Pneumonie

MUDr. Kamil Krofta

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a FTN, Pneumologická klinika

 

Klíčová slova

 

komunitní pneumonie • spektrum patogenů • empirická léčba

 

Pneumonie jsou nadále aktuálním diagnostickým a zejména terapeutickým problémem s nezanedbatelným dopadem na morbiditu, mortalitu a ekonomické náklady. V České republice je ročně hlášeno na 100 000 případů, v USA na 4 milióny, přičemž asi u 15–25 % případů, tj. u 600 000–1 000 000 pacientů je třeba hospitalizace. Počet zemřelých v období 1979–1993 stoupl téměř o 60 %, mortalita z 20 na téměř 32/100 000 a agregované náklady dosáhly 4,5 miliardy USD. Proto je pochopitelná snaha zracionalizovat diagnostické postupy a algoritmus volby terapie, často opřené o empirické poznatky a vyhovující požadavkům medicíny založené na důkazech (evidence based medicine). Cílem kromě zefektivnění terapie je zachování únosných ekonomických nákladů, z nichž nejvýznamnější, tvořící přes 90 %, jsou náklady na hospitalizaci samu; proto při zachování přijatelného poměru riziko : prospěšnost se preferuje podle možnosti ambulantní léčba a rozhodnutí o hospitalizaci je klíčovým krokem rozhodovacího procesu. Nové trendy souvisí s poznáním nových patogenů (nedávná epidemie těžkého akutního respiračního syndromu SARS, způsobeného atypickými koronaviry, byla naléhavou výzvou), profilů rezistence k antimikrobním látkám, vývojem nových antimikrobních léků, přírůstkem pacientů starších a s imunodeficitem, dále s vývojem diagnostických metod se zvýšenou specificitou a zejména s urychlením odhalení patogenu. Souvisí též s důsledným zohledněním faktoru náklady : prospěšnost zejména v systému řízené péče a s tvorbou racionálních diagnostických a empirických algoritmů.Pneumonie je infekce plicního parenchymu spojená se zánětem. Pneumonii mohou vyvolat různé bakteriální druhy, mykoplazmata, chlamydie, rickettsie, viry, houby a paraziti. Pneumonie není jedna choroba, ale skupina specifických infekcí s odlišnou epidemiologií, patogenezí, klinickým obrazem a průběhem. Identifikace etiologických mikroorganismů má základní význam pro vhodnou antimikrobní terapii, tu je však obvykle třeba zahájit okamžitě, kdy ještě výsledky laboratorních vyšetření nejsou k dispozici. V řadě případů zůstává specifická mikrobiologická etiologie neznámá, např. chybí-li expektorace sputa, není-li pleurální výpotek a jsou-li hemokultury sterilní. K sérologickému potvrzení je třeba týdnů. Počáteční antimikrobní léčba je tedy často empirická a je založena na okolnostech získání infekce, na klinickém obrazu, charakteru abnormalit v rentgenovém obrazu, mikroskopickém vyšetření sputa a jiných biologických materiálů a na současném stavu antimikrobní rezistence možných patogenů. Je-li je etiologický patogen identifikován, je možné zvolit cílenou specifickou antimikrobní terapii. Vždy je třeba uvážit možnost polymikrobní etiologie. V anglosaské literatuře se – ač ne zcela důsledně – pro zánětlivé procesy neinfekční etiologie používá pojmu pneumonitida.

 

Přenos

Způsob vstupu patogenů do plic je různý. Nejvýznamnější je aspirace organismů, které kolonizují orofarynx. Většina plicních patogenů má původ v orofaryngeální flóře, nejběžnějším mechanismem vzniku pneumonií je aspirace těchto patogenů. V různých dobách roku přenášejí zdraví jedinci přechodně v nazofaryngu běžné plicní patogeny, jako jsou S. pneumoniae, S. pyogenes, M. pneumoniae, H. influenzae a M. catarrhalis. Ústní dutina je zdrojem anaerobních patogenů. U zdravých lidí nebývá orofyrangeální sliznice kolonizována aerobními gram-negativními bacily, frekvence kolonizace stoupá při hospitalizaci, při zhoršující se sešlosti, závažné základní nemoci, alkoholismu, diabetu a pokročilém věku. Zdroj aerobních gram-negativních bacilů může být i v žaludku pacienta samého, v kontaminovaných respiračních pomůckách, rukou zdravotníků nebo v kontaminované vodě či jídle. Během spánku asi polovina zdravých lidí aspiruje orofaryngeální sekrety do dolních dýchacích cest. K častější a větší aspiraci dochází u osob s porušeným vědomím (alkoholici, narkomani, pacienti s křečemi, ikty nebo po celkové anestézii), při neurologické dysfunkci orofaryngu, polykacích poruchách nebo mechanických překážkách (kanyly, sondy). Riziko pneumonie zvyšuje i narušení kašlového reflexu nebo porucha mukociliárního očišťování či dysfunkce alveolárních makrofágů. Jiným mechanismem jeinhalace infekčních aerosolů. Částice menší než 3–5 m (jádra kapének), obsahující 1–2 mikroorganismy, zůstávají dlouho suspendovány ve vzduchu, jsou dost malé, aby obešly obranné mechanismy v horních dýchacích cestách a průduškách. K etiologii pneumonií, typicky získaných inhalací infekčních aerosolů, patří tuberkulóza, chřipka, legionelóza, psitakóza nebo Q horečka. Dále je to hematogenní diseminace z mimoplicních míst. Infekce, nejčastěji S. aureus, diseminují hematogenně do plic u bakteriální endokarditidy (u narkomanů s intravenózní aplikací) nebo při infekci intravenózního katétru. Možnou cestou přenosu je i přímá inokulace při tracheální intubaci nebo bodných ranách nebo přestup z přiléhajících tkání.

 

Patologie

Pneumonické procesy mohou postihovat v první řadě intersticium nebo alveoly. Lobární pneumonie postihuje celý plicní lalok. Je-li proces omezen na alveoly přiléhající k bronchům, jde o bronchopneumonii, ale splývající bronchopneumonie může být k nerozeznání od lobární pneumonie. Dutiny (kavity) se tvoří, když je nekrotická plicní tkáň odvedena do komunikujících průdušek. Jde o nekrotizující pneumonii (mnohočetné malé dutiny o průměru < 2 cm v jednom nebo více segmentech nebo lalocích) nebo o plicní absces (dutiny o průměru > 2 cm). Klasifikaci pneumonií je lépe založit na kauzálních patogenech než na anatomických charakteristikách.

Epidemiologie

Klíčem k úvaze o mikrobiální etiologii pneumonie jsou podmínky pacientova života, zaměstnání, cest, anamnéza expozice domácím zvířatům a kontakty s jinými nemocnými osobami stejně jako znalost epidemiologické křivky výskytu nemoci v komunitě. Relativní frekvence různých plicních patogenů kolísá podle prostředí, v kterém byla infekce získána (komunita, ošetřovatelský ústav, nemocnice). U pacientů hospitalizovaných s komunitní pneumonií jsou nejčastějšími patogeny S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae a L. pneumophila, méně často ústní anaerobní patogeny, M. catarrhalis, S. aureus, houby, viry jako Myxovirus influenzae, cytomegalovirus, RSV, virus spalniček a varicelly-zosteru. Infekce M. pneumoniae vyvolává obvykle jen mírné onemocnění a je běžná u ambulantně léčených pacientů s komunitní pneumonií. Naproti tomu infekce gram-negativními aerobními bacily a P. aeruginosa je neobvyklou příčinou komunitních pneumonií, ale podílí se z více než 50 % na nozokomiálních pneumoniích, S. aureus na více než 10 %, stejně jako orální anaeroby. Výskyt patogenů u pneumonií získaných v ošetřovacích ústavech se pohybuje mezi frekvencí komunitních a nozokomiálních pneumonií, častější jsou u nich infekce gram-negativními bacily a P. aeruginosa.

