Souhrn
Primární péče je základem fungujícího sytému zdravotní péče ve všech vyspělých zemích. Dobře pracující, motivovaný a maximem možných kompetencí vybavený praktický lékař je základním kamenem primární péče. Je schopen poskytovat, velmi efektivně, kvalitní a přitom dostupnou (ve smyslu geografickém, časovém, ekonomickém i sociálním) péči. I v našich podmínkách omezených kompetencí praktického lékaře a přebujelé sítě ambulantních specialistů a nemocnic se odhaduje, že praktický lékař vyřeší potíže zhruba 80 % pacientů, kteří se na něho obrátí. Pouze 20 % pacientů putuje dále zdravotním systémem, přičemž segment praktických lékařů (včetně praktických lékařů pro děti a dorost) spotřebuje necelých 6 % prostředků vydaných z veřejného zdravotního pojištění. Tato čísla by mohla být ještě významně lepší, jsou země s velmi vyspělým zdravotnictvím, kde v péči praktika skončí až 95 % pacientů.
Potenciál praktických lékařů v ČR není, ve srovnání s vyspělými zeměmi EU, dobře využit. Jeho využití nebrání nedostatečná kvalita praktických lékařů, kterou je často argumentováno, ale z dob socialistického zdravotnictví přetrvávající posun kompetencí, který je fixován ekonomickými zájmy ostatních poskytovatelů zdravotní péče a nekoncepčností řízení českého zdravotnictví, jež umožňuje jeho přetrvávání. Rozšiřování kompetencí praktických lékařů a zlepšování kvality jimi poskytované péče je cestou ke zvýšení efektivity systému zdravotní péče v ČR, která se stává nutností v současné době relativního nedostatku finančních i personálních zdrojů nutných pro jeho fungování.
Klíčová slova
primární péče * praktický lékař * kompetence praktického lékaře * preskripční omezení
Motto: V některých zemích, kde jsou hlavní zdravotní zátěží chronická onemocnění, rodinní lékaři zvládají 95 % zdravotních problémů a zároveň spotřebují pouze 5 % rozpočtu zdravotnictví. (…) Někdo by mohl říci, že rodinné lékařství je nejvíce uspokojující a odměňující kariérou v medicíně. Práce rodinného lékaře je těžká a náročná. Nezískáte nejvyšší plat. Ve vaší čekárně mohou být pacienti všech věkových skupin, se všemi možnými příznaky a stížnostmi, s plným spektrem úkolů, které by měla řešit moderní medicína.(…) Rodinní lékaři dělají detektivní práci, na které závisí diagnóza včetně zahrnutí sociálních a environmentálních příčin špatného zdraví. Studie ukazují, že pacienti chtějí péči, která je přístupná a cenově dostupná. Především chtějí péči, která jim jako lidem odpovídá, včetně jejich jedinečné rodinné a sociální situace. Lidé nechtějí, aby s nimi bylo zacházeno jako s kolekcí specializovaných částí těla. Nechtějí mít flikované kousky a části. Chtějí, aby s nimi bylo jednáno jako s lidskými bytostmi se sociálním a duchovním životem.(…) Rodinní lékaři jsou v nejlepší pozici kultivovat dlouhodobé vztahy s pacienty a mají jedinečné předpoklady k tomu, aby mohli pomáhat lidi udržovat v dobrém zdravotním stavu i ve stáří, a v případě potřeby jim najít správnou kombinaci speciální péče tak, aby mohli zůstat ve svých domovech tak dlouho, jak je to jen možné, a zůstat společensky užiteční. Zdravotnické systémy samozřejmě musí mít specialisty a nemocnice. Ale také musí mít lékaře primární péče, kteří se starají o prevenci. Musí mít lékaře, kteří znají své pacienty dost dlouho a dost dobře na to, aby skutečně zvládali celou škálu péče o jejich zdraví ve všech jeho různých dimenzích, včetně duševních a duchovních potřeb. Důstojnost, kterou má už při narození každá lidská bytost, zmizí snadno v labyrintu high-tech specializované a odosobněné zdravotní péče. Když má pacient možnost mluvit nejdříve s lékařem a teprve pak podstoupit odborné vyšetření, má to pro něj hodnotu nejen terapeutickou, ale i sociální jako rituál. Technologie a počítače nikdy nemohou nahradit lidskou stránku vztahu lékař-pacient. (…) Primární péče je naše nejlepší naděje pro budoucnost. Rodinní lékaři jsou naše vycházející hvězdy pro budoucnost. (Citace z proslovu s názvem Rostoucí význam rodinného lékařství dr. Margaret Chan, generální ředitelky Světové zdravotnické organizace, proneseného při zahájení světového kongresu WONCA – Světové organizace praktických lékařů – v Praze 26. června 2013.)
