Operace křečových žil patří mezi velmi časté zákroky. Jak probíhá a proč ji pojišťovna nemusí zaplatit?

Co jsou křečové žíly a jak se projevují?

Křečové žíly neboli varixy jsou uzlíkové žilní útvary, které způsobují obtíže zhruba u 23 % všech dospělých osob. Konkrétně se jedná o zvětšené, zprohýbaní a vakovitě vychlípené povrchové žíly červenomodré až tmavě modré barvy, jež se obvykle vyskytují v oblasti dolních končetin. Za jejich vznikem stojí zpravidla poškození žilních chlopní, což má za důsledek hromadění krve nebo narušení směru jejího toku.

Tyto chlopně zajišťují posun krve směrem k srdci. V momentě, kdy se žíla vakovitě rozšíří, chlopně se deformují a přestávají plnit svou funkci. To má za následek změnu směru proudění krve, která se po čase začne v rozšířeném místě městnat. Nejčastěji se varixy tvoří na žílách, které se nachází v největší vzdálenosti od srdce, typické jsou v tomto ohledu například povrchové žíly na dolních končetinách.

Na vzniku křečových žil se podíl prakticky všechna onemocnění a stavy, v jejichž důsledku dochází ke zvyšování nitrobřišního tlaku. Podíl na přítomnosti varixů má například:

• zácpa,
• těhotenství,
• nadváha či obezita,
• dědičnost,
• dlouhodobé sezení či stání.

Vliv má samozřejmě také věk pacienta. Výrazně častěji se tento problém vyskytuje u osob starších 60 let. O něco častěji bývají také postiženy ženy. Nemalou roli pak samozřejmě hraje také životní styl v kombinaci s nedostatkem pohybu. Negativně však působí i příliš velká fyzická aktivita. K rozvoji varixů pak může přispívat ještě celá řada dalších činitelů, jako je nošení vysokých podpatků, příliš těsné oblečení, časté překládání nohy přes nohu, užívání hormonální antikoncepce či hormonální substituční léčba. [1]

Co se týče příznaků, mezi nejčastější projevy křečových žil patří:

• pocit těžkých nohou, a to zejména po fyzické námaze,
• bolest nohou,
• otoky v oblasti kotníků,
• změna barvy kůže,
• pavoučkovité névy,
• svědění a zčervenání pokožky v postižené části,
• křeče v nohou po náhlém postavení.

U pacientů s křečovými žilami se dále můžou objevit problémy s krvácením, které je v případě poranění daného místa delší, než u zdravého jedince, nebo lipodermatoskleróza, což je jedna ze známek žilní nedostatečnosti, která se projevuje tvrdnutím tuku v podkoží a stažením okolní kůže. Přítomna může být také bílá atrofie, což je synonymum pro perleťově zbarvená lesklá ložiska na kůži a prosvítající cévy. Ty se mohou časem rozpadnout, v důsledku čehož na místě vzniká bércový vřed. U některých pacientů s křečovými žilami se může rozvinout také syndrom neklidných nohou.

Zatímco někdy se křečové žíly navenek projevovat vůbec nemusí, jindy představuji pouze estetický problém, kdy jako modré až modrofialové čárky či nitky prosvítají kůží. Větší křečové žíly jsou vakovitě rozšířené s vřetenovitým průběhem a na kůži vytváří malé bulky.  

Mezi komplikace křečových žil pak patří také zánět žil způsobený krevní sraženinou nebo chronická žilní nedostatečnost. Ta je způsobená špatným průtokem krve, v jehož důsledku dochází k narušení zásobování kůže a okolních tkání kyslíkem. [2]

Operace křečových žil

Ačkoli se křečové žíly někdy řadí mezi takzvané civilizační choroby, jsou ve valné většině případů označovány za problém estetického charakteru, který nevyžaduje žádnou léčbu. K té pacienti často přistupují z vlastní vůle, anebo v důsledku přidružených komplikací, jakými jsou otoky a bolest nebo tlak v postiženém místě. V některých případech může dojít k prasknutí varixů a tvorbě bércových vředů. Pak je léčba nutná.

