Klíčová slova
pneumonie *diagnostické postupy *skórovací kritéria *antibiotika * doporučená léčba
Epidemiologie
Pneumonie dlouhodobě patří mezi závažná zánětlivá onemocnění dýchacího ústrojí nejen v České republice (ČČR),, ale i celosvětově. I v éře antibiotik na toto onemocnění ve světě ročně umírá 3 až 5 miliónů osob a tento údaj má mírně vzestupný trend. V ČR onemocní ročně kolem 100 000 osob. V úmrtnosti zaujímají pneumonie druhé místo mezi nemocemi dýchacího ústrojí s počtem 28/100 000 obyvatel. Onemocnění postihuje osoby všech věkových skupin. Nejčastěji pak děti do 5 let věku a osoby starší 65 let,u nichž jsou obvykle přítomny přidružené chronické choroby. Jedná se o onemocnění kardiovaskulární a o osoby s diabetes mellitus, imunokompromitované,léčené pro malignity, chronické kuřáky. Doporučení týkající se optimálního způsobu diagnostiky a léčby pneumonií se trvale vyvíjejí na podkladě evidence ased edicine.
Definice
Pneumonie je akutní zánět na úrovni respiračních bronchiolů,alveolů a intersticiální plicní tkáně. K diagnostickým kritériím se řadí čerstvý infiltrativní nález na skiagramu hrudníku,který představuje zlatý diagnostický standard, a přítomnost nejméně 2 typických příznaků respiračního charakteru. Mezi ně patří nejčastěji kašel,dále teplota,vykašlávání sputa, bolesti na hrudi,dušnost a patologický poslechový ález.
Patogeneze
Nejčastěji dochází ke vzniku infekce inhalační cestou,tzv.kapénkovou nákazou. Další cestou je mikroaspirace nazofaryngeálního sekretu do plic. K rozvoji pneumonie dochází při poškození přirozených obranných bariér. Méně častá je aspirace žaludečního obsahu, vdechnutí cizího tělesa. U neinfekčních pneumonitid dochází k rozvoji zánětu po inhalaci dráždivých lynů, o radioterapii.(11)
Rozdělení pneumonií
Komunitní pneumonie
Komunitní pneumonie představují nejčastější skupinu plicních zánětů. K infekci a rozvoji onemocnění dochází v běžném životě a postihuje osoby všech věkových skupin. Nákaza probíhá inhalační cestou a ve výskytu jsou značné sezónní výkyvy. Z řady epidemiologických studií vyplývá,že nejčastějším patogenem je Streptococcus pneumoniae. Mezi další obvyklé vyvolavatele se řadí Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae a tzv.atypické patogeny - Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae, vzácně Legionella pneumophilla.
U dětí bývají pneumonie až ve 40 % případů vyvolány viry. Polymikrobiální etiologie onemocnění není vzácností. Vyvolavatele komunitní pneumonie se podaří zjistit jen v 30-50 %případů.(2,3) Podle průběhu onemocnění se dělí pneumonie na lehké,středně těžké a těžké. Podle přítomných rizikových faktorů je třeba zvážit,zda pacienti budou léčeni ambulantně, ebo za ospitalizace.
Nozokomiální pneumonie
Pro nozokomiální pneumonie je charakteristické, že vznikají nejdříve po 48 hodinách po přijetí pacienta do nemocnice. K jejím projevům může ale dojít i za týden po propuštění. Jsou po uroinfekcích druhou nejčastější nozokomiální nákazou. Mezi etiologickými patogeny dominují gramnegativní baktérie - Pseudomonas aerugi nosa,Kl ebsi el l a pneumoni ae,Escherichia coli,Proteus vulgaris, Acinetobacter spp.,Enterobacter spp. Častá je spoluúčast anaerobní infekce. Nozokomiální pneumonií jsou ohroženi pacienti po operacích především břišních, hrudních,dlouhodobě ležící,při poruchách vědomí. U nemocných na řízeném dýchání je tato nozokomiální pneumonie označována jako ventilátorová.
