Syndrom krátkého střeva je charakterizován hubnutím, malnutricí, průjmy a malabsorpcí (a následnou deplecí) vody, makroa mikronutrientů. V tomto review je podán aktuální přehled etiologie, patofyziologie, klinického obrazu, závažných komplikací a současných možností léčby tohoto onemocnění u dospělých. Syndrom krátkého střeva je závažným, potenciálně fatálním onemocněním, které vyžaduje komplexní léčbu (včetně prevence a terapie komplikací) a těsnou mezioborovou spolupráci gastroenterologa, nutricionisty a chirurga.
Klíčová slova
*syndrom krátkého střeva * patofyziologie * parenterální a enterální výživa * transplantace tenkého střeva
Syndrom krátkého střeva je závažným, potenciálně fatálním stavem. Klinický obraz a průběh jsou ovlivněny nejen délkou a funkčním stavem ponechaného střeva, ale i adaptačními mechanismy. Chronické onemocnění může být komplikováno řadou dalších závažných komplikací. Syndrom krátkého střeva také významně snižuje kvalitu života nemocných.
Prevalence a incidence nejsou přesně známy. V USA je odhadováno, že pro syndrom krátkého střeva je totální parenterální výživou léčeno 10–20 tisíc nemocných (více než 80 % v domácím prostředí), v zemích západní Evropy je prevalence odhadována na 1–2 osoby/1 milión obyvatel. Počty těchto nemocných budou díky pokroku v chirurgických technikách, zlepšené perioperační péči a nutriční léčbě (včetně domácí parenterální výživy) nepochybně dále stoupat.(1)
Definice
Syndrom krátkého střeva u dospělých je souborem příznaků, které vznikají po rozsáhlé chirurgické resekci tenkého střeva. U dětí existují i vrozené formy, které jsou dány atrézií jejuna a/nebo ilea, malrotací střeva (midgut) anebo rozsáhlou aganglionózou. Syndrom krátkého střeva je charakterizován hubnutím, malnutricí, průjmy a malabsorpcí (a následnou deplecí) vody, makroa mikronutrientů.(2)
Etiologie a patofyziologie syndromu krátkého střeva
Etiologicky jsou u dospělých nejčastějšími příčinami syndromu krátkého střeva rozsáhlé chirurgické resekce pro Crohnovu chorobu (50–75 % všech případů syndromu krátkého střeva), infarzace tenkého střeva (akutní tepenné uzávěry, žilní trombózy), postiradiační postižení střeva, abdominální trauma, desmoidní tumory a primární (idiopatické) ulcerózní jejunoileitidy. Nekrotizující enterokolitidy, volvulus a strangulační ileus jsou u dospělých (na rozdíl od dětí) méně častými příčinami.(3–5)
U zdravého člověka intravitálně měří tenké střevo 500–700 cm a tlusté střevo 110–150 cm. Po rozsáhlých resekčních výkonech na tenkém střevě je pro další osud nemocného určující nejen délka zbylého tenkého střeva, ale také jeho anatomická část (jejunum, ileum). Důležitým faktorem také je, zda je ponechána ileocekální chlopeň, jaký je funkční stav zbylého střeva a zda je zachována kontinuita tenkého střeva se střevem tlustým.
Obecně je možno konstatovat, že kritickou délkou pro vznik syndromu krátkého střeva je 150–200 cm zbylého tenkého střeva, kdy chybí tlusté střevo nebo není zachována jeho kontinuita s tenkým střevem, nebo 50–70 cm tenkého střeva, pokud je zachována jeho kontinuita s tlustým střevem. Tlusté střevo se v takovém případě stává důležitým orgánem trávení a vstřebávání vody, minerálů a některých nutrientů.(3, 6–8)
Nejvíce ohrožení jsou pacienti s duodenostomií nebo s jejunoileální anastomózou s méně než 35 cm celkové délky tenkého střeva, dále nemocní s jejunonebo ileokolickou anastomózou a méně než 60 cm zbylého tenkého střeva a konečně pacienti s terminální jejunostomií a méně než 115 cm ponechaného tenkého střeva.(2) Resekce jejuna je zpravidla lépe tolerována než resekce ilea (za závažnou je považována resekce 100 a více cm ilea). Vstřebávání štěpných produktů živin se realizuje v jejunu podstatně vyšší rychlostí než v ileu.
Přesto absence jejuna vede zpravidla pouze k intoleranci laktózy. Ostatní malabsorpční symptomatologie je většinou přechodná, mírná nebo není klinicky vyjádřena. Naproti tomu po odstranění ilea dochází k deficitu vitamínu B12 a solí žlučových kyselin s rozvojem sekundární steatorey a rizikem bakteriálního přerůstání v tenkém střevě.
Ileum může převzít řadu funkcí orálnějších částí tenkého střeva, v opačném případě jejunum nemá schopnost vstřebávání vitamínu B12 a solí žlučových kyselin (vznikají sekreční průjmy – tzv. choleretická enteropatie). Peristaltika v jejunu je mnohem intenzívnější a rychlejší než v relativně pomalejším ileu. Resekce ilea tedy vede k urychlení pasáže. Podíl na urychlení pasáže má rovněž resekce Bauhinské chlopně, regulující přechod tekutin event. nutrientů z ilea do tračníku.(2, 4, 8)
Steatorea vede současně k poruše vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích. Cukry jsou dobře absorbovány celým tenkým střevem, ale rozhodujícím místem pro jejich absorpci je jejunum. Po resekci orální části tenkého střeva se může rozvinout intolerance disacharidů. Nevstřebané cukry zvyšují osmotickou nálož v tenkém střevě, v tlustém střevě jsou fermentovány baktériemi (většinou na mastné kyseliny s krátkým řetězcem). Maximum vstřebávání elektrolytů se odehrává v tračníku, proto je tento proces resekcí tenkého střeva relativně nejméně narušen. Proteiny jsou tolerovány zpravidla dobře.
