Venózní tromboembolismus je multifaktoriální onemocnění. Operační výkony patří mezi známé rizikové faktory pro venózní tromboembolismus. Nemocní jsou na základě věku, délky operace a přídatných rizikových faktorů (nádor, vrozený trombofilní stav, obezita) stratifikováni do rizikových skupin. Náhrada kyčelního kloubu nebo břišní operace pro nádor jsou zákroky, kde je indikována prolongovaná farmakologická tromboprofylaxe.
Klíčová slova
venózní tromboembolismus • profylaxe • doporučení • ortopedie • chirurgie
Summary
Dulicek, P., Maly, J., Maly, R. Prophylaxis of venous thromboembolism in surgery and orthopedicsVenous thromboembolism is a multifactorial disease. Surgical procedures are a well-known risk factor of venous thromboembolism. Patients are stratified into the risk groups according to age, duration of the procedure and the additional risk factors (cancer, inherited thrombophilia, obesity). Prolonged pharmacological thromboprophylaxis is indicated in the case of total hip replacement or abdominal surgery for cancer.
Key words venous thromboembolism • prophylaxis • recommendations • orthopaedics • surgery Venózní tromboembolismus (VTE) je častou příčinou morbidity a mortality lidí po celém světě, zejména v rozvinutých státech. Jeho nebezpečí nespočívá pouze v riziku náhlého úmrtí na plicní embolii (PE), ale velmi závažné jsou následky ve smyslu potrombotického syndromu.(1) Ten pak značně zhoršuje kvalitu života a jeho léčba je velmi ekonomicky náročná, navíc bez uspokojivých výsledků.(2) Prevence VTE velmi důležitá, protože dodržováním doporučených postupů lze této komplikaci v operačních oborech předcházet.
Prevence VTE v chirurgických oborech
První data o incidenci VTE pocházejí právě z chirurgie ze studií již z konce 60. let. Frekvence výskytu VTE bez profylaxe byla vyčíslena následovně: hluboká žilní trombóza (HŽT) 15–30 %, fatální plicní embolie (PE) 0,2–0,9 %.(3) Na základě závažnosti těchto dat byly zahájeny klinické studie, které hodnotily efekt profylaxe pomocí nefrakcionovaného heparinu (UFH – unfractionated heparin). Již l. studie s UFH vedly ke snížení relativního rizika VTE o 60 %, za cenu jen nepatrně zvýšeného rizika krvácení (z 3,8 % na 5,9 %). Dále přišla etapa LMWH (low molecular weight heparin – nízkomolekulární heparin) a dalších antitrombotik (pentasacharid). To stejné platí i pro ortopedii, kde se dnes dobře ví, že operace nosných kloubů – totální endoprotéza kyčelního kloubu (THR – total hip replacement) a totální náhrada kolenního kloubu (TKR – total knee replacement) – patří mezi operace s nejvyšším stupněm rizika VTE. Zde bez profylaxe je výskyt symptomatické, objektivně prokázané HŽT 40–60 %.(3) Máme již dostatek důkazů, že farmakologická profylaxe je nezbytná nejen v době po operaci, ale i v určitých situacích (viz níže) i po propuštění, tedy prolongovaně.
Dále se budeme zabývat současnými doporučeními, a to separátně v chirurgii a v ortopedii.
Vlastní doporučení
Před vlastními doporučeními je nutno zdůraznit několik důležitých faktů: • Žádná doporučení nejsou 100% účinná, tedy nezabrání u všech nemocných vzniku VTE.
• Každá farmakologická profylaxe může vést (a většinou vede) ke zvýšenému riziku krvácení, ale riziko závažných krvácení nezvyšuje vůbec nebo jen mírně.
• Vždy je nutno individuálně u každého jedince zhodnotit míru rizika VTE, posoudit další rizikové faktory VTE – BMI, ostatní choroby, medikaci, přítomnost vrozeného trombofilního stavu, užívání kombinované hormonální antikoncepce aj.
• Vždy je potřebné individuálně zvážit event. prolongovanou profylaxi, a to i přes absenci doporučení založených na důkazech.
• Před zavedením nových léků do praxe je nutno pečlivě prostudovat SPC (Souhrn údajů o přípravku), seznámit se s kontraindikacemi, lékovými interakcemi a doporučenou úpravou.