Praktické lékařství v naší zemi se až do roku 1948 vyvíjelo obdobným způsobem jako v ostatních vyspělých evropských zemích. Existoval zde dobře fungující systém rodinných lékařů, kteří pro své pacienty zajišťovali široké spektrum lékařských služeb. Způsob práce praktického lékaře a jeho postavení, kompetence, odborná úroveň i způsob hrazení jeho péče se nejvíce podobaly situaci v tehdejším Rakousku. Po komunistickém převratu došlo k postupnému přechodu k sovětskému modelu zdravotnictví, přesto některé privátní ordinace praktických lékařů u nás existovaly ještě zhruba desetiletí, ale koncem 50. let byli i poslední dosud odolávající lékaři nuceni „dobrovolně“ předat své praxe socialistickému zdravotnictví. Jejich převedením pod Okresní ústavy národního zdraví, zrušením svobodné volby lékaře a převzetím modelu sovětského systému obvodních lékařů začal dlouholetý soumrak praktického lékařství u nás. Praktický lékař zmizel v propadlišti dějin a zrodil se lékař obvodní. Pozdějším zavedením obvodních dětských lékařů přestali praktici pečovat o děti a dorost a zanikla tak instituce rodinného lékaře, která u nás měla letitou tradici a dosud ve světě úspěšně funguje, a to i v bohatých zemích s velmi vyspělým zdravotnictvím. Další ranou bylo zavedení takzvaných závodních lékařů, do jejichž péče byla převedena podstatná část aktivně pracujících obyvatel. Ambulantní specialisté byli spolu s praktickými lékaři soustřeďováni do poliklinik, kde měli poskytovat komplexní péči. I když tento systém měl své výhody, později se plně projevily i jeho nedostatky. Zrušením svobodné volby lékaře byla zásadním způsobem narušena důvěra a zpřetrhán vztah mezi pacientem a praktickým lékařem. Státem řízené socialistické zdravotnictví preferovalo rozvoj specializované a nemocniční péče na úkor péče primární. Ambulantní specialisté postupně přebrali kompetence a pacienty i v oblastech, které praktičtí lékaři v západních zemích běžně vykonávali. Nové kompetence obvodní lékaři nezískávali, snad až na závodně-preventivní péči a stále více bující byrokracii a papírování. Obor se nerozvíjel, ztratil kontakt se světem a vyvíjel se odlišně od zemí západní Evropy. Tyto skutečnosti spolu s odmítáním moderních trendů v primární péči vedly k drastické degradaci oboru. Zrodil se fenomén obvoďáka, který byl často kolegy z ostatních oborů i veřejností nahlížen jako druhořadý lékař, určený k vystavování a vedení neschopenek a veškeré administrativě, vhodný snad pouze k léčbě banalit, rozesílání pacientů specialistům a následnému plnění jejich pokynů stran další léčby. Obvodního lékaře mohl vykonávat do zavedení atestací lékař ihned po promoci nebo po krátkém kolečku a často byli na obvod uklizeni kolegové, kteří byli z nejrůznějších, často i politických, důvodů odsunuti z jiných oborů. Umísťování lékařů na obvod „za trest“ nepřispělo k rozvoji a pověsti oboru. To vše pochopitelně vedlo ke ztrátě prestiže praktického lékařství a jeho minimální atraktivitě pro mladé lékaře. Umístěnka na obvod na venkově byla zlým snem pro každého absolventa medicíny. Po zavedení systému atestací byla nejprve podmínkou pro výkon práce obvodního lékaře atestace z vnitřního lékařství prvního stupně; to se ukázalo jako nevhodné, protože osoby s interními onemocněními tvoří v ordinaci praktika zpravidla méně než 50 % jeho pacientů.
Logickým a důležitým krokem tedy bylo vytvoření katedry všeobecného lékařství ILF a zavedení atestací z všeobecného lékařství prvního a druhého stupně. Tím koncem 70. let došlo nejen k formální emancipaci všeobecného lékařství v rámci specializační přípravy, ale i k zásadní změně curricula, aby více odpovídalo praxi. Tak byla zahájena renesance oboru, ale teprve po roce 1989 došlo ke změně společenských podmínek, díky kterým mohlo dojít k opravdu zásadní proměně praktického lékařství u nás. Znovu obnovená možnost svobodné volby lékaře, zavedení systému veřejného zdravotního pojištění, rozpuštění bývalých okresních a krajských ústavů národního zdraví a zahájení privatizace vytvořily základní předpoklady pro obnovu činnosti praktických lékařů v evropském kontextu, respektující Chartu praktického lékaře podle WHO. Podle tohoto základního dokumentu je práce praktického lékaře charakterizována: všeobecností péče, která není limitována kategoriemi populace či druhem choroby, dostupností ve smyslu časovém, geografickém i finančním, integrací péče, která v sobě sdružuje péči léčebnou, preventivní, psychoterapeutickou a sociální, a kontinuitou péče, kdy se praktický lékař stará o své pacienty po celý život, a to nejen v období nemoci, ale i v oblasti podpory zdraví.
V současné době v naší zemi aktivně působí více než 5200 praktických lékařů (PL), což ČR s počtem 7,58 praktických lékařů na 10 tisíc obyvatel řadí do ideálního průměru EU. Podle údajů z roku 2010 připadá průměrně na jednoho praktického lékaře 1618 registrovaných pacientů. Postavení a role praktických lékařů se od roku 1989 zásadně proměnila. Hlavní roli v tom sehrály dvě silné organizace prosazující zájmy praktických lékařů. První z nich je Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, která již od svého vzniku v roce 1978 sehrává klíčovou roli v profilování všeobecného lékařství jako skutečně samostatného lékařského oboru, v tvorbě systému postgraduální výchovy lékařů a řešení koncepce vzdělávání a odborného rozvoje oboru. V současnosti se zásadním způsobem podílí na tvorbě doporučených léčebných postupů, je akreditována k pořádání vzdělávacích akcí, spolupracuje na koncepci řady preventivních programů a je členem řady mezinárodních odborných organizací (SIMG, WONCA, E. A. N. A), v nichž zástupci SVL zastávají řadu významných funkcí.