K rozvoji onemocnění dochází buď po mikroaspiraci, nebo přenosem infekce ze zevního nemocničního prostředí. Častým zdrojem infekce je sám zdravotnický personál, kontaminované pomůcky a materiál, spolupacienti. Jedná se vážnou zánětlivou komplikaci,která je zatížena vyšší mortalitou. Vyžaduje specifickou antibiotickou léčbu obvykle v kombinaci více preparátů. Prodlužuje dobu hospitalizace v průměru o jeden až dva týdny. S tím jsou spojené i podstatně vyšší léčebné náklady. (44)
Pneumonie u imunokompromitovaných osob
Se zvyšujícím se počtem pacientů, kteří jsou z různých důvodů imunosuprimováni,stoupá i zastoupení tohoto typu pneumonie. Jako imunosuprese je označován stav poškozené buněčné anebo humorální imunity spojený se zvýšeným rizikem infekčních afekcí. Jedná se především o osoby léčené cytostatiky, zářením, pacienty po transplantacích na imunosupresivní terapii,ale i nemocné HIV pozitivní. Tyto osoby jsou ohroženy jednak obvyklými respiračními patogeny a jednak patogeny oportunními. Jedná se o cytomegalový virus,herpetický virus, RS virus,Pneumocystis carinii,environmentální mykobaktérie, houby. Tito pacienti představují rizikovou skupinu osob zatížených vysokou morbiditou a mortalitou, kterým je třeba v jejich léčbě věnovat mimořádnou ozornost.(11)
Aspirační pneumonie
Aspirační pneumonie tvoří zvláštní podjednotku jak komunitní, tak i nozokomiální pneumonie. Jedná se o velmi závažné onemocnění,které vzniká nejčastěji při poruše obranných reflexů dýchacích cest při poruše vědomí. Udává se,že až 9 %komunitně získaných pneumonií vzniká na podkladě aspirace. Mezi stavy, u kterých je riziko aspirace zvýšené, se řadí ikty, myasthenia gravis, chronický abúzus alkoholu, křečové stavy, zvracení, gastroezofageální reflux,endotracheální intubace,bronchiální obstrukce,bronchiektázie.
Dochází k aspiraci žaludečního obsahu,orofaryngeálních sekretů nebo jiných materiálů zevního prostředí. Pneumonie se rozvine při vdechnutí velkého množství materiálu,při nízkém pH aspirátu - velmi závažné je pH nižší než 2,5 - nebo při obsahu s velkým množstvím baktérií. Dochází k rozvoji akutní chemické pneumonitidy jako odpovědi na aspirovaný materiál. Vzniklé plicní infiltráty se rozvíjejí v závislosti na poloze, kdy k aspiraci došlo. Zadní segmenty horních laloků jsou postiženy při vdechnutí materiálu vleže. Naopak aspirace při vertikální poloze pacienta vede k zánětům v bazálních segmentech dolních laloků.
Aspirace je doprovázena různým stupněm hypoxémie, která vzniká jednak reflexním bronchospazmem, jednak vznikem atelektázy,poškozením alveolů a nepoměrem ventilace a perfúze.(5)Většina těchto pneumonií je vyvolána více mikroorganismy,mezi kterými vévodí anaerobní patogeny. Mezi ně patří Bacteroides,Peptostreptococcus, Fusobacterium spp.(6)Iniciální antibiotická léčba aspirační pneumonie je často empirická a zohledňuje důležité charakteristiky pacienta. Měla by pokrýt polymikrobní spektrum a dále být upravena podle následného výsledku kultivačního vyšetření.
Klinický obraz
Mezi typické příznaky bakteriální pneumonie patří náhlý začátek potíží spojený s horečkou,třesavkou,schváceností. Obvykle jsou přítomny kašel, suchý nebo s expektorací sputa,dušnost,bolest pleurálního charakteru. Tyto obtíže trvají obvykle 2 až 5 dnů před stanovením diagnózy. U pacientů s chronickým plicním onemocněním dochází ke zhoršení stávajících symptomů. Mění se množství a kvalita vykašlaného sputa, snižuje se tolerance fyzické námahy,progreduje klidová a ponámahová dušnost. V některých případech je rozvoj příznaků pozvolnější a jsou přítomny mimoplicní příznaky.