• S ohledem na skutečnost, že z většiny klinických studií, z nichž vycházejí následná doporučení, jsou vyloučeni pacienti s vysokým rizikem trombózy, zejména pacienti s již prodělanou tromboembolickou nemocí a pacienti s vysokým rizikem krvácení, je třeba u těchto pacientů upřednostnit klinickou rozvahu před paušálním dodržováním guidelines.
Co máme k dispozici pro vlastní prevenci?– časné vstávání (mobilizace nemocného)– cvičení s dolními končetinami (v době, kdy nemocní nemohou cvičit, stačí dorzální a plantární flexe nohou po dobu alespoň jedné minuty každou hodinu) – elastické punčochy s graduovaným tlakem, intermitentní pneumatická komprese – zahájení bezprostředně před výkonem, pokračování do ukončení rekonvalescence (rehabilitace), elastické punčochy nebo intermitentní pneumatická komprese výrazně zvyšují ochranný efekt farmakologické profylaxe – LMWH: enoxaparin, nadroparin, dalteparin, bemiparin – UFH: nefrakcionovaný heparin, profylaktická dávka 5000 j.
– fondaparinux, profylaktická dávka
2,5 mg – nová antitrombotika – dabigatran etexilát, rivaroxaban, apixaban(4, 5)
Prevence VTE ve všeobecné a laparoskopické chirurgii
Prevence VTE v chirurgii vychází z následujících
faktů:(6)
• z rizikovosti operace (délky), • věku jedince, • přítomnosti nádorového onemocnění, • anamnézy VTE (individuální u jedinců s prokázaným trombofilním stavem). Z tohoto vychází pak rozdělení do skupin podle míry rizika VTE (což má jak medicínský, tak ekonomický význam), rychlé zařazení nemocného do dobře defininované skupiny je dnes jednoznačně doporučováno (Tab. 1). Nutno také zhodnotit další přítomné přídatné rizikové faktory trombózy, krvácení a úpravu dávkování v určitých situacích (Tab. 2, 3).
Profylaktické režimy LMLMWH v operačních oborech
Obecná chirurgie
Střední riziko (do 3400 antiXa IU denně) – dalteparin 2500 j. s. c. 2 h před operací a 1krát denně po operaci – enoxaparin 20 mg (2000 antiXa IU) s. c. 2 h před operací a 1krát denně po operaci– nadroparin 0,3 ml s. c. 2–4 h před operací a 1krát denně po operaci Doba podávání obvykle 7–10 dní.
Vysoké a velmi vysoké riziko (nad 3400 antiXa IU denně) – dalteparin 5000 j. s. c. večer před operací a dále 5000 j. následující večery nebo 2500 j. s. c. 2 h před operací a 2500 j. s. c. za 8–12 h (ne však dříve než 4 h po ukončení výkonu), v následujících dnech 5000 j. s. c. každé ráno nebo (v ortopedii) 2500 j. s. c. 4–8 h po výkonu (ne však dříve než 4 h po ukončení výkonu), následující dny 5000 j. s. c. každé ráno – enoxaparin 40 mg (4000 anti-Xa IU) s. c. 12 h před operací a jednou denně po operaci Doba podávání obvykle 7–10 dnů, u vysokého rizika 28–35 dnů.
Profylaktická dávka LMWH u obézních pacientů u velice obézních osob se doporučuje zvýšit obvyklou profylaktickou dávku LMWH o 25 %, u osob s BMI (body mass index)
50 kg/m2 je vhodné monitorovat antiXa aktivitu (cílová hodnota kolem 0,4 antiXa IU/ml 4 h po s. c. aplikaci) Kontraindikace antikoagulační profylaxe heparinem (LMWH nebo UFH) – heparinem indukovaná trombocytopenie– hypersenzitivita na LMWH (UFH) – krvácivý stav – aktivní vředová choroba nebo jiné organické poškození s rizikem krvácení – hemoragická cévní mozková příhoda – závažné jaterní onemocnění s koagulopatií (INR ? 1,5), trombocytopenie (trombocyty
<
50× 109/l)
Profylaxe VTE po provedení totální endoprotézy (TEP) kyčelního nebo kolenního kloubu (TKR)
Obecné zásady 1. Uvedené operace patří z hlediska pooperačního VTE k operacím s vysokým rizikem vzniku VTE, které přetrvává ještě dlouho po provedené operaci.(8) 2. Z těchto důvodů je u osob podstupujících uvedené operace doporučena farmakologická profylaxe VTE antitrombotiky po dobu 28–35 dní. Při TKR je doba v případě podávání rivaroxabanu 14 dní, v případě podávání dabigatran etexilátu 10 dní.
