Tyto metody se stále více uplatňují zejména ve spojení s jinými chirurgickými výkony, nejčastěji se zákrokem na mitrální chlopni, ale i u pacientů podstupujících výkon na aortální chlopni či revaskularizační operaci.
Klíčová slova
fibrilace síní * EKG monitorace * ablace
V současné době je chirurgická ablace fibrilace síní (FS) metodou volby. Byla podrobně popsána v předchozím sdělení. Výběr pacientů k chirurgické ablaci byl dosud nejednotný a systém sledování a prezentace výsledků poněkud kontroverzní. Všichni jistě přivítají recentně publikovaný konsenzus expertů HRS/EHRA/ECAS o katetrizační a chirurgické ablaci FS.(1)
EKG monitorace před výkonem a po výkonu
Dokumentace arytmií je důležitou součástí vyšetření před ablační procedurou. Je důležité potvrdit, zda symptomy pacienta jsou způsobené FS, a diferencovat FS paroxyzmální nebo perzistující. Monitorace EKG rovněž hraje důležitou roli při sledování pacientů po ablaci. Recidivy FS se vyskytují v prvních 3 měsících po ablaci poměrně často, a proto bezprostředně po výkonu nelze úspěšnost hodnotit. Dva hlavní důvody monitorace arytmie po proceduře jsou klinické sledování a výzkumné účely.
Je důležité rozhodnout, zda pacientem udávané palpitace jsou na podkladě recidivy FS. Často bývají příčinou palpitací pouze extrasystoly.(2) Monitorace EKG též prokáže výskyt asymptomatických epizod. V řadě studií je dokumentován zvýšený výskyt asymptomatických epizod FS po ablaci.(3)
Podchycení těchto epizod je důležité pro kontinuální podávání antikoagulační léčby a hodnocení úspěchu léčby. Monitorace arytmií je kruciální v klinických studiích při stanovení efektu procedury, musí být součástí všech studií sledujících výsledky ablací. Při definování úspěchu ablační techniky může být jako sekundární end point hodnoceno odstranění symptomatické FS.
Metody monitorace arytmií
Způsoby monitorace rozdělujeme na intermitentní a kontinuální. Klasickým a nejrozšířenějším intermitentním záznamem je standardní 12svodový elektrokardiogram a v poslední době častěji používané event rekordéry (záznamníky) aktivované pacientem. Kontinuální monitorovací systémy představují 1–7denní holterovské monitorovací systémy. Výhodou klasického 24hodinového monitorování je hodnocení srdečního rytmu během přirozených aktivit a identifikace bradykardicko-tachykardického syndromu. Často se využívá vyšetření bazální a poté kontrolní po zavedení antiarytmické či bradykardizující medikace.
V poslední době jsou k dispozici kontinuální monitory, které automaticky detekují FS a mají možnost prodloužené doby monitorace. Tento předpoklad splňují i trvalé kardiostimulátory a defibrilátory se síňovou elektrodou, kdy epizody FS včetně doby trvání jsou uloženy v paměti přístroje jako mode-switch epizody. Transtelefonický přenos je prováděn jako denní snap-shot většinou po dobu 30 či 60 sekund.(4)
Tento způsob monitorace byl použit již ve studii PAFAC (Prevention of Atrial Fibrillation after DC-Cardioversion). 70 % epizod FS nebylo provázeno symptomy.(5) Transtelefonický přenos EKG dobře koreluje se 7denním holterovským monitorováním. Obě metody mají stejnou výtěžnost při stanovení dlouhodobého efektu léčby a detekci asymptomatických pacientů.
Ve studii SOPAT (Supression Of Paroxysmal Atrial Tachyarrhythmias) bylo využito transtelefonického přenosu EKG standardně po dobu 1 minuty denně a navíc při symptomech. Ukázalo se, že 54 % epizod FS bylo asymptomatických. Pozoruhodným zjištěním bylo, že FS byla dokumentována pouze v 37 % záznamů EKG získaných při symptomech.(6) Tyto nálezy podporují názor, že pacientovy symptomy nejsou vhodným parametrem pro stanovení prevalence FS.
Sledování z hlediska symptomů je však dosud rozšířené v mnoha studiích. Je otázkou, jakému aktuálnímu rytmu odpovídají pacientovy symptomy. Kontinuální monitorace (kontinuální home monitoring, CardioNet) umožní stanovit celkovou zátěž FS „burden“. Zátěž FS 1,0 při permanentní FS znamená, že ve 100 % času je rytmem FS.
