Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc., MUDr. Petr Ridzoň, MUDr. Helena Vondrová, CSc.
Neurologická klinika IPVZ a FTN, Praha
Klíčová slova
hereditární neuropatie • diabetická neuropatie • autonomní neuropatie • diabetická neuropatická noha • uremická neuropatie • neuropatie při jaterních chorobách • alkoholická neuropatie • polyneuropatie z nedostatku vitamínů • polyneuropatie u kritických stavů • neuropatie při monoklonální gamapatii • polékové a toxické polyneuropatie • autoimunitní neuropatie
Polyneuropatie jsou onemocnění celého systému periferních nervů, tzn. jejich motorických, senzitivních, senzorických a vegetativních vláken, i když jejich postižení nemusí být ve všech složkách, modalitách a lokalizacích stejné. Protože hlavním úkolem periferních nervů je přenos impulsů centrifugálně k efektoru nebo centripetálně do CNS, projevuje se jejich postižení zpomalením nebo blokem tohoto přenosu.
Periferní nervy sestávají z vláken myelinizovaných a nemyelinizovaných s velmi variabilními biofyzikálními vlastnostmi. Průměr myelinizovaných vláken je v rozsahu od 3 do 22 mm a impuls je jimi přenášen rychlostí 1–100 m/s. Nemyelinizovaná vlákna jsou 0,3–1,3 mm silná a vedou rychlostí 0,5–2 m/s. Jednotlivá vlákna se liší také metabolickými vlastnostmi, excitabilitou, dále odolností proti ischémii, exogenním a endogenním toxinům i regeneračními schopnostmi. Pro dobrou funkci vláken periferních nervů jsou důležité i mateřský neuron a okolní struktury, především Schwannovy buňky.
Podle toho, která struktura periferního neuronu je převážně postižena, popisujeme postižení jako neuronopatie (nepatří do neuropatií v užším slova smyslu, protože porucha je v neuronu a periferní axon je postižen až sekundárně), axonopatie a myelinopatie.
V patogenezi polyneuropatií hraje roli velký počet faktorů, které se v rozličné míře uplatňují u různých onemocnění. Z těchto faktorů lze obecně zmínit příčiny genetické, ať už vrozené dispozice, nebo metabolické poruchy, dále vlivy vnější – nutriční, toxické, imunitní, mechanické.
Polyneuropatie můžeme rozdělit na hereditární, sekundární při jiných systémových onemocněních nebo neoplazmatech a zánětlivé.
Hereditární neuropatie
Jsou to onemocnění, která se vyskytují převážně familiárně a jako chromosomální poruchy se přenášejí na potomky. Výjimečně jde o sporadické případy.
Podle Mendelových principů můžeme rozlišit následující typy dědičnosti:
1. autosomálně dominantní (AD),
2. autosomálně recesívní (AR),
3. recesívní, vázaný na X chromosom (XR),
4. dominantní, vázaný na X chromosom (XD),
5. vázaný na Y chromosom. Méně často (u encefalomyeloneuropatií) lze nalézt i mitochondriální dědičnost.
Fenotyp závisí nejen na dědičnosti, ale i na penetranci a expresi genové poruchy. Penetrance je neúplná, jestliže někteří z jedinců, kteří zdědí gen, nemají příznaky onemocnění. Exprese může být variabilní a to znamená, že onemocnění může mít různě těžký průběh.
U dědičnosti autosomálně dominantní je pravděpodobnost postižení potomků obou pohlaví 50 %.
U dědičnosti autosomálně recesívní je postižen jen homozygot, zatímco heterozygot je přenašečem bez projevů onemocnění. V případě, že oba rodiče jsou přenašeči, pravděpodobnost postižení dítěte je 25 %. Na základě genetických studií se předpokládá, že každý jedinec má asi 5 až 10 abnormálních recesívních genů, a proto v příbuzenských manželstvích výrazně stoupá pravděpodobnost autosomálně recesívních onemocnění.
Další možností je dědičnost recesívní, vázaná na X chromosom. Přenos se děje jen přes heterozygotní matky. Dcera může být další přenašečkou, syn může být nemocný, obojí s pravděpodobností 50 %. Všichni synové postiženého otce jsou zdraví, ale všechny dcery budou přenašečky. Dcera onemocní v případě Turnerova syndromu (X0), anebo je-li otec postižen nemocí a matka přenašečka.
U dědičnosti dominantní, vázané na X chromosom, mívají ženy lehčí průběh onemocnění. Všechny dcery postiženého otce onemocní a všichni synové jsou zdraví. Je-li nemocná matka, je pravděpodobnost postižení dětí obou pohlaví 50 %.
Nebylo doposud objeveno onemocnění s dědičností vázanou na Y chromosom. Na Y chromosomu jsou geny ovlivňující vývoj varlat a spermatogenezi, a proto, pokud dojde k mutacím, jsou jedinci obvykle sterilní.
Mitochondriální dědičnost nepodléhá Mendelovým principům. Mitochondrie nejsou ve spermiích, mitochondriální enzymatické poruchy se přenášejí jen přes matku. Dyck rozčlenil hereditární motorické a senzitivní neuropatie do sedmi jednotek – HMSN I až VII (Tab. 1).
HMSN I
Podle klinického průběhu a hlavně průkazu genové poruchy lze demyelinizační polyneuropatii CMT dělit na několik jednotek. Nejčastější je HMSN IA s genovou poruchou na 17. chromosomu (17p11.2), horší průběh má HMSN IB (1q21-q25). U HMSN IC jde pravděpodobně o postižení více genů, tato jednotka není ještě chromosomálně definována. Další jednotky jsou vázané na poruchu X chromosomu – HMSN X1 (Xq13) a HMSN X2, kde je lokus ještě neznámý.
Počátek onemocnění bývá ve 4. deceniu s maximem ve 2. deceniu. Objevuje se svalová slabost a hypotrofie svalů, deformace nohy, pes cavus, equinovarus, svalové křeče a fascikulace po zátěži. Senzitivní projevy nebývají mezi prvními příznaky. Zjišťujeme hypoaž areflexii šlachovou, pyramidové jevy nejsou přítomny. Hypertrofie nervů není spolehlivým klinickým diagnostickým kritériem.
Vyšetření: při elektrofyziologickém vy šetření zjišťujeme zpomalenou rychlost vedení v motorických i senzitivních vláknech periferních nervů, je prodloužena distální motorická latence, často již subklinicky. Latence somatosenzorických evokovaných potenciálů jsou prodlouženy v periferním i spinálním úseku.
Při histologickém vyšetření zjišťujeme demyelinizaci a sklerózu v zadních provazcích, segmentální demyelinizaci, varikozity, hypertrofie periferních axonů.
Nemoc neovlivňuje pravděpodobnost přežití; malé procento nemocných je v rozvinuté fázi onemocnění na vozíčku.
HMSN II
Od HMSN I se liší pozdějším začátkem, postižením převážně dolních končetin. Nejdůležitější je elektromyografie, která prokazuje normální nebo jen lehce zpomalenou rychlost vedení. V histologickém obrazu nevidíme ztluštělé periferní nervy. U HMNS II opět rozlišujeme několik typů, podle genové lokalizace a některých klinických příznaků:
1. formatypická (1p35-p36) má výše popsaný klinický průběh;
2. formatypická se sférickými axony (3q13-q22) a se silnějším vyjádřením senzitivních poruch, které vedou až k ulceracím;
3. forma typická s postižením bránice a hlasivek. Genový lokus není znám;
4. forma je atypická s postižením HK (7p14). Popsaná je i axonální forma hereditární polyneuropatie vázaná na X chromosom s recesívní dědičností (Xq24-q26), která je doprovázena hluchotou a mentální retardací.