3. Pokud je farmakologická profylaxe VTE kontraindikována pro vysoké individuální riziko krvácení nebo jiné riziko, je místo antitrombotik možné použít mechanické profylaxe VTE kompresivními punčochami s definovaným svěrem nebo mechanické intermitentní komprese. Tento způsob provádění profylaxe VTE upřednostňuje riziko krvácení před rizikem perioperační VTE, neboť je méně účinný než farmakologická profylaxe antitrombotiky. Pokud je tedy riziko krvácení přechodné, doporučuje se po jeho snížení zahájit farmakologickou profylaxi VTE antitrombotiky.
4. Z antitrombotik je možný výběr mezi těmito přípravky: • LMWH s. c.
• fondaparinux s. c.
• přímý inhibitor FXa – rivaroxaban • přímý inhibitor trombinu – dabigatran etexilát.
5. Při volbě antitrombotika se ordinující lékař řídí mimo posouzení výše rizika krvácení u pacienta nebo jiných rizik uvedených u každého přípravku v SPC, které uvádí jeho výrobce, také preferencí pacienta po vysvětlení rozdílu mezi uvedenými přípravky, včetně jejich úhrady.
6. Čas zahájení famakologické profylaxe, interference antitrombotika s léky a způsobem anestézie a analgezie a dávka antitrombotika jsou spolu s dalšími omezeními uvedena v SPC přípravku a ordinující lékař by je měl respektovat.
7. Laboratorní kontrola při farmakologické profylaxi VTE: • ? ? ? ? ?w? V případě zahájení profylaxe
je třeba kontrola protrombinového času (INR) před zahájením léčby a dále 4. den po jeho podání a poté na základě hodnoty INR, minimálně 1krát týdně po dobu trvání profylaxe. V případě prodloužené profylaxe tromboembolismu warfarinem ? 35 dní, kdy je warfarin u operovaného pacienta indikován i z jiných příčin (např. fibrilace síní), se již další kontrola PT provádí podle individuální reakce nemocného.
• Pokud se k profylaxi VTE použijí LMWH po dobu
4 dny, je doporučena kontrola počtu trombocytů před podáním antitrombotika a poté za 3 dny po podání.
8.?? ? ? ? ? ? Pokud byl pacient před uvedenými operacemi léčen protidestičkovými léky (acetylsalicylová kyselina, thienopyridiny) ze závažné kardiologické nebo neurologické indikace, je třeba tyto protidestičkové léky po přechodném vysazení pacientovi po operaci opět podat. Z těchto důvodů je k profylaxi pooperační VTE vhodné použít ta antitrombotika, která podle SPC nezvyšují riziko krvácení při současném podání protidestičkových léků.
9. Samotné podání acetylsalicylové kyseliny není k profylaxi pooperační VTE doporučeno.
Závěrem této části je nutné říci, že ne všechna doporučení jsou jednotná, např. doporučení ACCP není ve shodě s doporučením AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons).
Doporučení profylaxe VTE po TEP kyčelního kloubu
Profylaxe VTE by měla být prováděna LMWH, fondaparinuxem, dabigatranem nebo rivaroxabanem po dobu 28–35 dní od operace.(9)
• Dávka LMWH by měla odpovídat dávce pro vysoké riziko podle SPC jednotlivých přípravků. Profylaxe by měla být zahájena buď 12 h předoperačně a dále podávána á 24 h, nebo 6 h po ukončení operace v poloviční dávce, za dalších 12 h v plné dávce pro vysoké riziko a dále á 24 h. Dávka fondaparinuxu je 2,5 mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 h po ukončení operace.
• Alternativou je po 7 dnech léčby LMWH nebo fondaparinuxem převedení na warfarin a jeho další podávání po dobu 6–8 týdnů po operaci s cílovým INR 2,0– 3,0, pokud jsou zajištěny podmínky pro řádné vedení antikoagulační léčby.
• Rivaroxaban by měl být podáván v dávce 10 mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 h po ukončení operace.(10) • Léčba dabigatranem by měla být zahájena 4 h po ukončení operace dávkou 110 mg, dále by mělo být pokračováno dávkou 220 mg jedenkrát denně. U osob
75 let a u osob s renální insuficiencí je nutná redukce dávky podle SPC.