Dominují kloubní a svalové bolesti, únava, subfebrilie,bolest hlavy,zažívací potíže a příznaky chřipkového typu. Tento klinický obraz je obvykle vyvolán tzv. atypickými patogeny nebo viry. Fyzikální nález charakterizuje poklepové přikrácení nad nálezem plicního zastření nebo výpotku v případě komplikujícího průběhu s postižením pleurální dutiny. Typický je poslechový nález chrůpků nad zánětlivým ložiskem,pleurální třecí šelest při pleurálním dráždění či vymizelé dýchání nad výpotkem. Onemocnění může být doprovázeno tachykardií, tachypnoí, hypotenzí.
Kritéria tíže onemocnění
K posouzení tíže pneumonie a rizika mortality byla vypracována tzv.skórovací kritéria. Ta mohou pomoci při rozhodování, zda je pneumonii možné léčit ambulantně,nebo zda je nutná hospitalizace. Základem je posouzení tří důležitých momentů. Jedná se o přidružené jiné choroby,zhodnocení aktuálního klinického nálezu,závažnosti a tíže pneumonie. Pacienti jsou zařazeni podle rizikových faktorů do skupin od jedné do pěti a s tím i stoupá riziko mortality na sledované onemocnění. Britské schéma CURB-65 je založeno na hodnocení těchto faktorů: zmatenost,hodnota urey nad 7 mmol/l, dechová frekvence nad 30 dechů/minutu,krevní tlak 90/60 torrů a věk pacienta nad 65 let (Tab.1).
Pokud je přítomen některý z těchto uvedených znaků,je hodnocen jedním bodem. Vzniká škála rizika mortality na pneumonii,která má stoupající trend. Pokud jsou přítomny již 3 z těchto faktorů,měla by léčba probíhat v nemocnici,protože mimo jiné se zvyšuje riziko úmrtí. Při absenci zmíněných znaků je mortalita 0,7 %až po 40% riziko v případě,že jsou získány všechny body. Jiným hodnocením je skórování Americké hrudní společnosti (ATS) označené jako Pneumonia Severity Index (PSI)podle Fineho.
Zde jsou rizikovým kritériím přiděleny body a nemocní jsou také rozděleni do 5 skupin. Podle tohoto schématu mezi nejrizikovější momenty patří věk - u mužů 50 let,u žen 55 let. Dále jsou hodnoceny přidružené choroby,mezi nimiž dominují nádorová onemocnění,hepatopatie a patologické laboratorní nálezy. Riziková kritéria podle PSI jsou uvedena v Tab.2. Rozdělení pacientů do rizikových skupin uvádí Tab.3. Pacienty ve skupině I lze léčit ambulantně.
Osoby zařazené do II.a III. skupiny je možné také léčit ambulantně s tím,že pokud během 2 dnů antibiotické terapie nedojde ke zlepšení,je třeba zvážit hospitalizaci nebo změnu antibiotika. Nemocné ze IV.a V.skupiny je nutné vždy hospitalizovat.(6,7)Pacienty s poruchou vědomí,sepsí,dechovou nedostatečností,metabolickou dysbalancí či jinou závažnou komplikací je nezbytné přijmout na jednotku intenzívní péče. Předpokládá se,že přibližně 10 % komunitních pneumonií je třeba léčit za hospitalizace.(8)
Komplikace pneumonií
Mezi časté komplikace pneumonií patří pleuritida s rozvojem parapneumonického fluidotoraxu či empyému. Přibližně 40 % komunitních pneumonií je provázeno pleurálním výpotkem. V některých případech je pneumonie provázena rozpady tkáně, vznikem plicního abscesu, vzácně gangrénou u pacientů s imunodeficitem či masivní bakteriální infekcí. Rozvoj atelektázy bývá u pacientů s intrabronchiální obstrukcí nejčastěji na podkladě nádorového procesu nebo hlenové zátky. Těžký průběh pneumonie může vyústit v sepsi se vznikem septického šoku,rozvojem ARDS, multiorgánového selhání a nezbytné mělé licní ventilace.