HMSN III
HMSN III je hypertrofická neuropatie dětí (sy Déjérine-Sottas). Dědičnost je autosomálně recesívní (AR) a postižený chromosom je neznámý. Od předchozích se liší těžším průběhem a počátkem obtíží již v dětství. Objevuje se slabost svalů všech končetin s převahou na dolních končetinách. Je porucha všech kvalit čití. V likvoru může být proteinocytologická disociace. Těžší průběh vede k upoutání na vozík ve 3. až 4. deceniu.
HMSN IV
Refsumova choroba je porucha metabolismu kyseliny fytanové. Dědí se autosomálně recesívně a první příznaky se objevují již v dospívání. Kromě polyneuropatie zjišťujeme i postižení sítnice (retinitis pigmentosa), cerebelární ataxii, kardiomyopatii, hluchotu a kataraktu. Zvýšenou hladinu kyseliny fytanové v séru lze prokázat laboratorně.
Mezi další polyneuropatie spojené s poruchou metabolismu patří kromě Refsumovy choroby i porfyrie, Fabryho choroba, lipoproteinémie, leukodystrofie a některé poruchy glukózového a lipidového metabolismu.
HMSN V
Polyneuropatie a spastická paraplegie je autosomálně dominantní onemocnění. Ve 2. deceniu se objevuje obtížná chůze, spasticita, hyperreflexie a iritační pyramidové jevy. Kraniální nervy, horní končetiny a mozeček nejsou postiženy.
Zjišťujeme nízkou amplitudu odpovědi při stimulaci senzitivních i motorických drah, ve svalech dolních končetin mohou být denervační i regenerační změny.
Hereditární neuropatie s recidivujícími útlakovými parézami, tomakulózní neuropatie
U této polyneuropatie byla prokázána delece na 17. chromosomu (17p11.2) a dědičnost je dominantní. Příznaky se často objevují již v dětství. Dochází k opakovaným mononeuropatiím, obvykle s dobrou úpravou hybnosti. Příznaky mohou být i velmi lehké.
Při elektromyografickém vyšetření bývá zpomalení rychlosti vedení v místech predilekčních pro útlakové parézy. Histologicky je patrná segmentální demyelinizace a tzv. tomakulózní ztluštění myelinu.
Vzácnější je další skupina onemocnění – hereditární senzorické a autonomní neuropatie. Rozlišujeme opět několik typů.
HSAN I
HSAN I je autosomálně dominantně dě děné onemocnění s prvními příznaky od 2. decenia. Objevují se ulcerace na ploskách nohy, dochází k axonální degeneraci a přitom není postižení CNS a jiných orgánů.
HSAN II
Je onemocnění s recesívní dědičností, ale vyskytuje se i sporadicky. Příznaky se objevují již v dětství, trofické změny na nehtech, ulcerace na prstech a plosce nohy, mohou být i fraktury. Postiženy jsou horní i dolní končetiny. Je ztráta akrální potivosti, není však posturální hypotenze. Elektrofyziologicky je nevýbavný senzitivní neurogram.
HSAN III
Familiární dysautonomie, recesívně dědičná, je omezena na židovskou populaci. Objevují se již poruchy sání, polykání, vývojová retardace u malých dětí, častá je kyfoskolióza, megaezofagus, pylorospasmus, profúzní pocení a inkontinence, může být snížená citlivost pro bolest.
Vrozená necitlivost pro bolest (HSAN IV, V)
Může se vyskytovat společně s anhidrózou a mentální retardací. Histologicky se zjišťuje chybění nemyelinizovaných vláken v periferních nervech nebo A d myelinizovaných vláken.
Terapie u všech hereditárních neuropatií je symptomatická a rehabilitační. Potřebná je péče o nohy, zvlášť důležitá u autonomních poruch.
Diabetická neuropatie
Diabetes mellitus (DM) je jednou z nejčastějších příčin polyneuropatie. Podle Warda lze diabetickou polyneuropatii definovat jako stav poškození periferních nervů, při němž pacient pociťuje subjektivní příznaky jako bolest, parestézie atd., nebo nalezneme postižení periferních nervů, které vede k závažným následkům (např. necitlivost nohou).
Diabetická neuropatie patří mezi pozdní komplikace diabetu. Vyskytuje se u obou typů DM, ale i u sekundárního diabetu např. po pankreatektomiích, jako důsledek diabetického stavu. Výskyt diabetické neuropatie se uvádí velmi variabilní, v závislosti na kritériích, která při diagnostice použijeme. Kolísá mezi 10 až 80 % (vysoký výskyt při použití elektrofyziologických metod), ale také závisí na řadě okolností. U DM I. typu stoupá např. výskyt neuropatie v závislosti na době trvání diabetu. U DM II. typu tato závislost není tak zřejmá, diabetická neuropatie se může manifestovat velmi záhy po stanovení diagnózy diabetu a není výjimkou, že pacient přijde do ordinace s polyneuropatickými obtížemi a teprve poté se zjistí, že má i diabetes mellitus.
Při diabetu může být postižena kterákoli část periferního nervového systému. Proto klasifikace diabetické neuropatie, kterých vznikla již řada (první klasifikace diabetické neuropatie se datuje do doby před více než 100 lety), vycházejí především z topografických hledisek.
Při prospektivním sledování diabetiků bylo třeba vytvořit i kvantitativní klasifikaci podle závažnosti polyneuropatie. Nejznámější a nejpoužívanější je 4stupňová klasifikace podle Dycka, kde stupeň 0 označuje nepřítomnost polyneuropatie, stupeň 1 znamená asymptomatickou neuropatii bez subjektivních příznaků, ale se dvěma nebo více abnormalitami v klinickém nebo elektromyografickém (EMG) nálezu. Stupeň 2 znamená, že má diabetik navíc subjektivní obtíže a autor ještě recentně tento stupeň zpřesnil na 2a, kdy je pacient schopen chůze po patách, a 2b, kdy chůze po patách není možná. Stupeň 3 představuje těžkou polyneuropatii (disabling) s výraznými subjektivními příznaky a těžkým klinickým a EMG nálezem. Tato kvantitativní klasifikace vychází z obrazu symetrické distální převážně senzitivní nebo senzitivně-motorické polyneuropatie,kteráje nejčastější formou neuropatie u diabetu (90 %). Postižení začíná na dolních končetinách (DK), akrálně (nejdelší vlákna), a postupuje vzhůru, horní končetiny (HK) trpí daleko méně často a až po delší době trvání neuropatie. Pokud má diabetik subjektivní obtíže, jsou to různé nepříjemné pocity brnění, pálení nebo naopak chladu akrálně na chodidlech a nohách, ale i bolesti, zvláště v noci po ulehnutí, které někdy obtížně definuje a popisuje je jako v hloubi, v kostech. Jindy naopak v subjektivních stescích převládá necitlivost nebo přecitlivělost na zevní podněty, kdy např. dotyk pokrývky nebo oděvu je vnímán jako bolest. Klinicky můžeme někdy nacházet jen porušenou citlivost pro tepelné a bolestivé podněty, aniž by musely být přítomny klasické poruchy reflexů a vibrační citlivosti. Poruchy citlivosti mají typickou distribuci – punčochovitou na dolních a rukavičkovou na horních končetinách, opět s maximem akrálně. Jindy diabetik nemusí mít žádné výraznější subjektivní obtíže, ale při neurologickém vyšetření zjistíme snížené až vyhaslé reflexy na DK (jako první trpí reflex Achillovy šlachy) a poruchy vibrační citlivosti, které jsou nejvýraznější akrálně na palci nohou. Vyšetřujeme je graduovanou ladičkou C 128. Ataxie a poruchy polohocitu jsou výraznější až u déletrvajících polyneuropatií. Obraz těžké polyneuropatie s areflexií na DK, palanestézií, ataxií, případně s deformitami drobných kloubů nohy a poruchami zornicových reakcí, při současné autonomní neuropatii – tzv. pseudotabes diabetica – se při adekvátně léčeném diabetu vyskytuje dnes již přece jen vzácněji. Tyto dva poněkud odlišné klinické obrazy distální polyneuropatie jsou dány postižením různých vláken.
