Řitní trhlina bývá důsledkem chronické zácpy. Postihuje dospělé i malé děti

Co je řitní trhlina?

Řitní trhlina neboli anální fisura je označení pro velice bolestivé onemocnění konečníku, které vzniká poraněním řitní sliznice. Tyto problémy jsou poměrně běžné u batolat a malých dětí, ale mohou postihnout osoby jakéhokoliv věku i pohlaví. Důvodem pak bývá hlavně zvýšený tlak při defekaci, který je způsobený dlouhodobou zácpou, na vině však mohou být i jiné potíže.

Pokud jsou trhliny malé, říká se jim ragády, zatímco ty větší se běžně označují jako anální fisury (fissura ani). Většinou se přitom vyskytují v oblasti předního či zadního okraje konečníku. Jsou-li umístěny na jiném místě, mohou signalizovat rozvoj nějakého závažnějšího onemocnění. Lékaři navíc rozlišují dva typy řitních trhlin, a to konkrétně akutní řitní trhliny a chronické řitní trhliny. [1, 2, 3, 4, 5]

Příčiny vzniku

Anální fisury většinou vznikají v oblasti řitní sliznice, která je nějakým způsobem oslabená, podrážděná nebo poraněná. Natržení sliznice konečníku přitom nejčastěji bývá způsobeno zvýšeným napětím vnitřního svěrače a velmi intenzivními, krátkodobými stahy svěrače při stolici. Toto zvýšené napětí má na svědomí zhoršené prokrvování sliznice v análním kanálu a její poškození.

Za vznik análních trhlin bývá obvykle zodpovědná chronická zácpa. Při defekaci totiž v takovém případě análním kanálem prochází velký objem tuhé stolice a dochází k jeho nepřirozenému roztažení, což může sliznici poměrně jednoduše narušit. Kromě toho však mohou tvorbu řitních trhlin způsobit i jiné choroby nebo stavy. Obecně tedy mezi nejčastější příčiny patří:

• chronická zácpa,
• dlouhotrvající průjem,
• těhotenství nebo porod,
• hemoroidy se slizničním výhřezem,
• chirurgické zákroky v oblasti konečníku,
• nespecifické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida),
• pohlavně přenosné choroby (syfilis, genitální herpes, HIV),
• další onemocnění (například tuberkulóza),
• poranění konečníku při análních intimních praktikách,
• neopatrné zavádění teploměru nebo jiných předmětů,
• neobvykle ztuhlé anální svěrače (zvýšené napětí svalů).

Mezi rizikové faktory, které mohou mít na vznik análních trhlin svůj podíl, patří například sedavý způsob života, špatné složení stravy, což způsobuje časté zácpy, malé množství pohybu nebo také výskyt podobných problémů v rodině. Svou roli zde ovšem hraje i nedostatečná hygiena konečníku nebo používání nevhodných hygienických potřeb.

V některých případech se nicméně příčinu rozvoje análních fisur objevit nepodaří. Na sliznici se však mohou objevovat i netypické trhliny, které vznikají jednotlivě i ve skupinách a bývají nepravidelně rozeseté po celém obvodu análního kanálu. Na vině pak bývají různé malignity či hematologická onemocnění, ale i poradiační poškození nebo dokonce chemoterapie. [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]

Formy řitní trhliny

Podle průběhu onemocnění rozlišujeme dvě formy řitních trhlin, konkrétně akutní a chronické. Akutní anální fisura je plochý vřetenovitý vřed, jehož okraje bývají ostré, zatímco spodina tvořená vlákny vnitřního svěrače mívá živě červenou barvu a často krvácí. Tato podélná trhlina na sliznici se přitom vždy nachází při zevním okraji konečníku.

Pokud se akutní řitní trhlina delší dobu nehojí, dochází vlivem působení zánětu a místní nedokrevnosti k dráždění spodiny vředu a rozvíjí se vazivová reakce. Na postiženém místě se pak vytváří pevné okraje s výčnělkem při zevním okraji anální fisury. Okolní tkáň následně reaguje na infekci zbytněním nejbližší anální papily. Tak vzniká nehojící se řitní trhlina v chronickém stádiu.