Dalším určujícím faktorem etiologie je roční období a geografická poloha. Chřipkový virus se jako patogen jak komunitní, tak nozokomiální pneumonie vyskytuje převážně v zimních měsících. Nadto zvyšuje infekce chřipkovým virem výskyt sekundárních bakteriálních pneumonií vyvolaných S. pneumoniae, S. aureus a H. influenzae. Výskyt chřipky v komunitě bývá explozívní a rozsáhlý s mnoha sekundárními případy jako výsledek krátké inkubační doby několika dní a vysoké přenosnosti. U legionelózy dochází také k explozívnímu výskytu, je-li více lidí exponováno infekčnímu aerosolu, ale nedochází k sekundárním případům, protože přenosnost je nízká. I infekce mykoplazmaty může mít výbušný charakter, zejména v relativně uzavřených komunitách, jako jsou kasárna, koleje nebo domácnosti, ale poměrně dlouhé inkubační období 2–3 týdnů a nízký stupeň přenosnosti způsobují, že se infekce pohybuje komunitou pomalu. Ve společnostech s endemickou infekcí HIV jsou významnějšími původci komunitních pneumonií Pneumocystis carinii a M. tuberculosis a jiná mykobaktéria. Distribuce některých mykotických pneumonií má specifický geografický charakter, infekce C. psittaci se vyskytuje u chovatelů ptáků.

Věk a komorbidity

Věk je významným faktorem při určení infekčního patogenu u pneumonií. Infekce C. trachomatis a RSV jsou časté u dětí do 6 měsíců, H. influenzae u dětí mezi 6 měsíci a 5 lety věku, M. pneumoniae a C. pneumoniae u mladých dospělých a H. influenzae, L. pneumophila a M. catarrhalis u starších osob s chronickou plicní nemocí. Orální anaerobní patogeny často v kombinaci s aerobními bakteriálními složkami lidské flóry způsobují komunitní pneumonie a anaerobní plicní abscesy u osob, které jsou náchylné k aspiraci. U bezzubých osob s menším množstvím orálních anaerobů jsou anaerobní pneumonie méně pravděpodobné. U hospitalizovaných pacientů odpovídají anaerobní baktérie za 20–30 % případů. U nozokomiálních pneumonií se podílejí anaerobní patogeny s nebo bez aerobních kopatogenů na třetině případů. Ale aerobní kopatogeny u nozokomiálních pneumonií jsou samy o sobě virulentní mikroorganismy (aerobní gram-negativní bacily, P. aeruginosa, S. aureus). Podle nedávné české studie atypické patogeny způsobují až 40 % pneumonií vedoucích k hospitalizaci a podílejí se na dalších 10–20 %. Pacientovo základní onemocnění je možné charakterizovat specifickými imunologickými a zánětlivými defekty, které tíhnou k pneumoniím vyvolaným určitými patogeny. Např. u pacienta s těžkou hypogamaglobulinémií (< 2,0 g/l) existuje riziko infekce opouzdřenými baktériemi, jako jsou S. pneumoniae a H. influenzae. U pacientů infikovaných HIV může být také neúčinná tvorba protilátek, která vytváří stejné riziko. Těžká neutropenie (< 500 neutrofilů/ml) zvyšuje riziko infekce P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus a delší neutropenie aspergily. Neobvykle velké riziko infekce M. tuberculosis je u osob infikovaných HIV s počtem cirkulujících CD4+ lymfocytů < 500 ml, riziko infekce P. carinii, Histoplasma capsulatum a Cryptococcus neoformans při CD4+ < 200/ml a infekce CMV a atypickými mykobaktérii (MAC) při CD4+ < 50 /ml. Dlouhodobá terapie glukokortikoidy zvyšuje riziko tuberkulózy a nokardiózy.

===== Klinické projevy =====

===== Komunitní pneumonie =====
U komunitních pneumonií se tradičně rozlišují dva typy projevů: typické a atypické. Oba syndromy se v zásadě neliší, ale charakteristika klinických projevů má určitou diagnostickou cenu. Syndrom „typické pneumonie” je charakterizován náhlým začátkem horečky, produktivním kašlem s expektorací purulentního sputa, někdy pleurální bolestí, známkami plicní konsolidace (poklepové ztemnění, zvýšený fremitus, chrůpky) v místech rentgenových změn. Syndrom typické pneumonie je obvykle vyvolán nejčastějším bakteriálním patogenem komunitních pneumonií, S. pneumoniae, ale může být vyvolán i jinými bakteriálními patogeny, jako je H. influenzae, a smíšenou anaerobní a aerobní složkou ústní flóry. Syndrom „atypické pneumonie” je charakterizován pozvolnějším nástupem, suchým kašlem, více v popředí jsou mimoplicní příznaky (bolesti hlavy, myalgie, únava, bolesti v krku, zvracení, průjem, exantémy) a abnormální snímek hrudníku přes nevelký fyzikální nález (kromě chrůpků). Atypická pneumonie je vyvolána „atypickými patogeny“, jako jsou M. pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae, orálními anaeroby, P. carinii a méně často se vyskytujícími patogeny, jako jsou C. psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, vesměs rezistentními k b-laktamovým antibiotikům. Mykoplazmovou pneumonii může komplikovat erythema multiforme, hemolytická anémie, bulózní myringitida nebo encefalitida. Legionelová pneumonie je často provázena zhoršením mentálního stavu, abnormalitami renálních a jaterních funkcí a hyponatrémií. U pneumonie vyvolané C. pneumoniae jsou relativně časté bolesti v krku, chrapot a hvízdání na průduškách. Syndrom atypické pneumonie u pacientů s rizikem infekce HIV může svědčit pro infekci P. carinii. Tito pacienti mohou mít současně i jinou infekci oportunními patogeny, jako jsou plicní a častá mimoplicní tuberkulóza, afty v ústech nebo perineální ulcerace. Identifikovaný nebo předpokládaný patogen nemusí být jediný a může jít o polymikrobiální infekci s účastí atypických patogenů. Také některé viry vyvolávají pneumonii s atypickými projevy jako nachlazení, horečka, suchý neproduktivní kašel a převaha mimoplicních příznaků. Primární virovou pneumonii mohou vyvolat virus chřipky (obvykle jako část zimní komunitní epidemie), RSV (u dětí a imunosuprimovaných osob), virus spalniček a varicelly-zosteru (s typickým exantémem) nebo cytomegalovirus (u osob s imunodeficitem při HIV infekci nebo po orgánové transplantaci). Chřipka, spalničky a varicela dále destruují mukociliární bariéry v dýchacích cestách a vytvářejí předpoklady pro snazší sekundární bakteriální pneumonii. Ta může následovat bezprostředně nebo po přestávce několika dní přechodné úlevy. Bakteriální infekci může signalizovat náhlé zhoršení klinického stavu, s přetrvávajícími nebo obnovenými příznaky nachlazení, teplotou, produktivním kašlem, s expektorací purulentního sputa, někdy provázenou pleurální bolestí. Pacienti s hematogenní stafylokokovou pneumonií mohou mít jenom horečky a dušnost, zánětlivá odpověď je omezena na intersticium, kašel, produkce sputa a známky plicní konsolidace se vyvíjejí až později, když se infekce rozšiřuje na průdušky. Pacienti bývají neobvykle těžce nemocní se známkami intravaskulární infekce i pneumonie nebo endokarditidy. Známky plicní konsolidace, kašel a produkce sputa mohou chybět, pokud se u pacientů nestačí rozvinout zánětlivá odpověď např. při granulocytóze. Hlavní projevy se u starších nebo těžce nemocných pacientů mohou omezit na horečku, tachypnoe, neklid a mentální alteraci. I tuberkulóza může mít atypické projevy.

