lidí ani u prasat. Virus má ve svém genomu segmenty pocházející z prasečího, ptačího a lidského chřipkového viru. Šíří se kapénkovou nákazou od člověka k člověku. Nákaza se prostřednictvím cestovního ruchu rychle šíří do dalších zemí – k 13. květnu 2009 byla laboratorně potvrzena u více než 5000 lidí v 33 zemích. Postižené osoby nebyly ve styku s nemocnými vepři, a proto bylo onemocnění podle oblasti prvého výskytu nazváno mexická chřipka. Světová zdravotnická organizace doporučila tuto novou nákazu označovat jako chřipka A (H1N1). Dostupné protichřipkové vakcíny proti této nákaze nechrání a příprava cílené očkovací látky bude trvat několik měsíců.
Očkování proti chřipce
Složení a forma: K dispozici jsou inaktivované trivakcíny obsahující antigeny dvou aktuálních variant chřipky A a jedné aktuální varianty chřipky B. Světová zdravotnická organizace každoročně v únoru až březnu na základě celosvětového sledování výskytu a původců chřipky označí kmeny virů A i B, o nichž lze předpokládat, že budou na severní polokouli původci onemocnění v příští chřipkové sezóně. Během následujících 4 až 6 měsíců výrobci z těchto kmenů připraví vakcínu.
V současnosti se v ČR používají subjednotkové nebo štěpené vakcíny (Tab.). Subjednotkové vakcíny obsahují pouze antigen hemaglutininu a neuraminidázy, zatímco štěpené očkovací látky obsahují antigeny i dalších součástí viru s výjimkou reaktogenních lipidových frakcí. Subjednotkové vakcíny mají málo vedlejších reakcí, ale jsou méně imunogenní než štěpené očkovací látky. Jejich účinnost lze zvýšit přídavkem některého z adjuvantních prostředků. Adjuvantní a virosomové vakcíny jsou pro vyšší imunogenitu vhodné např. pro očkování seniorů.
V roce 2010 bude k dispozici intradermální vakcína IDflu, která se v množství 0,1 ml aplikuje do kůže pomocí jednorázového aplikátoru do hloubky 1,5 mm. U dětí starších 18 let a u dospělých do 59 let věku se aplikuje přípravek obsahující 9 µg antigenu a u osob starších 60 let přípravek obsahující 15 µg antigenu každého virového kmene. Aplikace je jednoduchá a bezbolestná. Použití této vakcíny by mohlo zvýšit proočkovanost populace proti sezónní chřipce.
Virus chřipky lze místo na buňkách kuřecího zárodku množit na buněčných kulturách. Výroba buněčné vakcíny je o polovinu rychlejší než u vakcín připravovaných vaječnou technologií. Buněčnou vakcínu lze podat i klientům přecitlivělým na vaječnou bílkovinu. Na trhu je vakcína Optaflu obsahující antigeny chřipkových virů pomnožených na buňkách psích ledvin. Jako rezerva pro případný epidemický výskyt ptačí chřipky u lidí je v Evropské unii k dispozici tzv. prepandemická vakcína Prepandrix. Obsahuje inaktivovaný štěpený kmen viru chřipky H5N1.
Indikace a dávkování: Očkování se provádí u dospělých a dětí nad 3 roky věku jednou dávkou vakcíny o velikosti 0,5 ml. Vakcína se aplikuje intramuskulárně nejlépe do deltového svalu. U dětí od 6 měsíců do 3 let se podávají dvě poloviční dávky v odstupu 4 až 6 týdnů a u dětí, které byly již dříve proti chřipce očkovány, se aplikuje pouze jedna dávka. Očkování se provádí každoročně v období před předpokládaným výskytem chřipky, a to nejlépe od září do poloviny prosince. Imunita vzniká během 2 týdnů po vakcinaci a přetrvává nejméně 1 rok. Osoby starší 65 let vytvářejí po očkování nižší hladiny protilátek.