Diagnostické metody
Základem diagnostického algoritmu je anamnéza,fyzikální vyšetření a rentgen hrudníku. Podrobné anamnestické vyšetření poskytne informace o epidemiologické situaci v okolí pacienta,případných rizicích průběhu a léčby onemocnění,pracovním zařazení a sociálních podmínkách. Klinickým vyšetřením lze již zjistit rozsah onemocnění a posoudit stupeň závažnosti podle skórovacích kritérií. Skiagram hrudníku ve dvou projekcích spolehlivě lokalizuje místo a rozsah zánětlivého onemocnění. Vyšetření počítačovou tomografií je určeno pro ojedinělé případy v rámci diferenciální diagnostiky. Ultrazvuk hrudníku se používá k určení lokalizace drobných či opouzdřených výpotků.
Další vyšetřovací spektrum se zásadně liší v tom, zda je pacient léčen ambulantně, nebo je přijat k hospitalizaci. Pro ambulantní praxi je z laboratorních vyšetření přínosné určení zánětlivých parametrů - sedimentace, krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem,C reaktivního proteinu. Jeho hodnota nemusí korelovat s tíží zánětlivého postižení. Vyšetření prokalcitoninu se v ambulantní péči nedoporučuje. Svůj význam pro rozhodnutí o dalším postupu má určení základních biochemických parametrů - urea,ionty,glykémie,acidobazická rovnováha.(9)Mikrobiologické a sérologické vyšetření s určením patogenu není v primární ambulantní péči nutné.
V případě, že je pacient pro závažnou pneumonii hospitalizován,doporučuje se před podáním antibiotika odebrat hemokulturu. Toto vyšetření má 100% specificitu,ale nízkou senzitivitu,která se udává 4-29 %. Výtěžnost tohoto vyšetření je vyšší,pokud se odběr provede před podáním antibiotika. Často zjištěné grampozitivní koky s výjimkou Staphylococcus aureus jsou považovány za kontaminaci z kůže během odběru. Bakteriémie je často intermitentní,proto opakovaný odběr 2-3krát během jedné hodiny zvyšuje šanci na průkaz patogenu.(66) Stejně tak je vhodné hned v úvodu před podáním léčby odebrat bronchiální sekret pro bakteriologické vyšetření, které se opírá o mikroskopické a kultivační metody.
Nejjednodušším odběrem je ranní sputum, i když výtěžnost tohoto vyšetření je nejnižší. Odebrání sputa vyžaduje dobrou spolupráci pacienta. Je třeba vzít v úvahu,že sputum je směsí bronchiálního a orofaryngeálního sekretu,který kontaminuje materiál z dolních dýchacích cest. Invazívní bronchoskopické vyšetření s cíleným odběrem z místa patologického nálezu dává předpoklad přesnější identifikace patogenu. Doporučují se odběry pomocí chráněného kartáčku nebo provedení bronchoalveolární laváže. V případě pleurálního výpotku je na místě vyšetření punktátu. Výtěžnost bakteriologického vyšetření je podmíněna zpracováním materiálu z dýchacích cest do 2 hodin od odběru a vysokou odbornou erudicí kvalifikovaného personálu.(4)Při zjištění etiologického agens se provádí test citlivosti na jednotlivá antibiotika.
