Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc., doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF, I. infekční klinika FN Bulovka
Katedra infekčních nemocí IPVZ FN Bulovka
Klíčová slova
enterovirová meningitida • lymeská borelióza • klíšťová encefalitida • herpetická meningitida
Serózní meningitida je akutní nehnisavý zánět mozkomíšních plen. Jde o horečnaté onemocnění s náhlým začátkem, meningeálními příznaky, čirým likvorem a oproti hnisavé meningitidě s relativně benigní prognózou. Výsledek běžného bakteriologického vyšetření mozkomíšního moku je negativní a proto se onemocnění dříve označovalo jako aseptická meningitida. Příčinou rozvoje serózní meningitidy jsou činitelé infekční, ale i neinfekční povahy (viz Tab. 1). Vzhledem k pestré etiologii je serózní meningitida ve skutečnosti syndromem zahrnujícím více nozologických jednotek s rozdílnou etiopatogenezí i epidemiologickou charakteristikou. Zánět obvykle nepostihuje pouze mozkové blány, ale často v různé míře postihne i mozkovou tkáň. Jsou-li vedle příznaků postižení mozkových blan v klinickém obraze přítomny také příznaky svědčící pro postižení mozku či míchy, označujeme onemocnění jako meningoencefalitidu či meningoencefalomyelitidu.Incidence serózních meningitid v ČR činí přibližně 5 až 10 případů na 100 000 obyvatel ročně. Přehled infekčních původců serózní meningitidy podává Tab. 2. Nejčastější příčinou jsou viry, ale mohou to být i některé baktérie, mikroskopické houby či parazité. Z virů jde nejčastěji o enteroviry a virus klíšťové encefalitidy. Z bakteriálních původců se uplatňují především Borrelia burgdorferi a Leptospira spp. V klinickém obraze zjišťujeme jednak známky akutního infektu (horečka, schvácenost), jednak různě vyjádřený meningeální syndrom a podle etiologie i známky postižení dalších orgánů (faryngitida, zánět dýchacích cest, exantém či enantém, lymfadenopatie, zduření příušních žláz aj.).
V diagnostice se opíráme o pečlivou anamnézu, objektivní nález a vyšetření mozkomíšního moku. V epidemiologické anamnéze neopomineme dotaz na přisátí klíštěte, kontakt se zvířaty, pobyt v přírodě či v zahraničí. Pro serózní meningitidu svědčí čirý nebo lehce zamžený mozkomíšní mok, nízká až střední pleocytóza s převahou mononukleárů, jen mírně zvýšená proteinorachie a normální hladina glukózy v moku. V samém začátku onemocnění můžeme v likvoru zastihnout převahu granulocytů, a to zejména u enteroviróz, příušnic a meningitidy způsobené virem herpes simplex. Neobvykle vysokou pleocytózu (1000–3000/3 elementů) nacházíme u příušnic a lymfocytární choriomeningitidy. U herpetické meningitidy, příušnic a u lymfocytární choriomeningitidy se někdy pozoruje mírná hypoglykorachie. Parametry akutního zánětu v krvi bývají na rozdíl od hnisavé meningitidy jen mírně zvýšeny. Pro etiologickou diagnózu jsou nezbytná mikrobiologická a sérologická vyšetření cílená k průkazu původce onemocnění.
Při diferenciální diagnostice je třeba odlišit subarachnoideální krvácení, nedostatečně léčenou hnisavou meningitidu, reakci plen na parameningeální infekci (sinusitida, mastoiditida, osteomyelitida lebečních kostí) a cervikokraniální syndrom. Z neinfekčních příčin odlišíme serózní meningitidu toxického (otrava arzenem, olovem), alergického původu (např. v rámci sérové nemoci) a meningitidu vznikající při sarkoidóze. Likvorový nález serózní meningitidy se někdy objevuje jako reakce plen na úraz, insolaci, karcinomatózu plen, intratékální aplikaci cizorodých látek či vzduchu anebo na zánětlivé, případně malatické ložisko v mozkovém parenchymu uložené v blízkosti plen. Serózní meningitida může být komplikací Kawasakiho nemoci. V poslední době se pozoruje rozvoj serózní meningitidy lékového původu, a to např. při léčbě ibuprofenem, sulfamethoxazolem, kotrimoxazolem, karbamazepinem aj. Mollaretova meningitida je charakterizována opakovanými atakami benigní serózní meningitidy. U některých případů byl jako původce recidivující meningitidy pomocí reakce polymerázového řetězení prokázán virus herpes simplex typu 2 a vzácněji typu 1 nebo EB-virus. Léčení většiny serózních meningitid je symptomatické. U těžších průběhů zavádíme protiedémovou léčbu manitolem a vzácně kortikosteroidy. Léčba antibiotiky je indikována pouze u serózních meningitid bakteriální etiologie (borelióza, leptospiróza, listerióza aj.).