Sdružení praktických lékařů ČR (SPL) je nezávislá dobrovolná organizace, která na profesním principu sdružuje praktické lékaře pro dospělé, vykonávající praxi v České republice. Jeho posláním je uplatňování a hájení reformy ve zdravotnictví, rozvoj oboru všeobecného lékařství a spolupráce na jeho odborném vedení. Bylo založeno v roce 1990 ve snaze vytvořit určitou protiváhu při jednáních s centrálními organizacemi. V současné době má přes 4000 členů (přibližně 80 % z celkového počtu PL pro dospělé v ČR), což z něj činí vůbec největší dobrovolnou profesní organizaci lékařů v ČR. Kromě hlavní náplně, tedy profesní problematiky spojené s ekonomickou praxí, zastupováním při jednáních o smlouvách, řešení sporů mezi SPL a zdravotními pojišťovnami, účasti v dohodovacích řízeních a celé řadě komisí, se jeho zástupci podílí také na koncepční činnosti důležité pro obor všeobecného lékařství a primární péči. Díky výborné spolupráci těchto dvou silných organizací si praktičtí lékaři časem vydobyli postavení silných, seriózních a respektovaných partnerů v jednáních se zdravotními pojišťovnami, ministerstvem zdravotnictví, orgány státní správy i odbornými a profesními organizacemi ostatních medicínských oborů. V roce 2006 SPL společně se SPLDD vedlo praktiky do silné protestní akce proti politice ministra Ratha, která hrozila rozvratem primární péče.
Přestože se podařilo celou řadu potíží provázejících transformaci primární péče vyřešit (zavedení kapitačně výkonového systému plateb a stabilizace ekonomické situace praxí, možnost prodeje a dědění praxí), některé velké problémy přetrvávají a jejich řešení bude dlouhodobé. Je to otázka kompetencí praktického lékaře, generační výměny PL a s tím související postgraduální vzdělávání.
Kompetence
V zemích, kde se praktické lékařství vyvíjelo přirozeným způsobem bez přerušení kontinuity, není otázka kompetencí praktického lékaře předmětem diskuse. Praktický lékař v zemích EU přes určité rozdíly, dané historickými a kulturními zvyklostmi, obvykle vykonává veškerou možnou činnost, které je vzhledem ke své odborné erudici a materiálně-technickému vybavení schopen. Zdravotním systémem je v tom, aby jeho kompetence byly co nejširší, obvykle podporován, protože jak státu, tak pojišťovnám je jasné, že takto poskytnutá péče je efektivní, levná a přesto kvalitní. Tím, že je poskytnuta co nejblíže pacientovi a navíc jeho lékařem, kterého dobře zná, je také velmi komfortní. Ve většině zemí EU v různé míře pečuje praktický lékař i o dětské pacienty. ČR spolu se Slovenskem, Španělskem a Portugalskem jsou jedinými zeměmi Evropské unie, ve kterých je kompetence „všeobecného lékaře“ striktně omezena věkem pacienta. Vhodným příkladem je situace praktických lékařů v Německu, sousední zemi, se kterou jsme zvyklí se srovnávat i v ostatních parametrech, jako jsou ceny, mzdy a životní úroveň. Vývoj praktického lékařství byl až do roku 1948 v obou zemích velmi podobný a podobná je i skladba obyvatelstva a společensko-kulturní prostředí. Podobný je i systém hrazení zdravotní péče a vzdělávání praktických lékařů, navíc i Německo muselo po sjednocení řešit, jak ve svých východních zemích transformovat socialistické zdravotnictví do stavu, který byl standardem v západní části. Německý praktik má, i přes existenci ambulantních pediatrů, možnost starat se o celou populaci včetně nejmenších dětí (má ve svém portfoliu takové výkony, jako jsou preventivní prohlídky dětí, jejich očkování, orientační vyšetření neurologického vývoje dítěte, ale i sonografie fontanely a výkony dětské chirurgie), kromě toho oproti našim zvyklostem provádí základní gynekologické výkony, pro provádění odbornějších výkonů je požadována roční stáž na gynekologicko-porodním oddělení. Je oprávněn provádět holterovské monitorování tlaku i EKG, zátěžové EKG, spirometrii, proktoskopii včetně odstranění polypů a běžně provádí malou chirurgii. Také je pro PL běžné provádět ultrazvukové vyšetření téměř všech částí těla a má možnost širokého využití dalších přístrojů, když jsou mu k dispozici výkony jako termoterapie, inhalační terapie, fototerapie u novorozenců nebo cílená elektrostimulace při obrnách, fyzikální terapie. Německý praktik je finančně motivován k tomu, aby se vzdělával v psychosomatice a nabyté znalosti pak uplatňoval ve své praxi. Může také využívat psychoterapeutické výkony, dokonce včetně hypnózy. Pokud splní speciální podmínky, jako jsou školení nebo praxe, může provádět celou řadu dalších výkonů z dalších oborů, jakými jsou flebologie a proktologie, alergologie, chiroterapie a akupunktura (hrazeno pojišťovnou) nebo léčba bolesti. Je zřejmé, že lékař neprovádí celé spektrum výše uvedených výkonů, ale vybírá si, kterým směrem se jeho praxe bude profilovat. Je v tom podporován, ale k co největší šíři spektra výkonů není nucen.