Mezi symetrické polyneuropatie patří i akutní bolestivá neuropatie, projevující se krutými pálivými bolestmi na chodidlech, s pocity chůze po rozžhaveném písku a bolestivým napětím v chodidlech. U těchto diabetiků dochází také k výraznému hubnutí, takže tato neuropatie byla poprvé nazvána jako diabetická neuropatická kachexie. V poslední době popisovaná hyperglykemická neuropatie se vyznačuje subjektivními neuropatickými příznaky, které se objeví v souvislosti s dekompenzací diabetu a po úpravě glykémie rychle vymizí, aniž by ovlivnily klinický či elektromyografický nález. Podobnými příznaky se projevuje tzv. inzulínová neuritida, kdy se ale obtíže neuropatického rázu objeví naopak po zavedení léčby inzulínem a po určité době správné kompenzace diabetu vymizí.
Z fokálních neuropatií je z diferenciálně diagnostických důvodů důležité znát klinický obrazproximální motorické neuropatie, která se projevuje bolestmi, slabostí a atrofiemi proximálních svalů DK, zvláště stehenních a hýžďových, což vede k nejisté chůzi pro poruchu stabilizační funkce kvadricepsů. Obtížná je zvláště chůze po schodech. Poruchy citlivosti jsou nevýrazné. Postižení je zpravidla asymetrické, začátek subakutní a vyskytuje se prakticky jen u diabetiků II. typu a ve věku nad 50 let. U 2/3 nemocných je současně výrazný váhový úbytek (i více než 10 kg). Stav se většinou do několika měsíců až 1 roku upraví.
Diabetická torakoabdominální neuropatie má některé podobné rysy jako proximální neuropatie (typ DM, věk diabetiků, váhový úbytek). Typické jsou bolesti, často velmi úporné, a poruchy citlivosti v průběhu mezižeberních nervů či hrudních kořenů. Byly popsány i případy jednostranného oslabení až vyklenutí břišní stěny, které vypadá jako kýla.
Mezi fokální neuropatie patří i parézy některých mozkových nervů, nazývané též mononeuropatie, především nervů okohybných (n. II. – diabetická oftalmoplegie, méně n. VI.) a nervu lícního. Jsou častější u diabetiků než v nediabetické populaci, především u starších osob s DM II. typu, nezávisle na kompenzaci diabetu. Vzniku okohybné poruchy mohou předcházet bolesti v příslušné polovině hlavy, začátek může být náhlý i pozvolnější s vývojem parézy během několika dnů. V případě parézy n. III. jde o typický neurologický obraz s ptózou a stočením bulbu zevně, bývá zachována reakce zornic na osvit, na rozdíl od paréz n. III. způsobených kompresí nervu, např. aneuryzmatem.
Parézy jednotlivých periferních nervů bývají u diabetiků ve srovnání s nediabetiky rovněž častější. Jde o postižení nervů, které procházejí fyziologickými úžinami, v nichž jsou fragilnější a na tlak citlivější nervy diabetiků snáze poškozeny. Především bývají postiženy n. medianus v karpálním tunelu, ale také n. peroneus za hlavičkou fibuly, případně n. tibialis v tarzálním tunelu.
Samostatnou kapitolu tvoří postižení vegetativních nervů – autonomní neuropatie. Vyskytuje se asi u 40 % diabetiků, převážně I. typu, často současně se symetrickou distální polyneuropatií. Při autonomní neuropatii může být postižen kterýkoli vnitřní orgán. Typická a řadu let známá je diabetická gastroparéza, projevující se zpomaleným vyprazdňováním žaludku, které vede u diabetika k pocitům plnosti a tíhy v žaludku s nauzeou a říháním a která může být příčinou labilního diabetu, neboť zpomalené vstřebávání potravy, způsobené opožděným přesunem ze žaludku do tenkého střeva, neodpovídá časově účinku podaného inzulínu. Nepříjemné jsou i úporné, vodnaté průjmy, které při dlouhém trvání mohou vést až k dilataci tlustého střeva.
Při postižení kardiovaskulárního ústrojí zjistíme poruchy srdeční tepové frekvence s trvalou tachykardií kolem 100/min a neschopností srdce fyziologickým způsobem reagovat např. při hlubokém dýchání či Valsalvově manévru. Nepříjemné mohou být i projevy posturální hypotenze, život ohrožující pak může být akutní koronární příhoda bez obvyklé retrosternální bolesti. Mezi závažné projevy autonomní neuropatie patří i asymptomatická hypoglykémie s chyběním obvyklých varovných příznaků nastupující hypoglykémie. Častým projevem autonomní neuropatie jsou i poruchy sexuální. Mezi vegetativní příznaky patří i snížené pocení v dolní polovině těla se snadnou tvorbou fisur a ragád na suché kůži nohou s nebezpečím vzniku infekce a kožních ulcerací a rozvojem velmi závažné komplikace u diabetiků – diabetické neuropatické nohy.
Diabetická neuropatická noha je definována jako patologický stav, který může vést k narušení tkáně chodidla a nohy. V nejzávažnějších případech může stav vyústit v gangrénu s nutností amputace končetiny nebo její části. Neuropatie jak periferní, tak autonomní hrají při rozvoji diabetické nohy velmi významnou úlohu. Kromě neuropatie se na vzniku tkáňové nekrózy uplatňují infekce a ischémie. Nejčastější komplikací neuropatické nohy jsou neuropatické ulcerace, které bývají situovány na chodidlech v místech největších tlaků, např. pod hlavičkami metatarzů, zvláště prvního. Bývají též na bříškách prstů, ale i na patě a kotníkách (u ležících nemocných). Ulcerace bývají nebolestivé pro poškození vláken vedoucích bolest, a tím jsou záludnější, protože si jich pacient nemusí být vědom. Denervace krátkých svalů nohou přispívají ke vzniku deformit. Pokud se ulcerace infikují, hrozí nebezpečí vzniku osteomyelitid s destrukcí kostí a kloubů.
Elektromyografické vyšetření je při diagnostice diabetické neuropatie nejdůležitější pomocnou vyšetřovací metodou. Jde především o měření rychlosti vedení senzitivními a motorickými vlákny periferních nervů, amplitudy senzitivních i motorických akčních potenciálů, stanovení latence vlny F a H reflexu. Vyšetření svalu jehlovou elektrodou nás informuje o akutnosti procesu a stavu denervovaných svalů. EMG změny, svědčící pro neuropatii, se mohou prokázat i u nemocných bez klinicky zřejmých příznaků neuropatie.
EMG vyšetření je bez rizika pro nemocného, jde však o vyšetření náročné na technické vybavení EMG laboratoře i čas lékaře, a proto v diagnostice diabetické neuropatie bude mít stále svou nezastupitelnou úlohu pečlivě provedené klinické neurologické vyšetření.