1. Enterovirová meningitida
Původcem jsou různé sérotypy virů Coxsackie, ECHO a nebo tzv. nové enteroviry označované čísly 68 až 71. Klinický obraz závisí na věku a na imunokompetenci postižené osoby. Onemocnění se projeví náhle horečkou, bolestí hlavy, světloplachostí, zvracením a pocitem napětí v šíjových a zádových svalech. Objektivně nalézáme lehkou faryngitidu a pozitivní meningeální příznaky. Průběh nemoci je často dvoufázový. V prvé fázi se objeví 1 až 3 dny trvající horečka s únavou a bolestmi svalů, následuje 2až 10denní období bez příznaků nemoci a pak teplota znovu vystoupí a rozvine se meningitida. Pro enterovirovou etiologii svědčí výskyt spíše v letním období roku, dvoufázový průběh a současný výskyt bolestí břicha, lehkého průjmu nebo makulózní vyrážky. V mozkomíšním moku je pleocytóza s převahou mononukleárů a zvýšená hladina bílkovin. U novorozenců dochází vedle meningitidy zpravidla i k postižení mozku a často jsou postiženy i další orgány, především myokard, játra a pankreas. U osob s defektem humorální imunity bývá průběh onemocnění protrahovaný a zánět plen i mozku trvá i několik měsíců. Prognóza enterovirové meningitidy je běžně příznivá. Rekonvalescence bývá někdy protrahovaná a provází ji nápadná únavnost. Vzácně se meningitida komplikuje postižením mozku, mozečku, rozvojem chabých paréz připomínajících poliomyelitidu anebo obrnou lícního nervu.
V posledních letech přibývá zpráv o závažném průběhu onemocnění způsobených enterovirem 71. Virus je znám již od roku 1969 jako původce sporadických onemocnění či epidemií v různých částech světa. V letech 1975 a 1978 vyvolal v Bulharsku a Maďarsku epidemie nemoci, která připomínala poliomyelitidu. V roce 1997 v Malajsii a v roce 1998 na Tchaj- -wanu způsobil epidemie enterovirózy, která v prvé fázi probíhala pod obrazem herpangíny nebo syndromu ruka-noha- -ústa. V druhé fázi nemoci vznikala serózní meningitida, která byla často komplikována postižením mozkového kmene, mozečku a rozvojem chabých paréz. Průběh onemocnění byl závažný zvláště u dětí předškolního věku, u nichž vedle poškození nervové soustavy někdy vznikaly i smrtící myokarditida a hemoragická pneumonie.
Specifická diagnostika zahrnuje izolaci viru a sérologické vyšetření. Izolace viru ze stolice či výplachu nosohltanu sama o sobě vzhledem k častému výskytu inaparentních nákaz jednoznačně nesvědčí pro etiologickou souvislost s vyšetřovaným onemocněním. Průkazné jsou izolace viru z mozkomíšního moku anebo signifikantní vzestup hladiny protilátek proti enteroviru, který byl od nemocného izolován. Pokud se izolace nezdaří, vyšetřujeme protilátky proti těm sérotypům, které v dané době prevalují v oblasti nákazy. Vyšetřují se typově specifické protilátky třídy IgG a IgM enzymoimunoesejí. Vysoce citlivý a rychlý je průkaz virové ribonukleové kyseliny v mozkomíšním moku reakcí polymerázového řetězení.
Léčení je symptomatické. Nemocnému se zpravidla uleví po provedení lumbální punkce. Důležitý je dostatečný klid na lůžku nejméně 10 dnů po provedené punkci. V poslední době se ve světě s úspěchem zkouší virostatikum pleconaril, které zkracuje průběh onemocnění i dobu vylučování viru.
===== 2. Lymeská borelióza a klíšťová encefalitida =====
Tyto nákazy jsou druhou nejčastější příčinou serózní meningitidy. V roce 2002 bylo v ČR hlášeno 3645 případů lymeské boreliózy a 646 případů klíšťové encefalitidy.