To je v ostrém kontrastu se situací u nás. V podmínkách České republiky, kde jsou dnes praktičtí lékaři pro děti a dorost a ambulantní gynekologové (nesmíme zapomínat také na stomatology) rovnocennou a samostatnou součástí primární péče, rozhodně praktičtí lékaři neaspirují na rozšíření svých kompetencí tímto směrem a zaměřují se na získání možnosti provádět takové činnosti v péči o dospělou populaci, které přirozeně patří do jejich rukou. To přináší zjednodušení přístupu k péči, a tím větší komfort pro pacienty a nakonec i finanční úspory zdravotnímu systému. Přesto snaha o získání nové kompetence do rukou praktického lékaře často znamená dlouhá léta zákopové války či tvrdého otevřeného boje mezi Společností všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružením praktických lékařů ČR na jedné straně, a příslušnou odbornou společností na straně druhé, která doprovází většinou dlouhá vyjednávání s ministerstvem a zdravotními pojišťovnami. Všeobecné praktické lékařství ze své povahy jde napříč medicínou, a má tedy styčné – a tím i třecí – plochy s mnoha obory medicíny. Naším problémem je, že díky diskontinuitě vývoje praktického lékařství v našich zemích došlo k tomu, že v minulosti řada kompetencí, které by logicky příslušely praktickým lékařům, přešla do rukou jednotlivých specializovaných odborností, jež je většinou nejsou ochotny uvolnit praktikům. To, co my vidíme jako návrat k normálu, vnímají specialisté jako útok proti svým zájmům. Jde přece o prestiž, ale především o peníze. Vždy se však argumentuje tím, že praktici k tomu či onomu výkonu nejsou kompetentní kvůli nedostatečnému vzdělání a zkušenostem, a kdyby jim byl svěřen, došlo by k nedozírným škodám na zdraví české populace. Naposled takové argumenty zazněly ze strany ambulantních kardiologů při jednání Pracovní skupiny pro seznam výkonů o sdílení výkonu neinvazívní 24hodinové monitorace krevního tlaku (Holter TK) praktickými lékaři a ještě před tím při vleklých jednáních s diabetology o získání možnosti pro praktické lékaře pečovat o nekomplikované diabetiky 2. typu. Přestože na katastrofické scénáře nikdy nedošlo a tam, kde praktici nové kompetence převzali, vykonávají je bez problémů, musíme znovu a znovu obhajovat svoji odbornou způsobilost k úkonům, které jinde vykonávají praktičtí lékaři zcela samozřejmě. (Např. MOET DM 2, společný projekt SVL a ČDS ČLS JEP, jasně prokázal, že výsledky léčby pacienta s diabetem 2. typu praktickým lékařem nikterak nezaostávají za výsledky ambulantních diabetologů.) Je to v ČR snad už folklór a žádný jiný medicínský obor není kolegy tak často á priori zpochybňován. Není důvod, proč by český praktik nemohl vykonávat to co praktik evropský, curriculum oboru všeobecné praktické lékařství je kompatibilní s ostatními zeměmi EU a naše atestační zkouška je také v celé EU akceptována. Donekonečna opakovaná mantra nedostatečné odbornosti praktických lékařů a hrozba nekvalitní péče o pacienta jsou zástupnými argumenty, pravý důvod je mnohem prozaičtější, totiž finanční. Neochota přenechávat kompetence v péči o nekomplikované chronické, ale i akutní pacienty praktikům je vcelku pochopitelný jev, který je důsledkem naší hypertrofované sítě ambulantních specialistů a stále ještě i nemocnic a způsobu hrazení jejich péče. Ambulantní specialista je motivován držet ve své péči i nekomplikovaného pacienta, který ji ve skutečnosti nepotřebuje, protože je nucen vzhledem k systému paušálních zálohových plateb udržovat počet rodných čísel (míněno klientů), které prošly jeho ambulancí, na zhruba stejné úrovni jako v minulých letech. Nekomplikovaný pacient, který nepotřebuje drahou medikamentózní léčbu ani komplementární vyšetření, ředí náklady jeho ambulance vztažené k rodnému číslu. To pak samozřejmě vede k posunu kompetencí, letitému problému českého zdravotnictví, kdy věci, které má řešit praktik, řeší ambulantní specialista, a to co by měl řešit ambulantní specialista, řeší často lůžkové zařízení. A to je také jedním z důvodů toho, proč Češi mají z celé EU nejvíce kontaktů se zdravotnictvím za rok. Pro objektivitu je třeba dodat, že existují obory, kde je spolupráce při hledání vzájemných hranic a přesunu některých kompetencí bezproblémová a přátelská. Rád bych jmenoval za všechny aspoň angiology a také psychiatry, kteří v minulosti podpořili možnost léčby pacientů s lehkým stupněm deprese a úzkostí praktickým lékařem, včetně uvolnění preskripce SSRI. Přes všechny uvedené okolnosti se kompetence praktického lékaře v ČR postupně rozšiřují a zejména v posledních pěti letech nabyl tento trend na rychlosti. Je cítit změnu přístupu ministerstva k primární péči. Stejně tak zdravotní pojišťovny se v posledních několika letech chovají vstřícně a zdá se, že pochopily, že posílení role praktických lékařů a primární péče vůbec má potenciál zvýšit efektivitu zdravotního systému a přinést úsporu v nákladech na jeho fungování. Dobám, kdy byl pro praktika problém nasmlouvat s pojišťovnami výkon EKG, snad již definitivně odzvonilo. V posledních několika letech se spektrum nám dostupných, přístrojových vyšetření rozšířilo. Jedná se zejména o rozšíření POCT metod (point of care testing). Praktik dnes může provést vyšetření CRP a INR přímo ve své ordinaci. Výsledek zná prakticky okamžitě a může podle něj ihned řídit léčbu. Zavedením výkonu péče o nekomplikovaného, stabilizovaného diabetika 2. typu praktickým lékařem se pro praktika vytvořila možnost, aby