Pro paroxyzmální FS je zátěž definována jako procento času, kdy má pacient FS, např. zátěž 0,5 znamená 50% výskyt FS. Je prokázáno, že čím intenzívněji a déle je pacient monitorován, tím stoupá pravděpodobnost záchytu jak symptomatických, tak asymptomatických FS.(2, 3) Zároveň je však třeba počítat s tím, že čím komplexnější a delší jsou použité metody monitorace, tím klesá spolupráce pacienta.
Sledování a doporučení pro monitoraci v rutinní klinické praxi
Všichni pacienti by měli být zkontrolováni během 3 měsíců po ablaci a pak v šestiměsíčních intervalech minimálně po dobu dvou let. Při všech kontrolách by mělo být provedeno standardní 12svodové EKG a pacienti s palpitacemi by měli být monitorováni pomocí event monitoru. 1–7denní holterovské monitorování je maximálně účinné při detekci častých asymptomatických epizod FS. Kottkamp a spol.(7) v prospektivní studii sledovali výskyt FS před a po ablačním zákroku, se zaměřením na záchyt asymptomatických epizod.
Kontinuální 7denní holterovské záznamy, během nichž pacienti zaznamenávali symptomy, byly provedeny před ablací a po 3, 6 a 12 měsících po ablaci. Před ablací byly dokumentovány epizody FS (u 81 % pacientů): * všechny symptomatické epizody mělo 38 % z nich, * symptomatické i asymptomatické mělo 57 %, * pouze 5 % pacientů mělo všechny epizody asymptomatické, * po ablaci se zvýšil podíl asymptomatických epizod v šestiměsíčním sledování na 37 %. Před propuštěním by měl být pacient podrobně poučen o způsobu a intenzitě ambulantního sledování včetně monitorace, což zajistí lepší spolupráci.
Časná rekurence fibrilace síní
Časné relapsy FS bezprostředně po operaci neznamenají selhání léčby z hlediska dlouhodobého efektu. Většinou se objevují během prvních 3 měsíců a jejich mechanismem je pravděpodobně opožděný efekt ablačních lézí. K prevenci recidiv FS v prvních měsících po ablaci je doporučeno podávat antiarytmika. Recidivy FS bývají častější u velkých levých síní, v případech delšího trvání FS před ablací a u starších nemocných.
Síňové tachykardie po ablaci fibrilace síní
Nově vzniklé síňové tachykardie se vyskytují se v 6–20 %, většinou v časném období po chirurgické ablaci.(8) Pacienti s pravidelnými síňovými tachykardiemi si stěžují na zhoršení symptomů, které je způsobeno rychlejší komorovou frekvencí než při původní FS. Tyto arytmie jsou většinou refrakterní na antiarytmickou léčbu.
Jako symptomatickou léčbu lze užít léky, které prodlužují vedení AV uzlem. Mechanismus síňových tachykardií je daný ablační technikou, jde o makroreentry tachykardie při inkompletnosti lézí. Inkompletnost ablačních linií lze doložit elektroanatomickým mapováním pomocí CARTO systému a následně provést katetrizační ablaci těchto arytmií.
Antiarytmická a antikoagulační léčba po ablaci
Antiarytmická léčba je většinou podávána prvé tři měsíce po ablaci. Někteří autoři ji doporučují podávat všem pacientům. Jsou používána antiarytmika třídy IC (propafenon, flekainid), sotalol, dofetilid, amiodaron. Amiodaron je vhodný pro svůj dostatečný efekt, poměrně dobrou toleranci a při limitované době podávání nehrozí vedlejší účinky. Zároveň kontroluje i frekvenci komor v případě výskytu pravidelných síňových tachyarytmií.
Po třech měsících se doporučuje antiarytmickou léčbu přerušit, a tím ověřit efekt vlastní ablace, při recidivě FS opět antiarytmickou léčbu zavést. Užití inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu – resp. jejich nepřímý příznivý vliv na remodelaci síní – je ověřováno. Nezbytnou součástí léčebné strategie je řádná léčba hypertenze. Antikoagulační léčba je podávána po dobu 3 měsíců po chirurgické ablaci, pokud není jiná indikace k trvalému podávání (mechanické protézy apod.).