Proti chřipce se očkuje v rámci pravidelného, zvláštního nebo doporučeného očkování. Pravidelné nebo zvláštní očkování proti chřipce se podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 537/2006 týká následujících osob:
• se závažným chronickým respiračním či kardiovaskulárním onemocněním a s poruchou dýchání na základě nervového či svalového onemocnění,
• s cukrovkou léčenou inzulínem nebo s jiným metabolickým onemocněním,
• s cystickou fibrózou pankreatu, vleklou nedostatečností ledvin a chronickou anémií, • s vrozenou nebo získanou poruchou imunitního systému,
• umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech důchodců a penzionech pro seniory,
• vystavených při svém pracovním výkonu zvýšenému nebezpečí nákazy chřipkou (zdravotníci nebo personál ústavů sociální péče) a také osob, které by mohly nákazu přenést na rizikové jedince. Očkování se doporučuje osobám, které se zásadním způsobem podílejí na chodu státu (doprava, energetika, policie, armáda, zdravotníci aj.), a všem, kteří si nepřejí onemocnět chřipkou.
Imunogenita: Účinnost očkování záleží na antigenní podobnosti kmene viru, který je přítomen ve vakcíně, s viry cirkulujícími v populaci, a také na věku a na schopnosti očkované osoby vytvářet imunitu. U mladých zdravých osob očkování zabrání onemocnění v 70–90 %.
Kontraindikace: Kontraindikací očkování je přecitlivělost na vaječnou bílkovinu či jinou složku vakcíny a také závažná reakce po předchozí aplikaci protichřipkové vakcíny. U osob s akutním horečnatým onemocněním je třeba očkování odložit.
Interakce (kombinovatelnost): Při očkování je vhodné na jiné místo aplikovat vakcínu proti pneumokokové nákaze.
Nežádoucí účinky: Místní i celkové reakce nevybočují z obecných zvyklostí. Nejčastěji se vyskytuje teplota, lokální bolestivost v místě vpichu.
Zvláštní upozornění: Ochrana po očkování přetrvává pouze 6–12 měsíců a proto se musí očkování opakovat každoročně. Uchovávání a doba použitelnosti: Vakcína v předplněné stříkačce se uchovává při teplotě 2–8 °C. Doba použitelnosti je 1 rok od data výroby.
Chemoprofylaxe: U neočkovaných osob nebo v epidemii, kde antigeny původce nebyly součástí aplikované vakcíny, lze k ochraně před nákazou doporučit antivirotika. Užívají se oseltamivir (75 mg denně) nebo zanamivir (2krát denně inhalace 5 mg) po dobu alespoň deseti dnů od výskytu manifestních onemocnění.
Vzhledem k tomu, že se vyskytla celá řada opatření stran výskytu tzv. mexické či prasečí chřipky, která by mohla mít jinou interpretaci, uvádím níže podle portálu MZ ČR i podle portálu SVL ČLS JEP následující informace: Informace zdravotnickým zařízením o nákaze virem H1N1
Definice případu
Anamnéza
Je třeba klást zvýšený důraz na cestovatelskou anamnézu (aktuální informace o situaci lze nalézt na stránkách www.who.int či www.ecdc.europa.com).
Inkubační doba
Do 7 dní.
Infekčnost
1 den před začátkem onemocnění a 7 dní po začátku onemocnění.