2a. Lymeská borelióza
Meningitida vzniká ve druhém, časném diseminovaném stadiu nemoci za 2 až 12 týdnů po přisátí klíštěte. U dětí je nejčastější formou neuroboreliózy serózní meningitida bez dalších příznaků. Dospělí si často stěžují na radikulární bolesti a mohou se objevit parézy nervů končetin a mozkových nervů. Jde o meningopolyradikuloneuritidu čili syndrom Garinův- -Bujadouxův-Bannwarthův anebo o kraniální neuritidu. U Bannwarthova syndromu dominují v klinickém obraze kořenové bolesti s asymetrickými poruchami čití a chabými parézami. Při kraniální neuritidě vzniká nejčastěji periferní paréza lícního nervu, ale postiženy mohou být i jiné hlavové nervy. Většina nemocných má v anamnéze přisátí klíštěte s následným rozvojem migrujícího erytému na kůži. Na rozdíl od klíšťové encefalitidy bývá průběh nemoci zpravidla monofázický. I při málo vyjádřeném meningeálním syndromu bývá v mozkomíšním moku přítomna proteinocytologická asociace. Diagnóza se opírá o průkaz boreliových protilátek v séru a v likvoru testem Elisa doplněný přímým průkazem borelií elektronmikroskopicky či pomocí polymerázové řetězové reakce. Léčba spočívá v parenterální aplikaci antibiotik (penicilin G, cefotaxim nebo ceftriaxon).
===== 2b. Středoevropská klíšťová encefalitida =====
V endemické oblasti se počítá s výskytem 1 až 2 % infikovaných klíšťat. Kromě přisátí klíštěte je možný i alimentární přenos pitím mléka nebo konzumací mléčných výrobků, které nebyly tepelně ošetřeny a pocházejí od infikovaných zvířat. Onemocnění má až v 75 % dvoufázový průběh. U meningitické formy nemoci po prvé fázi a po období klidu dojde k vzestupu horečky, objeví se bolesti hlavy, světloplachost, nechutenství až zvracení. V objektivním nálezu nacházíme více či méně výrazné meningeální příznaky. Meningitická forma je častá v dětském věku. Výraznější subjektivní obtíže, porucha vědomí, ložiskové příznaky a třesy svědčí pro meningoencefalitickou formu nemoci. Jako komplikace se mohou objevit přechodné postižení jaterních funkcí a myokarditida. V mozkomíšním moku zjišťujeme zvýšený počet elementů, mezi nimiž z počátku mohou krátce převažovat granulocyty. Později převažují mononukleáry a stoupá i hladina bílkoviny. Diagnózu ověřujeme sérologicky průkazem protilátek třídy IgM a IgG enzymoimunoesejí. Léčba je symptomatická. Od prvních příznaků nemoci dbáme o dostatečný klid na lůžku, neboť snižuje riziko těžšího průběhu v další fázi onemocnění.
3. Parotitická meningitida
Původcem je virus příušnic řazený mezi paramyxoviry. Parotitická meningitida byla dříve druhou nejčastější serózní meningitidou, ale po zavedení pravidelného očkování proti příušnicím v roce 1987 se její výskyt výrazně snížil. Až v polovině případů tato meningitida proběhne bez zduření příušních žláz. Její vznik může zduření příušních žláz předcházet až o 7 dnů. Bývají horečka, výrazné bolesti hlavy a časté zvracení. V mozkomíšním moku je vysoká převážně mononukleární pleocytóza a zvýšená hladina bílkovin. Průběh je ve většině případů benigní a jen ojediněle byla jako následek pozorována porucha sluchu. Laboratorně pro parotitickou meningitidu svědčí nález zvýšené aktivity amyláz v séru i moči a diagnózu ověří sérologické vyšetření.
===== 4. Herpetická meningitida =====
Serózní meningitidu zpravidla působí virus herpes simplex typu 2, zatímco závažnější ložiskovou herpetickou encefalitidu většinou vyvolává virus herpes simplex typu 1. Meningitida nejčastěji vzniká při primoinfekci genitálním herpesem lokalizovaným v dermatomech lumbosakrálních segmentů. Může být komplikována rozvojem radikulitidy, která se projeví parestéziemi v genitální oblasti a na vnitřní ploše stehen, obstipací a retencí moče. Meningitida se může rozvinout i bez výsevu herpetických eflorescencí na zevním genitálu. Prognóza herpetické serózní meningitidy je benigní.
Závěr: serózní meningitidy jsou relativně častým infekčním onemocněním a mohou probíhat od lehkých chřipkovitých symptomů až k závažným život ohrožujícím stavům. Prognóza závisí jednak od vyvolávajících agens, věku pacienta, ale také od včasnosti diagnózy.
Literatura
CONNOLLY, KJ., HAMMER, SM. The acute aseptic meningitis syndrom. Infect Dic Clin North Am, 1990, 4, p. 599–622.
ROHÁČOVÁ, H. Neuroinfekce – minimum pro praxi. Praha : Triton, 2002.
ROTBART, HA. Aseptic and viral meningitis. In LONG, SS., PICKERING, LK., PROBER, CHG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. Churchill Livingstone, 2003.
e-mail: maresovv@fnb.cz