Dietní tuky nezvyšují osmotickou zátěž ve střevě, představují denzní zdroj energie, zpomalují střevní tranzit a stimulují adaptaci ponechané části střeva. Na bilanci minerálů se podílejí rovněž kompenzační mechanismy ledvin a plic. Pouze při rozsáhlých resekcích může příliš velký příjem elektrolytů způsobit osmotický průjem. V souvislosti se steatoreou je porušeno také vstřebávání kalcia a magnézia s možností projevů tetanie.(3, 8) Po rozsáhlé resekci tenkého střeva dochází k řadě adaptačních mechanismů, které jsou klinicky patrné v průměru za 3–4 měsíce, někdy až za 1–2 roky (přírůstek na váze pacienta, snížení frekvence a objemu průjmových stolic, stabilizace mikronutrientů).
Mladí nemocní se adaptují lépe než starší osoby. Jejunum se adaptuje především funkčně, ileum jak funkčně, tak i strukturálně. Po rozsáhlé resekci dochází k mírnému prodloužení (u mladých nemocných) a především ke zbytnění všech vrstev ponechaného střeva. Počet a výška klků narůstá, slizniční buňky jsou hyperplastické. Důležitější jsou však metabolické změny. Proliferace buněk je urychlena na trojnásobek v ileu a na dvojnásobek v jejunu. Ponechané střevo je schopno z poloviny kompenzovat zmenšený povrch resorpční plochy sliznice.
Aby se tyto kompenzační mechanismy mohly rozvinout, je nutný perorální příjem potravy (normální strava nebo umělá enterální výživa stimulují adaptaci). Zpomalená evakuace žaludku je kompenzačním mechanismem překotné pasáže zbylým tenkým střevem a rovněž tračník přejímá některé funkce tenkého střeva.(4) Tlusté střevo má u nemocných se syndromem krátkého střeva velký význam, vstřebává vodu a elektrolyty, mastné kyseliny s krátkým řetězcem, zpomaluje střevní tranzit a stimuluje adaptaci tenkého střeva.
Na adaptaci tenkého střeva se podílí i řada trofických gastrointestinálních hormonů. Především to je glukagonu podobný peptid (glucagon-like peptide II), který stimuluje hyperplazii klků. Dále jsou to enteroglukagon, epidermální růstový faktor (epidermal growth factor), glutamin, růstový hormon, cholecystokinin, neurotenzin, leptin a inzulínu podobný růstový faktor (insulin-like growth factor I). Mechanismus, kterým tyto hormony přispívají k adaptaci (především ilea), není beze zbytku objasněn.
Častým nálezem je hypergastrinémie (až v polovině případů), dochází k ní již po 24 hodinách po rozsáhlé resekci tenkého střeva. Příčina této hypergastrinémie není jasná. Hypersekrece kyseliny chlorovodíkové je většinou jen přechodná, peptické vředy a refluxní ezofagitida jsou však relativně častým problémem. Přínos trofického efektu gastrinu v adaptačních mechanismech není dosud plně vysvětlen. Významnými regulátory adaptace tenkého střeva jsou také polyaminy (spermin, spermidin, putracin). Prostaglandiny stimulují intestinální proliferaci. Inhibice syntézy prostaglandinů (aspirinem, nesteroidními antiflogistiky nebo glukokortikosteroidy) může adaptaci tenkého střeva výrazně negativně ovlivnit.(8)
Pacienti se často „klinicky“ adaptují na malabsorpci v důsledku redukované resorpční plochy vyšším příjmem potravy až hyperfagií, v některých případech přesáhne příjem potravy 2–4násobek jejich klidového energetického výdeje.(7) Průjmy jsou vždy multifaktoriální. Hlavní příčinou průjmů u syndromu krátkého střeva je intraluminální osmotická nálož podmíněná nevstřebanými sacharidy (viz výše). Dalšími faktory jsou urychlený tranzit, přítomnost nevstřebaných solí žlučových kyselin, nedostatečná absorpce vody a elektrolytů nebo osmoticky aktivní produkty metabolismu baktérií. Může být přítomna zjevná steatorea.(4, 8)
Klinický obraz
Klinickému obrazu dominují průjmy, hubnutí a karenční projevy (anémie, krvácivá diatéza, metabolická kostní nemoc, dysfunkce imunitního systému, sekundární amenorea a další). Při proteinoenergetické malnutrici je přítomna hypoproteinémie a narušená bariérová funkce střeva (deplece viscerálních proteinů). Otoky jsou zpravidla multifaktoriální (hypoproteinémie, anémie). Klinický obraz může být modifikován základním onemocněním (pro které byly chirurgické resekce provedeny), syndromem bakteriálního přerůstání a/nebo komplikacemi syndromu krátkého střeva (viz níže).(3–5)
Diagnostika a diferenciální diagnostika
Diagnóza syndromu krátkého střeva se opírá o znalost délky ponechaného střeva (provedené operace a anatomických poměrů), typický klinický obraz (průjmy s hubnutím, karenční syndromy) a laboratorní průkaz malasimilace a malnutrice. Rentgenologické a endoskopické vyšetření má zpravidla pouze doplňkový charakter. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit jiné stavy vedoucí také k chronickému intestinálnímu selhání, kdy délka střeva je normální nebo zkrácena v menším rozsahu, tzn. nad kritickou hranici (např. chronická intestinální pseudoobstrukce, jejunoileální bypass pro morbidní obezitu aj.).