Pokud se pacient pro léčbu varixů přeci jen rozhodne, anebo je mu kvůli přítomným symptomům doporučena lékařem, čeká ho nejprve pečlivá diagnostika. Její součástí je fyzikální vyšetření, kdy odborník větší křečové žíly zkontroluje pohledem, přičemž si všímá také přítomnosti otoku nebo bércových vředů.

Velice často následuje také Dopplerovské ultrazvukové vyšetření, což je neinvazivní bezbolestná zobrazovací metoda, která lékaři umožňuje vizualizovat tok krve arteriemi. Využívá přitom princip ultrazvuku a Dopplerova jevu. Cílem tohoto vyšetření je vyloučit hlubokou žilní trombózu či přítomnost krevních sraženin a jiných překážek, které by se v žilním řečišti mohly nacházet. Smyslem je rovněž ověřit směr toku krve v žilách.

Co se týče léčby, zpravidla řeší křečové žíly operace, přičemž existuje hned několik různých metod. Mezi možnosti léčby patří:

• klasická otevřená operace,
• skleroterapie,
• radiofrekvenční ablace,
• EVLA (endovenozní laserová ablace),
• flebektomie,
• Venaseal,
• Clarivein. [3,4,5]

Klasická operace křečových žil

Klasická otevřená operace se provádí pod celkovou anestezii anebo v takzvané centrální blokádě, kdy je pacientovi anestetikum vpraveno do páteřního kanálu, čímž dojde ke znecitlivění pouze určité oblasti, v tomto případě dolních končetin. Pacient však zůstává při vědomí, díky čemuž se automaticky zkracuje doba potřebná pro rekonvalescenci, ale i výskyt nežádoucích účinků, jako je například zvracení. Ve většině případů tak může zdravotnické zařízení opustit už následující den po operaci.

Během výkonu provede lékař dva základní řezy, jeden v třísle, kde se vena saphena magna vlévá do stehenní žíly, a druhý v úrovni kolene či kotníku. Záleží na tom, zda bude odborník odstraňovat celou žílu, anebo jen její část.  Následně se v třísle vena saphena magna podváže a uzavře a pomocí tenkého drátku se zbytek žíly vytáhne a odstraní. Někdy může lékař přistoupit k takzvaným propichům, kdy se varikózní žíla propíchne a prošije šicím materiálem. To způsobí zánět, v jehož důsledku žíla postupně ztrombotizuje a sama zanikne.

Po zákroku může být operované místo bolestivé, výjimkou nejsou ani modřiny a případně také menší krvácení. Mezi vzácné komplikace po operaci křečových žil pak patří hluboká žilní trombóza. Co se týče rekonvalescence, ta je v případě klasické operace křečových žil dlouhá jeden až tři týdny, během kterých se pacientovi doporučuje nosit na postižené končetině kompresní punčochy. Pokud to povaha zaměstnání pacienta dovoluje, může se po této době obvykle vracet do práce. [6,7]

Sklerotizace varixů

Sklerotizace křečových žil je zákrok, během kterého se malými vpichy aplikuje speciální roztok, který naruší žilní stěnu a způsobí její slepení a postupné prorůstání vaziva, čímž dojde k uzávěru průsvitu žíly. Po operaci se na končetinu ihned aplikuje kompresní bandáž. Ta by měla být kvalitně provedená, jelikož platí pravidlo: čím delší a důslednější zevní komprese je, tím lepší a trvalejší efekt může pacient očekávat. Proto je rovněž nutné, aby dotyčný dodržoval tyto zásady:

• kompresní punčochy je nutné nasadit ihned po zákroku,
• první tři dny po zákroku musí mít pacient punčochy trvale nasazené, nelze je sundat ani na sprchování,
• po třech dnech lze punčochy sundat, pouze však na nezbytně nutnou dobu,
• minimálně 2 týdny po zákroku není možné ani krátkodobé sezení či stání bez nasazených kompresních punčoch (není možné stát ani ve sprše, punčochy je třeba měnit až po vysprchování vleže, kdy jsou nohy ve vodorovné poloze),
• pokud punčochu odložíte na noc, je nutné ji nasadit i v momentě, kdy jdete na toaletu, lékaři nicméně doporučují nošení punčoch i přes noc.