Patogeneze
Je velmi složitá a je založena na experimentálních poznatcích, z nichž mezi nejdůležitější patří hypoxie nervu v důsledku mikroangiopatie vasa nervorum a působení volných kyslíkových radikálů při oxidativním stresu, zvýšený metabolismus polyolů s nadměrnou tvorbou osmoticky aktivního sorbitolu, zvýšená glykace proteinů, zvláště hemoglobinu se změnou reologických vlastností krve, poruchy axonálního tran s portu bílkovin a poruchy metabolismu některých mastných kyselin.
Terapie
Mělaby být vždy komplexní. Prvním předpokladem léčby, event. i možné prevence vzniku neuropatie je správná kompenzace diabetu, jak přesvědčivě dokazuje řada dlouhodobých prospektivních studií, z nichž zvláště výsledky víceleté prospektivní studie DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) jednoznačně ukázaly význam těsné kompenzace DM, dosažené aplikací intenzifikované léčby inzulínem, pro prevenci či stabilizaci orgánových komplikací včetně neuropatie. Při intenzifikované inzulínové léčbě je však zvýšené riziko hypoglykémií, na něž je třeba pacienty upozornit. Další léčba je jen symptomatická a podpůrná, ať už jde o podávání vitamínů skupiny B (není vždy jednoznačně přijímáno), medikamentózní ovlivnění neuropatických bolestí (analgetika, antidepresíva, antikonvulzíva). Vždy je třeba začít malými dávkami a dávku zvyšovat jen velmi zvolna, neboť častou chybou při nasazení léčby bývá příliš rychlé zvyšování dávky, a naopak předčasné vysazení léku, aniž bylo dosaženo účinné a maximálně tolerované dávky. Nevýhodou léků podávaných na neuropatické bolesti, především ze skupiny tricyklických antidepresív, jsou jejich vedlejší účinky (ortostáza, srdeční komplikace, anticholinergní účinky), pro které někdy musí být léčba přerušena. Z antikonvulzív, kromě karbamazepinu a fenytoinu, se v poslední době jeví, zvláště na ovlivnění neuralgických bolestí, velmi slibným podávání gabapentinu právě pro jeho dobrou snášenlivost a minimum nežádoucích účinků. Důležitou součástí léčby neuropatických bolestí by měla být i psychoterapie s ujištěním pacienta, že jeho obtíže jsou léčitelné.
Pokud při vzniku diabetické neuropatie předpokládáme i významnou spoluúčast cévních změn, lze podávat i vazoaktivní léky. Pro příznivé ovlivnění negativních účinků oxidativního stresu se doporučuje podávání kyseliny alfa-lipoové. Součástí léčby diabetické neuropatie by měla být i léčba rehabilitační, případně lázeňská.
Léčba autonomní neuropatie je zpravidla jen symptomatická a nasazuje se jen v případě subjektivních obtíží nemocného.
Uremická neuropatie
Jde o problematiku studovanou až od 60. let dvacátého století, v souvislosti s rozvojem dialyzační léčby.
Při uremické neuropatii dochází k postižení periferních nervů v důsledku chronické renální insuficience (CHRI). Onemocnění ledvin může být primární nebo sekundární při jiném základním onemocnění (diabetes mellitus, myelom, amyloidóza, lupus ery thematodes, polyarteriitis nodosa). Jedním z příznaků těchto onemocnění může být i polyneuropatie a při vzniklé urémii se na jejím vzniku mohou podílet oba faktory.
Uremická neuropatie se rozvíjí asi u 65 % (10 až 83 %) nemocných v CHRI. Její příznaky se mohou objevit až po zahájení dialýzy. Pokud je glomerulární filtrace vyšší než 10 %, je vznik neuropatie nepravděpodobný. Vyskytuje se častěji u mužů (důvod není jasný) a při delším trvání CHRI. Z klinického hlediska jde o typickou symetrickou distální senzitivně-motorickou polyneuropatii s větším postižením DK. Klinicky ji nelze odlišit od polyneuropatií, které mají jinou příčinu. Ze subjektivních příznaků je dominující syndrom neklidných nohou (restless legs sy) až u 2/3 nemocných. Dále pak bývají obvyklé subjektivní obtíže, jako pálivé bolesti chodidel, mravenčení, svírání nohou a kolem kotníků s pocitem otoků prstů a nepříjemné bolestivé vnímání lehkého dotyku na kůži zvláště akrálně a večer. Při neurologickém vyšetření nacházíme na DK zpravidla hypoaž areflexii šlachookosticovou s poruchami vibrační citlivosti a punčochovitou hypestézií.
Z autonomních příznaků bývá nejčastěji přítomna posturální hypotenze a impotence. Autonomní neuropatie nebývá však v souvislosti s urémií tak závažná jako např. při DM.
Histologické nálezy ukazují axonální degeneraci se svráštěním axonu a zánikem zvláště myelinizovaných vláken. Na vzniku uremické neuropatie se podílejí toxické látky o střední molekulové váze, jako např. guanidinové složky, parathormon, myoinositol, urea, kreatinin. Tyto tzv. střední molekuly hůře prostupují dialyzační membránou.
Polyneuropatické příznaky se často zmírní po zavedení pravidelné léčebné dialýzy, která však jen málo ovlivňuje zpomalenou rychlost vedení periferními nervy. Někdy se může polyneuropatie po zavedení dialýzy přechodně i zhoršit. Nejúčinnější léčbou uremické polyneuropatie je úspěšná transplantace ledviny, po níž se zvláště lehčí postižení mohou zcela upravit.
Neuropatie
při jaterních chorobách
Vzniká buď jako komplikace primární jaterní choroby, nebo jde o systémová onemocnění, kdy jsou játra a periferní nervy postiženy jako součást primárního onemocnění (např. porfyrie, polyarteriitis nodosa a jiné vaskulitidy, intoxikace arzenem).
U virové hepatitidy obou typů, ale častěji u typu B, se mohou objevit demyelinizující polyneuropatie pod obrazem syndromu Guillaine-Barré, který se rozvíjí většinou až po manifestaci ikteru, méně často v preklinickém stadiu. Polyneuropatie ustoupí po vymizení příznaků hepatitidy. U 20 až 90 % nemocných s dlouhotrvajícím onemocněním jater (cirhóza, chronický alkoholismus), které vede až k jaternímu selhání, se nachází lehká, často klinicky němá, senzitivně-motorická polyneuropatie demyelinizačního typu. Těžší průběh má v případě vytvoření portokaválních zkratů, může být přítomna i porucha autonomních funkcí. Komplikací primární biliární cirhózyje senzorická polyneuropatie. Vyskytuje se častěji u žen a projevuje se parestéziemi a přecitlivělostí DK, v klinickém nálezu pak ataxií a areflexií na dolních končetinách. V histologickém obrazu se nachází axonální degenerace se zánikem myelinových vláken.
Alkoholická polyneuropatie
Jde o typickou axonální polyneuropatii, u níž bylo prokázáno, že alkohol působí poruchy rychlého axonálního transportu. Studie biopsií n. suralis ukázaly nervová vlákna v různém stadiu Wallerovy degenerace, zatímco segmentální demyelinizace se nalezla u méně než 10 % vláken. Při vzniku polyneuropatie se uplatňují 3 faktory: 1. přímý toxický účinek alkoholu a jeho metabolitů na periferní nervy (acetaldehyd vznikající při oxidaci alkoholu, etylestery mastných kyselin – nonoxidativní metabolity), 2. nutriční (malnutriční) faktory včetně nedostatku vitamínů, zvláště B1, 3. genetická predispozice u potomků alkoholiků. V klinickém obrazu jde o klasickou distální polyneuropatii s ataxií, mohou být přítomny i cerebelární příznaky při časté mozečkové atrofii alkoholiků. Ze subjektivních obtíží dominují parestézie, palčivé a bodavé bolesti, křeče v lýtkách, ale v těžkých případech i necitlivost a neobratnost rukou. Jsou-li přítomny známky autonomní neuropatie, zhoršují prognózu onemocnění. Alkoholické mononeuropatie jsou většinou kompresívního rázu (paréza n. radialis).