• Aspirin, dextran, UFH by neměly být jako prevence VTE po TEP kyčelního kloubu podávány.
• Fyzikální prostředky (kompresní punčochy s graduovaným tlakem nebo IPC) je možno použít jako doporučený doplněk farmakologické léčby, jednoznačně indikovány jsou u osob s anamnézou prodělané tromboembolické nemoci, neměly by být používány samostatně. • U pacientů s renální insuficiencí (glomerulární filtrace
<
30 ml/min) se jeví jako nejbezpečnější postup pooperační zahájení LMWH za monitorace antiXa a převod na warfarin v prvních dnech po operaci.
Doporučení profylaxe VTE po TKR
• Profylaxe VTE by měla být prováděna LMWH, fondaparinuxem, dabigatranem nebo rivaroxabanem po dobu 14 dní od operace, extendovaná profylaxe je doporučena u pacientů s anamnézou prodělané trombotické příhody, s kumulací dalších rizikových faktorů trombózy nebo s laboratorně prokázaným vrozeným trombofilním stavem.
• Dávka LMWH by měla odpovídat dávce pro vysoké riziko podle SPC jednotlivých přípravků. Profylaxe by měla být zahájena buď 12 h předoperačně a dále podávána á 24 h, nebo 6 h po ukončení operace v poloviční dávce, za dalších 12 h v plné dávce pro vysoké riziko a dále á 24 h. Dávka fondaparinuxu je 2,5 mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 hodin po ukončení operace.
• Alternativou pro pacienty s indikací extendované profylaxe je po 7 dnech léčby LMWH nebo fondaparinuxem převedení na warfarin a jeho další podávání po dobu 6–8 týdnů po operaci s cílovým INR 2,0–3,0, pokud jsou zajištěny podmínky pro řádné vedení antikoagulační léčby.
• Rivaroxaban by měl být podáván v dávce 10 mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 hodin po ukončení operace.
• Léčba dabigatranem by měla být zahájena 4 h po ukončení operace dávkou 110 mg, dále by mělo být pokračováno dávkou 220 mg 1krát denně. U osob
75 let a u osob s renální insuficiencí je nutná redukce dávky podle SPC.
• Aspirin, dextran, UFH by neměly být jako prevence VTE po TEP kolenního kloubu podávány.
• Fyzikální prostředky (kompresní punčochy s graduovaným tlakem nebo IPC) je možno použít jako doplněk doporučené farmakologické léčby, jednoznačně indikovány jsou u osob s anamnézou prodělané tromboembolické nemoci, neměly by být používány samostatně s výjimkou IPC u pacientů s vysokým rizikem krvácení. U pacientů s renální insuficiencí (glomerulární filtrace
<
30 ml/min) se jeví jako nejbezpečnější postup pooperační zahájení LMWH za monitorace anti-Xa a převod na warfarin v prvních dnech po operaci.
Doporučení profylaxe VTE u artroskopie kolenního kloubu
• U pacientů bez přítomnosti rizikových faktorů VTE a s přiložením turniketu
<
60 min není nutná farmakologická profylaxe VTE. Doporučená je jen včasná mobilizace.
• U pacientů s přítomností rizikových faktorů VTE nebo s přiložením turniketu ? 60 min je vhodné podání LMWH v profylaktické dávce po dobu 5–7 dní.
• Po artroskopické operaci předního zkříženého vazu je doporučeno podání LMWH po dobu 3 týdnů.
Doporučení profylaxe VTE u nemocných s frakturou proximálního femuru
• Profylaxe VTE by měla být prováděna LMWH nebo fondaparinuxem po dobu 28–35 dní od operace, fondaparinux je preferovaným lékem u osob bez významnější renální insuficience (GF
<
30 ml/h).
• Dávka LMWH by měla odpovídat dávce pro vysoké riziko podle SPC jednotlivých přípravků. Profylaxe by měla být zahájena buď 12 h předoperačně a dále podávána á 24 h, nebo 6 h po ukončení operace v poloviční dávce, za dalších 12 h v plné dávce pro vysoké riziko a dále á 24 h. Dávka fondaparinuxu je 2,5 mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 h po ukončení operace.
• V případě odkladu operace by měla být léčba zahájena LMWH hned po přijetí, optimální odstup operace od poslední dávky LMWH v tomto případě je cca 12 h.