Tato strategie má své opodstatnění v případě, že úvodní antibiotická léčba je neúspěšná a je nutné ji cíleně upravit. Sérologické metody k průkazu intracelulárních patogenů a virů s ohledem na párový odběr v časovém intervalu nejsou pro akutní péči přínosné. Jejich použití v rutinní praxi je rezervováno pro protrahované či atypické průběhy onemocnění. Jinak jsou sérologické testy doporučovány pro epidemiologické studie. V současnosti se ve větší míře používají amplifikační metody typu polymerázové řetězové reakce (PPCR),které jsou rychlé a vyžadují jeden odběr biologického materiálu. Výsledek je k dispozici v rozmezí několika hodin. K vyšetření stačí minimální množství materiálu a výsledek není ovlivněn dříve podaným antibiotikem. Dosud však nejsou zařazeny mezi standardní metody. Průkaz antigenů vybraných patogenů v moči (S.pneumoniae,L.pneumophila)je rychlé a poměrně velmi spolehlivé vyšetření při podezření na uvedené původce pneumonie. (99)
Léčba
Strategie léčby
Doporučení pro léčbu pneumonií vychází z určení typu a tíže onemocnění. Rozdíly jsou i mezi ambulantním a nemocničním způsobem léčby. Společným rysem je zahájení antibiotické léčby co nejdříve po vyšetření pacienta. Doporučení klade důraz na správné,rychlé a zodpovědné stanovení diagnózy pneumonie. V ambulantní péči je nutné antibiotikum podat do 8 hodin. V nemocnici se doporučuje léčbu zahájit od 1 až 4 hodin po přijetí. Odklad v podání antibiotika je spojen s horším terapeutickým výsledkem. (110)
V obou případech je úvodní léčba empirická,i když to neznamená,že by byla necílená. Pokud nelze zvolené antibiotikum podat např.z důvodu alergie či intolerance,je doporučena léčba alternativní.(88) Rozhodnutí,která antibiotika podat, vychází z konkrétního rozboru situace, zjištěného nálezu,výsledků urgentního vyšetření, rozsahu onemocnění,tíže klinického stavu. (111)Toto komplexní posouzení je mimořádně důležité,protože rozhoduje o terapii pro úvodní 2 až 3 dny a může zásadně ovlivnit průběh pneumonie.
Pokud po 3 dnech nedochází ke zlepšení stavu,je nutné léčbu upravit či změnit podle výsledků úvodních vyšetření. (112) V tomto případě se právě ocení odeslání materiálu a hemokultury na bakteriologické vyšetření před zahájením antibiotické terapie. Podle řady studií se podaří etiologické agens prokázat v 25-5 2 %případů. Smíšená bakteriální populace se zastoupením atypických patogenů se vyskytuje v rozsahu 6 až 46 .(113,14)
Délka antibiotické léčby
Není jednotný přístup a shoda v délce antibiotické léčby pneumonií. Některé studie pokládají 5denní léčbu za dostačující. Obdobně 8denní léčba závažné pneumonie je stejně účinná jako 15denní. Navíc se při kratším podání antibiotika snižuje riziko antimikrobiální rezistence vhodným antibiotikem.(15)Podle ATS a britského doporučení se při nekomplikovaném průběhu pneumonie podávají antibiotika zpravidla 7-10 dnů. Pokud je onemocnění vyvoláno atypickým patogenem nebo se jedná o těžší průběh,je léčba prodloužena minimálně na 14 dnů. Léčba pneumonie vyvolaná stafylokokem nebo gramnegativními baktériemi s rozpadem plicní tkáně či vytvořením plicního abscesu by měla trvat 14 až 21 dnů.