mohl pečovat o své pacienty s tímto typem diabetu. U praktickým lékařem dispenzarizovaného diabetika můžeme nově provádět POCT testování glykovaného hemoglobinu, glykémie a mikroalbuminurie, takže je možno provést je přímo v průběhu dispenzární prohlídky a pacientovi tak odpadá cesta do laboratoře a druhá návštěva ordinace s výsledky. Na dobré cestě je snad i možnost nasmlouvání holterovské monitorace krevního tlaku. Přestože bychom si rádi mysleli, že nastolený trend je nezvratný, stále ještě se setkáváme naopak s nejrůznějšími snahami kompetence praktických lékařů okleštit. V posledních letech jsme tak například čelili snaze (naštěstí zatím neúspěšné) Společnosti pracovního lékařství ČLS JEP zpochybnit odbornou způsobilost praktických lékařů k provádění pracovně-lékařské péče v rozsahu, v jakém ji dosud vždy prováděli, a podmínit možnost pokračování v této činnosti absolvováním rozsáhlého certifikačního kurzu garantovaného touto společností (samozřejmě, že se nikdo ani neobtěžoval věrohodným zdůvodněním, např. předložením statistik, které by naznačovaly nárůst nerozpoznaných chorob z povolání či jiných poškození zdraví způsobených špatným výkonem pracovně lékařské činnosti praktickými lékaři). Naposled je to pak snaha praktických lékařů pro děti a dorost upravit metodiku tak, aby jim bylo umožněno pečovat o „děti“ až do věku 26 let. Na opačném konci věkového spektra je tu zase snaha vytvořit síť specialistů (podle všeho i ambulantních) v oboru paliativní medicína a medicína dlouhodobé péče, kteří by zřejmě měli převzít dosud nejasně definované kompetence v péči o umírající a dlouhodobě nemocné pacienty. Nezpochybňuji odůvodněnost přítomnosti takových specialistů v lůžkových zařízeních dlouhodobé a následné péče či hospicích a stejně tak je nezpochybnitelné, že je třeba zlepšit péči (a zdaleka ne jen lékařskou) o tuto skupinu pacientů, kteří zůstávají v domácím prostředí. Vytváření sítě ambulantních specialistů pro péči o pacienty v přirozených stadiích života, jako jsou stáří a umírání, se mi jeví jako nešťastné řešení. Mnohem rozumnější a organizačně jednodušší mi připadá ponechat takového pacienta v péči jeho praktického lékaře, který jej provázel celým životem. Nalezení finančních zdrojů na dovzdělání praktiků v této oblasti a jejich ekonomickou motivaci k poskytování takovéto péče bude jistě méně nákladné než budování sítě zmiňovaných specialistů. Pokud nechceme způsobit nepřípustnou asymetrii v přístupu k této péči hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, tak ani jiná cesta není, protože specialistů není ani zdaleka dostatečné množství na to, aby byli schopni svými službami rovnoměrně pokrýt území celé republiky, a vzhledem k celkovému nedostatku lékařů, kteří začínají chybět i v jiných „atraktivnějších“ oborech, se nedá očekávat výraznější navýšení jejich počtu. Znovu zde musím připomenout Německo, kde se o tyto pacienty stará jejich praktik, který je ovšem vybaven kompetencí provádět geriatrická a další s tím související vyšetření, jež jsou hrazena výkonově, mimo paušální platby. To platí také o léčbě bolesti, psychoterapii atd.
Dalším aspektem, který praktickým lékařům i pacientům komplikuje život a je také způsoben otázkou nevyjasněných kompetencí, je problém preskripčních omezení některých léků. I tady platí výše řečené o ekonomicky motivovaných tlacích ze strany odborných společností ostatních specializací, zde v kombinaci s koncepčně zcela nepochopitelnou činností SÚKL. Místo toho aby jich ubývalo, přibývá dramaticky léků s preskripčním omezením L, tedy léků, které může indikovat pouze specialista příslušné odbornosti, ale může další preskripci delegovat na praktického lékaře. To v praxi přináší množství zbytečných problémů. Preskripční omezení se objevuje u celé řady léků, které praktik dosud směl volně předepisovat. Pokud v tom chce pokračovat, musí nyní pacienta odeslat ke specialistovi, aby mu tento postup posvětil. Za příklad může posloužit třeba betahistin, nebo ještě lépe mirtazapin. Antidepresivum, které praktický lékař až dosud mohl používat volně. Vžijte se, prosím, do situace pacienta, který se v minulosti se svými psychickými obtížemi obrátil na vás, dal vám důvěru v otázce léčby své deprese, je spokojen s vaší péčí a je v dobrém stavu. Toho teď musíte přesvědčit, aby se nechal vyšetřit psychiatrem, pokud chce pokračovat v zavedené léčbě a nechce ji platit sám. Nějak racionálně mu to vysvětlete, neztraťte jeho důvěru a zkuste si přitom nepřipadat jako úplný pitomec. To celé pak opakujte xkrát u dalších pacientů. Totéž se týče mastí a krémů s kortikoidy a desítek dalších běžných léků. Problém je i to, že podle metodiky VZP platí doporučení specialistou maximálně rok, takže i u chronicky užívaných léků je třeba pacienta poslat ke specialistovi znovu. Tragikomický rozměr tomuto trendu dává nedávný exces SÚKL. Naprosto vážně míněný záměr jeho úředníků omezit preskripci tak běžně používaného léku, jako je anopyrin, pouze na odbornosti interna, hematologie, kardiologie, neurologie a geriatrie, zhatil až razantní zásah z ministerstva zdravotnictví, na které se obrátili rozhořčení představitelé SVL ČLS JEP a SPL, když se jim předtím nedostalo pochopení na jednání s vedením SÚKL. Změny v preskripčním omezení nikdy nebyly předem projednány s organizacemi zastupujícími praktické lékaře, ani jim nebyly včas oznámeny. Obvykle se o nich dozvídáme se zpožděním v době, kdy již několik týdnů platí.