Klinická kritéria
– horečka
– kašel
– bolest hlavy
– bolest v krku
– myalgie
– eventuálně průjem a zvracení
Každá osoba prezentující jeden z následujících tří stavů:
• horečka a příznaky akutní respirační infekce
• pneumonie
• úmrtí na neznámé akutní respirační onemocnění
Epidemiologická kritéria
Alespoň jeden z následujících bodů:
– osoba, která cestovala do oblasti, kde jsou potvrzené případy onemocnění prasečí chřipkou A (H1N1)
– osoba, která byla v blízkém kontaktu s potvrzeným případem infekce prasečí chřipkou A (H1N1) v průběhu onemocnění
– osoba s anamnézou nedávného kontaktu se zvířetem s potvrzenou nebo suspektní prasečí chřipkou A (H1N1)
Laboratorní kritéria
Minimálně jeden z následujících testů:
– RT-PCR
– 4násobný vzestup specificky neutralizačních protilátek proti viru prasečí chřipky A(H1N1)
– požadují se párová séra, první vzorek odebraný během akutní fáze onemocnění a druhý vzorek v rekonvalescentní fázi minimálně 10–14 dnů po odběru prvního vzorku
Klasifikace případů
– možný případ
– osoba, která splňuje klinická a epidemiologická kritéria
– pravděpodobný případ
– osoba, která splňuje klinická a epidemiologická kritéria a má pozitivní influenza A infekci (netypizovanou)
– potvrzený případ – osoba, která splňuje klinická a epidemiologická kritéria a je laboratorně potvrzena
Doporučený postup
Odběr vzorků biologického materiálu
Probíhá stejným způsobem jako u běžné chřipky – nazofaryngeální výtěr do virologického média a odběr párových sér.
Laboratorní vyšetření
Všechny vzorky budou odesílány do NRL pro chřipku, SZÚ – tel. 724 362 602. Adresa: SZÚ, Šrobárova 48, budova 4 – NRL pro chřipku, Praha 10.
Ochranné pomůcky
Každý lékař či zdravotnické zařízení by si měl zajistit doporučené ochranné pomůcky: Čepice operační (621500–15) firma Mölnlycke Health Care, s. r. o. Ústenka chirurg. se štítem (1835F) firma 3M Česko, spol. s r. o. Polomaska filtrační s ventilem (1873V) 3M Česko, spol. s r. o.
Plášt návštěvnický (21500) Panep, s. r. o.
Návleky na obuv (21400) Panep, s. r. o.
Rukavice operační latex. s pudrem sterilní Lohmann§Rauscher s. r. o.
Rukavice vyšetřovací Vinyl bezpr. Vulkan-Medical, a. s.
Izolace
Každý pacient, který navštíví lékaře a u kterého vznikne podezření na nákazu prasečí chřipkou, by měl být izolován (rozhodně je třeba vyloučit odesílání na další vyšetření) a po dohodě neprodleně transportován na příslušnou infekční kliniku či infekční oddělení krajské nemocnice. Transport suspektního pacienta bude uskutečněn sanitou vyčleněnou pro převozy těchto pacientů. Podezření musí být hlášeno pracovníkům orgánů ochrany veřejného zdraví, kteří provedou další opatření – dohledání kontaktů, nařízení izolace apod.
Příjem pacienta a odběry biologického materiálu nutno organizovat v souladu s příslušnou legislativou (zákon č. 258/2000 Sb., vyhláška č. 195/2005 Sb.) a dále podle vnitřních předpisů.
Léčba
Léčba hospitalizovaných pacientů podle klinického stavu a naléhavosti je plně v kompetenci příslušného infekčního pracoviště.
Opatření k zabránění šíření
– přístup k osobám v kontaktu s osobami vyšetřovanými, či s pravděpodobnými nebo potvrzenými případy.
Definice: toto se vztahuje k osobám, které byly v úzkém kontaktu s osobami vyšetřovanými či s pravděpodobnými nebo potvrzenými případy.
Úzký kontakt je definován jako:
a) společná domácnost, b) společný pokoj v nemocnici či jinde, c) osoby sdílející pokoj s případem nebo vyskytnuvší se v blízkosti (méně než 1 metr) případu alespoň po dobu 4 hodin, d) osoby, které přišly do kontaktu s materiálem kontaminovaným sekrety z dýchacích cest (např. manipulace s použitými kapesníky, dotyk rukou s infekční osobou, která měla předtím v ruce kapesník nebo si sáhla na nos), e) cestující v letadle sedící ve stejné řadě nebo ve dvou řadách před/za pacientem, který byl symptomatický (smrkání, kašlání) za letu s trváním alespoň 4 hodiny.
O autorovi: MUDr. Igor Karen,
Ordinace praktického lékaře, Benátky nad Jizerou
e-mail: igor.karen@seznam.cz