Nozokomiální pneumonie

Pacient s nozokomiální pneumonií je diagnostickou výzvou. Diferenciální diagnóza akutní respirační nemoci u kriticky nemocného hospitalizovaného pacienta je pestrá a zahrnuje neinfekční stavy, jako jsou městnavé srdeční selhání, syndrom akutní dechové tísně, předchozí plicní choroba, atelektáza nebo toxicita kyslíku a léků, které může být obtížné odlišit klinicky a rentgenově od pneumonie. Obvyklá kritéria nozokomiální pneumonie, zahrnující plicní infiltráty, purulentní tracheobronchiální sekreci, horečku, leukocytózu a vznik po více než třech dnech od začátku hospitalizace, jsou u těchto pacientů, nezřídka s předchozí plicní nemocí, často nespolehlivá. Endotracheální rourky mohou iritovat tracheální sliznici a vyvolávat tvorbu zánětlivého respiračního sekretu a jiné problémy, které mohou vyvolat teplotu a leukocytózu. Pacienti s nozokomiální pneumonií komplikující základní onemocnění spojené s významnou neutropenií často nevykašlávají purulentní sputum a nemají plicní infiltráty. Komplikuje-li nozokomiální pneumonie urémii nebo cirhózu, mohou být pacienti afebrilní. Pacienti s největším rizikem nozokomiálních pneumonií mají častou kolonizaci orofaryngeální nebo tracheobronchiální sliznice potenciálními plicními patogeny, takže přítomnost těchto patogenů na obarvených vzorcích sputa nebo v kultivacích respiračních sekretů nemusí potvrzovat diagnózu pneumonie.

===== Diagnóza =====

===== Rentgenová diagnostika =====
Snímek hrudníku může potvrdit přítomnost a lokalizaci plicních infiltrátů, zhodnotit rozsah plicního postižení, objevit postižení pleury, plicní kavitaci nebo hilovou lymfadenopatii a zhodnotit odpověď na antimikrobní léčbu. Snímek hrudníku však může být normální, když se u pacienta nemůže rozvinout zánětlivý proces (při agranulocytóze) nebo v časných stadiích infiltrativního procesu (při hematogenní pneumonii S. aureus nebo při pneumocystové pneumonii u AIDS). Lokalizace zánětlivého procesu na snímku hrudníku může být diagnostická. Většina plicních patogenů vyvolává fokální léze. Multicentrická distribuce svědčí pro hematogenní pneumonii jako výsledek septické embolizace u pacienta s tromboflebitidou, endokarditidou nebo bakteriémií, na snímku se projevuje jako mnohočetné oblasti plicní infiltrace, které se následně mohou rozpadat. Difúzní distribuce svědčí pro účast P. carinii, CMV, viru spalniček a varioly (s typickým průvodním exantémem). Pleuritida a hilová lymfadenopatie jsou neobvyklé u pneumocystové a cytomegalovirové pneumonie. Difúzní léze u pacienta s imunodeficitem svědčí pro legionelózu, tuberkulózu nebo mykoplazmatickou infekci. Orální anaeroby (Bacteroides spp., fusobaktéria, Actinomyces, anaerobní a mikroaerofilní koky), S. aureus, některé sérotypy (III) S. pneumoniae, aerobní gram- -negativní bacily, M. tuberculosis, Nocardia, houby a některé neinfekční stavy – nádory, Wegenerova granulomatóza, plicní infarkty – mohou vyvolat tkáňovou nekrózu s tvorbou plicní dutiny. Naopak H. influenzae, M. pneumoniae, viry a většina sérotypů S. pneumoniae téměř nikdy nezpůsobují kavitaci. Postižení vrcholů, s kavitací nebo bez ní, svědčí pro reaktivační tuberkulózu. Anaerobní abscesy bývají umístěny v dolních, špatně ventilovaných a špatně drénovaných plicních segmentech a charakteristicky mají hladinku tekutina/vzduch, kdežto dutiny v dobře ventilovaných a dobře drénovaných segmentech jsou způsobeny M. tuberculosis, obligátním aerobem. Hladiny mohou být přítomny i v dutinách způsobených plicní nekrózou jiné infekční etiologie.

U pacienta s nekomplikovaným průběhem není třeba snímek hrudníku opakovat před propuštěním, protože hojení (resorpce) infiltrátů může trvat týdny po počátečním nálezu. Ale u pacientů, kteří klinicky neodpovídají na léčbu, při přijetí mají pleurální výpotek, mohou mít postobstruktivní pneumonii, nebo při infekci určitými patogeny ( S. aureus, aerobní gram-negativní bacily nebo orální anaeroby), je třeba intenzívnějšího sledování. Někdy může být užitečné vyšetření CT v odlišení pleurálního výpotku od plicní konsolidace, hilové adenopatie od plicní expanzívní léze a plicního abscesu od empyému s hladinkou.

Vyšetření sputa

Vyšetření sputa je základní součástí vyšetření pacienta s akutní bakteriální pneumonií. Vykašlaný materiál je však často kontaminován potenciálně patogenními baktériemi, které kolonizují horní (někdy i dolní) dýchací cesty, aniž by vyvolávaly nemoc. Tato kontaminace snižuje diagnostickou specifičnost vzorku z dolních dýchacích cest. Běžné laboratorní postupy detekují plicní patogeny jen v necelých 50 % vzorků sputa; nízká senzitivita je dána přerůstáním kultur kolonizujícími organismy a ztrátou náročnějších organismů vinou pomalého transportu nebo nesprávného zpracování. Běžnými rutinními metodami nelze kultivovat některé běžné patogeny, jako jsou anaeroby, mykoplazmata, chlamydie, Pneumocystis, mykobaktéria, houby a legionely. Diagnóza anaerobních plicních infekcí je často obtížná a její stanovení vyžaduje kultivaci anaerobů z plicních sekretů, nekontaminovaných orofaryngeálními sekrety, ty je třeba získat speciálními invazívními postupy, které se nepoužívají, pokud pacient odpovídá na empirickou terapii.

Ve sputu barveném podle Grama se určí stupeň kontaminace dlaždicovými epiteliálními buňkami. U pacienta se syndromem typické pneumonie, který vykašlává purulentní sputum, je citlivost a specificita minimálně kontaminovaných vzorků (> 25 polymorfonukleárů a < 10 epitelií v zorném poli) v mikroskopickém určení S. pneumoniae 60 % a 80 %. Nález smíšené flóry v nekontaminovaném vzorku svědčí pro anaerobní infekci. Je-li podezření na mykobakteriální infekci, provádí se barvení na acidorezistentní organismy. Barvení respiračních sekretů podle Giemsy poskytuje u pacienta s AIDS uspokojivou diagnostiku pneumocystové pneumonie. Senzitivitu vyšetření sputa lze zvýšit použitím monoklonálních protilátek k Pneumocystis. Sputum, barvené přímo fluorescenčními protilátkami, lze vyšetřovat na legionelu, ale falešně negativní výsledky nejsou vzácné a je třeba provést kultivaci na speciálních mediích. Citlivost, specificitu a rychlost mikrobiologického vyšetření biologických materiálů výrazně zvyšují „genetické“ amplifikační metody (PCR), které využívají rozmnožení specifické genetické sekvence nukleových kyselin.

Sputum se snadno získá od osob s produktivním kašlem, ale obtížněji u pacientů s atypickým syndromem, osob starých a mentálně alterovaných. Když pacient spolupracuje, je možné sputum indukovat ultrazvukovou nebulizací roztoku 3% NaCl.

V případech, které nevyžadují hospitalizaci, nemusí být přesná mikrobiologická diagnóza rozhodující a na základě pouhých klinických a epidemiologických důkazů může být zahájena empirická terapie. Tento přístup lze uplatnit i u hospitalizovaných pacientů, kteří nejsou těžce nemocní a nejsou schopni vykašlat vzorky sputa. Užití invazívních postupů k zjištění mikrobiologické diagnózy nese rizika, která je třeba zvážit proti potenciálnímu přínosu. Ale rozhodnutí o zahájení empirické terapie bez vyšetření sputa je třeba dělat opatrně a v případě hospitalizovaných pacientů je musí vždy provázet vyšetření řady hemokultur. Schopnost porozumět příčině špatné odpovědi na empirickou antimikrobní terapii může být znesnadněna absencí počáteční kultivace sputa.

===== Invazívní postupy =====
Jejich senzitivita a specificita se mění podle typu pacienta s imunodeficitem, typu plicní léze a stupně předchozí expozice terapeutickým nebo profylaktickým antimikrobním látkám. Transtracheální aspirace je provázena značnou morbiditou, nemůže se provádět při poruchách hemostázy. Při perkutánní transtorakální punkční biopsii se do místa plicní konsolidace (pod CT kontrolou) zavádí tenká jehla. Postup vyžaduje spolupráci pacienta, nemůže se provádět u ventilovaných pacientů a při poruchách hemostázy. Pacient musí být schopen tolerovat plicní krvácení a případný pneumotorax. Fibrobronchoskopie je bezpečná a relativně dobře tolerovaná metoda, která se stala standardní invazívní metodou k získání sekretů dolních dýchacích cest u těžce nemocných nebo imunokompromitovaných pacientů s komplexní nebo progresívní pneumonií. Získané vzorky se vyšetřují barvením podle Grama, Gomoriho, na acidorezistentní baktérie a fluorescenční metodou na legionely a kultivují se na rutinní aerobní a anaerobní baktérie, legionely, mykobaktéria a houby. Vzorky se získávají metodou chráněného kartáčkového stěru, bronchoalveolární laváží (BAL) nebo transbronchiální biopsií v místech plicní konsolidace. Výsledky kartáčkového stěru jsou vysoce specifické a vysoce senzitivní, zvláště když pacient před odběrem vzorku nebyl léčen antibiotiky. BAL se obvykle provádí 150–200 ml nebakteriostatického fyziologického roztoku. Kvantitativní bakteriologické zhodnocení BAL dává obdobné výsledky jako chráněný kartáčkový stěr. Biopsii otevřenou metodou je třeba obvykle provést, když vzorek získaný bronchoskopicky u pacienta s imunodeficitem s progresívní pneumonií o ničem nevypovídá. Nejlepší přínos má výkon u fokálních lézí, zatímco bronchoskopické vyšetření je nejužitečnější u lézí difúzních.

Jiné diagnostické testy

V počátečním vyšetření pacienta s pneumonií je třeba nabrat aspoň dva vzorky hemokulturyz různých míst vpichu, v přítomnosti pleurálního výpotku je na místě diagnostická pleurální punkce. Pozitivní hemokultura nebo kultivace pleurální tekutiny se považuje za diagnosticky cennou pro určení etiologie pneumonie. Ale bakteriémie a pleuritida se vyskytují jen u 10–30 % pneumonií. Někdy jsou k určení etiologie užitečné sérologické testy, ačkoliv sérologická diagnóza je obvykle retrospektivní vzhledem k potřebě prokázat vzestup konvalescentních protilátek. K dispozici je vysoce senzitivní a specifický test močového antigenu k detekci séroskupiny 1 L. pneumophila, způsobující 70 % legionelových infekcí u pacientů s pneumonií.

===== Léčba =====

===== Komunitní pneumonie =====
Všechny pacienty s komunitní pneumonií lze zařadit do čtyř skupin, které nabízejí pravděpodobné patogeny i empirickou terapii (Tab. 1). Po zjištění přítomnosti pneumonie a jejího rozsahu nebo komplikací přehledným a bočním snímkem je nutné pečlivě zhodnotit závažnost a stadium choroby a komorbidit a rozhodnout, zda pacient může být léčen ambulantně, či zda má být hospitalizován nebo případně léčen na JIP. O vhodnosti hospitalizace rozhodují i jiné faktory než výhradně zdravotní, jako např. sociální zázemí. Při zařazení pacientů do skupin rozhoduje zvolený způsob léčby (ambulantně, při hospitalizaci), přítomnostkardiopulmonálních komorbidit a modifikujících rizikových faktorů pro přítomnost některých patogenů. Mezi ně patří rizika pro přítomnost penicilin–rezistentních nebo multirezistentních pneumokoků (věk > 65 let, podávání beta-laktamových antibiotik v posledních 3 měsících, alkoholismus, imunosupresí doprovázené nemoci včetně terapie kortikosteroidy, mnohočetné komorbidity, kontakt s dětmi v centrech denní péče), střevních gram-negativních patogenů(pobyt v domě pečovatelské péče, základní kardiopulmonální choroba, mnohočetné zdravotní komorbidity, nedávná terapie antibiotiky) nebo P. aeruginosa(strukturální plicní choroba, jako např. bronchiektázie, terapie kortikosteroidy, tj. > 10 mg prednizonu denně, léčba širokospektrými antibiotiky déle než 7 dní v posledním měsíci, malnutrice).

U všech pacientů s komunitní pneumonií je nejběžnějším patogenem S. pneumoniae (pneumokok), a to někdy i tam, kde rutinní diagnostické testy žádný patogen neodhalí. Ačkoliv celosvětově roste výskyt multirezistentních kmenů pneumokoka, mortalita komunitních pneumokových pneumonií roste až při MIC > 4 mg/ml penicilinu. Všichni pacienti s komunitní pneumonií mohou být potenciálně infikováni „atypickými“patogeny“ (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.) buď samostatně, nebo jako součást smíšené polymikrobiální infekce, a proto má terapie u všech pacientů pokrýt i tuto možnost. U starších pacientů s chronickou respirační nemocí je třeba uvážit i infekci L. pneumophila, H. influenzae nebo M. catarrhalis. Pacienti přijatí na JIP mohou být infikováni pneumokokem, atypickými patogeny (zejména legionelou) a gram-negativními baktériemi. Kromě snímku hrudníku je u všech ambulantně léčených pacientů s komunitní pneumonií třeba pečlivě zhodnotit závažnost nemoci, není však třeba vyšetřovat sputum mikroskopicky ani kultivačně.

U všech hospitalizovanýchpacientů je třeba zhodnotit respirační homeostázu (oxymetrie nebo krevní plyny), provést rutinní biochemické a hematologické vyšetření a nabrat 2krát hemokulturu. Je-li podezření na rezistentní patogen nebo na patogen nekrytý obvyklou empirickou terapií, má se provést mikroskopické a kultivační vyšetření sputa. Rutinní sérologické vyšetření se nedoporučuje, u těžké formy komunitní pneumonie se má vyšetřit antigen na legionelu (případně pneumokoka) v moči a agresívně pátrat po etiologické diagnóze nejspíš bronchoskopickým vyšetřením. U pacientů s imunodeficitem (včetně neutropenie a infekce HIV) je počet mikrobiálních i neinfekčních příčin plicních nemocí velký a stále narůstá. Diagnózu je třeba hledat agresívně, aby se mohla okamžitě zahájit optimální terapie; neposkytnutí specifické léčby se může stát fatálním.

Rozhodnutí o hospitalizaci patří do oblasti „umění medicíny“ a různá prognostická skóre tomuto rozhodnutí napomáhají (PORT systém, zahrnující věk a pohlaví, komorbidity a fyzikální, rentgenové a laboratorní změny), ale nenahrazují je. Nemocniční pobyt je nákladný (náklady tvoří až 90 % výdajů na léčbu) a může pro pacienta představovat riziko (nozokomiálních infekcí). Hospitalizace tak musí být oprávněna špatným funkčním stavem pacienta nebo nedostatečným sociálním podpůrným systémem, jehož absence může ohrozit domácí péči. Obecně se hospitalizuje pacient s mnohočetnými rizikovými faktory pro komplikovaný průběh. O přijetí na JIP rozhoduje těžký stav pacienta s komunitní pneumonií, pro který svědčí přítomnost některých faktorů hlavních (nutnost mechanické ventilace, septický šok) nebo vedlejších (hypotenze < 90 mmHg, PaO2 < 8 kPa, PaO2/FIO2 < 33 kPa, tachypnoe > 30/min, urea > 7,0 mmol/l, mentální alterace, zmatenost). Dále pro hospitalizaci mluví věk > 65 let, významná komorbidita (chronické ledvinové, srdeční nebo plicní nemoci, diabetes mellitus, nádorová onemocnění, významná leukopenie, pneumonie vyvolaná S. aureus, gram- -negativními bacily, anaeroby, hnisavé komplikace jako empyém hrudníku, artritida, meningitida, endokarditida, selhání ambulantní léčby, neschopnost užívat perorální léky, potřeba specializovaných diagnostických postupů).

Principy léčby

Pacienti musejí být z počátku léčeni empiricky na základě pravděpodobných patogenů v jednotlivých skupinách (Tab. 2, 3, 4, 5). Jsou-li dostupné výsledky kultivačního vyšetření sputa, je někdy možné zaměřit léčbu specificky na patogen, ale nelze opomenout možnost (nezjištěné) polymikrobiální etiologie. Všichni pacienti se tedy mají léčit s uvážením možnosti infekce atypickými patogeny, u ambulantních pacientů makrolidy (nebo tetracyklinem při nesnášenlivosti makrolidů, s vědomím, že řada patogenů je na tetracyklinová antibiotika rezistentní), u hospitalizovaných pacientů (bez rizika infekce rezistentním pneumokokem, gram-negativními baktériemi nebo aspirace) intravenózním makrolidem. U ambulantních pacientů nebo hospitalizovaných (nikoliv na JIP) s rizikem pro tyto patogeny je na místě léčba kombinací beta-laktam + makrolid nebo léčba respiračním (antipneumokokovým ) fluorochinolonem (která je pohodlnější). Všichni hospitalizovaní pacienti mají dostat první dávku antibiotika do 8 hodin od přijetí. U pacientů hospitalizovaných na JIP se léčba zahajuje kombinací beta-laktam + makrolid nebo beta-laktam + fluorochinolon. Při riziku účasti P. aeruginosa je na místě režim s dvěma antipseudomonádovými antibiotiky. Užívá-li se kombinace beta-laktam + makrolid u pacienta s rizikem výskytu rezistentního pneumokoka, lze použít jen vybraná beta-laktamová antibiotika (perorálně cefpodoxim, amoxicilin/ /klavulanát, vysoké dávky amoxicilinu nebo cefuroxim, při intravenózní terapii ceftriaxon, cefotaxim, ampicilin/sulbaktam, vysoké dávky ampicilinu). Proti rezistentním pneumokokům jsou účinná i další antibiotika (jako cefepim, imipenem, piperacilin/tazobaktam), ale ty se rezervují pro pacienty s rizikem účasti P. aeruginosa.

U většiny pacientů s komunitní pneumonií dochází do tří dnů k adekvátní klinické odpovědi, a když hospitalizovaný pacient splňuje patřičná kritéria, je možné přejít na perorální terapii a dovolí-li to ostatní zdravotní a sociální faktory, pacient může být propuštěn do domácí péče. U většiny pacientů se v prvních 72 hodinách počáteční antibiotická terapie nemění, pokud nedochází k výraznému klinickému zhoršování. Až u 10 % pacientů s komunitní pneumonií chybí odpověď na iniciální terapii, pak je třeba provést diagnostické vyšetření s pátráním po rezistentním nebo neobvyklém či neočekávaném patogenu, jiné diagnóze (plicní embolizace) nebo komplikacích pneumonie (hrudní empyém).

U pacientů, kteří netrpí kardiopulmonální chorobou a nemají riziko účasti rezistentních pneumokoků či střevních gram-negativních baktérií, jsou pravděpodobnými patogeny pneumokok, atypické patogeny, respirační viry či případně (u kuřáků) H. influenzae. Lékem volby jsou makrolidy vyšší generace, v druhé řadě doxycyklin (méně spolehlivý proti pneumokoku) při alergii nebo intoleranci makrolidů. Protipneumokokové (respirační) fluorochinolony jsou účinné, ale zbytečné, makrolidy vyšší generace mají proti erytromycinu výhodu méně častého užívání, lepší snášenlivosti a vyšší účinnosti proti H. influenzae.

Komplexnější pacienti mohou být léčeni buď kombinací beta- -laktam + makrolid, nebo monoterapií antipneumokokovým fluorochinolonem. Jako alternativu makrolidům lze užít kombinace beta–laktam + doxycyklin. Zvolené perorální beta-laktamové antibiotikum by mělo být účinné proti rezistentním pneumokokům (cefpodoxim, cefuroxim, vysoké dávky ampicilinu, amoxicilin/klavulanát) a podáváno v adekvátních dávkách. Sám ampicilin nekryje dostatečně H. influenzae a měl by být kombinován s makrolidem vyšší generace (nebo doxycyklinem). Lze užít i parenterální beta-laktam (ceftriaxon v kombinaci s makrolidem nebo doxycyklinem) a při dobré odpovědi během 1–2 dnů přejít na perorální léčbu (např. cefpodoximem).

U hospitalizovaných pacientů s kardiopulmonální chorobou a/nebo rizikovými faktory pro účast rezistentních pneumokoků nebo střevních gram-negativních baktérií lze podávat kombinaci beta-laktam + makrolid nebo monoterapii antipneumokokovým fluorochinolonem (při riziku účasti rezistentních pneumokoků je třeba vybrat beta-laktam z vybraných léků). Nikdy se neužívá beta-laktamové antibiotikum samo, ale vždy v kombinaci s makrolidem pro krytí atypických patogenů. Při riziku aspirace nebo pobytu v ošetřovacím ústavu by měly být pokryty anaerobní patogeny (ampicilin/sulbaktam, vysoké dávky amoxicilin/klavulanát), je-li přítomnost anaerobů dokázána nebo je-li přítomen plicní absces, přidává se k režimu klindamycin nebo metronidazol. U pacientů nehospitalizovaných na JIP, bez rizika infekce rezistentními pneumokoky nebo střevními gram-negativními baktériemi a bez kardiopulmonální komorbidity, je dostatečná monoterapie azitromycinem intravenózně (500 mg denně 2–5 dní) s přechodem na perorální azitromycin 500 mg denně po dobu 7–10 dní. Je-li pacient alergický na makrolid nebo ho nesnáší, je možné jej nahradit kombinací doxycyklin + beta-laktam nebo monoterapií antipneumokokovým fluorochinolonem. Monoterapie doxycyklinem se nedoporučuje. Užití antipseudomonádových beta-laktamových antibiotik (cefepim, piperacilin/tazobaktam, imipenem, meropenem) se nedoporučuje, ač jsou u této skupiny účinná. U pacientů s těžkým průběhem má být léčba zaměřena proti pneumokoku, legionele (a jiným atypickým patogenům) a H. influenzae, nutné je však rozlišení pacientů s rizikem infekce P. aeruginosa a bez něj. Terapie se zahajuje beta-laktamovým antibiotikem (účinným proti rezistentním pneumokokům) plus azitromycinem (erytromycin se nedoporučuje) nebo fluorochinolonem. V této skupině nejsou doporučována jiná účinná antibiotika s antipseudo-monádovou aktivitou (cefepim, piperacilin/tazobaktam, imipenem, meropenem). Úloha monoterapie antipneumokokovým fluorochinolonem není jasná. Převažuje názor, že fluorochinolony mají být součástí kombinační terapie (s beta-laktamovým antibiotikem). Přidání beta-laktamu také zajistí adekvátní terapii pneumonie komplikované meningitidou, kde účinnost monoterapie fluorochinolony je nejistá. Existuje-li riziko pseudomonádové infekce, zahrnuje terapie dvě protipseudomonádová antibiotika a má být účinná proti rezistentnímu pneumokoku a legionele. Tomu vyhovuje kombinace vybraného antipseudomonádového beta-laktamového antibiotika (cefepim, piperacilin/tazobaktam, imipenem, meropenem) plus antipseudomonádového fluorochinolonu (ciprofloxacin) nebo kombinace vybraného beta-laktamového antibiotika plus aminoglykosidu plus buď azitromycinu, nebo nepseudomonádového fluorochinolonu. Existuje-li u pacienta riziko pseudomonádové infekce a alergie na beta-laktamová antibiotika, lze užít kombinace aztreonam plus aminoglykosid plus antipseudomonádový fluorochinolon.

===== Trvání terapie a průběh =====
Obecně by o délce léčby pneumonie mělo rozhodnout zvážení komorbidit, případně bakteriémie, závažnost stavu na počátku terapie a následný průběh. Pneumokokové a jiné bakteriální pneumonie by měly být léčeny 7–10 dní (nic nesvědčí pro to, že u bakteriemických pacientů s dobrou odpovědí na léčbu je třeba její delší trvání). Pacienti s pneumonií vyvolanou M. pneumoniae a C. pneumoniae by měli být léčeni 10–14 dní, pacienti bez imunodeficitu s legionelovou pneumonií 10–14 dní, pacienti chronicky léčení kortikosteroidy 14 dní a déle. O trvání terapie a přechodu na perorální léčbu rozhoduje odpověď nemocných na terapii. Žádoucí odpověď hospitalizovaného pacienta mívá tři období: 1) progresívní stabilizace během 24–72 hodin od začátku adekvátní parenterální terapie, 2) zlepšení příznaků, fyzikálních a laboratorních nálezů od třetího dne u klinicky stabilního pacienta, 3) zotavování a hojení abnormálních nálezů. Opoždění klinického zlepšování mohou zavinit jak faktory pacienta, tak patogenu. Hojení opozdí vysoký věk, mnohočetné komorbidity a závažný průběh hojení, stejně jako alkoholismus, multilobární pneumonie a přítomnost bakteriémie. Ke klinickému zhoršení dochází obvykle časně během prvních tří dnů a průběh, spočívající ve zlepšení a následném zhoršení, je neobvyklý a často je výsledkem další lokalizace infekce (empyém) nebo interkurentního procesu. Teploty obvykle trvají 2–4 dny, fyzikální nález více než týden u 20–40 % nemocných, rentgenový nález ustupuje pomaleji, u mladších lidí bez komorbidit se při pneumokokové pneumonii do 4 týdnů normalizuje zcela jen u 60 % nemocných. U starších pacientů, při bakteriémii, u CHOPN, alkoholismu nebo při základní chronické chorobě je ústup rentgenových změn ještě pomalejší, takže normální snímek může za 4 týdny mít i jen čtvrtina pacientů. Podle klinické odpovědi lze pacienty rozdělit do tří skupin: 1) pacienti s časnou klinickou odpovědí, 2) pacienti s chybějící klinickou odpovědí ke třetímu dni léčby, 3) pacienti s klinickým zhoršením po 24–48 hodinách léčby. Pacienti z první skupiny jsou kandidáty na přechod na perorální terapii a časné propuštění, u ostatních pacientů je třeba přehodnotit počáteční diagnózu a pátrat po komplikacích pneumonie, v prvních 72 hodinách není třeba terapii měnit, pokud se stav významně nehorší nebo si to bakteriologické údaje nevyžadují. U těžké pneumonie si stav může vynutit agresívní vyšetření a změnu antimikrobní léčby i dříve než za 72 hodin. Pacienti mohou být převedeni na perorální léčbu, pokud se lepší kašel a dušnost, pokud jsou afebrilní dvakrát v odstupu 8 hodin, leukocytóza klesá a funkční trávicí ústrojí umožňuje adekvátní příjem potravy a léků. Pacienta je možné propustit do domácího ošetření, jakmile je dosaženo klinické stability, je zahájena perorální terapie a pacient má sociální zázemí, před propuštěním není třeba opakovat snímek plic, ale kontrolní snímek by se měl provést při kontrole za 4–6 týdnů.

Není-li klinické vysvětlení pomalé odpovědi na léčbu nebo chybí-li odpověď po 7 dnech léčby nebo dochází-li ke zhoršení po 24 hodinách léčby, je třeba hledat příčiny v neadekvátní volbě antibiotika, účasti neobvyklých patogenů (jako infekce mykobaktérii, endemickými houbami, P. carinii), někdy pečlivá anamnéza odhalí běžně nezjistitelné patogeny u onemocnění, jako jsou Q horečka, tularémie, psitakóza nebo leptospiróza. Neobvyklými patogeny mohou být také atypická mykobaktéria, Bacillus anthracis, Yersinia pestis a Hantavirus, v poslední době atypické koronaviry (SARS). K mimoplicním komplikacím pneumonie patří meningitida, artritida, endokarditida, plicní absces nebo pleuritida. Rentgenovou resorpci může zpomalit i řada neinfekčních komplikací, jako např. renální selhání, srdeční insuficience, plicní embolizace, případně plicní infarkt a akutní infarkt myokardu. U pacienta s pneumonií se může rozvinout těžká sepse, syndrom akutní dechové tísně a multiorgánové selhání. Pozdní komplikací komunitní pneumonie může být pneumonie nozokomiální. Pneumonii může imitovat řada neinfekčních chorob jako plicní embolizace, městnavé srdeční selhání, bronchogenní karcinom s obstrukcí bronchu, lymfom, bronchiolitis obliterans s organizující pneumonií, Wegenerova granulomatóza, akutní intersticiální pneumonie nebo nemoci vyvolané léky.

Nozokomiální (v ústavu získaná) pneumonie

Pneumonie získaná v institucích, jako jsou pečovatelské ústavy nebo nemocnice, je často způsobena střevními aerobními gram- -negativními bacily P. aeruginosa, S. aureus s případnou účastí ústních anaerobů. Optimální léčba je založena na izolaci specifického patogenu (patogenů) kultivací z nekontaminovaných tělesných tekutin (hemokultura, pleurální výpotek) nebo kvantitativní kultivací vzorků získaných bronchoskopicky nebo aspirací z endotracheální nebo tracheostomické kanyly. Výběr empirické terapie by se opět měl řídit mikroskopickým nálezem ve sputu a znalostí místně převládajících nozokomiálních patogenů a jejich antibiotickou citlivostí. Zejména u pacientů s imunodeficitem je nutný agresívní diagnostický přístup. S. aureus může často být meticilin-rezistentní. Některé kmeny jsou rezistentní na všechna beta-laktamová antibiotika, případně i na klindamycin, makrolidy a fluorochinolony. Jen vankomycin je předvídatelně aktivní proti těmto organismům a měl by být zařazen do empirického režimu, mohou-li se na pneumonii podílet meticilin-rezistentní kmeny. Je-li problémem multiantibiotická rezistence, je možné hospitalizovaného pacienta zpočátku léčit beta-laktamovými antibiotiky, aktivními proti P. aeruginosa (ceftazidim, piperacilin/ tazobaktam, tikarcilin/klavulanát, aztreonam nebo imipenem) nebo parenterálně podávanými fluorochinolony. Tikarcilinu/klavulanátu a piperacilinu/tazobaktamu se dává přednost před ostatními protipseudomonádovými peniciliny (nepotencovaný tikarcilin, piperacilin), které nejsou dost aktivní proti poměrně běžnému patogenu Klebsiella pneumoniae. U infekcí s možnou účastí P. aeruginosa je třeba podávat piperacilin/tazobaktam ve vyšších dávkách (3,375 g po 4 h), nižší dávky obsahují menší než efektivní množství piperacilinu. Ampicilin/sulbaktam není aktivní proti mnoha nozokomiálním patogenům, např. P. aeruginosa, Enterobacter a Serratia, a proto je jako empirická terapie nozokomiální pneumonie nevhodný. U těžce nemocných pacientů, zvláště při infekci P. aeruginosa, je pro baktericidní synergii účinnou kombinací beta-laktam + aminoglykosid. Taková kombinace také rozšiřuje spektrum antibakteriální aktivity k pokrytí možnosti infekce rezistentními patogeny, k léčbě polymikrobiálních infekcí a prevenci vzniku antimikrobní rezistence. Kombinace beta-laktamů nebo aminoglykosidů s fluorochinolonem již rychlou baktericidní aktivitu fluorochinolonu samého neposílí, ale může rozšířit pokryté spektrum a snad zabránit vzniku rezistence. Fluorochinolon buď s beta-laktamem, nebo aminoglykosidem lze užít v zařízeních, kde je poměrně vysoká pravděpodobnost infekce nozokomiálními patogeny rezistentními na fluorochinolony (Acinetobacter) nebo organismy s rychlým vznikem rezistence během terapie (P. aeruginosa).

Pneumonie vzniklá možnou koinfekcí aerobními gram-negativními bacily a anaeroby může být léčena následujícími režimy: 1) ceftazidim + metronidazol/klindamycin, 2) aztreonam nebo fluorochinolon + klindamycin, 3) imipenem nebo tikarcilin/klavulanát. Režimy obsahující beta-laktam by měly obsahovat i aminoglykosid.

Některé gram-negativní aerobní bacily, jako jsou Serratia, Citrobacter, Morganella, P. aeruginosa a Aerobacter, mohou produkovat chromosomálně kódované inducibilní beta-laktamázy a mohou být v některých zařízeních běžnými nozokomiálními patogeny. Tyto mutanty jsou rezistentní k cefalosporinům třetí generace, aztreonamu a širokospektrým penicilinům. Chromosomálně kódované inducibilní beta-laktamázy nejsou inhibovány kyselinou klavulanovou ani sulbaktamem. Z beta-laktamových antibiotik si udržuje aktivitu proti dereprimovaným mutantám imipenem. Určitou aktivitu si mohou udržet ciprofloxacin a aminoglykosidy. Kotrimoxazol může zůstat aktivní proti všem těmto gram- -negativním bacilům kromě P. aeruginosa, která je přirozeně rezistentní. Nejistá klinická účinnost aminoglykosidů se připisuje nízkým hladinám dosaženým v bronchiálních sekretech a ztrátě antimikrobiální aktivity vinou relativní acidity purulentních sekretů, anaerobním podmínkám v infikované plíci a divalentním kationtům. Obavy z nefrotoxicity a ototoxicity aminoglykosidů vedou často k jejich poddávkování. Problémy jsou dále v nepředvídatelné farmakokinetice a potřebě sledovat sérové hladiny aminoglykosidů. Jsou-li pravděpodobnými patogeny u těžce imunodeficientních osob multiantibioticky rezistentní nozokomiální organismy, jsou spolehlivými empirickými látkami fluorochinolony a imipenem (pokud k nim není v daném zařízení endemická rezistence).

Nezbytné jsou znalosti současné antimikrobní citlivosti nozokomiálních patogenů v zařízení a užívání různých profylaktických postupů. Podávání amantadinu (200 mg/den pro většinu dospělých a 100 mg/den o osob starších 65 let) je efektivní prevencí infekce Myxovirus influenzae A u neočkovaných osob během epidemie chřipky a léčbou (5–7 dní) časné infekce chřipkou A. Zanamivir a oseltamivir se používají k profylaxi a léčbě infekcí vyvolaných chřipkovými viry A i B. Ribavirin je účinný při infekci RSV, acyklovir (5–10 mg/kg po 8 hod po 7–14 dní i. v.) je vhodný u varicelové pneumonie. U cytomegalovirové pneumonie může být účinná kombinace intravenózního imunoglobulinu s ganciklovirem.Empirická terapie se opírá o klasifikaci nozokomiálních pneumonií na časné a pozdní, s méně těžkým nebo těžkým průběhem a s uvážením rizikových faktorů.

Pneumonie mírná, časná (< 5 dní v nemocnici, s nevelkými rizikovými faktory): empiricky lze podávat cefalosporin parenterálně (cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxim) nebo beta-laktam/inhibitor beta–laktamáz (ampicilin/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam, tikarcilin/ /klavulanát), při alergii na penicilin fluorochinolon nebo klindamycin + azitromycin.

Pneumonie těžká(vynucuje si překlad na JIP, je potřeba mechanické ventilace a je nutný FIO2 > 0,35 pro dosažení SaO2 > 90 % jako známky respiračního selhání, je rychlá progrese na snímku hrudníku, multilobární postižení, kavitace, známky těžkého septického stavu /hypotenze < 90/60/, potřeba vazopresorik po více než 4 hodiny, oligurie s diurézou < 20 ml/h, akutní renální selhání s potřebou dialýzy), pozdní začátek (po 5. dnu od přijetí), významné rizikové faktory. Jako antimikrobní terapii je vhodné podávat aminoglykosid (gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin) nebofluorochinolon plus jedno z následujících:1) antipseudomonádový beta-laktam (ceftazidim, cefoperazon, piperacilin, tikarcilin, mezlocilin), 2) beta-laktam/inhibitor beta-laktamáz (tikarcilin/klavulanát, piperacilin/tazobaktam), 3) imipenem, meropenem nebo 4) aztreonam, případně plusvankomycin. V přítomnosti rizikových faktorů, jako je riziko anaerobní infekce (břišní chirurgický zákrok, zjištěná aspirace, putridní expektorace), se přidává klindamycin nebo beta-laktam/inhibitor beta-laktamáz, při riziku účasti S. aureus (kóma, trauma hlavy, nedávná chřipka, diabetes, renální insuficience, intravenózní narkotika) se přidává vankomycin, při riziku účasti legionely(léčba kortikosteroidy, endemický výskyt) se volí fluorochinolon, případně + rifampicin, při riziku účasti P. aeruginosa (delší pobyt na JIP, delší užívání kortikosteroidů, expozice antibiotikům, strukturální plicní nemoc jako bronchiektázie, cystická fibróza, pokročilý AIDS, neutropenie) se volí kombinace jako u těžké pneumonie.

===== Pneumonie u pacientů s imunodeficitem (včetně AIDS) =====
Pacienti s imunodeficitem tvoří stále rostoucí část populace zejména v rozvojových zemích. U pacientů infikovaných HIV tvoří pneumonie Pneumocystis carinii a onemocnění tuberkulózou a mykobakteriózami významnou část morbidity a mortality, incidence pneumokokové pneumonie je stokrát vyšší než u běžné populace, plíce jsou nejčastějším orgánem postiženým oportunní infekcí. Podle typu imunodeficitu jsou možnými patogeny při neutropenii (<500/ml) (protinádorová chemoterapie, „febrilní neutropenie“, lékové reakce, leukémie) z baktérií aerobní gram-negativní bacily (koliformní, Pseudomonas), S. aureus, Streptococcus viridans, z hub Aspergillus, při defektu buněčně zprostředkované imunity(orgánové transplantace, HIV infekce, lymfomy, zejména Hodgkinova choroba, terapie kortikosteroidy) z baktérií Listeria, Salmonella, Nocardia, M. tuberculosis, atypická mykobaktéria (MAC), legionela, z virůCMV, Herpes simplex, Herpes varicella-zoster. Při počtu CD4+ lymfocytů > 200 jsou to S. pneumoniae, S. aureus (narkomani s i. v. aplikací), H. influenzae, M. tuberculosis, při počtu CD4+lymfocytů < 200: navíc + P. carinii, P. aeruginosa, Cryptoccoccus, Aspergillus, atypická mykobaktéria (zejména při CD4+ < 50), z parazitů Toxoplasma, z hub Pneumocystis carinii, Cryptococcus, Histoplasma. Při hypogamaglobulinémii, dysgamaglobulinémii (myelom, kongenitální, získaná deficience, CLL) jsou to S. pneumoniae, H. influenzae) při deficienci komplementu S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae, N. meningitidis, při hyposplenismu(splenektomie, hemolytické anémie) S. pneumoniae, H. influenzae. Při defektu chemotaxe (diabetes, alkoholismus, renální insuficience, syndrom líných leukocytů, trauma, SLE) S. aureus, streptokoky, při defektu neutrofilní baktericidní aktivitykatalázo-pozitivní baktérie: S aureus.

 

Léčba

Empirický přístup je založen na klinickém obrazu, základním onemocnění, rentgenových změnách a tíži onemocnění. Pacient s difúzními oboustrannými intersticiálními infiltráty s rizikovými faktory infekce P. carinii seléčí jako pneumocystová infekce. Preferuje se kotrimoxazol (15–20 mg/kg trimetoprimu ve čtyřech dávkách denně intravenózně nebo perorálně), dále je možno podávat pentamidin (3–4 mg/kg denně intravenózně), dapson/ /trimetoprim, klindamycin/primaquin, atovaquin aj. Je-li pravděpodobná současná bakteriální infekce, přidává se cefalosporin nebo fluorochinolon. Kortikosteroidy (prednizon 40 mg 2x denně s následným snižováním dávky) při těžší hypoxémii snižují u pneumocystové pneumonie potřebu mechanické ventilace a zlepšují pacientovy šance na přežití i funkční stav.

Pacienti s fokální pneumonií a akutním průběhem bez ohledu na stadium nemoci jsou léčeni jako bakteriální pneumonie, určité vodítko může dát mikroskopické vyšetření sputa. Pacienti s kavitačním procesem mají být vyšetřeni na přítomnost mykobaktérií, anaerobů, Nocardia, P. carinii, patogenních hub aj. Empirickou léčbou je čtyřkombinace antituberkulotik.

Hlavními patogeny u plicního abscesu u AIDS jsou aerobní gram-negativní baktérie. Úsilí o identifikaci patogenu/patogenů musí být intenzívní.

Závěr

Problematika pneumonií zůstává složitá. Pneumonie stále představují relativně častou komplikaci s nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou a vysokými ekonomickými náklady. Proto je klíčové rozhodnutí o léčbě ambulantní nebo hospitalizaci, která zvyšuje léčebné náklady až desetkrát. Populace stárne, častější jsou imunodeficity, ať už vinou léčebných postupů, stárnutí nebo nemocí typu infekce HIV. Objevují se nové patogeny, rezistence proti antimikrobním lékům u klasických patogenů a nová úloha dosud nezávažných patogenů u pacientů s imunodeficitem. Důraz je kladen na preventivní a profylaktická opatření. Všechny postupy musí vyhovovat přijatelnému poměru riziko : prospěšnost.

Literatura k dispozici u autora.

 

e-mail: kamil.krofta@ftn.cz

Tab. 1 – Třídění komunitních pneumonií podle závažnosti

bez kardiopulmonální komorbidity bez modifikujících faktorů I

lehká pneumonie kardiopulmonální komorbidity a/nebo modifikující faktory II

léčba ambulantní

bez kardiopulmonální choroby bez modifikujících faktorů IIIA

komunitní mírná až středně těžká pneumonie pneumonie

kardiopulmonální komorbidity a/nebo modifikující faktory IIIB

hospitalizace, JIP bez rizika P. aeruginosa IVA

těžká pneumonie s rizikem P. aeruginosa IVB

Tab. 2 – Skupina I: ambulantní léčba, bez komorbidit a modifikujících faktorů

Streptococcus pneumoniae makrolidy vyšší generace

Mycoplasma pneumoniae (azitromycin, klaritromycin)

Chlamydia pneumoniae (izolovaně nebo ve smíšené infekci)

Hemophilus influenzae nebo

respirační viry

(Legionella spp., doxycyklin (jen při alergii M. tuberculosis, nebo intoleranci makrolidů, endemické houby) častá rezistence pneumokoka)

Tab. 3 – Skupina II: ambulantní léčba, kardiopulmonální komorbidita a/nebo jiné modifikující faktory

Streptococcus pneumoniae beta-laktamové antibiotikum(včetně multirezistentních) (cefpodoxim, cefuroxim,

Mycoplasma pneumoniae vysoké dávky ampicilinu,

C. pneumoniae amoxicilin/klavulanát, nebo

smíšené infekce (baktérie + parenterálně ceftriaxon+ atypický patogen a/nebo virus) dále cefpodoxim p. o.)

H. influenzae

střevní gram-negativní baktérie plus

respirační viry makrolid (nebo doxycyklin)

Moraxella catarrhalis, nebo Legionella, aspirace (anaeroby) antipneumokokový

M. tuberculosis, endemické houby fluorochinolon

Tab. 4 – Skupina III: hospitalizovaní (nikoliv na JIP), s vyloučením rizika HIV infekce (v 30–50 % nelze patogen identifikovat)

A) přítomnost kardiopulmonální choroby a/nebo modifikujících faktorů (pobyt v ošetřovatelském ústavu)

S. pneumoniae (včetně rezistentních)intravenózní beta-laktamové antibiotikum (cefotaxim, ceftriaxon,

H. influenzae ampicilin/sulbaktam, vysoké dávky ampicilinu)

M. pneumoniae plus

C. pneumoniae intravenózní nebo perorální makrolid (nebo doxycyklin)

smíšené infekce (baktérie + atypický patogen) nebo

střevní gram-negativní baktérie intravenózní antipneumokokový fluorochinolon

aspirace (anaeroby)

Legionella spp.

(M. tuberculosis, endemické houby, Pneumocystis carinii)

B) bez kardiopulmonální nemoci nebo modifikujících faktorů

S. pneumoniae intravenózní azitromycin samotný

H. influenzae při alergii nebo intoleranci

M. pneumoniae doxycyklin + beta-laktam

C. pneumoniae nebo

smíšené infekce (baktérie + atypický patogen) antipneumokokový fluorochinolon v monoterapii

viry, Legionella spp.

(M. tuberculosis, endemické houby, P. carinii)

Tab. 5 – Skupina IV: pacienti hospitalizovaní na JIP (kromě pacientů s rizikem infekce HIV, zhruba u 30–50 % není etiologie prokázána)

A) bez rizika infekce P. aeruginosa

S. pneumoniae (včetně rezistentních kmenů) intravenózní (IV) beta-laktamové antibiotikum Legionella spp. (cefotaxim, ceftriaxon) H. influenzae plus střevní gram-negativní bacily Staphylococcus aureus buď IV makrolid (azitromycin) M. pneumoniae respirační viry nebo IV fluorochinolon (C. pneumoniae, endemické houby, M. tuberculosis)

B) s rizikem infekce P. aeruginosa

všechny uvedené patogeny plus vybraná IV antipseudomonádová beta-laktamová antibiotika P. aeruginosa (cefepim, imipenem, meropenem, piperacilin/tazobaktam)

plus IV antipseudomonádový fluorochinolon (ciprofloxacin)

nebo vybraná IV antipseudomonádová beta-laktamová antibiotika

plus IV aminoglykosid

plus

buď IV makrolid (azitromycin) nebo IV fluorochinolon

(při alergii na beta-laktamová antibiotika se beta-laktam nahradí aztreonamem v kombinaci s aminoglykosidem a antipseudomonádovým fluorochinolonem)