Ani metodika a kritéria, kterými se změny řídí, stejně jako jejich důvody nebyly dosud uspokojivě vysvětleny. Alibistický argument finanční úspory u léku, ke kterému je pacientovi takto zkomplikován přístup, neplatí. Pokud pacient lék skutečně potřebuje (jinak by mu jej praktik, jehož náklady na léky jsou pod transparentním dohledem a je motivován, aby neplýtval, nejspíš nepředepisoval), nakonec se k němu stejně dostane. Pojišťovna tak kromě léku ještě zbytečně zaplatí vyšetření specialistou (a za rok zřejmě další), v horším případě i sanitku a komplementární vyšetření, které specialista indikuje. Z těchto a mnoha dalších důvodů by bylo nejrozumnější omezení typu L zcela zrušit a používat v rozumných případech omezení typu P, které umožňuje kromě vymezení indikací (např. diagnostická nebo věková kritéria nebo předchozí selhání levnější léčby) určit i specializaci předepisujícího lékaře, ovšem bez možnosti delegovat preskripci na lékaře jiné odbornosti. Všechny ostatní léky by měly být bez preskripčního omezení. To by značně zpřehlednilo a zklidnilo vztahy mezi lékaři a zjednodušilo život pacientům. Zvýšených nákladů na léky se není třeba bát. Praktičtí lékaři jsou v stávajícím systému dostatečně motivováni k racionální preskripci a také specialista, který nemůže delegovat preskripci drahého léku na kolegu, jistě při vědomí, že za ni bude ručit jak po stránce ekonomické, tak právní (např. v případě poškození pacienta nežádoucím účinkem léku), důkladněji zváží nutnost indikace.
Vzdělávání a generační výměna
Počátkem 90. let byla sice zahájena pregraduální výuka všeobecného (někde rodinného) lékařství na všech lékařských fakultách v ČR, ale s rozpadem OUNZ, které do té doby zaměstnávaly lékaře v předatestační přípravě, a vznikem privátních praxí nastal problém, jak zajistit postgraduální vzdělávání budoucích praktiků. Proto byl v 90. letech vybudován systém, kdy lékař, který se chtěl stát praktikem, mohl být zaměstnán u IPVZ a během specializační přípravy byl touto institucí placen. Tento jistě ne zcela ideální, ale fungující systém ukončil v roce 2005 tehdejší ministr zdravotnictví Rath, aniž by jej nahradil systémem jiným. Díky této náhlé ráně nebylo vzdělávání v našem oboru v letech 2006 a 2007 financováno vůbec. V roce 2009 MZ ČR uvedlo v život systém financování specializační přípravy formou rezidenčních míst. Za dobu existence programu do něj bylo zařazeno více než 600 budoucích praktiků. To ukazuje, že ministerstvo reflektuje problematiku generační obměny praktických lékařů v ČR, kteří rychle stárnou. Zatímco v roce 1991 pracovalo 70 % všeobecných praktických lékařů mladších 50 let, v roce 2011 je situace naprosto opačná – 70 % všeobecných praktických je starších 50 let. Stále stoupá počet lékařů starších 70 let. Přestože zájem absolventů lékařských fakult o vstup do oboru je vysoký, běží program rezidenčních míst a existuje velmi vstřícný rekvalifikační program, který umožňuje kolegům z jiných oborů (zejména interny) získání atestace z všeobecného praktického lékařství, stále hrozí, že v blízké budoucnosti může nastat situace, kdy odcházející kolegové nebudou mít komu předat svoji praxi. Riziko zhoršení dostupnosti péče se týká zejména venkova a méně atraktivních částí ČR. Naopak v poslední době se zvyšuje zájem o praxe ve větších městech. Klíčovou roli v dimenzování sítě mají zdravotní pojišťovny, ale snahou SPL ČR je vtáhnout do řešení problému také kraje, jejichž zájmem je zachování péče na periferii a vznik krajských koncepcí primární péče by této plíživě vznikající asymetrii mezi velkými městy a venkovem mohl zabránit.
Dalším, byť jistě ne zásadním problémem, který praktické lékaře dlouhodobě trápí, jsou vztahy s některými kolegy specialisty (z ambulantních i lůžkových zařízení), stále ještě ovlivněné zažitou praxí z minulých dob (pracovně to nazývám stigma blbého obvoďáka) a několika opakovaně tradovanými novodobými mýty, které příliš neodpovídají realitě. Jako zástupce praktiků – když už mám příležitost se projevit v tomto mezioborovém časopise – cítím povinnost se k nim vyjádřit ze svého pohledu, pokusit se některé mýty uvést na pravou míru, a jakkoliv jsem si vědom sisyfovského rozměru této snahy, přispět trochu k zamyšlení nad stereotypy vztahu praktický lékař – specialista.
Častou výtkou na adresu PL od ostatních kolegů je, že praktičtí lékaři mají malý rozsah ordinačních hodin, že praktik pracuje pouze několik hodin dopoledne a odpoledne není k zastižení. Skutečnost je taková, že zdravotní pojišťovny požadují minimálně 25 ordinačních hodin týdně, rozdělených do 5 dnů s minimálně jednou odpolední ordinací. Většina praktických lékařů má ordinační hodiny delší, často i více než 30 hodin týdně a alespoň jedenkrát týdně do 18 hodin. Pokud se to někomu zdá být málo, je dobré si uvědomit, že se jedná čistě o ordinační hodiny, po které je lékař přítomen v ordinaci a plně k dispozici svým pacientům. Po tu dobu se obvykle nezastaví, pacient střídá pacienta, takže je někdy problém si odskočit na toaletu. Do toho jedna telefonická konzultace za druhou. Nelze se ukrýt na lékařském pokoji či zaskočit na kávičku na sesternu. Většina praktických lékařů se také zabývá pracovně-lékařskou činností, pro kterou má velmi často vyhrazeny další ordinační hodiny navíc. Teprve po skončení ordinačních hodin nastává čas pro návštěvy v domácnosti pacienta a ještě později čas na rozsáhlou administrativu, jako je sepisování zpráv pro OSSZ (nejen invalidní důchody a jejich kontroly nebo lékařské zprávy pro poskytnutí celé řady příspěvků a dávek, ale také například každou změnu vycházek pacienta s neschopenkou), výpisů z dokumentace pro různé účely, vyplňování pojistek, vypisování lázeňských poukazů a nejrůznějších lékařských posudků a zpráv, které si dokáže státní byrokracie vymyslet a od praktika jejich včasné vypracování vyžadovat, nejlépe pod hrozbou tučné správní pokuty. Troufnu si tvrdit, že tyto činnosti zaberou praktickému lékaři v průměru více než oněch 8 hodin denně, kolik činí standardní pracovní doba ostatních smrtelníků. Když k tomu připočítáme čas, který je třeba na administrativu a další provozní činnosti související s chodem, ekonomikou a řízením praxe (myslím, že by to nikdo nechtěl číst, kdybych je všechny vyjmenovával), nemají si standardně sloužící nemocniční lékař se standardně pracujícím praktikem, co se časové vytíženosti týče, co vyčítat. Včetně toho, že praktik se těmto kratochvílím obvykle také věnuje po nocích. Další, co si netřeba závidět, jsou finance, čímž narážím na další mýtus, kterým jsou horentní příjmy praktických lékařů. To je téma na samostatný článek a k němu jen tolik, že nelze zaměňovat příjem zdravotnického zařízení (zde tedy ordinace praktického lékaře) s odměnou lékaře. Po započtení všech nákladů souvisejících s provozem praxe a všech odvodů státu nezbude běžnému PL na účtu více, než tam vídává po výplatním termínu plně kvalifikovaný a standardně sloužící nemocniční lékař. K vypořádání se s mýtem, že praktičtí lékaři odmítají sloužit LSPP, protože jsou líní, zde není dost prostoru, tak snad jindy.
Tendence ambulantních specialistů i nemocnic přesouvat na praktické lékaře náklady na preskripci jimi sice doporučených, ale nepředepsaných léků, pomůcek, ale i nákladných přístrojových vyšetření, rehabilitací atd. je sice nemravné a iritující, ale v současné ekonomické situaci alespoň pochopitelné. Nepochopitelný je však pocit nadřazenosti mnoha kolegů, se kterým PL úkolují tím, co bylo jejich povinností. Typickým příkladem budiž věta: „A neschopenku vám vystaví praktik“. Tato věta, stále tak často pronášená ústy kolegů, je asi nejčastějším a stále se opakujícím důvodem spravedlivého rozhořčení praktického lékaře, kalícím vztahy s kolegy ostatních odborností. Je to nejmarkantnější relikt socialistického zdravotnictví, se kterým se praktický lékař setkává denně a který jasně ukazuje, jak málo se změnil pohled některých kolegů na praktika, kterého stále vnímají jako jakéhosi posluhu, na něhož lze přehodit nepopulární činnost, jíž se prostě nechtějí zabývat. Podle již řadu let platné legislativy je pracující občan dočasně práce neschopen, když lékař zjistí a uzná, že není schopen nadále dočasně vykonávat současnou činnost. Neschopenku vystaví ošetřující lékař v okamžiku, kdy tuto skutečnost zjistí, a ošetřujícím lékařem je míněn lékař (libovolné odbornosti), ambulantní, ústavní, výjimečně lázeňský, který má pacienta pro zmíněné onemocnění zakládající pracovní neschopnost ve své péči, nikoliv automaticky praktický lékař. Existují jistě sporné případy, kdy je pochopitelné, že ambulantní specialista navrhne pracovní neschopnost a konečné rozhodnutí nechá na praktikovi, který pacienta lépe zná. Co si však myslet o situaci, kdy pacient, který, bez doporučení praktického lékaře, navštíví ORL ambulanci, kde je mu diagnostikována akutní tonzilofaryngitida a je mu nasazeno antibiotikum s tím, že tam má přijít za týden na kontrolu, a zároveň je odeslán ke svému praktickému lékaři, aby mu vystavil neschopenku? Její vystavení je, v tomto případě, jednoznačně povinností specialisty a to, že ji ignoruje, lze těžko chápat jinak než jako projev arogance vůči kolegovi praktikovi, ale co hůře, hlavně jako projev absolutní necitlivosti k pacientovi (svému klientovi), který je nucen se s bolestí v krku a horečkou naprosto zbytečně plahočit (mnohdy hromadnou dopravou) k jinému lékaři, kde stráví další čas v čekárně, je znovu zbytečně vyšetřen, aby získal kýženou neschopenku, bez které se neobejde a kterou měl dostat na začátku celého tohoto martyria společně s