Pro dlouhodobé obtíže jsou typické vředovité léze, které často mívají vyvýšené okraje. Na horním okraji bývá jizevnatý hrbolek, jenž se někdy označuje také jako tzv. strážní hrbolek, zatímco na bělavě špekovité spodině se nachází odhalená svalová vlákna vnitřního svěrače nebo také méněcenná tkáň. [13, 14, 15]

Příznaky řitní trhliny

Mezi typické projevy análních fisur patří hlavně ostrá bolest při vyprazdňování, která může přetrvávat i hodiny po návštěvě toalety. Postižení se jí pak často snaží vyhnout, a proto defekaci co nejvíce oddalují, nebo naopak používají projímadla. Oba tyto způsoby však celý problém spíše zhoršují, než aby přinesly pacientovi nějakou úlevu.

V případě zadržování potřeby následuje ochod velkého objemu tuhé stolice, což způsobí nové roztržení sliznice, která již mohla být částečně zahojená. Pacient navíc musí hodně tlačit, takže někdy dojde i k rozvoji nebo zhoršení hemoroidálního onemocnění. Časté stolice, které mohou být způsobené průjmem či užíváním projímadel, naopak mohou mít na svědomí zánětlivou reakci.

Ve stolici nebo na toaletním papíře se navíc může objevit malé množství jasně červené krve, což je podobné jako v případě hemoroidů. Kromě toho si pacienti stěžují na nepříjemné svědění nebo pálení v oblasti konečníku, pociťují nepříjemnou bolest při sezení a objevit se u nich může i vyhřezávající hrbolek.

Jaké má anální fisura příznaky?

• Bolest při defekaci i po ní,
• přítomnost jasně červené krve ve stolici,
• oddalování stolice, nebo užívání projímadel,
• svědění a pálení v oblasti konečníku,
• viditelná prasklina na kůži kolem řitního otvoru,
• špinění a někdy vyhřezávání jizevnatého hrbolku,
• přetrvávající zácpa a tlaky v konečníku,
• nepříjemné bolesti při sezení,
• obtíže při močení u mužů.

Nehojící se řitní trhlina může být poměrně snadno infikována střevními bakteriemi. V takovém případě dochází u pacienta ke vzniku bolestivého vředu, z něhož vytéká hlen nebo hnis. Pokud obtíže přetrvávají déle než 6 týdnů, lékaři je hodnotí jako chronické. Intenzita bolestí sice bývá nižší než v případě akutních řitních trhlin, ale důsledkem bývá krvácení, svědění nebo ztížené vyprazdňování.

Mezi možné komplikace se pak řadí také opakovaný vznik análních fisur nebo rozšiřování řitní trhliny do okolního prstence svalů, jenž udržuje řitní otvor uzavřený (vnitřní svěrač). Tím pádem bude hojení poškozeného místa ještě složitější, přičemž pacient může pociťovat velké bolesti a nepohodlí. Daná situace často vyžaduje chirurgický zákrok, jenž trhlinu opraví a přinese úlevu od bolesti.

Důsledkem nehojících se řitních trhlin někdy bývá také anální stenóza, tedy situace, kdy se anální kanál abnormálně zúží, a to buď vlivem spasmu análního svěrače, nebo kvůli kontrakci vzniklé jizvy. To pacientovi samozřejmě značně ztěžuje vyprazdňování. Výjimkou ovšem není ani vznik análních píštělí, což jsou patologická spojení análního kanálu s okolními orgány. [16, 17, 18, 19, 20, 21]

Řitní trhlina u dětí

Anální fisura představuje také nejčastější získané onemocnění konečníku a řiti v dětském věku a zároveň jde o nejběžnější příčinu krvácení z konečníku u malých pacientů. Typicky postihuje děti mezi šestým měsícem a dvěma lety života, ale samozřejmě se může objevit kdykoliv, a to již od novorozeneckého období. Většinou souvisí se zácpou, průjmem nebo opruzením. Kojeným dětem se nicméně daný problém obvykle vyhýbá. [22, 23, 24]

Kdy vyhledat lékaře?