Polyneuropatie
z nedostatku vitamínů
Polyneuropatie se rozvíjí, pokud je nedostatečný příjem vitamínů v potravě nebo je z různých příčin omezeno jejich vstřebávání. Organismus není schopen tvořit zásoby těchto látek, proto je nutný jejich trvalý příjem v potravě. Vitamíny jsou často kofaktory řady enzymatických reakcí (tiamin – glykolýza a Krebsův cyklus, pyridoxin – transaminace a dekarboxylace). Při nedostatku thiaminu vznikají těžké polyneuropatie s převahou motorického postižení, které může být doprovázeno i poruchami CNS (Wernickeova encefalopatie), případně srdeční slabostí. Při nedostatku pyridoxinu převažují bolestivé a palčivé hyperestézie, ale i křeče a epileptické záchvaty, které vznikají v důsledku snížené tvorby inhibičního neurotransmiteru GABA (kyselina gama-aminomáselná) při nedostatečné dekarboxylaci kyseliny glutamové. Pyridoxin je rovněž důležitý při dekarboxylaci dihydroxyfenylalaninu na dopamin. Metabolismus pyridoxinu může být negativně ovlivněn některými léky (isoniazid, hydralazin), a proto při jejich podávání je třeba současně podávat i pyridoxin. Zajímavé je, že vysoké dávky pyridoxinu (gramy) mohou být rovněž příčinou polyneuropatie.
Postižení periferních nervů může být způsobeno i nedostatkem vitamínu B12; je však méně výrazné než známý syndrom zadních či postranních provazců. K nedostatku vitamínu B12 dochází nejen po resekcích žaludku a terminálního ilea, v důsledku nedokonalého vstřebávání, ale také u přísných vegetariánů, kdy naopak chybí ve stravě. Je třeba zdůraznit, že nedostatek vitamínu B12 s následnou funikulární myelózou či polyneuropatií se může nenápadně rozvinout i u starších osob v důsledku váznoucího vstřebávání při atrofii žaludeční sliznice, aniž by současně musela být přítomna perniciózní či megaloblastická anémie. Podobně je tomu i při nedostatku kyseliny listové.
S projevy periferní neuropatie je často spojen i deficit vitamínu E(a-tokoferol), jehož hlavní funkcí je protektivní účinek na biologické membrány a účinek antioxidační (zametač volných kyslíkových radikálů). Kromě neuropatie, která je způsobena retrográdní degenerací silných vláken periferních nervů, dochází také k degeneraci zadních provazců míšních s následnou spinální ataxií. Nedostatek vitamínu E se vyskytuje u nemocných s malabsorpcí lipidů (cholestáza, vrozená abetalipoproteinémie, stavy po rozsáhlejších resekcích střeva s výrazným omezením resorpční plochy).
Polyneuropatie vznikají také v důsledku některých endokrinopatií. Známá je polyneuropatie při hypotyreóze, která se sice vyskytuje vzácněji, ale může předcházet měsíce (i roky) manifestaci hypotyreózy. Na vzniku polyneuropatie při akromegalii se zřejmě podílí zvýšená hladina růstového hormonu, vedoucí k poruše glukózové tolerance až diabetu. U hypotyreózy i akromegalie však typicky vzniká oboustranný syndrom karpál ního tunelu, v důsledku nahromadění osmoticky aktivních mukopolysacha – ridů v pojivové tkáni, ve šlachových pochvách, synoviální membráně, případně uvnitř perineuria a endoneuria v případě hypotyreózy a zbytnění chrupavek u akromegalie. Byla popsána i hypoglykemická neuropatie u nesidiomů.
Polyneuropatie
u kritických stavů
Jde o onemocnění, které bylo popsáno až s rozvojem jednotek intenzívní péče. U nemocných v kritickém stavu (sepse, laktátová acidóza, dlouhodobá léčba antibiotiky) po delší době trvání umělé plicní ventilace dochází k rozvoji různě těžké axonální polyneuropatie se svalovými atrofiemi v důsledku denervace. Diagnostika pouhým klinickým vyšetřením je svízelná, EMG vyšetření však prokáže axonální lézi s nízkou amplitudou sumačních svalových i nervových akčních potenciálů. Histologicky u těchto postižení nacházíme, kromě axonální degenerace, zánik nervových vláken, chromatolýzu motoneuronů v předních rozích míšních se zánikem gangliových buněk zadních kořenů. I když je u těchto nemocných mortalita vysoká, pokud přežijí, může dojít ke zlepšení či úplné úpravě polyneuropatie.
Neuropatie při
monoklonální gamapatii
Přítomnost monoklonální bílkoviny (imuno globulin IgG, IgA, IgM) v séru nemocného s periferní neuropatií vede k podezření na mnohočetný myelom, systémovou amyloidózu, osteosklerotický myelom, makroglobulinémii, lymfom či jiné lymfoproliferativní onemocnění. Pokud jsou tato onemocnění vyloučena, jedná se o tzv. benigní gamapatii či monoklonální gamapatii bez určitého diagnostického významu. Název benigní gamapatie je poněkud zavádějící, protože po řadě let může dojít asi u 10 % nemocných k maligní změně původně stabilního monoklonálního proteinu (u benigní gamapatie je hladina M-proteinu v séru max. 1,5 až 3 g/dl). Klinicky se neuropatie spojená s benigní gamapatií projevuje jako symetrická senzitivně-motorická polyradikulopatie nebo neuropatie s pozvolným plíživým začátkem, obvykle měsíce až roky pomalu progredující. Pacient si stěžuje na parestézie a bolesti a při klinickém vyšetření dominují hypoaž areflexie šlachokosticová s ataxií, poruchami citlivosti i svalovou slabostí více na dolních končetinách, ale postiženy mohou být i končetiny horní. Mozkové nervy jsou intaktní. Polyneuropatie se vyskytuje častěji u mužů, zvláště v 5. a 7. dekádě. Závažnější a hůře léčebně ovlivnitelné jsou neuropatie spojené s gamapatií IgM s M-proteinem, zatímco gamapatie IgG a IgA se podobají chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatii. Léčebně se u benigních gamapatií spojených s neuropatií podávají kortikosteroidy, imunosupresíva, intravenózní imunoglobuliny a plazmaferéza. Jsou většinou účinnější u gamapatií IgA a IgG. Do určité míry benigní (hladina M-proteinu do 1,1 g/dl, většinou IgG nebo IgA) je osteosklerotický myelom, který bývá spojen až v 50 % s neuropatií. Nutno však podotknout, že osteosklerotický myelom tvoří jen 2 až 3 % myelomů. Kromě polyneuropatie může být přítomna ještě hepatosplenomegalie, gynekomastie, atrofie varlat, poruchy funkce štítné žlázy, ev. i diabetes a kožní změny (hyperpigmentace, hypertrichóza) a tyto příznaky společně tvoří tzv. POEMS syndrom (Polyneuropatie, Organomegalie, Endokrinopatie, M-protein, Skin). Polyneuropatie se projevuje zpočátku senzitivními, později motorickými příznaky, které u více než poloviny nemocných těžce progredují až do neschopnosti chůze. U maligních paraproteinémií, jako jsou mnohočetný myelom nebo Waldenströmova makroglobulinémie, se polyneuropatie vyskytuje přibližně jen u 5 % nemocných.