receptem na penicilin. Nejedná se o ojedinělý exces, ale naprosto běžnou věc. Denně se objeví v čekárně například pacient s čerstvou sádrovou fixací pro zlomeninu DK odeslaný chirurgem, abych mu vystavil neschopenku, nebo třeba se silnými bolestmi (pro které nemůže ani sedět) trpící pacient s LS syndromem s kořenovým drážděním odeslaný neurologem či ortopedem pro stejný kus papíru. Každý z nich se pochopitelně dožaduje přednostního vyřízení, protože už jednou vyšetřen byl. To je však (rovněž zcela pochopitelně) špatně akceptovatelné pro ostatní pacienty objednané na čas a vznikají tak zbytečné potencionálně konfliktní situace. Podle mé zkušenosti je stále ještě více ambulantních specialistů, kteří neschopenky vůbec nevystavují nebo s tím dělají potíže, než těch, kteří tuto svoji povinnost řádně plní. Možnost bránit se je pro praktického lékaře omezená. Ve chvíli, kdy zmiňovaného pacienta pošlete zpět ke specialistovi, aby mu neschopenku vystavili tam, dostáváte se do role ještě většího nelidy než on, takže to neuděláte. Nezbývá než pacienta poučit, že měl neschopenku dostat u kolegy, a požádat ho, aby si to příště nenechal líbit. Vyříkat si následně věc telefonátem s dotyčným kolegou obvykle nebývá nic příjemného, takže chápu, že se tomu řada kolegů raději se skřípotem zubů vyhne. Sám jsem jich absolvoval jistě několik desítek a těžko říci, která z reakcí kolegů od „no, to jsem vůbec nevěděl, že to mám dělat já“ přes „já ale nevím, jak se to vyplňuje a kam se to posílá“ nebo „já tady nemám na to ty formuláře“ až po „odjakživa se to dělalo takhle a já se to jinak učit nebudu“ či „a to teda budou praktici za ty kapitace dělat už úplný h…o?“ (přísahám, že i toto jsem slyšel, navíc od dámy) byla více frustrující. Přitom by stačilo, projevit trochu více empatie ke klientovi a respektu ke kolegovi a projevit trochu vstřícnosti, která by poměry v našem poněkud uživatelsky nevstřícném zdravotnictví zase o něco více polidštila a zjednodušila. Míra dyskomfortu, která tím ambulantnímu specialistovi vznikne, je minimální a zanedbatelná ve srovnání s tím, kolika klientům a kolegům ulehčí život.
Přes všechny popsané problémy kráčí naše všeobecné praktické lékařství správnou cestou. Mohlo by kráčet rychleji, kdyby cesta byla bez zatáček a neškobrtalo se o překážky. Úkolem praktických lékařů je kráčet dál, úkolem státu a zdravotních pojišťoven, ale i zástupců odborné veřejnosti, je udržovat cestu co nejschůdnější, nebo alespoň neházet klacky pod nohy. Pokud ten obvoďák, který před více než 20 lety vyrazil na cestu, dojde brzy do cíle jako plně kompetentní praktický lékař, budou z toho profitovat všichni.
Grafy jsou materiálem analytické komise MZ ČR při DŘ o cenách a regulacích.
e-mail: dr.sonka@post.cz
Summary
Sonka P. From a “district doctor” to a fully competent general practitioner; or where is the segment of general practical medicine headed in Czech Republic Primary care is the basis of a well-functioning healthcare system in every developed country. A hard-working and motivated general practitioner endowed with the maximum amount of competencies is the very foundation of primary care. He or she is able to very efficiently deliver good-quality and at the same time well-available (in the geographical, time consumption, economic and social sense) care. Even in our local conditions of an overgrown network of out-patient facility specialists and hospitals, it is estimated that general practitioners solve the problems of some 80% patients who come to them. Only 20% of the patients continue to further layers of the healthcare system, while the general practitioner segment (including general practitioners specialising in childcare and adolescent care) only consumes around 6% from the overall public healthcare expenses. These numbers could be better yet, in some countries with advanced healthcare systems, up to 95% patients get all their necessary care from a general practitioner. The general practitioners’ potential is not fully utilised in Czech Republic, as opposed to developed EU countries. Its full utilisation is not hampered by insufficient quality of general practitioners, as is often claimed, but a competency shift dating back to the socialist era, which is fixated in place by economic interests of other healthcare providers and enabled to exist by the general lack of conceptual approach in the Czech healthcare system. Expanding the competencies of general practitioners and improving the quality of care they can offer are ways to offer the efficiency of the Czech healthcare system, something which is becoming a necessity, in this time of increasing lack of finances and personnel necessary for its functioning.
Key words
primary care * general practitioner * competencies of a general practitioner * prescription limitations
O autorovi| MUDr. Petr Šonka, Všeobecný praktický lékař, Přeštice, člen výboru SPL ČR
Obr. 1 Rozložení nákladů na zdravotní péči dle jednotlivých segmentů v %
Obr. 1 Rozložení nákladů na zdravotní péči dle jednotlivých segmentů v %
Obr. 2 Náklady na zdravotní péči poskytovanou jednotlivými segmenty poskytovatelů
Obr. 2 Náklady na zdravotní péči poskytovanou jednotlivými segmenty poskytovatelů
Obr. 2 Náklady na zdravotní péči poskytovanou jednotlivými segmenty poskytovatelů
R