Co se týče dalších doporučení, po ambulantním zákroku je nutné setrvat na místě ještě alespoň 30–60 minut a nepřetržitě chodit, než usednete do automobilu či jiného dopravního prostředku. V prvních 3 dnech by se měl dotyčný vyhnout výkonnostnímu sportu, doskokům, dopadům na dolní končetiny, ale i dlouhému stání na místě. V následujících dnech je dobré dodržovat přiměřený pohyb, ideální je chůze. Minimálně 24 hodin po zákroku se pacient musí vyhýbat lékům, které ovlivňují srážlivost krve.

Ačkoli je sklerotizace oproti klasické operaci šetrnějším zákrokem, přesto je nutné počítat s tím, že se v některých případech mohou vyskytnout komplikace. Konkrétně mohou rekonvalescenci zkomplikovat:

• infiltráty – jedná se o bolestivé (někdy začervenalé) zatvrdliny po operaci křečových žil, které mohou vzniknout v místě větších varixů, a to zejména u pacientů, kteří nedodržují léčebný režim,
• flebitida – řeč je o zánětlivém postižení povrchní žíly rozsáhlejšího charakteru, jež se projevuje bolestivostí a zarudnutím povrchních žil, někdy také zvýšenou teplotou,
• flebotrombóza – tato komplikace představuje zánětlivé postižení hlubokých žil, projevuje se především masivním otokem končetiny, spontánní i pohmatovou bolestí lýtka a stehna, zvýšenou teplotou i vyšší tepovou frekvencí,
• hyperpigmentace – v důsledku zákroku může docházet také k tmavě hnědému zbarvení kůže v místě sklerotizované žíly, ale dobrou zprávou je, že tento jev po čase zpravidla sám odezní.

Někdy se po sklerotizaci může objevit také alergická reakce, typicky místního charakteru. Vyvolat ji může náplast, dezinfekční prostředek, ale i kompresní punčocha. Neobvyklá není ani celková alergická reakce, například ve formě kopřivky. Velmi vzácně se u pacientů mohou vyskytnout i přechodné neurologické symptomy, například poruchy zraku, ale také migrény. [8]

Radiofrekvenční ablace

Radiofrekvenční ablace, zkráceně RFA, je moderní metoda, která stále častěji nahrazuje klasickou operaci křečových žil. Provádí se pomocí radiofrekvenční sondy, kterou lékař skrze vpich či krátký řez zavede do žíly. Tu následně zataví teplem vytvořeným radiofrekvenčními vlnami. Po zákroku zůstává nemocný většinou jeden den v nemocnici.

Výhodou tohoto zákroku je bezesporu žádná nebo jen minimální bolestivost, ale také krátká pooperační rekonvalescence, kdy se pacient už po několika dnech může vrátit k běžnému životu. S radiofrekvenční ablací je rovněž spojeno jen minimální procento možných komplikací a nízké procento recidivy. Výsledkem je také lepší kosmetický efekt než u klasické operace. [9]

Endovenozní laserová ablace

Endovenozní laserové ablace varixů, zkráceně EVLA, lidově pak operace křečových žil laserem (laserová operace křečových žil), je metoda, která využívá principu přeměny energie světelného paprsku v tepelnou energii. Ta způsobuje var krve, přehřátí přilehlé čísti žilní stěny a nakonec i narušení kolagenních vláken. Konkrétně se do žíly zavádí optické vlákno laseru, které lékař kontroluje pomocí ultrazvuku. Výhodou EVLA je, že je šetrná k okolním strukturám, které zanechává nepoškozené. Výsledným efektem je kontrakce až úplné zatavení žíly.