Polyneuropatie
polékové a toxické
Postižení periferního nervového systému může být způsobeno i užíváním některých léků. Patří sem hlavně cytostatika, která jsou pro nervový systém zvlášť toxická (vinkristin). Z dalších léků byly popsány polyneuropatie po sulfonamidech (většina perorálních antidia betik je na bázi sulfonylurey), některých neurolepticích, již zmiňovaném isoniazidu a hydralazinu (interference s pyridoxinem). Ale také např. dlouhodobá léčba hydantoináty vyvolá polyneuropatii až u 10 % nemocných. Z toxických látek mohou polyneuropatii způsobit sirouhlík, chlorované uhlovodíky, herbicidy, z těžkých kovů olovo (převážně motorické neuropatie), rtuť a její organické sloučeniny, arzen a talium (motorické polyneuropatie, kraniální mononeuropatie).
Autoimunitní (zánětlivé
– neinfekční) neuropatie
Ke klasickým dysimunitním (autoimunitním) neuropatiím řadíme Guillain–Barré syndrom, chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie a multifokální motorickou neuropatii. S dalším pokrokem imunologie a diagnostických možností se tato skupina rozšiřuje o další nosologické jednotky (neuropatie s anti MAG P1, nemaligní zánětlivé senzitivní polygangliopatie, senzitivní neuronopatie s anti-Hu protilátkami, gamapatie).
Guillain-Barré syndrom (GBS)
První ucelený popis, odpovídající polyradikuloneuritidě s ascendentním průběhem, publikoval J. B. O. Landry v roce 1859. Z dalších pozdějších prací upřesňujících klinický obraz to byli G. Guillain, J. A. Barré, A. Strohl (1916).
Jde o akutní autoimunitní zánět periferních nervů a jejich kořenů s nálezem lymfocytární a makrofágové infiltrace periferních nervů a destrukcí myelinu. Rozvoj obtíží je během několika dnů s maximem postižení do 3 až 4 týdnů. Onemocnění má téměř vždy monofázický průběh, relapsy jsou vzácné.
Patofyziologicky a elektrofyziologicky jde v našich oblastech převážně o demyelinizační postižení s možnou sekundární axonální lézí, pro jihovýchodní Asii jsou typické formy s převažujícím axonálním postižením.
Klinicky se onemocnění projevuje postižením jak motorickým (slabost, chabé parézy), tak i senzitivním (parestézie, dysestézie), případně i autonomním. Anamnesticky lze zaznamenat předcházející febrilní stav, vakcinaci či operaci. V likvoru nacházíme typickou proteinocytologickou disociaci.
Klinický nález a průběh
Pro onemocnění je typický rychlý začátek. Rozvoj do maxima postižení je několik dní, maximálně 4 týdny.
Postižení motorické se manifestuje slabostí, která začíná obvykle na nohou, bývá většinou oboustranně symetrická a distální. Postiženy mohou být samozřejmě i horní končetiny a při dalším zhoršování nemoci i mimika. Při těžkém průběhu může při vzestupné slabosti dojít až ke kvadruplegii a slabosti polykacího a dechového svalstva, a tím k ohrožení pacienta z dechového selhání nebo aspirace. Řadu pacientů – 10 až 15 % – je nutno intubovat a převést na podpůrný ventilační režim.
Senzitivní postižení se projeví parestéziemi, někdy až bolestivými, bolesti jsou difúzní, v DK, v zádech. Vyšetřením prokážeme poruchu taktilního i hlubokého čití.
Autonomní postižení ohrožuje pacienta při obraze rozvinutého onemocnění a může se projevit arytmiemi, vazomotorickými kolapsy, poruchami pocení nebo sfinkterů.
Klinické neurologické vyšetření prokáže kromě slabosti a poruchy čití i areflexii, nebo výraznou povšechnou hyporeflexii.
Po fázi rychlé progrese nastává fáze stacionární, která může trvat 1 až 4 týdny. V tomto stadiu sice pominula akutní fáze zánětu, ale zatím se nerozběhl děj remyelinizace, a tím i zlepšování funkce postižených axonů. Následuje fáze remise obtíží, která trvá u demyelinizačních forem 3 až 6 měsíců, u axonálních forem do 1 roku. Časový průběh se vysvětluje rozdílnou rychlostí remyelinizace a axonální regenerace jako reparačních pochodů. Podle rozsahu a typu postižení můžeme nacházet reziduum jak v motorické, tak i senzitivní složce postižení. Reziduum při demyelinizačních variantách bývá obvykle menší než při axonálních, což je dáno tím, že axonální regenerace je děj pomalejší a inkompletní. Reziduum závisí dále na závažnosti postižení – těžké formy zanechávají obecně výraznější reziduum, u lehkých průběhů onemocnění může dojít k úplné remisi.
===== Formy =====
Vzhledem k patologii, klinickému obrazu a elektrofyziologickým nálezům lze GBS dělit na následující formy (viz Schéma):
Akutní zánětlivá demyelinizační poly radi kuloneuritida (AIDP)
je demy eli ni zační forma onemocnění typická pro Evropu a Severní Ameriku.
Millerův-Fischerův syndrom je poměrně vzácná varianta, pro kterou je typická triáda příznaků: areflexie, ataxie a oftalmoplegie, případně parézy končetin.
Kromě uvedených forem se mohou vyskytnout i atypické obrazy s asymetrickým postižením, nebo descendentní formy s bulbárním postižením na začátku a postupující descendentní slabostí.
V EMG obraze nacházíme v prvních dnech prodloužené latence a sníženou výbavnost F vln a prodloužení distálních latencí motorického vedení. Jehlová EMG prokáže simplifikaci interferenční křivky. Později prokážeme zpomalení vedení v průběhu nervů, časovou disperzi, bloky vedení a při axonální lézi po 4 až 5 týdnech denervační potenciály úměrné axonální lézi. Po měsících nacházíme event. regenerační potenciály.
Další pomocná vyšetření: v likvoru nacházíme proteinocytologickou disociaci s maximem vzestupu proteinů mezi 10. až 20. dnem a pleiocytózou typicky do 10/3 a maximálně do 50/3.
V případě vyšetření protilátek proti perifernímu myelinu lze nalézt P1 IgG typu anti-GD1a a anti-GM1, u Millerovy-Fischerovy varianty P1 anti-GQ1b. U 60 % pacientů lze nalézt protilátky proti Campylobacter jejuni.
Biopsie mikroskopicky prokáže perineurální edém, lymfocytární a makrofágovou infiltraci v plexech, kořenech a nervových kmenech.
V místě zánětlivé infiltrace nacházíme segmentální demyelinizaci a po asi 7 týdnech i remyelinizační změny. Axonální degenerace závisí na rozsahu demyelinizačního postižení u forem demyelinizačních, nebo je úměrná klinickému postižení u forem axonálních.
Terapie: v terapii polyradikuloneurotid se ukázala ekvivalentně účinná léčba plazmaferézou, nebo vysokými dávkami intravenózního imunoglobulinu. Obě metody léčby zahájené na začátku progrese zastaví progresi onemocnění. Indikací k aplikaci u obou je rychlé zhoršování stavu a ztráta schopnosti chůze. Léčba kortikoidy není podle velkých studií přínosná.