Dosavadní úroveň sledování nemocných po chirurgické ablaci a způsob hodnocení efektu léčby byly v poslední době předmětem kritiky na stránkách odborných časopisů.(9) Americká Society of Thoracic Surgeons připravila k problematice chirurgických ablací guidelines(10), která byla publikována v roce 2007. Jejich doporučení jsou shrnuta v následujících bodech: A. Podrobný rozbor předoperační arytmie – s ohledem na přesnou klasifikaci FS na paroxyzmální, perzistující a permanentní (podle AHA, ACC), či na intermitentní a kontinuální (podle Coxe) se stanovením doby trvání arytmie a uvedením všech dosavadních léčebných postupů (antiarytmika, antikoagulační léčba, kardioverze). B. Předoperační charakteristika pacientů – věk, pohlaví, základní kardiální diagnóza (koronární nemoc, kardiomyopatie, hypertenze, chlopňová vada), echokardiografické parametry (velikost levé síně – maximální rozměr a plocha, ejekční frakce levé komory). C. Podrobný popis kardiochirurgického zákroku – samostatný výkon pro FS či kombinovaný výkon, zda je po výkonu prováděno elektrické testování a zda je dosaženo efektu. D. Detailní popis lézí, použitý zdroj energie a způsob aplikace. E. Postprocedurální péče – protokol antiarytmické léčby, doba podávání antikoagulační léčby, indikace kardioverze. F. Dokumentovaný rytmus – sinusový rytmus, junkční rytmus, FS, flutter síní. Analýza srdečního rytmu při propuštění, za 3, 6, 12 měsíců po proceduře a pak v ročních intervalech. Uvést, zda rytmus je s nebo bez antiarytmické medikace, nutnost provedení dalších elektrických kardioverzí, opakování ablace, nutnost implantace trvalého kardiostimulátoru. G. Sledování komplikací – neurologické příhody, tromboembolické komplikace, mortalita perioperační, pozdní, příčiny smrti. H. Hodnocení atriálního transportu – pomocí echokardiografie (velikost levé síně po 6 měsících, po roce a pak ročně). I. Kvalita života – pomocí dotazníků.
Naše zkušenosti
V IKEM byla poprvé provedena chirurgická ablace FS pomocí lézí vytvořených radiofrekvenčním proudem v srpnu roku 2000. Používáme kovovou sondu chlazenou fyziologickým roztokem a ablační schéma vychází z konceptu izolace plicních žil a fragmentace levé síně. Charakteristika celého souboru IKEM je uvedena v Tab. U všech pacientů, pokud není kontraindikace, jsou dodržovány následující zásady v pooperačním období: * amiodaron po dobu 3 měsíců, event. sotalol, * betablokátor pokud možno všem pacientům, * antikoagulační léčba po dobu 3 měsíců (pokud není indikace k trvalému podávání), * při recidivě arytmie – elektrická kardioverze, * při pooperační sinusové nebo junkční bradykardii – dočasná zevní stimulace, * při bradykardii > 14 dní – indikace k implantaci kardiostimulátoru.
Charakteristika pacientů – cílové skupiny k chirurgické ablaci
Skupina I Mitrální vada – náhrada nebo plastika mitrální chlopně, eventuálně v kombinaci s plastikou trikuspidální chlopně Skupina II Ischemická choroba srdeční v kombinaci s aortální chlopenní vadou, mitrálním postižením ischemického původuSkupina III Ischemické postižení myokardu – aortokoronární bypass
Ambulantní klinické sledování * Nemocní jsou sledováni kardiologem v intervalech 3, 6, 12, 24, 36… měsíců po výkonu. * Jsou hodnoceny subjektivní obtíže, tolerance podávané medikace, klinický stav. * 12svodový elektrokardiogram, příp. 24hodinová holterovská monitorace. * Echokardiografické vyšetření (velikost levé síně, ejekční frakce levé komory, dopplerovské vyšetření průtoku mitrálním a trikuspidálním ústím). Průměrná doba sledování je 32,9 měsíců. Výsledky z hlediska obnovení sinusového rytmu jsou uvedeny na následujícím grafu (Obr. 1).
Antiarytmika užívá 20 % pacientů se sinusovým rytmem, biatriální kontrakce se obnovila u 75 % pacientů se sinusovým rytmem. Předoperační velikost levé síně neměla v našem souboru vliv na pooperační rytmus (51,94 mm u pacientů se sinusovým rytmem vs. 53,61 mm u pacientů s FS n. s.). Nicméně z 22 pacientů, kteří měli předoperační velikost levé síně > 60 mm, mělo po ablaci pouze 6 pacientů sinusový rytmus (27 %).