Po zákroku nejsou patrné jizvy a přítomné jsou jen minimální krevní podlitiny. V kosmetické části operace, která poté následuje, se za pomoci malých vpichů o velikosti 2–3 milimetrů a speciálních háčků odstraní ještě malé křečové žíly. V návaznosti na to je pacientovi nasazena kompresní punčocha, přičemž ohledně jejího nošení platí stejná pravidla jako v případě sklerotizace varixů.

Oproti klasické operaci má tento zákrok tu výhodu, že ho provází výrazně menší bolestivost, krátká rekonvalescence, ale i lepší kosmetický efekt. Pacient se po něm navíc potýká s daleko menším množstvím modřin. Plusem je rovněž fakt, že k operaci laserem není zpravidla nutná celková anestezie. Lze jej provést s místním znecitlivěním. Zákrok trvá zhruba 30–60 minut, celkový čas je ale samozřejmě individuální a odvíjí se od pokročilosti nálezu.

I v tomto případě je třeba počítat s tím, že se u pacienta mohou objevit některé komplikace. Mezi rizika patří například:

• větší modřiny,
• drobné výpadky kožní citlivosti,
• žilní trombóza,
• mírná porucha hojení ran,
• zánět rány,
• infarkt či embolie (velmi vzácně).

Co se týče nežádoucích vedlejších účinků zákroku, objevit se může například alergická reakce na použité lokální anestetikum, která se projeví například svěděním nebo kožní vyrážkou. V ojedinělých případech se může objevit také silná alergická reakce, která bez lékařského zásahu může končit selháním oběhového systému.

Běžnější naopak bývají vedlejší účinky ve formě popálení pokožky. K tomu může dojít v případě, že se smrštěná žíla nachází ve velmi těsné blízkosti pod kůží. Naštěstí se této komplikaci dá předejít tím, že se společně s anestetiky pod ultrazvukovou kontrolou vstříknou mezi žílu a kůži „polštářky“, které slouží jako izolační vrstva. Určité riziko pak představuje i žilní trombóza, která se ale teoreticky může objevit v návaznosti na jakoukoli manipulaci s žílou. Kromě toho může dojít také k poranění žíly optickým vláknem a následnému místnímu krvácení anebo poškození senzitivních nervů či infekci. [10]

Venaseal

Venaseal patří mezi nejmodernější a trvalé metody léčby křečových žil, kdy se jednoduše řečeno provádí operace křečových žil lepidlem. Konkrétně se jedná o speciální biologické lepidlo, které se do žíly dostane pomocí katetru. Lepidlo je následně aplikováno do celého postiženého segmentu, vše je samozřejmě prováděné pod ultrazvukovou kontrolou.

Pomocí lepidla a tlaku ultrazvukové sondy se uzavírá celá část postižené žíly, a to konkrétně tak, že mezi tkáňovým lepidlem a vaskulárním endotelem dojde k polymeraci, která stěnu uzavře. Následkem je zánětlivá reakce a žilní restrukturalizace s tvorbou pojivové tkáně. Vzhledem k principu zákroku jej nelze použít u pacientů s akutním zánětlivým onemocněním nebo akutním zánětem povrchních či hlubokých žil. [11]

Flebektomie

Odstranění žil z těla šetrnou chirurgickou technikou, která je známá pod označením flebektomie, se provádí už od 60. let minulého století, což z ní činí jednu ze starších metod. Postup je poměrně „jednoduchý“. Kůže se nejprve propíchne jehlou, anebo se nařízne v délce 2–3 mm. Tímto otvorem se následně pomocí malého speciálního háčku vytahuje žíla nad kůži a následně odstraňuje. Takto lze postupně odstranit i dlouhé úseky varixů.