Komplikace
Malasimilace, malnutrice a karenční syndromy
Na malasimilaci se u syndromu krátkého střeva podílí především ztráta resorpční plochy sliznice tenkého střeva. Dalšími důležitými faktory jsou zrychlený střevní tranzit a nedostatečná doba kontaktu tráveniny s resorpčním epitelem. Malasimilaci prohlubuje nedostatečné vstřebávání vody a elektrolytů. Určující jsou pro pacienta také ztráty těch částí střeva, které zajišťují specifické absorpční a transportní mechanismy (pro vitamín B12 , vitamín D, sole žlučových kyselin, mastné kyseliny s dlouhým řetězcem a další).
Malasimilaci prohlubuje syndrom bakteriálního přerůstání (viz níže). Klinické projevy malasimilace jsou způsobeny abnormálním obsahem ve střevním luminu (průjem, steatorea, nykturie), nedostatečným vstřebáváním makronutrientů (hubnutí) a karenčními projevy (viz výše). Průjmy mohou být spojeny s dehydratací, hypovolémií, hyponatrémií a hypokalémií.
Syntéza gastrointestinálních hormonů je odlišná v jednotlivých částech trávicího ústrojí. Hormony syntetizované v horních částech gastrointestinálního traktu (sekretin, cholecystokinin, motilin aj.) zpravidla resekcí tenkého střeva ovlivněny nejsou. Gastrin byl probrán výše. Enteroglukagon a neurotenzin jsou produkovány v distálním ileu a proximálním tračníku. Syntéza a uvolňování jsou stimulovány intraluminálním tukem v ileu, uvolněné hormony zpomalují žaludeční evakuaci a střevní tranzit (tzv. ileal brake).(3–5, 8)
Syndrom bakteriálního přerůstání
Syndrom bakteriálního přerůstání představuje patologický stav, kdy baktérie z tlustého střeva retrográdně kolonizují tenké střevo. U zdravého člověka tomu brání řada mechanismů (především prográdní střevní peristaltika a funkční ileocekální chlopeň). Osídlení tenkého střeva kolonickými baktériemi dále zhorší malabsorpci nemocných s krátkým střevem. Bakteriální dekonjugace žlučových kyselin sníží vstřebávání monoglyceridů a mastných kyselin.
Sekundární zánětlivá reakce je spojena se ztrátami proteinů do střevního lumina. Ileokolitida (která může do určité míry připomínat postižení při Crohnově chorobě) může být spojena s enteropatickými artritidami.(2, 8) Pro neinvazívní diagnostiku syndromu bakteriálního přerůstání byly do klinické praxe zavedeny vodíkové a metanové dechové testy. Jsou založeny na skutečnosti, že v lidském těle jsou vodík a metan produkovány výhradně baktériemi. Vodík a metan jsou měřeny ve vydechovaném vzduchu vyšetřované osoby za bazálních podmínek nalačno a po následném podání stimulačního substrátu, např. laktulózy.(9)
Hepatobiliární komplikace
Hepatobiliární komplikace u pacientů se syndromem krátkého střeva léčených úplnou parenterální výživou jsou časté (až u 65 % nemocných během měsíců až několika let). Léze má cholestatický charakter a může progredovat ve fibrózu nebo i cirhózu. Délka zbylého střeva je nepochybně významným určujícím faktorem, cholestáza je signifikantně spojena s kratší délkou než 50 cm tenkého střeva (a přívodem omega-6 mastných kyselin v dávkách vyšších než 1 g/kg hmotnosti/den).
Léčebně se do určité míry může uplatnit ursodeoxycholová kyselina(8), zkoušeny byly také perorální lecitin nebo i. v. cholin.(2) Cholecystolitiáza je další častou komplikací syndromu krátkého střeva (zhruba u poloviny nemocných dlouhodobě léčených úplnou parenterální výživou). Jedná se především o kalcium-bilirubinové konkrementy. Patogeneze není beze zbytku objasněna, přerušením enterohepatálního oběhu žlučových kyselin je narušeno složení žluče, porucha enterohormonální regulace (a chybějící stimulace potravou) negativně ovlivňuje kontrakce žlučníku.(5, 8) Na indikaci elektivní cholecystektomie u těchto nemocných není jednotný názor.
D-laktátová acidóza
D-laktátová acidóza je další závažnou metabolickou komplikací syndromu krátkého střeva (bývá pozorována u osob s intaktním tračníkem). Nevstřebané sacharidy, které se dostanou do tlustého střeva, mohou některé grampozitivní anaerobní baktérie metabolizovat na D-izomer kyseliny mléčné, který není lidský organismus schopen metabolizovat. D-laktát je následně ze střeva vstřebáván, jeho chronicky vyšší sérové koncentrace jsou pravidlem, většina pacientů však zůstává asymptomatická.
Podání některých antibiotik může způsobit přerůstání baktérií (laktobacilů), které D-laktát produkují. V klinicky vyjádřených případech je D-laktátová acidóza spojena se zmateností, mozečkovou ataxií a setřelou řečí. V léčbě je třeba korigovat metabolickou acidózu, podat perorálně antibiotika (metronidazol, rifaximin). V prevenci stavu je důležité v perorálním příjmu omezit jednoduché cukry, polysacharidy podávat v menším množství spolu s vyšším přívodem lipidů.(10, 11)
Hyperoxalurie
U osob se syndromem krátkého střeva a intaktním tračníkem dochází ke zvýšenému vstřebávání oxalátů z tlustého střeva (vazba na mastné kyseliny, tvorba kalciumoxalátu, vyšší permeabilita sliznice tlustého střeva pro malé molekuly indukovaná nevstřebanými solemi žlučových kyselin). Kromě hyperoxalurie mají pacienti s malabsorpcí a syndromem krátkého střeva další rizikové faktory predisponující k nefrolitiáze. Jsou to především nižší diuréza, metabolická acidóza, nižší pH moče a snížené vylučování citrátu.