Epizody asymptomatické FS nebyly sledovány (holterovské monitorování bylo prováděno pouze v individuálních případech, nikoliv rutinně). Potřeba elektrické kardioverze proti předoperační situaci významně poklesla. Mortalita časná činila 2,8 %, embolické mozkové příhody se vyskytly v 2 % případů, implantace kardiostimulátoru byla provedena u 4 % pacientů.
Analýza síňových arytmií 86 pacientů (17 % souboru) má během sledování minimálně 1krát dokumentovanou pravidelnou síňovou arytmii s AV blokem 2 : 1 a frekvencí komor většinou 100–110/min (Obr. 2). Relativně pomalý síňový rytmus s AV blokem může být někdy obtížně odlišitelný od sinusového rytmu. Ve sporných případech lze použít i. v. adenozin, po jehož aplikaci se prohloubí stupeň AV bloku a síňová aktivita je zřetelnější (Obr. 3).
Naše zkušenosti týkající se výskytu poablačních síňových arytmií lze shrnout takto: * nejčastější výskyt síňových arytmií v prvých 6 měsících po operaci, * často špatně interpretované EKG – hodnoceno jako sinusová tachykardie, řada epizod je asymptomatických, * nutná antikoagulační léčba, * antiarytmika jsou většinou neúčinná, nutné opakované kardioverze, příznivý efekt flekainidu, * pravidelné síňové arytmie rezistentní na podávaná antiarytmika řešíme pomocí katetrizační ablace za užití elektroanatomického mapování CARTO systémem (Biosense Webster), Obr. 4 a 5.
Shrnutí našich zkušeností * V dlouhodobém sledování má více než 60–75 % pacientů sinusový rytmus v závislosti na přítomném srdečním onemocnění a podpoře antiarytmickou medikací. * S přibývajícími zkušenostmi jsou lépe definováni pacienti s paroxyzmální a permanentní FS s ohledem na stanovení strategie ablace či jiných zákroků na levé síni a z hlediska hodnocení výsledků. * Pravidelné síňové arytmie jsou poměrně časté po chirurgické ablační léčbě a většinou jsou pouze přechodné. * Nejčastější pravidelnou síňovou arytmií po ablaci je v našem souboru flutter síní. * K posouzení kompletnosti ablačních linií, a tím k pochopení mechanismu pooperačních arytmií u pacientů, u kterých metoda selhala, lze využít elektroanatomické mapování systémem CARTO a následnou katetrizační intervenci.
Diskuse
I když se nové intervenční a chirurgické přístupy používají v poměrně širokém měřítku, analýza výsledků je problematická. Vzhledem k tomu, že jsou k dispozici různé zdroje energie a způsoby aplikačních linií, je interpretace výsledků uveřejněných ve všeobecně medicínské, kardiologické, elektrofyziologické a chirurgické literatuře extrémně obtížná.
Příčiny jsou v nedostatečné definici předoperačního stavu, nedostatku elektrofyziologického hodnocení výsledků katetrizačních a chirurgických intervencí, chybějí pravidla pro dlouhodobé sledování těchto nemocných a nebyla dosud definována kritéria úspěchu a selhání těchto metod. Skupina pacientů indikovaná k chirurgické ablaci je různorodá.(11) Neexistuje mnoho prospektivních randomizovaných studií, které by porovnávaly výsledky u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon s ablací a bez ablace. Je známo, že sama operace (náhrada chlopně, revaskularizace) sníží pooperační výskyt fibrilace síní.
Veškerá v současnosti publikovaná literatura posuzuje účinnost ablačních procedur podle přítomnosti symptomů či ze standardního EKG. I u klasické operace podle Coxe, která je zlatým standardem chirurgie FS, je největší pozornost věnována přítomnosti symptomů, které souvisejí s FS. V některých referovaných studiích bylo klinické sledování po chirurgické ablaci prováděno pouze pomocí dotazníkové metody. Vazba mezi symptomy a výskytem FS je slabá.(12)
Symptomatičtí bývají pacienti při výskytu FS s rychlou komorovou odpovědí. Pokud je frekvence komor podobná jako při sinusovém rytmu, jsou epizody FS často asymptomatické. Paradoxně symptomatická je naopak významnější sinusová bradykardie a izolované extrasystoly, které jsou provázeny palpitacemi. Asymptomatická FS je 4,5krát častější než symptomatická.(13)
I když pacienti se symptomatickou i asymptomatickou FS mají stejně zvýšené riziko mozkové příhody a smrti, pacienti symptomatičtí častěji vyhledávají lékařskou pomoc a jsou více sledováni v klinických studiích. I u pacientů vysoce symptomatických se mohou vyskytovat asymptomatické epizody a jejich podíl je vyšší po ablaci. Je tedy nutné nalézt objektivní metody k identifikaci asymptomatických epizod po ablaci. Klinické sledování založené pouze na symptomech nadhodnocuje výsledky ablace(3) a mělo by být přehodnoceno.
Data o výskytu asymptomatických epizod FS jsou závislá na metodě použité k její dokumentaci. Studie využívající standardní EKG během klinického vyšetření uvádějí výskyt asymptomatické FS v rozmezí 5–20 %. Jde vlastně o pouhý „snap-shot“ v určitém čase, který není schopný detekovat přechodné síňové arytmie během klinického sledování. Standardní holterovské monitorování pouze mírně zvyšuje záchyt asymptomatické FS. Event rekordéry aktivované pacientem jsou k záchytu asymptomatických epizod nevhodné.
Implantované přístroje jako kardiostimulátory a defibrilátory s atriálním elektrogramem umožňují kontinuální monitoraci rytmu a dokumentují až 60 % asymptomatických epizod.(14) Stanovení srdečního rytmu při plánované klinické kontrole podhodnocuje výskyt síňových arytmií v časovém úseku mezi kontrolami, a tím nadhodnocuje účinnost ablační procedury. Naopak metody, které sledují výskyt epizod v čase, mohou podhodnocovat efektivnost procedury. Největší výpovědní hodnotu má stanovení prevalence FS a tedy stanovení % času sinusového rytmu a FS.
Při posuzování výsledků je rozhodující nejen analýza morbidity a mortality nebo přítomnost sinusového rytmu. Důležité jsou údaje o obnovení transportní funkce síní. Jedním z hlavních faktorů určujících výsledek operace je předoperační velikost levé síně. U síní nad 65 mm je pravděpodobnost udržení sinusového rytmu nízká. Specifickým problémem je též výskyt pooperačních síňových tachykardií charakteru makroreentry.
Analýza síňových arytmií pomocí standardního EKG nevede vždy k upřesnění arytmie, morfologie P vln není zcela typická. Podrobnější mapování dokumentuje zřejmé defekty v ablačních liniích, které působí proarytmicky. Často je nalezeno neúplné spojení plicních žil s mitrálním ústím, jindy je zdrojem arytmie neúplná ablační linie spojující plicní žíly mezi sebou.
Nejčastěji se jedná o typický istmusdependentní flutter a levosíňovou makroreentry tachykardii.(15–17) Tyto arytmie jsou většinou rezistentní na antiarytmika a u symptomatických nemocných je řešíme následnou katetrizační ablací. U pacientů se zvýšeným rizikem katetrizační ablace či po recidivě arytmie se v našem souboru osvědčil flekainid.
V nejbližší budoucnosti by měly být k dispozici implantabilní přístroje typu Reveal XT pro kontinuální monitoraci a registraci EKG během výskytu spontánních symptomatických i asymptomatických epizod FS. Umožňují automatickou detekci na základě R-R variability. Při využití celé kapacity paměti lze získat až 49,5 minuty záznamu (dokumentace zátěže FS až 27 minut a 22,5 minuty aktivace pacientem – 3 epizody po 7,5 minutách). Možnost aktivace přístroje pacientem umožní korelaci symptomů s epizodami arytmie.
Implantabilní přístroj dále automaticky zachycuje závažné asystolie, bradykardie či komorové tachykardie. Kapacita baterie zajišťuje až 3letou kontinuální monitoraci FS. Perspektivně bude možný telemetrický přenos dat a sledování pacientů. Možnosti využití jsou zejména pro detekci asymptomatických epizod u pacientů, kteří mají jinak sinusový rytmus při léčbě antiarytmiky či po ablaci a posouzení nutnosti pokračování antikoagulační léčby.
Při rekurenci arytmie lze bezprostředně reagovat znovuzavedením antikoagulační léčby. Kontinuální monitorace též ukáže proarytmický bradykardický či tachykardický efekt antiarytmik a umožní na tyto situace reagovat včasným přerušením léčby. Tento způsob monitorace má též význam v prevenci vzniku tachykardiomyopatie u asymptomatických pacientů s rychlou komorovou frekvencí.
Závěr
* Monitorace FS založená na symptomech neodpovídá prevalenci FS. * Intermitentní EKG monitorace poskytuje neúplné informace o výskytu symptomatických i asymptomatických epizod FS. * S délkou monitorace stoupá počet dokumentovaných epizod FS. * Konvenční metody monitorace FS nezaručují dostatečný komfort, a tím i spolupráci pacienta. * Nově předložená guidelines jistě přispějí ke zlepšení sledování pacientů s FS a standardizaci v hodnocení efektu její léčby.
Definice úspěšnosti ablačních procedur: * endpointem by měla být pouze nepřítomnost FS, * výskyt flutteru či síňové tachykardie znamená neúspěšnost ablace, * výskyt FS v délce trvání nad 30 s svědčí pro rekurenci arytmie, * je třeba hodnotit efekt první procedury. Na závěr poznámka k terminologii: termín „maze“ by měl být rezervován klasické operaci FS podle Coxe a pro ablační chirurgické procedury by neměl být tento termín používán.
MUDr. Renata Krausová, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Klinika kardiologie e-mail: rekr@medicon.cz
*
Literatura
1. CALKINS, H., BRUGADA, J., PACKER, DL., et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up: A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and Approved by the governing bodies of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up. Heart Rhythm, 2007, 14, p. 816–861.
2. KLEMM, HU., VENTURA, R., ROSTOCK, T., et al. Correlation of symptoms to ECG diagnosis following atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, 17, p. 146–150.
3. HINDRICKS, G., PIORKOWSKI, C., TANNER, H., et al. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation, 2005, 112, p. 307–313.
4. SENATORE, G., STANULE, G., BERTAGLIA, E., et al. Role of transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting short-term arrhythmia recurrences after radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, p. 873–876.
5. FETSCH, T., BAUER, P., ENGBERDING, R. Prevention of atrial fibrillation after cardioversionresults of the PAFAC trial. Eur Heart J, 2004, 25, p. 1385–1394.
6. PATTEN, M., MAAS, R., BAUER, P., for the SOPAT Investigators. Supression of paroxysmal atrial tachyarrhythmias – Results of the SOPAT trial. Eur Heart J, 2004, 25, p. 1395–1404.
7. KOTTKAMP, H., TANNER, H., KOBZA, R. Time courses and quantitative analysis of atrial fibrillation episode number and duration after circular plus linear left atrial lesions: Trigger elimination of substrate modification: Early or delayed cure? J Am Coll Cardiol, 2004, 44, p. 869–877.
8. KOBZA, R., KOTTKAMP, H., DORSZEWSKI, A. Stable secondary arrhythmias late after intraoperative radiofrequency ablation of atrial fibrillation: Incidence, mechanismus and treatment. J Cardiovasc Electrophysiol, 2004, 15, p. 1246–1249.
9. FUSTER, V., RYDEN, LE., CANNOM, DS., et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the managemant of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol, 2006, 48, p. 149–246.
10. SHEMIN, RJ., COX, JL., GILLINOV, AM., et al. Guidelines for Reporting Data and Outcomes for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg, 2007, 83, p. 1225–1230.
11. BARNETT, SD. Surgical ablation as treatment for the elimination of atrial fibrillation: A meta-analysis. J Thorac and Cardiovasc Surgery, 2006, 131, p. 1029–1035.
12. MEHALL, JR., KOHUT, RM. Jr., SCHNEEBERGER, EW., et al. Absence of Correlation Between Symptoms and Rhythm in „Symptomatic“ Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg, 2007, 83, p. 2118–2121.
13. SAVELIEVA, I., CAMM, AJ. Clinical relevance of silent atrial fibrillation: Prevalence, prognosis, quality of life, and management. J Interv Card Electrophysiol, 2000, 4, p. 369–382.
14. ISRAEL, CW., GROENFELD, G., EHRLICH, Jr., et al. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care. J Am Coll Cardiol, 2004, 43, p. 47–52.
15. AKAR, JG., AL-CHEKAKIE, O., HAI, A., et al. Surface electrocardiographic patterns and electrophysiologic characteristics of atrial flutter following modified radiofrequency MAZE procedures. J Cardiovasc Electrophysiol, 2007,18, p. 349–355.
16. MAGNANO, AR., GENZIANO, M., DIZON, JM., et al. Mechanisms of atrial tachyarrhythmias following surgical atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, 17, p. 366–373.
** 17. WAZNI, OM., SALIBA, W., FAHMY, T., et al. Atrial arrhythmias after surgical maze: Findings during catheter ablation. J Am Coll Cardiol, 2006, 48, p. 1405–1409.