Výhodou je, že otvory jsou natolik miniaturní, že je běžně není třeba šít. Na místech se tvoří pouze malé bledé jizvičky, které během několika měsíců blednou a ve výsledku nebývají téměř vidět. Na druhou stranu lze tuto metodu použít jen na vedlejší větve, a pokud je postižena hlavní žíla, je nutné přistoupit k jiné metodě.

Co se týče komplikací, jejich možný výskyt je srovnatelný s ostatními miniinvazivními metodami. Oproti klasické operaci jsou však rizika jen minimální.[12]

Clarivein

Clarivein neboli mechanochemická ablace rotující kličkou je poměrně nové miniinvazivní ošetření žil, jež využívá kombinace mechanického narušení vnitřní výstelky cévní stěny se sklerotizací pěnou. Pacientům se pod ultrazvukovou kontrolou punkčně zavádí katétr do ošetřované žíly, kde jeho špička rotuje rychlostí 3500 otáček za minutu.

Kontaktem rotujícího vodiče s cévní stěnou dochází k narušení vnitřní výstelky. Její destrukce je pak dokončena chemicky za pomoci sklerotizační látky, která se aplikuje do blízkosti rotujícího katetru. S odstupem času dochází ke splasknutí žíly a ke slepení žilních stěn. Ty se po několika týdnech přemění ve vazivový pruh. Pokud jde o to, jak dlouho nosit kompresní punčochy po operaci křečových žil tímto způsobem, doporučuje se minimálně 7 dní po ošetření, a to alespoň přes den.

Ačkoli se tento způsob ošetření laikovi může zdát nebezpečný, pravdou je pravý opak. Riziko poškození doprovodných nervů žíly, kůže, podkoží či výskytu bolestí v důsledku tepla je zcela vyloučeno. Tento zákrok se navíc provádí ambulantně a slibuje okamžitý návrat k běžným aktivitám, a tak odpadá i strach z případné pracovní neschopnosti. Bát se pacienti nemusejí ani jizev, otoků či modřin. [13]

Příprava na operaci křečových žil

Pokud jde o to, jak se na operaci připravit, záleží vždy na zdravotním stavu pacienta, na lékařské diagnóze, druhu operačního výkonu a jeho naléhavosti. V případě klasické operace s následnou hospitalizací se doporučuje držet se následujících bodů:

• poslední jídlo by měl mít pacient den před výkonem, a to ve formě lehké večeře, pak bude dotyčný přijímat jen tekutiny,
• od půlnoci je zakázáno jíst pít i kouřit,
• před operací je nutné zajistit vyprázdnění tlustého střeva, a to buď čípkem či pomocí nálevu,
• užívání léků před operací je nutné konzultovat s ošetřujícím lékařem,
• večer před výkonem je pacientovi aplikován fraxiparin nebo heparin, oba léky slouží jako prevence hluboké žilní trombózy po operaci křečových žil. [14]

Režim po operaci křečových žil

Rekonvalescence po operaci křečových žil se samozřejmě liší v závislosti na zvolené metodě. U miniinvazivních zákroků obvykle platí, že je pacient propuštěn v horizontu několika hodin po zákroku, přičemž by měl po dobu několika následujících týdnů dodržovat klidový režim a nosit kompresní punčochy. Pracovní neschopnost obvykle nebývá nutná, záleží ale samozřejmě na charakteru zaměstnání.