V terapii jsou důležité dietní restrikce (viz níže) a udržení dostatečné diurézy. Cholestyramin váže jak sole žlučových kyselin, tak i oxaláty. Jeho použití je někdy limitováno vedlejšími účinky.(8) Hyperoxalurie může vzniknout i u osob s úplnou parenterální výživou a bez tračníku, a to pravděpodobně metabolismem vitamínu C účinkem světla. Proto je třeba vaky s totální parenterální výživou stínit nebo vitamín C podávat odděleně v rámci multivitamínových přípravků.(2)
Ostatní komplikace
Závažnou komplikací syndromu krátkého střeva je metabolická kostní nemoc. V patogenezi se uplatňuje řada mechanismů, především porucha vstřebávání a metabolismu vitamínu D, malabsorpce kalcia a dalších stavebních složek kosti a proteinoenergetická malnutrice. Prozánětlivé cytokiny uvolňované do systémového oběhu (interleukin 1, interleukin 6, TNF-alfa) stimulují osteoklasty, a tím zvyšují kostní resorpci.
Ve výsledné kostní bilanci se může uplatnit také chronický deficit zinku (alkalická fosfatáza je Zn-dependentní enzym).(12) Další komplikace mohou být spojeny s parenterální výživou (katétrové sepse, trombózy velkých žil, metabolické komplikace, renální dysfunkce, poruchy kognitivních funkcí, neurologické komplikace aj.).(2, 8, 13)
Léčba
V časné pooperační terapii po rozsáhlé resekci tenkého střeva je rozhodující úplná parenterální výživa a dodávka krystaloidů (včetně adekvátního hrazení ztrát tekutin a minerálů stomií a/nebo průjmy). Při velkých ztrátách je třeba v iniciální fázi tekutinovou bilanci hodnotit v krátkých časových intervalech (po dvou hodinách). Důležité jsou suprese produkce kyseliny chlorovodíkové v parietálních buňkách žaludku (inhibitory protonové pumpy), tlumení motility a střevní sekrece (somatostatin a jeho analoga) a symptomatická léčba (loperamid, cholestyramin).
Zásadní je časná stimulace adaptace ponechané části tenkého střeva. Základní principy terapeutického ovlivnění komplikací byly probrány výše. U syndromu krátkého střeva může být narušeno vstřebávání některých léků, negativně se může uplatnit celá řada faktorů (redukovaná resorpční plocha, funkční stav ponechaného střeva, urychlený intestinální tranzit aj.), např. sole žlučových kyselin jsou nezbytné pro vstřebávání cyklosporinu A v terminálním ileu.(2)
Dietní opatření
Po rozsáhlé resekci tenkého střeva je třeba zahájit časný perorální příjem potravy (parenterální výživu zpravidla není třeba podávat déle než 7–12 dní po operaci). Celkový energetický příjem by měl být zhruba 25–35 kcal/kg/den (100–150 kJ/kg/den), denní přívod bílkovin by měl být 1,0–1,5 g/kg hmotnosti. Dietní zátěž je podle tolerance postupně zvyšována. Není důvod oddělovat příjem tekutin a pevné potravy, neovlivní to ani využití nutrientů, ani objem stolice.(3, 14, 15)
Nejvyšší aktivita disacharidáz je v proximálním jejunu. To je však ve větším rozsahu resekováno poměrně zřídka, někdy se pak může manifestovat mírná, zpravidla přechodná laktózová intolerance. Větší restrikce mléka a mléčných výrobků je nevhodná, protože by negativně ovlivnila dietní přívod kalcia. Solubilní neškrobové polysacharidy (zdrojem je např. ovesná mouka, otruby, psyllium, ječmen, luštěniny aj.) nejsou vstřebávány v tenkém střevě, ale baktériemi fermentovány v tračníku na mastné kyseliny s krátkým řetězcem (SCFA – short-chain fatty acids; butyrát, propionát, acetát). Z 10 g těchto polysacharidů vzniká zhruba 75 mmol SCFA.
Mastné kyseliny s krátkým řetězcem jsou hlavním energetickým substrátem pro buňky sliznice tlustého střeva, u pacientů se syndromem krátkého střeva se tračník stává významným místem absorpce energetických zdrojů. Intaktní tlusté střevo vstřebá z těchto zdrojů denně 500–1200 kcal (2–5 MJ). Mastné kyseliny s krátkým řetězcem zvyšují tvorbu a uvolňování proglukagonu, který stimuluje buněčnou proliferaci během intestinální adaptace. Mastné kyseliny s krátkým řetězcem navíc stimulují resorpci natria a vody, a tak snižují u nemocných se syndromem krátkého střeva objem stolice.(2)
U pacientů se syndromem krátkého střeva je optimální dieta s vysokým obsahem tuků (až 75 % non-proteinové energie) a sníženým obsahem sacharidů. Luminální trávení tuků však může být narušeno u osob po rozsáhlejší resekci terminálního ilea (> 100 cm) pro malabsorpci solí žlučových kyselin, které jsou pro solubilizaci micel nezbytné. Nekonjugované žlučové kyseliny (ursodeoxycholová) mohou zhoršit průjmy poté, co jsou v tlustém střevě účinkem baktérií dekonjugovány (na kyselinu deoxycholovou). Intraduodenální podání žluče nebo konjugovaných žlučových kyselin (cholylsarkosin) se příliš neosvědčilo.
Cholestyramin může paradoxně zhoršit steatoreu vazbou dietních tuků (a v tucích rozpustných vitamínů). Mastné kyseliny se středně dlouhým řetězcem (MCT oleje; C8-C12) nevyžadují solubilizaci pro svou absorpci, vstřebávají se přímo do portálního řečiště a jsou dostatečně energeticky denzní (8,3 kcal/g). Mohou být dokonce absorbovány z tlustého střeva. Proto je vhodné alespoň z části dietní zdroje mastných kyselin s dlouhým řetězcem nahradit potravinami bohatými na mastné kyseliny se středně dlouhým řetězcem.
Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem jsou však nezbytným zdrojem esenciálních mastných kyselin, proto nemohou být nahrazeny zcela. Polynesaturované mastné kyseliny stimulují slizniční proliferaci a podporují funkční i morfologickou adaptaci tenkého střeva po předchozí rozsáhlé resekci.(3, 16) Dietní proteiny jsou po předchozím natrávení vstřebávány jako dinebo tripeptidy. Jejich vstřebávání je ztrátou resorpční střevní plochy nejméně narušeno. Proto ani není důvod u syndromu krátkého střeva pro podávání oligopeptických diet.(2)
Do běžné diety je nezbytné dodávat ve větší míře kuchyňskou sůl (individuálně až 6 g denně), význam hypertonického prostředí ve střevním luminu pro vstřebávání natria je vysvětlen níže. Důležitá je také dostatečná suplementace draslíku a hořčíku. U nemocných se syndromem krátkého střeva se může vyvinout významný deficit zinku, proto je třeba ho suplementovat, viz níže. Přestože nemocní ztrácejí větší množství selenu, chrómu, mědi, karenční syndromy se zpravidla nevyvinou a rutinní podání těchto prvků není třeba.(16) Alkohol není u syndromu krátkého střeva zakázán, nedoporučuje se však překročit denní dávku 20 g etanolu.(3)
Dietní restrikce
U pacientů se syndromem krátkého střeva a intaktním tračníkem hrozí komplikace z hyperoxalurie, viz výše. Proto je třeba z diety vyřadit potraviny bohaté na oxaláty (celkový denní přívod oxalátů by neměl přesáhnout 50 mg). Je třeba zcela vyřadit některé druhy ovoce a zeleniny (rybíz, jahody, maliny, mandarinky, hrozinky, rebarbora, rajčata, mrkev, kapusta, pórek, celer, čekanka, mangold, pažitka), nápoje (kakao, instantní káva, pivo, sójové mléko), luštěniny (fazole), cereálie (ovesná kaše, kukuřice), pochutiny (arašídové máslo, ořechy, čokoláda) a koření (pepř > 1 kávová lžička denně).
Vstřebávání oxalátů z tračníku je možno snížit dostatečnou perorální suplementací kalcia, při které vznikají nevstřebatelné kalciumoxaláty.(2) V případě rozsáhlé resekce proximálního jejuna je v některých případech třeba omezit přívod laktózy. Menší množství laktózy (20–25 g, tedy jedna sklenice mléka) je zpravidla tolerováno i u terminální jejunostomie. U nemocných s výraznou steatoreou je třeba perorální přívod tuků omezit.(2, 3)
Tekutiny a elektrolyty
Syndrom krátkého střeva je spojen s velkými ztrátami tekutin. Tyto ztráty je třeba ovlivňovat symptomaticky antidiaroiky (loperamid). Paralelně je nezbytné zajistit dostatečný přívod tekutin per os tzv. perorálními rehydratačními roztoky (ORS – oral rehydration solutions). Jejunum je prostupné pro natrium a chloridy, a proto jsou roztoky s vyšší koncentrací NaCl pasivně vstřebávány (koncentrace natria musí být alespoň 90 mmol/l), glukóza pasivní vstřebávání iontů v jejunu podporuje.
Avšak z hyponebo izotonických roztoků sodík a voda vstřebávány nejsou. K dispozici je řada komerčních ORS přípravků. Nejvhodnější a také nejlevnější je rehydratační roztok WHO: v jednom litru vody je 2,5 g NaCl, 1,5 g KCl, 2,5 g Na2 CO3 a 20 g glukózy. Pacienty se syndromem krátkého střeva je třeba poučit, aby nepili čistou pitnou vodu, protože tím prohloubí ztráty sodíku. Také „sportovní iontové nápoje“ jsou nevhodné pro velkou koncentraci cukru a malý obsah sodíku.(3) Syndrom krátkého střeva může být spojen také s deficitem hořčíku (hypomagnezémie následně negativně ovlivňuje výdej parathormonu).
Perorální suplementace magnézia je v některých případech problematická pro zhoršení průjmů (nejvhodnější je magnéziumglukonát) nebo nedostatečný efekt. Kalcium je třeba podávat perorálně rutinně (800–1000 mg denně). Železo (které se vstřebává v duodenu) a fosfáty většinou suplementovat není třeba. Denní dodávka zinku (ve formě sulfátu) by měla být 220–440 mg.(2, 16) Není-li možno potřebný přívod tekutin a minerálů zajistit perorálně, musí být podány parenterálně. Zejména intermitentní parenterální podávání magnézia je v řadě případů nezbytné.(2)
Parenterální a enterální výživa
Cílem umělé nutriční terapie je udržení nebo zlepšení nutričního stavu, prevence nebo léčba karenčních syndromů, zlepšení funkce reziduálního střeva (podpora adaptace), redukce průjmů a zlepšení kvality života nemocných. Syndrom krátkého střeva nevyžaduje žádné specifické nutriční substráty.(7) Většina nemocných se syndromem krátkého střeva úplnou parenterální výživu vyžaduje, někteří z pacientů ji potřebují pouze v iniciální fázi (adaptace ponechaného střeva může trvat jeden až dva roky), u části osob je podávána intermitentně, u části nemocných je třeba dlouhodobá úplná totální parenterální výživa.(2)
Dokumentovaná nejdéle trvající domácí totální parenterální výživa u pacienta se syndromem krátkého střeva je podávána po dobu 29 let.(17) V iniciální postoperační fázi je totální parenterální výživa zpravidla podávána kontinuálně. U nemocných s domácí parenterální výživou je snaha infúze podávat přes noc. Jakmile je pro konkrétního pacienta stanoven potřebný objem podaných infúzí, doba jejich podání se postupně zkracuje podle individuální tolerance, z počátečních 10 hodin na co možno nejkratší dobu (2–4 hodiny).(2)
Domácí totální parenterální výživa má ve srovnání s úplnou domácí enterální výživou u syndromu krátkého střeva řadu nevýhod, je spojena s vyšším rizikem komplikací (katétrové sepse, trombózy velkých žil, metabolické komplikace), je méně „fyziologická“, aplikace je pro pacienty složitější, ekonomicky nákladnější a v neposlední řadě je spojena s dalším zhoršením intestinální integrity (bakteriální přerůstání orálním směrem, zvýšená bakteriální translokace, systémové infekce).
Z všech těchto důvodů je třeba domácí enterální výživu preferovat před parenterální. Parenterální výživa je nezbytná v případech, kdy enterální výživu nelze střevem utilizovat. Kontraindikací enterální výživy je pouze úplná intestinální obstrukce. Píštěle, těžké průjmy, zvracení ani intestinální dysmotilita kontraindikací enterální výživy nejsou. V některých případech syndromu krátkého střeva je výhodná kombinace domácí parenterální a enterální výživy, usnadní zajištění nutričních potřeb organismu a minimalizuje závislost na parenterální výživě.(1)
Při totální parenterální výživě je obvyklá energetická potřeba 2530 kcal/kg (100–125 kJ/ kg). Množství podaných aminokyselin je třeba individualizovat (obvykle 1 g dusíku aminokyselin/150200 kcal). Zhruba 20–30 % energetické potřeby by mělo být hrazeno tukovými emulzemi. V průběhu (zejména v úvodu) parenterální výživy je třeba monitorovat základní metabolické ukazatele (minerály, acidobazie) a diurézu, kontrolovat glukózovou toleranci, utilizaci tukových emulzí (sérové triacylglyceroly) a dusíkovou bilanci (výdej urey močí).(2) Enterální výživu je možno zahájit paralelně s parenterálně výživou, pokud jsou ztráty střevních tekutin menší než 2,5 l/den.
Je třeba začít malými dávkami polymerního přípravku podávaného kontinuálně. Výhodný je vyšší obsah natria (80–100 mmol Na+/litr nutričního přípravku), zejména u nemocných s terminální jejunostomií, k posílení natrium-glukózového transportu (glukóza, aminokyseliny, peptidy). Některými autory jsou doporučovány elementární nebo oligopeptidické přípravky pro enterální výživu u nemocných s urychleným střevním tranzitem. Na druhou stranu je třeba připomenout, že mohou být hůře tolerovány pro svoji vyšší osmolalitu.
Zejména u pacientů s intaktním jejunem je vyšší přívod tuků prospěšný, při současném omezení sacharidů. Výhodné je část mastných kyselin s dlouhým řetězcem nahradit MCT-oleji (20–60 g denně). U nemocných s terminální jejunostomií je zohlednění poměru sacharidů a tuků méně důležité. Potřeba proteinů je obvykle 1,5–2 g/kg hmotnosti/den.(7, 18) Zřetelné přednosti farmakonutrice a imunomodulačních přípravků entefocus rální výživy (glutamin, arginin, strukturované lipidy, nukleotidy) nebyly u syndromu krátkého střeva spolehlivě doloženy.
Hormonální stimulace adaptace tenkého střeva
Ve snaze farmakologicky posílit morfologickou a funkční intestinální adaptaci jsou u syndromu krátkého střeva zkoušeny také hormonální přípravky – především růstový hormon a GLP-2 (glucagonlike peptide 2). Výsledky s růstovým hormonem na několika limitovaných studiích jsou rozporuplné.
Navíc použití růstového hormonu je limitováno jeho vedlejšími účinky. GLP-2 má intestinotrofické účinky, vykazuje také efekt antisekretorický a zpomaluje střevní tranzit. Vedlejší účinky GLP-2 jsou mírné, avšak klinický efekt u pacientů se syndromem krátkého střeva není velký. Dosud se hledá optimální dávkování GLP-2 a intenzívně se zkoumají analoga tohoto hormonu.(19)
Léčba základního onemocnění
Je-li to možné, terapie základního onemocnění musí být nedílnou součástí komplexní léčby (to se týká zejména Crohnovy choroby). Má za úkol zlepšit funkční stav ponechaného střeva a do značné míry je i prevencí případných dalších resekčních chirurgických zákroků v budoucnosti.
Podpůrná terapie
Do podpůrné léčby patří především rutinní podávání vitamínů (perorálně, popř. parenterálně). Ve vodě rozpustné vitamíny se vstřebávají v jejunu, karence tedy hrozí především u terminálních proximálních jejunostomií. V úvahu přichází především deficit thiaminu, vitamínu B12 a folátů. Jejich suplementace je snadná. U klinicky vyjádřených deficitů se empiricky podává 100–200 mg thiaminu a 1 mg kyseliny listové denně, resp. 1000 mikro gg vitamínu B12 jednou měsíčně.
Pacientům se syndromem krátkého střeva by mělo být podáno 200–500 mg vitamínu C denně. Deficit vitamínů rozpustných v tucích je u nemocných se syndromem krátkého střeva častější. Deficit vitamínu A se projeví šeroslepostí, popřípadě korneálními defekty. Substitučně se podává 10 00050 000 IU denně, dávku je však třeba vždy přísně individualizovat, je třeba mít na paměti i toxická rizika vitamínu A při jeho předávkování. Deficit vitamínu D je klíčovým faktorem pro vznik metabolické kostní nemoci (viz výše). Suplementován je nejčastěji ve formě cholekalciferolu, obvykle v dávce 1,25 mg jednou měsíčně (při poruchách přeměny vitamínu D na jeho aktivní metabolity pak kalcitriolem).
U syndromu krátkého střeva může vzniknout také klinicky vyjádřený deficit vitamínu E, který se může projevit hemolýzou nebo neurologickou symptomatologií. Sérová koncentrace vitamínu E odpovídá sérové koncentraci triacylglycerolů. Substitučně se podává 800–1200 mg denně. Zhruba 60 % potřeby vitamínu K je syntetizováno baktériemi tlustého střeva, proto je deficit vitamínu K při intaktním tračníku vzácný.
U pacientů se syndromem krátkého střeva po kolektomii nebo dlouhodobě léčených širokospektrými antibiotiky se zpravidla podává 1 mg vitamínu K denně.(3) V širším slova smyslu do podpůrné léčby patří také psychoterapie a pomoc při řešení psychologických problémů (kvalita života těchto pacientů je výrazně snížena), sociální pomoc, edukace a technická podpora (především k zajištění domácí úplné parenterální výživy).
Netransplantační chirurgie
Role chirurga u nemocných s hrozícím nebo rozvinutým syndromem krátkého střeva je nezastupitelná. V časné fázi, po stabilizaci nemocného (bez ohledu na etiologii), je prioritním úkolem obnova kontinuity trávicího ústrojí, pokud byla v předchozí fázi porušena. V případě časného zrušení stomií (např. proximální terminální jejunostomie) je třeba zvážit i negativní konsekvence (choleretické průjmy).
V následném období je možno chirurgické intervence rozdělit do čtyř skupin: 1. korekce střevní pasáže (odstranění parciální obstrukce, adheze, striktur, slepé střevní kličky); 2. intervence zlepšující střevní motilitu (intestinální plikace, enteroplastiky STEP – serial transverse enteroplasty procedures); 3. zpomalení střevního tranzitu (chlopně, reverzní segmenty, interpozice tračníku); 4. zvětšení slizničního povrchu střeva (vytvoření „neomukózy“, sekvenční prodloužení střeva).(20)
Transplantace tenkého střeva
První transplantace tenkého střeva byla provedena v roce 1964, avšak úspěšný transplantační program se začal rozvíjet až na počátku 90. let (po zavedení účinné imunosuprese, především takrolimu). V současné době celosvětově pracuje více než 60 center, která provedla více než 1100 transplantací tenkého střeva.(21)
U syndromu krátkého střeva by měla být transplantace zvažována především při selhání totální parenterální výživy. Kritérii tohoto selhání jsou především časté katétrové sepse (dvě nebo více epizod za rok nebo jedna a více v případě fungémie nebo septický šok nebo ARDS), trombózy centrálních žil (dvou nebo více), časté epizody závažné dehydratace. Důležitým faktorem pro indikaci transplantace tenkého střeva je také hrozící nebo rozvinuté jaterní selhání.
Jaterní léze vzniká až u 65 % osob se syndromem krátkého střeva v průběhu pěti let totální parenterální výživy (tzv. parenteral nutrition-related liver disease), viz výše. Transplantováno může být samotné tenké střevo nebo současně tenké střevo spolu s játry nebo se může jednat o multiviscerální transplantaci. Nezbytná je úplná AB0 shoda dárce a příjemce. Peristaltika transplantovaného střeva se zpravidla objevuje ihned po reperfúzi.
Vzhledem k přerušené inervaci transplantovaného střeva však peristaltika nemusí být normální. Častým problémem je dysfunkce reziduálního střeva (tzv. primární dysmotilitní syndrom). Absorpční kapacita transplantovaného střeva je zpravidla velmi dobrá. Iniciální malabsorpce cukrů je přechodná. V některých případech může být nestandardní vstřebávání imunosupresiv ze střeva (takrolimus – FK-506). Rejekce v časné fázi (prvních několika dnů) je neobvyklá, zpravidla hrozí v průběhu prvních 6 měsíců po transplantaci.
Akutní rejekce je častější při izolované transplantaci tenkého střeva (~ 80 %) než při kombinované transplantaci střeva a jater nebo transplantaci multiviscerální (~ 70 %, resp. 55 %). Chronická rejekce se vyskytne zhruba u 13 % izolované transplantace střeva, při transplantaci střevo-játra je nízká (~ 3 %) a při multiviscerální transplantaci se nevyskytuje.(21, 22)
Jednoleté a pětileté přežití pacientů po transplantaci tenkého střeva pro syndrom krátkého střeva je 77 % a 49 %, vitalita jednoho štěpu po jednom a pěti letech je 66 % a 34 %.(23) Pětileté přežití nemocných se syndromem krátkého střeva léčených totální parenterální výživou je dosud lepší a udává se 7578 %.(23, 24) Zlepšující se výsledky transplantace tenkého střeva v zahraničí však ukazují, že se transplantace stává alternativou domácí totální parenterální výživy v léčbě trvalého intestinálního selhání, spíše než že je „poslední záchranou“ při selhání totální parenterální výživy.(25)
Prognóza
Prognóza syndromu krátkého střeva u dospělých je primárně dána typem a rozsahem intestinální resekce a základním onemocněním (které k resekci vedlo). Tříleté a pětileté přežití se udává 86–88 % a 75–78 %.(23, 24) Až u 40 % nemocných lze dosáhnout trvalé nebo dočasné nezávislosti na umělé výživě. Domácí totální parenterální výživu však lze v průběhu tří let ukončit u méně než 20 % pacientů.(24)
Závěr
Syndrom krátkého střeva je závažným, potenciálně fatálním onemocněním, které vyžaduje komplexní léčbu (včetně prevence a terapie komplikací) a těsnou mezioborovou spolupráci gastroenterologa, nutricionisty a chirurga. Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MZO 00179906 a byla z tohoto projektu podpořena.
Prof. MUDr. Jan Bureš, CSc., MUDr. Marcela Kopáčová, Ph. D., doc. MUDr. Stanislav Rejchrt, Ph. D. 2. interní klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařská fakulta v Hradci Králové Univerzity Karlovy v Praze Subkatedra gastroenterologie, Lékařská fakulta v Hradci Králové Univerzity Karlovy v Praze e-mail: bures@lfhk.cuni.cz
*
Literatura
1. DIBAISE, JK., SCOLAPIO, JS. Home parenteral and enteral nutrition. Gastroenterol Clin N Am, 2007, 36, p. 123–144.
2. BUCHMAN, AL., SCOLAPIO, J., FRYER, J. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology, 2003, 124, p. 1111–1134.
3. BUCHMAN, AL., SCOLAPIO, JS. Dietary management in short bowel syndrome. In BUCHMAN, AL. (Ed.), Clinical Nutrition in Gastrointestinal Disease. Thorofare : Slack, 2006, p. 357–365.
4. BUREŠ, J., REJCHRT, S., KOPÁČOVÁ, M. Syndrom krátkého střeva. In BUREŠ, J., REJCHRT, S. a kol. Vyšetření tenkého střeva a enteroskopický atlas. Praha : Grada Publishing, 2000, s. 422–423.
5. O’KEEFE, SJ., BUCHMAN, AL., FISHBEIN, TM., et al. Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus definitions and overview. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4, p. 6–10.
6. BUREŠ, J., REJCHRT, S., KOPÁČOVÁ, M. Parenterální a enterální výživa v gastroenterologii. Měnící se úhel pohledu. Postgrad Med, 2003, 5, s. 572–575.
7. LOCHS, H., DEJONG, C., HAMMARQVIST, F., et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Gastroenterology. Clin Nutr, 2006, 25, p. 260–274.
8. VANDERHOOF, JA. Pathophysiology of the short bowel syndrome in adults. Chronic complications of the short bowel syndrome in adults. UpToDate, vol 15.1. Wellesley, 2007 (www.uptodate.com).
9. KOPÁČOVÁ, M. a kol. Využití funkčních dechových testů v gastroenterologii. 1. vydání. Hradec Králové : Nucleus HK, 2006, 136 s.
10. BONGAERTS, GP., SEVERIJNEN, RS. Arguments for a lower carbohydrate-higher fat diet in patients with a short small bowel. Med Hypotheses, 2006, 67, p. 280–282.
11. EWASCHUK, JB., NAYLOR, JM., ZELLO, GA. D-lactate in human and ruminant metabolism. J Nutr, 2005, 135, p. 1619–1625.
12. BUREŠ, J. Malnutrice u Crohnovy choroby. In BUREŠ, J. a kol. Gastroenterologie 2006. Collection novissima. Praha : Triton, 2006, s. 239–253.
13. ZADÁK, Z. Výživa v intenzívní péči. Praha : Grada Publishing, 2002, 496 s.
14. MATARESE, LE., STEIGER, E. Dietary and medical management of short bowel syndrome in adult patients. J Clin Gastroenterol, 2006, 40(5 Suppl. 2), S85-S93.
15. STEIGER, E. Jonathan E. Rhoads lecture: Experiences and observations in the management of patients with short bowel syndrome. J Parenter Enteral Nutr, 2007, 31, p. 326–333.
16. VANDERHOOF, JA., YOUNG, RJ. Management of the short bowel syndrome in adults. UpToDate, vol 15.1. Wellesley, 2007 (www.uptodate.com).
17. FAIRMAN, J., COMPHER, C., MORRIS, J., et al. Living long with short bowel syndrome: a historical case of twenty-nine years of living with home parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr, 2007, 31, p. 127–134.
18. SZCZYGIEL, B., JONKERS-SCHUITEMA, CF. Nutritional support in extensive gut resections (short bowel). In SOBOTKA, L. (Ed.), Basics in Clinical Nutrition. 2. vydání, Praha : Galén, 2000, p. 200–209.
19. JEPPESEN, PB. Growth factors in short-bowel syndrome patients. Gastroenterol Clin N Am, 2007, 36, p. 109–121.
20. IYER, K. Nontransplant surgery for short bowel syndrome. In BUCHMAN, AL. (Ed.), Clinical Nutrition in Gastrointestinal Disease. Thorofare : Slack, 2006, p. 367–373.
21. FRYER, JP. Intestinal transplantation: Current status. Gastroenterol Clin N Am, 2007, 36, p. 145–159.
22. FISHBEIN, TM., GONDOLESI, GE., KAUFMAN, SS. Intestinal transplantation for gut failure. Gastroenterology, 2003, 124, p. 1615–1628.
23. DELEGGE, M., ALSOLAIMAN, MM., BARBOUR, E., et al. Short bowel syndrome: parenteral nutrition versus intestinal transplantation. Where are we today? Dig Dis Sci, 2007, 52, p. 876–892.
24. VANTINI, I., BENINI, L., BONFANTE, F., et al. Survival rate and prognostic factors in patients with intestinal failure. Dig Liver Dis, 2004, 36, p. 46–55.
25. O’KEEFE, SJ., EMERLING, M., KORITSKY, D., et al. Nutrition and quality of life following small intestinal transplantation. Am J Gastroenterol, 2007, 102, p. 1093–1100.
**Další rozsáhlá literatura u autorů.