U legionelových pneumonií,které nejsou časté, je doba terapie až 21 dnů. U pacientů s lehkým průběhem onemocnění je doporučeno perorální podání antibiotika. Při těžké pneumonii,poruše vědomí či polykacího reflexu je plně indikována parenterální léčba. Není však nutná po celou dobu léčení. Pokud je po úvodních dnech antibiotické léčby zřejmé zlepšení klinického stavu s úpravou teploty k normě a hodnoty zánětlivých parametrů klesají, je možné sekvenčním způsobem nahradit injekční antibiotikum obdobným v perorální formě a pacienta převést do ambulantní péče.(66)
Přístup k antibiotické léčbě
Základním přístupem v terapii pneumonie je pravidlo,že monoterapie antibiotikem s malým rezistenčním potenciálem a dostatečným spektrem účinnosti má přednost před kombinační léčbou.(16) U komunitní pneumonie v ambulantní praxi se předpokládá, že nejčastějším vyvolavatelem je S. pneumoniae. Proto je jako antibiotikum první volby doporučen amoxicilin. Při podezření na atypický patogen jako původce onemocnění nebo alergii na betalaktamová antibiotika je indikováno podání makrolidového nebo tetracyklinového preparátu. (117,18) Při nemocniční léčbě této pneumonie se s ohledem na polymikrobiální účast doporučuje kombinační léčba ampicilinem spolu s makrolidem.(44, 8)
Při jejich intoleranci jsou doporučeny chinolony (TTab. 4). V léčbě nozokomiální pneumonie je optimální volba antibiotika velmi obtížná. V etiologii převažuje široké spektrum gramnegativních a anaerobních baktérií. Je třeba připustit i značnou lokální rezistenci nemocničních kmenů ke stávajícím antibiotikům. V některých případech situaci ještě komplikuje předcházející nevhodná či zbytečná antibiotická léčba. V základním doporučení parenterální léčby těchto pneumonií jsou kombinovaná betalaktamová antibiotika nebo cefalosporiny,případně posílené o aminoglykosid. Při rozsáhlé nozokomiální pneumonii nebo aspirační pneumonii jsou indikovány cefalosporiny III.až IV. generace spolu s klindamycinem nebo metronidazolem.
Při pseudomonádové infekci se doporučují antipseudomonádová betalaktamová antibiotika v kombinaci s fluorochinolony nebo aminoglykosidy. U legionelové pneumonie je doporučena kombinace makrolidu,rifampicinu,případně chinolonu (TTab. 5).(119)U pneumonií s těžkým průběhem,které vyžadují pobyt na jednotce intenzívní péče,je nutná i podpůrná léčba zajišťující optimální hydrataci a nutrici. Systémová léčba kortikosteroidy je přínosná u nemocných s těžkým průběhem pneumonie s projevy septického šoku. Byla prokázána jejich účinnost při zkrácení délky hospitalizace,snížení počtu parapneumonických komplikací,snížení mortality.(6) Při respirační nedostatečnosti je mimo adekvátní oxygenace nutná preventivní antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem.
Selhání antibiotické léčby
Antibiotika působí na baktérie narušením základních funkcí jejich životního cyklu. Baktérie se již adaptovaly tak,aby tyto zásahy překonaly. Baktérie vytváří specifické enzymy,které inaktivují účinek antibiotika. Změna genetické výbavy baktérie vede mimo jiné ke změně vazebního místa pro konkrétní antibiotikum nebo způsobuje odstranění antibiotika z cílového místa - tzv. efflux.(112)Je známa celá řada příčin,které mohou vést k neúčinné antibiotické léčbě.
Nejčastěji se může jednat o nevhodně zvolené antibiotikum,jeho poddávkování či rezistenci k vyvolavateli pneumonie,nepříznivý imunologický stav pacienta. Rezistence na antibiotikum není spojená s dávkou léků nebo délkou jejich podávání,ale vzniká v závislosti na samotném přípravku. Přednostně se proto užívají antibiotika s nízkým rezistenčním potenciálem.(16)Jednou z možností řešení je strategie rotace antibiotik,která může nárůst rezistence minimalizovat.
Závěr
V současnosti je pro léčbu pneumonií k dispozici množství antibiotik s širokým antibakteriálním spektrem. Kromě jejich nesporného přínosu je nutné počítat i s nežádoucími účinky. Jsou jednak individuální a u každého pacienta mohou mít různé projevy. Dále je třeba počítat s permanentním rizikem rozšíření a nárůstu antibiotické rezistence k původně citlivým patogenům. Kvalifikované použití antibiotik v léčbě pneumonií může zabránit nárůstu rezistence,a tím znehodnocení těchto preparátů. Odborné konzultace ošetřujících lékařů s antibiotickým centrem mohou urychlit zahájení včasné a adekvátní léčby,stejně tak pomohou i vyvarovat se unáhleného a bytečného podání antibiotika.(12,20)Tímto přístupem budeme schopni se na relativně delší dobu se účinně bránit agresivním bakteriálním atakám.
MUDr. Václava Bártů, Univerzita arlova Praze, 1. ékařská fakulta a Fakultní homayerova emocnice, Pneumologická klinika e-mail: aclava.bbartu@ftn.cz
Literatura
1. BÁRTŮ, V. Pneumonie. In ZATLOUKAL, P., a kol. Vnitřní lékařství,díl III,Pneumologie. Praha :Galén, 2001,s. 80-95.
2. DÍAZ,A.,BARRIA,P.,NIEDERMAN,M.,et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patiens in Chile. The increasing prevalence of respiratory viruses aminy classic pathogens. Chest, 2007, 3, p. 79-787.
3. KOLEK, V. Léčba komunitní pneumonie. Představy a praxe. Medicína po promoci, 2004,5, s. 46-50.
4. KOLÁŘ,M. Antibiotická léčba bakteriálních zánětů plic. Klin Farmakol Farm,2006,20,s. 97-99.
5. JOHNSON,JL.,HIRSCH,CHS. Aspiration pneumonia. Recognizing and managing a potentially growing disorder. Postgraduate medicine,2003,3, p. 5-20.
6. NIEDERMAN, MS. Recent advances in community-aacquired pneumonia. Inpatient and outpatient. Chest, 2007,4, p. 205-1215.
7. SPINDLER, C., ÖRTQVIST, A. Prognostic score system and community-acquired bacteraemic pneumococcal pneumonia. Eur Respir J, 2006,28,p. 16-823.
8. BÉBROVÁ,E.,BENEŠ,J.,ČÍŽEK,J.,et al. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči. Prakt Lék, 2003,9, s. 502-515.
9. WOODHEAD,M.,BLASI,F.,EWIG,S.,et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J, 2005,26,p. 1381180.
10. KANWAR, M., BRAR, N., KHATIB, R. Misdiagnosis of community-acquired pneumonia and innappropriate utilization of antibiotics. Side effects of the 4-h antibiotics dministration rule. Chest, 2007,6, p. 865-1869.
11. MAREŠOVÁ, V., URBÁŠKOVÁ, P., JINDRÁK, V. Aktuální pohled na léčbu respiračních infekcí. Practicus, 2002,1, s. 5-10.
12. BÁRTŮ, V. Přístup k antibiotické léčbě respiračních infekcí. Interní Med, 2007,2, s. 70-74.
13. KOLEK,V., FILA, L., FOJTŮ, H., et al. Pneumonie vyžadující hospitalizaci:výsledky dvouleté multicentrické studie v České republice. In Med Prax,2002,7, s. 347-352.
14. WATTANATHUM,A.,CHAOPRASONG,CH., NUTHAPISUD,P.,et al. Community-acquired pneumonia in southest Asia. Chest,2003,123,p.5121519.
15. DUNBAR, LM.,, WUNDERIK, RG.,, HABIB, MP.,, et al. High-ddose, short-course levofloxacin for community-aacquired pneumonia: a new treatment paradigma. Clin Infect Dis, 2003,37,p. 52-760.
16. BURKE, AC. Penicilin resistence in pneumococcal pneumonia. Postgraduate Medicine,2003,1, p. -12.
17. METERSKY, ML.,, MA, A., HOUCK, PM. Antibiotics for bacteremic pneumonia. Improved outcomes with macrolides but not fluoroquinolones. Chest,2007,2, p. 66-472.
18. BÁRTŮ, V. Atypické plicní záněty. Practicus, 2004, 3, s. 275-277.
19. JINDRÁK,V.,URBÁŠKOVÁ,P.,NYČ,O. Fluorochinolony - kriticky ohrožená skupina antibiotik. Practicus, 2007,1, s. 6-11.
20. KOLLEF,MH. Appropriate empirical antibacterial therapy for nosocomial infections. Drug,2003,63, p. 157-2168.