V případě klasické operace pod narkózou je však třeba počítat s poněkud složitějším procesem. Ten může vypadat zhruba takto:

• po operaci je pacient převezen na pokoj či dospávací halu, kde mu jsou monitorovány životní funkce,
• personál zdravotnického zařízení provádí také měření krevního tlaku, pulsu, sledování vědomí, dýchání a saturace, ale také kontrolu operační rány a intenzitu a charakter bolesti,
• aby se předešlo tvorbě otoku, je třeba mít operovanou i neoperovanou končetinu ve zvýšené poloze,
• je rovněž nutné sledovat pravidelnost močení, pokud se pacient nevymočí do 6–8 hodin od operace, je nutné přistoupit k jednorázovému vycévkování,
• první tekutiny je možné přijmout zhruba 2 hodiny po zákroku,
• den po operaci je pacientovi naordinována stejná dieta jako před zákrokem,
• vyprázdnění tlustého střeva by mělo proběhnout do 3 dnů od operace, v opačném případě jsou pacientovi podána laxativa. [15]

Jak pečovat o ránu?

Zhruba od 3. dne je možné ránu krátce osprchovat, následně je nutné ji řádně osušit a ponechat bez krytí. Už od prvního pooperačního dne je kromě již zmíněné kompresní punčochy důležitá také chůze. Konkrétně krátkodobá chůze s přiloženou elastickou bandáží a s omezením stání či sezení. Mezi jednotlivými procházkami by měl pacient polehávat na lůžku s mírně podloženými končetinami a provádět aktivní dechové cvičení a pohyby kotníku s přitahováním špičky.

První 4–6 týdnů po operaci se dotyčný musí vyvarovat náročným sportům. Běžné cvičení, jako je například jízda na kole nebo plavání, lze provádět již 3–4 týdny po operaci. Opatření je ale samozřejmě nutné přizpůsobit individuálnímu stavu každého pacienta.

Drobné ranky a vpichy se obvykle hojí do týdne, modřiny po operaci křečových žil se pak vstřebávají zhruba do 2 měsíců. Toto období lze zkrátit mastí s obsahem heparinu, kterou dotyčnému doporučí lékař. Pro pooperační období je pak zcela přirozená také mírná necitlivost v oblasti nártu, která je způsobená porušením nervů v operačním poli. Během několika měsíců se však sám upraví. Lékaře navštivte, pokud se objeví komplikace, jako je:

• zarudnutí rány,
• oddělení okrajů rány od sebe,
• prosakující rána v místě řezu,
• teplota,
• třesavka,
• bolest,
• otok. [16]

Operace křečových žil: cena

Pokud se k zákroku přistupuje na podnět lékaře, je operace křečových žil zpravidla zdarma, respektive ji platí pacientova zdravotní pojišťovna. V opačném případě, tedy pokud pacient zákrok podstoupí z estetického důvodu, musí počítat i s jeho financováním. Cena operace křečových žil se přitom mění v závislosti na zvoleném zákroku a rozsahu operace. Například v případě operace křečových žil laserem se cena běžně pohybuje mezi 15–40 tisíci korun. Je také třeba počítat s placenou konzultací a případně i dalším materiálem, jako jsou třeba kompresní punčochy.

Jak se zbavit křečových žil bez operace?

 V případě lehčích varixů nemusí být operace vždy naprostou nutností. V takovém případě může pomoci léčba kompresními punčochami či medikamentózní léčba ověřenými venofarmaky. Platí samozřejmě, že čím dříve začne pacient problém řešit, tím spíše se operativnímu zákroku vyhne a také výrazně ušetří.

Prevence křečových žil

Stoprocentně účinný způsob, jak vzniku křečových žil úspěšně předejít, neexistuje, určitým přístupem však může pacient toto riziko alespoň snížit. Základem je:

• pravidelná fyzická aktivita,
• vyvážený jídelníček s nízkým obsahem soli,
• pravidelná relaxace s nohama ve zvýšené poloze,
• ideální tělesná hmotnost,
• nenošení vysokých podpatků,
• omezení dlouhého sezení či stání, anebo alespoň pravidelné střídání těchto pozic,
• nošení kompresních punčoch. [17]

Zdroje: cevnifm.cz, angiochirurgie.cz, 1chirurgie.cz, vascular.cz, fnol.cz