IVIG se podávají v denní dávce 0,4 g/kg hmotnosti pacienta po dobu 3 až 5 dnů nebo 2 g/kg během 48 h. Podání dávky je třeba event. zopakovat při relapsu.
Plazmaferéza se provádí 3- až 5krát týdně v 1. týdnu onemocnění a podle závažnosti onemocnění se může opakovat 1až 2 krát ve 2. a 3. týdnu.
Podpůrná terapie zajistí komplikace průběhu (dechové selhání, bolest, depresi).
Při poklesu vitální kapacity pod 15 ml/kg nebo bulbární obrně je nutno pacienta intubovat a převést na umělou plicní ventilaci, nejlépe s některým z podpůrných režimů. Monitorace EKG je nutná pro možnou arytmii. Při krutých bolestech je třeba v dostatečné míře užít analgetika, v některých zvláště těžkých případech i opiáty. Vzhledem ke zdlouhavému průběhu onemocnění a velmi pomalému zlepšování je nutná dostatečná komunikace s pacientem a event. psychologická podpora s podáním antidepresív.
Diferenciální diagnóza: v úvahu připadá intoxikace (organofosfáty, těžkými kovy), akutní myastenie, lymeská borrelióza, CIDP, poliomyelitida a jiné akutní virové záněty předních rohů míšních, hysterické paraparézy, myelopatie.
Prognóza: relativně vysoké procento pacientů skončí invalidních, úmrtnost onemocnění je přes použití umělé plicní ventilace několik procent. Nepříznivými faktory pro průběh a prognózu se jeví rychlý začátek a progrese onemocnění, nutnost použití podpůrné ventilace, věk nad 40 let a nález axonální léze.
===== Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP) =====
Již dříve popsané chronické případy zánětlivé polyneuropatie byly charakterizovány jasně v roce 1989 Barohnem, což vedlo k vymezení samostatné nozologické jednotky označené CIDP. Liší se od GBS relativně pomalou progresí – řádově v měsících. Asi v polovině případů má chronicko-progresívní průběh – nebo asi ve 33 % případů relabující průběh. Zbytek případů může probíhat monofázicky s výsledným stacionárním stavem.
Postiženy bývají jak motorická, tak senzitivní vlákna periferních nervů. Autonomní postižení je zhruba u 2 až 4 % pacientů. Vždy jsou postiženy končetinové nervy, v méně než 10 % případů mozkové nervy.
Zánět v rozvinutém obrazu nemoci postihuje v různé míře všechny nervy. Poškození nervu je primárně demyelinizační.
Klinický nález a průběh: obtíže narůstají během několika týdnů. Jsou projevem senzitivní léze, jako jsou parestézie, poruchy čití punčochovitého charakteru; tak i léze motorické – převážně akrální slabost. Obtíže na začátku bývají mírně asymetrické, později s rozvinutím nemoci a postižením všech nervů je postižení bilaterální a téměř symetrické. Po letech progresívního onemocnění se mohou vyvinout akrální hypotrofie. V klinickém obraze nacházíme kromě poruchy taktilního a hlubokého čití a slabosti povšechnou hypoaž areflexii. K diagnóze CIDP vede vyloučení jiných příčin polyneuropatie (metabolická, endokrinní vyšetření, vyloučení neoplazie), EMG a likvorový nález.
EMG: kondukční studie ukážou obraz odpovídající těžké demyelinizační lézi se zpomalením vedení, bloky, disperzí, prodloužením distálních latencí a latencí F vln (pokud jsou tyto vůbec výbavné). Senzitivní vedení je zpočátku zpomaleno, pak vůbec nevýbavné. Jehlová EMG je typická nálezem řídkých fibrilací a mírným regeneračním nálezem ve svalu.
Další pomocná vyšetření: v likvoru nacházíme proteinocytologickou disociaci, ale bílkovina nemusí být vždy zvýšena.
Při možnosti vyšetření protilátek proti perifernímu myelinu nacházíme sérové P1 IgM a IgG proti beta-tubulinu. Biopsie prokáže postižení nervových kmenů, kořenů, plexů s nálezem multifokální demyelinizace se známkami perivaskulárního zánětu – infiltrace mononukleáry, edém endoa perineuria. Nervy jsou ve svém průběhu postiženy v různém rozsahu, rovněž tak jsou rozdíly mezi postižením jednotlivých nervů.
Terapie: v léčbě lze uplatnit jak plazmaferézu a intravenózní imunoglobulin, tak i kortikoidy a cytostatickou imunosupresi.
Na začátku je vhodné zvolit razantní terapii plazmaferézou nebo imunoglobuliny, následně dlouhodobou aplikací kortikoidů nebo cytostatických imunosupresív.
Plazmaferéza se aplikuje v různých schématech – např. 2krát týdně po tři po sobě následující týdny s event. prodloužením o další 3 týdny podle efektu a dalšího zlepšování.
Intravenózní imunoglobulin v dávce 0,4 g/kg váhy pacienta denně v 5 po sobě následujících dnech.
Po úvodní terapii lze nasadit kortikoidy v dávce 0,8 g/kg s postupným klesáním dávky, během 3 měsíců k chronické udržovací dávce, nebo k úplnému vysazení.
Z cytostatik je účinný cyklofosfamid nebo cyclosporin A. Používají se většinou až po selhání předchozích metod léčby.
Diferenciální diagnóza: nutno vyloučit metabolické a endokrinní neuropatie, paraneoplastické NP, gamapatie, polyneuropatie při lymské borrelióze, polyneuropatie při HIV, GBS a HMSN I.
Prognóza: u většiny pacientů dochází i přes intenzívní terapii k pomalé, ale stálé progresi, která po létech končí invalidizací. Menší část pacientů se vyléčí, resp. se u nich zastaví progrese s určitým reziduem postižení.
===== Multifokální motorická neuropatie (MMN) =====
Za jednu z variant CIDP byly považovány případy čistě motorické léze periferních nervů zánětlivého původu. Vzhledem k odlišným klinickým nálezům, imunologii a reakci na léčbu kortikoidy byla MMN klasifikována v osmdesátých létech jako samostatná klinická jednotka.
Je to zánětlivá fokální demyelinizační neuropatie s mnohočetnými lézemi výhradně motorických vláken nervů. Charakteristické pro ni je postižení horních končetin a zřídka, nebo v pozdějších stadiích i nervů dolních končetin. Onemocnění reaguje na imunosupresívní léčbu, vyjma kortikoidů, které naopak mohou průběh zhoršit. Patologicky jde o ložiska demyelinizace, které se v EMG kondukčních studiích projevují jako bloky vedení.
Klinický nález: onemocnění se projeví slabostí svalové skupiny v distribuci některého z nervů HK. Většinou jsou postiženy akrální svalové skupiny (svaly ruky, předloktí). Po určité době se mohou vytvořit hypotrofie postižených svalů.
Taktilní čití v distribuci postiženého nervu je normální. Onemocnění progreduje měsíce až léta, progrese mívá spíše charakter atak než pomalé kontinuální progrese. Reflexy šlachové bývají asymetricky sníženy.
EMG: tato diagnostická metoda prokáže mnohočetné bloky vedení v motorických vláknech se zachováním senzitivního vedení přes místo léze. V časné době, po vzniku slabosti, nacházíme v oslabených svalech denervační potenciály; s odstupem času regenerační až obrovské potenciály motorických jednotek (neurogenní nález).
Další pomocná vyšetření: v likvoru bývá normální nález, biopsie ze senzitivního nervu je s nevýraznými nebo normálními nálezy.