Svého ošetřujícího lékaře by měl pacient navštívit v momentě, kdy pojme podezření, že by za jeho obtíže mohla být zodpovědná řitní trhlina nebo nějaký podobný problém. V takové chvíli by se člověk rozhodně neměl nechat odradit rozpaky, jelikož jde o poměrně častý problém, s nímž se lékaři ve svých ordinacích setkávají pravidelně. Včasná léčba navíc zabrání rozvoji komplikací. [25, 26, 27]

Diagnostika

Zpočátku se bude lékař soustředit především na pacientovu anamnézu, tedy konkrétně na obtíže, s nimiž se člověk potýká (bolesti, krvácení), na jejich intenzitu a dobu trvání. Také jej ale budou zajímat pacientovy stravovací a hygienické návyky, jiné zdravotní problémy a další možné faktory, které by mohly být za rozvoj anální fisury zodpovědné.

Ke stanovení přesné diagnózy pak často stačí vyšetření pohledem, kdy lékař zkontroluje postiženou oblast po jemném roztažení hýždí. Jelikož bývá za dané situace jakékoliv další fyzikální zkoumání bolestivé, obvykle se neprovádí vyšetření per rectum (prstem přes konečník), které by navíc mohlo trhlinu zhoršit. V některých situacích to ale může být nezbytné.

Pokud má ovšem lékař jakékoliv pochybnosti (například když je řitní trhlina špatně viditelná) či podezření na závažnější stav, odešle pacienta ke specialistovi, což je proktolog. Ten provede důkladnější vyšetření oblasti řitního otvoru a konečníku, a to obvykle za použití lokální anestezie, aby pacient příliš netrpěl. Testy mohou zahrnovat anoskopii, flexibilní sigmoideoskopii či kolonoskopii.

Jestliže dochází k opakovanému výskytu análních fisur, zpravidla se doporučuje provést ultrazvukové vyšetření a odebrat vzorek tkáně na histologické vyšetření. Někdy se doporučuje provést také rektální manometrii, což je vyšetření, během kterého se měří tlak řitních svěračů. Dané svaly se nachází kolem řitního otvoru a hrají důležitou roli při vyprazdňování stolice. [28, 29, 30, 31, 32, 33]

Léčba řitní trhliny

V některých případech se akutní řitní trhliny samovolně zhojí během několika týdnů. Přesto je ale dobré vyhledat svého praktického lékaře, který pacientovi doporučí vhodné postupy, které hojení těchto poraněných míst urychlí, nebo poradí, jaké léky je možné v rámci terapie užívat. Navíc může provést vyšetření, která vyloučí jiná onemocnění s podobnými příznaky.

Konzervativní léčba se obvykle soustředí na odstranění napětí svěračů, což by mělo člověku přinést úlevu. K dispozici jsou přitom různé medikamenty, ale i podpůrná opatření, na jejichž dodržování by měl člověk dbát v domácím prostředí. Obvykle dojde v řádu týdnů či měsíců k úplnému zhojení trhliny, ale pokud na léčbu nereaguje, je nutné provést další testy či chirurgický zákrok.

Někteří lidé pak nevyhledají pomoc včas, zanedbávají léčbu řitních trhlin nebo nedodržují lékařská doporučení, takže u nich onemocnění může přejít do chronického stádia. Chronické anální fisury jsou poměrně špatně léčitelné, a proto jejich léčba vždy patří do rukou odborníka. Většinou vyžadují chirurgickou léčbu, která se provádí prostřednictvím různých operačních zákroků.

Domácí léčba análních fisur

Aby co nejdříve došlo k zahojení řitní trhliny a pacienta přestaly obtěžovat silné bolesti, lékař většinou doporučí několik postupů, které by měly zakrátko přinést úlevu. Soustředí se především na zmírnění zácpy a doprovodných potíží, což následně vytvoří vhodné podmínky pro zahojení anální fisury. Konkrétní opatření přitom mohou vypadat následovně:

• dbejte na dostatečný přísun tekutin, přičemž ideální jsou hlavně neslazené čaje nebo obyčejná voda (omezte alkohol a kofein, protože mohou vést k dehydrataci),
• snažte se zvýšit denní příjem vlákniny (kvůli změkčování stolice), a to například konzumací většího množství ovoce, zeleniny nebo celozrnných výrobků,
• pokuste se každý den alespoň krátce věnovat pohybu (například procházky nebo cvičení),
• zkuste si vyčlenit konkrétní dobu pro vyprazdňování stolice (ideální je navyknout si na pravidelné vyprazdňování v přibližně stejný čas, když se člověk nachází v klidném prostředí a nikam nespěchá),
• dostaví-li se pocit nucení na stolici, nikdy návštěvu toalety neodkládejte,
• vyhněte se dlouhému sezení na záchodě, což zvyšuje tlak a napětí v análním kanálu,
• po každém vyprazdňování řitní oblast jemně omyjte a osušte,
• vyhněte se používání hygienických výrobků s příměsí vůně nebo alkoholu, které mohou způsobit nepříjemné svědění v oblasti řitního otvoru,
• používejte vždy měkký toaletní papír a dbejte na jemné utírání oblast řitního otvoru, aby zbytečně nedošlo k dalšímu podráždění bolavého místa,
• zařaďte do své každodenní rutiny sedací koupele s dubovou kůrou či heřmánkem (ideálně po vyprázdnění stolice), které by měly usnadnit hojení poškozené sliznice a uvolnit okolní svaly.

Medikamentózní léčba

Ke zmírnění obtíží mohou přispět také různé přípravky, které vám doporučí nebo předepíše ošetřující lékař. Jedná se třeba o spazmolyticky působící analgetické čípky, projímadla či obstřiky. Konkrétně můžete vyzkoušet některé z následujících medikamentů:

• Laxativa – tyto léky změkčují stolici, díky čemuž je vyprazdňování snazší. Lékaři většinou předepisují objemová laxativa (například laktulóza), která jsou dostupná v podobě tablet nebo čípků. U dětí se ovšem může jednat také o osmotická laxativa ve formě orálních roztoků.
• Analgetika – pokud pacient při vyprazdňování pociťuje velké bolesti v oblasti řitního otvoru, může vyzkoušet léky tlumící bolest, které obsahují paracetamol nebo ibuprofen (dostupné bez lékařského předpisu). Vždy je ale nutné přečíst si příbalovou informaci a držet se doporučeného dávkování.
• Glycerol trinitrát (GTN) – jestliže se situace během jednoho až dvou týdnů nezlepší, lékař může pacientovi předepsat glycerol trinitrát. Jde o mast na řitní trhlinu, která se dvakrát denně aplikuje přímo na postižené místo. Měla by způsobit rozšíření okolních cév, což pomůže danou oblast lépe prokrvit, díky čemuž by se měla anální fisura lépe hojit. Také ovšem pomáhá snížit tlak kolem řitního kanálu a zmírnit nepříjemné bolesti. Někdy se ale mohou dostavit vedlejší účinky v podobě bolestí hlavy a závratí.
• Lokální anestetika – Když bolesti neustupují a výrazně zhoršují kvalitu pacientova života, je možné nasadit místní anestetikum aplikované přímo do postižené oblasti, které ji znecitliví. Jde například o lidokain, který je dostupný ve formě gelu nebo masti. Takové látky ovšem nepřispívají k samotnému hojení anální fisury.
• Blokátory kalciových kanálů – v tomto případě jde o látky (například nifedipin nebo diltiazem), které se aplikují přímo do konečníku, aby pomohly urychlit hojení postiženého místa. Uvolňují svěrače a zvyšují prokrvení v zasažené oblasti, ale mohou mít i řadu vedlejších účinků, jako jsou bolesti hlavy, závratě, svědění nebo pálení.
• Botulotoxinové injekce – pokud výše zmiňované přípravky nebyly dostatečně účinné, je možné použít botulotoxinové injekce, které slouží k paralyzování análních svěračů. To pomůže předcházet vzniku kontrakcí okolních svalů, zmírní bolesti a podpoří hojení řitní trhliny. 