• Alternativou je po 7 dnech léčby LMWH nebo fondaparinuxem převedení na warfarin a jeho další podávání po dobu 6–8 týdnů po operaci s cílovým INR 2,0– 3,0, pokud jsou zajištěny podmínky pro řádné vedení antikoagulační léčby.
• Aspirin, dextran, UFH by neměly být jako prevence VTE u nemocných s frakturou proximálního femuru podávány. • Fyzikální prostředky (kompresní punčochy s graduovaným tlakem nebo IPC) je možno použít jako doplněk doporučené farmakologické léčby, jednoznačně indikovány jsou u osob s anamnézou prodělané tromboembolické nemoci. Neměly by být používány samostatně s výjimkou pacientů s aktuálním krvácením nebo velmi vysokým rizikem krvácení, u nichž je možnou alternativou IPC a převedení na farmakologickou profylaxi až po odeznění krvácivého stavu.
• U pacientů s renální insuficiencí (glomerulární filtrace
<
30 ml/min) se jeví jako nejbezpečnější postup pooperační zahájení LMWH za monitorace anti-Xa a převod na warfarin v prvních dnech po operaci.
Doporučení profylaxe VTE u poranění dolní končetiny distálně od proximálního femuru
• U pacientů s frakturou dolní končetiny léčenou osteosyntézou je indikováno podání LMWH po dobu 7–10 dní.
• U pacientů s poraněním DK vyžadujícím sádrovou nebo jinou fixaci zasahující nad koleno je indikováno podání LMWH po celou dobu fixace.
• U pacientů s poraněním DK vyžadujícím sádrovou fixaci zasahující pod koleno je indikováno podání LMWH po celou dobu fixace u všech osob se zvýšeným rizikem VTE, zvažováno by mělo být i u osob bez zjevně zvýšeného rizika trombózy.
Doporučení profylaxe VTE u velkého traumatu • U pacientů se závažným traumatem, kteří krvácejí nebo mají vysoké riziko velkého krvácení, je doporučeno použít IPC nebo nožní pumpu. Jakmile odezní riziko velkého krvácení, mělo by být zahájeno podávání LMWH.
• U poranění míchy s neúplnou míšní lézí by mělo být provedeno vyšetření CT nebo NMRI k vyloučení perispinálního hematomu. V případě nálezu hematomu by měla být použita IPC a po několika dnech provedeno kontrolní vyšetření CT nebo NMRI; farmakologickou profylaxi LMWH je doporučeno zahájit až při ověřené stabilizaci hematomu.
• Při přetrvávající imobilitě je doporučeno pokračovat v profylaxi LMWH nebo warfarinem v profylaktických dávkách.
Závěr
Venózní tromboembolismus je závažné onemocnění, které je na 3. místě v pořadí úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Velkou výzvou je, že je správnou tromboprofylaxí do značné míry eliminovatelné. K tomu slouží i doporučené postupy v oblasti chirurgie a ortopedie.
Prohlášení o střetu zájmů: první autor v souvislosti s tématem práce spolupracuje s firmami Bayer, GlaxoSmithKline, Sanofi-Aventis, Boehringer-Ingelheim (přednášky, konzultace).
Literatura
1. SPYROPOULOS, AC., MAHAN C. Venous thromboembolism prophylaxis in the medici patient: controversies and perspectives. Am J Med, 2009, 122, p. 1077–1084.
2. DONESU, PP. Economic burden of venous thromboembolism in hospitalized patients. Pharmacotherapy, 2009, 29, p. 943–953.
3. GEERTS, WH., BERGQVIST, D., PINEO GF., et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed). Chest, 2008, 133, p. 381S–453S.
4. UFER, M. Comparative efficacy and safety of the novel oral anticoagulants dabigatran, rivaroxaban and apixaban in preclinical and clinical development. Tromb Haemost, 2010, 103, p. 572–585.
5. BECATTINI, C., LIGNANI, A., AGNELLI, G. New anticoagulants for the prevention of velus thromboembolism. Drug Des Devel Ther, 2010, 4, p. 49–60.
6. GUMULEC, J., ZÄNGER, M., PROCHÁZKA, V., et al. Prevence žilního tromboembolismu v chirurgii, laparoskopické chirurgii a urologii. Vnitř Lék, 2009, 55, s. 196–203.
7. ANDERSON, FA., Jr., SPENSER, FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation, 2003, 107, p. I9–I16.
8. KESSLER, P. Prevence žilního tromboembolismu v ortopedii a traumatologii. Vnitř Lék, 2009, 55, s. 204–210.
9. GOULD, MK., GARCIA, DA., WREN, SM., et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 9th ed, CHEST, 2012, 141(Suppl), e227S–e277S.
10. AGENO, W., SPYROPOULOS, AC., TURPIE, AGG., et al. Role of new anticoagulants for the prevention of venous thromboembolism after major orthopaedic surgery and in hospitalise actualy ill medical patiens. Thromb Haemost, 2012, 107, p. 1027–1034.
e-mail: dulicpet@fnhk.cz
Tab. 1 Rozdělení nemocných do skupin podle míry rizika a doporučená profylaxe
Stupeň rizika
Nízké riziko
malý výkon u mobilního pacienta
Střední riziko
většina chirurgických, „otevřených“
gynekologických a urologických výkonů
střední riziko VTE se současně vystupňovaným
rizikem krvácení
Vysoké riziko
náhrada kyčle nebo kolena, fraktura proximální části femuru,
velké trauma, operace páteře
vysoké riziko VTE se současně vystupňovaným
rizikem krvácení
Riziko HŽT Doporučená volba tromboprofylaxe
bez profylaxe pod 10 % žádná specifická profylaxe
časná aktivní mobilizace
bez profylaxe 10–40 % LMWH (v doporučených dávkách) nebo fondaparinux
kompresivní punčochy a/nebo
intermitentní pneumatická komprese
bez profylaxe 40–80 % LMWH (v doporučených dávkách) nebo fondaparinux
kompresivní punčochy a/nebo
intermitentní pneumatická komprese
Tab. 2 Další faktory ovlivňující tromboprofylaxi(7)
Další rizikové faktory pro VTE
vrozené vrozené trombofilní stavy
získané – dispoziční předchozí VTE nebo pozitivní rodinná anamnéza VTE
nádorová onemocnění, protinádorová terapie
vyšší věk (
60 let)
nedávný infarkt myokardu nebo iktus
gravidita a šestinedělí
akutní interní onemocnění, těžké infekce
aktivní srdeční nebo respirační selhání
zánětlivé střevní onemocnění
nefrotický syndrom
myeloproliferativní onemocnění
paroxyzmální noční hemoglobinurie
obezita (BMI ? 30 kg/m2)
varikózní žíly spojené s flebitidou
získané – expoziční imobilizace
komprese žil
velké výkony = nitrobřišní operace a operace trvající
45 min
pneumoperitoneum a obrácená Trendelenburgova poloha,
operace v oblasti pánve, litotomická pozice pacienta
trauma
katetrizace centrální žíly
užívání perorální antikoncepce s estrogeny nebo hormonální
náhradní léčby, terapie modulátory estrogenových receptorů
terapie erytropoézu stimulujícími proteiny
nepřetržité cestování
4 h přibližně 4 týdny před nebo
po operaci.
zvýšené riziko krvácení aktivní vředová choroba gastroduodenální
jiné organické poškození s rizikem krvácení
hemoragická cévní mozková příhoda recentně
závažné jaterní onemocnění s koagulopatií (INR ? 1,5)
trombocytopenie (trombocyty
<
50× 109/l)
současné podávání protidestičkových léků
chirurgické krvácení
přidružené choroby s rizikem krvácení
faktory ke zvážení renální insuficience (clearance kreatininu
<
30 ml/min)
BMI ? 40
délka profylaxe – míra přetrvávání rizika VTE
Tab. 3 Prevence žilní trombózy v laparoskopické chirurgii
Pacienti bez přídatných rizik před čistě laparoskopickými výkony
pacienti bez přídatných rizikových faktorů
kromě časného vstávání a mobilizace pacienta není nutná žádná specifická tromboprofylaxe
Pacienti s rizikovými faktory VTE před čistě laparoskopickými výkony
pacienti s rizikovými faktory VTE
MWH ve vyšší nebo nižší dávce podle četnosti přídatných rizikových faktorů nebo fondaparinux
nebo CES nebo IPC
O autorovi| 1Doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph. D., 1prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., 2doc. MUDr. Radovan Malý, Ph. D. 1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, IV. interní klinika 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, I. interní klinika