Vyšetření proti gangliosidům prokáže pozitivní protilátky IgM typu – anti GM1 a anti NP-9 lipidu. Ostatní biochemické nálezy jsou normální.
Terapie: onemocnění dobře reaguje na léčbu plazmaferézou, intravenózními imunoglobuliny nebo cyklofosfamidem.
===== Kortikoidy jsou kontraindikovány, je likož průběh onemocnění zhoršují!!! =====
Diferenciální diagnóza: při stanovení diagnózy MMN je nutné vyloučit vaskulitidu. Vzhledem k léčitelnosti MMN je velmi důležité vyloučit MMN při podezření na ALS. K odlišení u MMN pomůže asymetrický začátek a průkaz bloků vedení u MMN, který se u ALS nevyskytne. V diferenciální diagnóze připadá v úvahu ještě tomakulózní neuropatie.
Prognóza: jsou možné jak varianty úplného vyléčení i spontánních remisí, tak progrese onemocnění až k těžké invalidizaci pacienta.
Závěrem je třeba připomenout, že podle různých literárních údajů se až v 50 % nepodaří příčinu polyneuropatie i při pečlivém vyšetření odhalit. Je pak nutné pacienta dále sledovat a vyšetření z hlediska možných příčin polyneuropatie s určitým časovým odstupem opakovat.
Literatura
ALBIN, RL., ALBERS, JW., GREENBERG, HS., et al. Acute sensory neuropathy-neuronopathy from pyridoxine overdose. Neurology, 1987, 37, no. 11, p. 1729–1732.
ARNASON B, GW., SOLIVEN, B. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. In DYCK, PJ., THOMAS, PK., GRIFFIN, JW. Peripheral neuropathy. 3th ed., Philadelphia : Saunders comp., 1993.
BAROHN, RJ., KISSEL, JT., WARMOLTS, JR., MENDELL, JR. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Arch Neurol, 1989, 46, p. 878–884.
BOLTON, CHF., MCKEOWN, MJ., CHEN, R., et al. Subacute uremic and diabetic polyneuropathy. Muscle Nerve, 1997, 20, no. 1, p. 59–64.
CAMERON, NE., COTTER MA. Metabolic and Vascular Factors in the Pathogenesis of Diabetic Neuropathy. Diabetes, 1997, 46, (Suppl. 2), p. 31–37.
CHARNESS, ME., SIMON, RP., GREENBERG, DA. Ethanol and the nervous system. New Engl J Med, 1989, 321, no. 8, p. 442–454.
COOK, D., DALAKAS, M., GALDI, A., et al. High-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of demyelinating neuropathy associated with monoclonal gammopathy. Neurology, 1990, 40, p. 212–214.
DALAKAS, MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases. Muscle Nerve, 11/99, 22, p. 1479–1497.
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group: Effect of Intensive Diabetes Treatment on Nerve conduction in the Diabetes Control and Complications Trial. Ann.Neurol, 1995, 38, no. 6, p. 869–880.
DONOFRIO, PD., KELLY, JJ. Peripheral neuropathy in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Muscle Nerve, 1989, 12, no. 1, p. 1–8.
DYCK, PJ. Evaluative procedures to detect, characterize, and assess the severity of diabetic neuropathy. Diabetic Med, 1994, 8, p. 544–551.
DYCK, PJ., CHANCE, P., LEBO, R., CARNEY, JA. Hereditary motorand sensory neuropaties In DYCK, PJ., THOMAS, PK., GRIFFIN, JW., LOW, PA. Peripheral neuropathy. 3th ed., Philadelphia : Saunders comp., 1993.
DYCK, PJ., LOW PA., WINDEBANK AJ., et al. Plasma exchange in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. New Engl J Med, 1991, 325, no. 21, p. 1482–1486.
DYCK, PJ., PRINEAS, J., POLLARD, J. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. In DYCK, PJ., THOMAS, PK., GRIFFIN, JW., LOW, PA. Peripheral neuropathy. 3th ed. Philadelphia : Saunders comp., 1993.
FAGIUS, J. Chronic cryptogenic polyneuropathy. Acta Neurol Scand, 1983, 67, no. 3, p. 173–180.
FRASER, CL., ARIEFF, AI. Nervous System Complications in Uremia. Ann Intern Med, 1988, 109, no. 2, p. 143–153.
GHERARDI, R., ZUBER, M., VIARD, JP. Les Neuropathies Dysglobulinémiques. Rev Neurol (Paris), 1988, 144, no. 6–7, p. 391–408.
HARATI, Y. Diabetes and the nervous system. Endocrinol Metab North Am, 1996, 25, no. 2, p. 325–359.
JONGHE, P. De TIMMERMAN, V., BROECKHOVEN, CH. 2nd Workshop of the CMT Consortium. Neuromuscular Disorders, 1998, 8, p. 426–431.
MISIUNAS, A., NIEPOMNISZCZE, H., RAVERA, B., et al. Peripheral Neuropathy in subclinical Hypothyroidism. Thyroid, 1995, 5, no. 4, p. 283–286.
O’KEEFFE S. Restless Legs Syndrome. Arch Intern Med, 1996, 156, no. 2, p. 243–248.
OMDAL, R., HENRIKSEN, OA., MELLGREN, SI., HUSBY, G. Peripheral neuropathy in systemic lupus erythematosus. Neurology, 1991, 41, June, p. 808–811.
PARRY, GJ. Motor neuropathy with multifocal conduction block. In DYCK, PJ., THOMAS PK., GRIFFIN, JW., LOW, PA. Peripheral neuropathy. 3th ed., Philadelphia : Saunders comp., 1993
PARRY, GJ. Guillain-Barré syndrome. New York : Thieme Med Publ, 1993.
RIDZOŇ, P., KELLER, O. Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuritida. Čs Neurol Neurochirur, 1998, 4, s. 201–205
THOMAS, PK. Classification, Differential Diagnosis, and Staging of Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes, 1997, 46, (Suppl. 2), p. 54–57.
VAILLANCOURT, PD., LANGEVIN, HM. Painful Peripheral Neuropathies. Med Clin North Am, 1999, 83, no. 3, p. 627–642.
ZIEGLER, D., HANEFELD, M., RUHNAU, KJ., et al. The ALADIN Study Group: Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the antioxidant alfa-lipoic acid. Diabetologia, 1995, 38, p. 1425–1433.
e-mail: keller@ftn.cz
Tab. 1 – Dyckovo dělení hereditárních motorických a senzitivních neuropatií
HMSN I – m. Charcot-Marie-Tooth – demyelinizační (CMT I)
HMSN II – m. Charcot-Marie-Tooth – axonální (CMT II)
HMSN III –m. Déjérine-Sottas
HMSN IV – Refsumova choroba
HMSN V – polyneuropatie + spastická paraplegie
HMSN VI – polyneuropatie + atrofie optiku
HMSN VII – polyneuropatie + retinitis pigmentosa
(HMSN IV–VII se někdy označují jako komplexní formy)
Tab. 2 – Klasifikace diabetické neuropatie podle Thomase z roku 1997
Hyperglykemická neuropatie
Symetrická polyneuropatie
senzitivně-motorická polyneuropatie
autonomní neuropatie
akutní bolestivá neuropatie
Fokální a multifokální neuropatie
kraniální neuropatie
torakoabdominální neuropatie
neuropatie končetinových nervů
diabetická amyotrofie
Smíšené formy
Schéma – Formy GBS
Formy GBS
AIDP Axonální varianta Millerův-Fischerův sy.
AIDP se AMAN (akutní motorická
sekundární axonální NP)
degenerací
AMSAN (akutní motoricko-senzitivní axonální NP)