Masážní a dilatační techniky

Pokud jde o to, jakou vyžaduje řitní trhlina léčbu, kromě výše zmiňovaných konzervativních způsobů je možné vyzkoušet také různé mechanické techniky, které by měly pacientovi pomoci snížit nebo zcela odstranit svalové napětí. Jde především o pravidelné masáže a šetrné dilatace análního kanálu (rozšiřování) pomocí vhodných dilatátorů.

Chirurgická léčba

Pokud se řitní trhliny u pacienta objevují opakovaně, onemocnění nereaguje na konzervativní léčbu nebo se objeví další komplikace (přechod do chronického stádia, vznik píštěle), doporučuje se přistoupit k chirurgickému řešení situace. Daná terapie bývá obvykle velmi účinná a zhruba u 90 % pacientů má dlouhodobý efekt. Mezi hojně používané techniky se přitom řadí:

• Sfinkterotomie – jedná se o krátký a jednoduchý zákrok, který se většinou provádí v celkové anestezii (bez hospitalizace). Daná metoda spočívá v provedení malého řezu v oblasti svěrače, což by mělo účinně snížit místní napětí. Díky tomu se trhlina hojí lépe a snižuje se riziko jejího opakovaného vzniku. Tento způsob léčby patří mezi ty nejúčinnější a přináší velice pozitivní výsledky. Malé množství pacientů nicméně může zaznamenat vedlejší následky v podobě ztráty ovládání svěrače a fekální inkontinence.
• Fisurektomie – v tomto případě se lékaři soustředí na odstranění vyvýšených okrajů a nezdravé tkáně, přičemž daný zákrok bývá indikován u nemocných bez nálezu zvýšeného napětí svěrače.
• Lalokové plastiky – tato metoda se doporučuje hlavně pacientům s chronickými análními fisurami, které se rozvíjí v souvislosti s mechanickým poraněním análního kanálu nebo třeba vlivem těhotenství. Ke korektuře řitní trhliny se přitom používá zdravá tkáň z jiné části pacientova těla, což by mělo zároveň vést k lepšímu prokrvení postižené oblasti. [34, 35, 36, 37, 38, 39]

Možnosti prevence

V tomto případě je nejdůležitější předcházet vzniku zácpy, která může mít vznik řitních trhlin na svědomí. Proto se například doporučuje zařadit do svého jídelníčku dostatečné množství vlákniny, přičemž ideální denní dávka pro dospělého člověka se pohybuje kolem 25–30 g. Její příjem můžete účinně zvýšit, pokud budete konzumovat následující potraviny:

• ovoce,
• zeleninu,
• celozrnné pečivo,
• celozrnnou rýži,
• celozrnné těstoviny,
• ořechy a semínka.

Vláknina přispívá k jednoduššímu průchodu potravy zažívacím traktem, takže by její dostatečná konzumace měla zajistit pravidelnou stolici. Navíc přináší déletrvající pocit sytosti, což je také pozitivní. Obsah vlákniny ale nikdy nezvyšujte skokově, protože by to mohlo vyvolat pocit nafouknutí, plynatost nebo křeče v břiše.

Dalším opatřením, na které je nutné neustále dbát, je konzumace dostatečného množství tekutin. Také byste neměli zapomínat na to, že jejich přísun je potřeba ještě o něco zvýšit při cvičení nebo nějaké fyzické námaze. Naopak byste měli výrazně omezit konzumaci nápojů, které obsahují kofein nebo třeba alkohol.

Kromě toho pak samozřejmě lékaři doporučují pravidelné cvičení, které by mělo snížit riziko vzniku zácpy na minimum. Člověk se navíc bude cítit zdravější a zároveň bude mít lepší náladu, více energie i dobrou kondici. Aby toho nebylo málo, dbejte ovšem i na nastolení vhodných vyprazdňovacích návyků, nikdy neodkládejte návštěvu toalety a dopřejte si vždy klid, dostatek času a samozřejmě soukromí. [40, 41, 42, 43, 44]

Zdroje: cs.medlicker.com, stefajir.cz, nemoci.vitalion.cz, hojeni-ran.cz, pediatriepropraxi.cz, maxoclinic.org, my.clevelandclinic.org, nhs.uk, healthline.com, healthdirect.gov.au, webmd.com, betterhealth.vic.gov.au, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov