Virové záněty horních cest dýchacích a jejich komplikace

12. 2. 2002 0:00

Doc. MUDr. Jan Vokurka, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, FN a LF v Hradci Králové, Klinika ušní, nosní a krční

Obr. 1 – Endoskopy používané v ORL. Fibroskopem lze vyšetřit horní i dolní cesty dýchací, rigidní endoskopy jsou používány na řadě pracovišť k rutinnímu ORL vyšetření.

Klíčová slova

chřipka • virózy • bakteriální záněty • zánětlivé komplikace • horní cesty dýchací

Zejména v takzvaných přechodných obdobích roku, kdy dochází k náhlým změnám počasí, tedy hlavně v pozdním podzimu a časně na jaře, se významně zvyšuje počet virových onemocnění. Vzhledem k snadnému šíření virové infekce vzduchem je přirozené, že nejčastějším vstupem virové infekce do lidského organismu jsou dýchací cesty, a to zejména horní cesty dýchací (HCD). V dýchacích cestách působí virová infekce především akutní záněty(3) pod obrazem katarální formy. Primární infekce bývá způsobena řadou různých sérotypů virů, např. rinoviry, reoviry, viry influenzy a parainfluenzy, adenoviry, enteroviry, respiratory syncitial viry aj. Přenos probíhá kapénkovou infekcí i přímým kontaktem. Kromě agresivity virů hraje roli i stav organismu, rozvoj infekce je často potencován podchlazením. Proto dochází v přechodných obdobích ke zvýšenému výskytu viróz dýchacích cest a četnost onemocnění může nabývat až formy epidemií, nejlépe patrné u chřipkové infekce. Respirační sliznice představuje významný ochranný systém(5, 9). Hlavním cílem slizničního imunitního systému je zabránit průniku infekčního agens do podslizniční vrstvy. Jedním ze základních prvků ochran ného systému je mukociliární aparát(1, 9, 10). Je tvořen řasinkami respiračního epitelu a sekretem vytvářeným tzv. sekrečními elementy sliznice – žlázkami a pohárkovými buňkami. Koloidní film je posunován řasinkami a unáší cizorodé částice. Výkonnost mukociliárního aparátu závisí na řadě faktorů (pH, teplota, vlhkost, toxiny aj.). Jeho porucha je v zásadě způsobena buď špatnou ciliární aktivitou, nebo změnou ve složení sekretu. Rychlost posunu lze např. v dutině nosní vyšetřovat. V případě virové infekce se mukociliární transport podílí na odstraňování virových agens. Další součástí ochranného systému je lamina propria mucosae, ve které jsou nespecifické ochranné faktory a struktury (mastocyty, makrofágy, interferon, komplement aj.) a také prvky specifické ochrany, jednak buněčné (Ba T-lymfocyty, eozinofily a plaz mocyty), jednak humorální (imuno globuliny IgA, IgG, IgM, IgE, lymfokiny a další). Pronikne-li virová infekce do lamina propria, vyvolá komplexní imuno logickou odpověď. Slizniční imunitní sys tém přispívá, vedle genetických faktorů, významně k protivirové obraně organismu(5). Je zajímavé, že na rozdíl od bakteriální mikroflóry, která je známa v oblasti HCD, nejsou zatím údaje o odpovídající mikroflóře virového původu. Obecně se soudí, že respirační sliznice HCD je vybavena a dovede se úspěšně bránit bakteriální infekci, zatímco snadno podléhá působení virů. V současnosti je v popředí zájmu výzkum vlivu mykotické infekce a jejich forem(2). Virová infekce se považuje za primární, umožňující poškozením nedostatečně vybavené sliznice HCD sekundární působení bakteriální infekce. To lze demonstrovat na klinickém průběhu a vývoji nejčastěji se vyskytujícího zánětu v oblasti HCD – rhinitis acuta catarrhalis (coryza). Inkubační doba u rinovirů bývá 1–4 dny.

Stadia nemoci a klinický obraz: v prodromálním stadiu dochází k aktivní hyperémii s pocitem sucha v nose (tzv. suché stadium), pálením nebo lechtáním, často bývá rozličně vyjádřena bolest hlavy, únava a malátnost, nechutenství, pocit chladu se někdy střídá s návaly horkosti. Teplota je většinou zvýšená, zvláště u malých dětí může být i vysoká a u kojenců provázena i febrilními křečemi. Za určitou dobu, řádově hodiny, nastupuje katarální stadium s pasívní hyperémií, klinicky se projevující ucpáním nosu, vodnatou (serózní) sekrecí, slzením, přechodnou ztrátou čichu, uzavřenou huhňavostí a často autofonií s pocitem zaléhání uší. Nosní sliznice je při vyšetření zarudlá a zduřelá, v této době probíhá infiltrace sliznice reaktivními buňkami zánětu (stadium infiltrace). Často bývá pocit sucha, pálení, škrábání v nose a krku s drážděním ke kýchání. Kýchání je obranný reflex, který má vést k odstranění iritujícího agens. Někdy bývají potíže v krku prvotními, stupňují se až v bolest a nosní příznaky následují. Za několik dnů nastupuje, spíše však ojediněle, stadium hlenovité sekrece, kdy se místní i celkové obtíže zmenšují a vazká sekrece postupně ustupuje s návratem nosní průchodnosti a čichu. Celý průběh trvá obvykle týden. U kojenců, kteří nedovedou dýchat nosem, může být ohrožena výživa a hydratace. Terapie je symptomatická a soustřeďuje se na hlavní potíže, jako je nosní neprůchodnost, bolesti hlavy, teplota, s cílem zmírnit celý průběh virózy. Nosní průchodnost je důležitá z hlediska zajištění jedné z hlavních funkcí nosu – respirace. Zde je nutno upozornit, že některé lokálně aplikované léky, zejména oblíbené a frekventně používané nosní kapky s anemizačním účinkem, mohou vést k alteraci mukociliárního trans portu, ochabnutí vazomotorů a poškození sliznice. Na virovou fázi často nasedá bakteriální superinfekce pyogenními mikroby (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, méně často Streptococcus pyogenes, Micrococcus catarrhalis nebo Staphylococcus pyogenes). Stadium infiltrace se stupňuje průnikem dalších reaktivních buněk (neutrofilních granulocytů). Klinicky přechod do stadia bakteriální superinfekce lze rozpoznat nejlépe podle nastoupivší hnisavé sekrece, která je hustá, žlutozelené nebo šedozelené barvy, později se mění na hlenohnisavý sekret. Známkou hojení je postupný přechod na sekreci hlenovitou, která postupně ustává. Bakteriální superinfekce navazuje na virovou rinitidu řádově po několika dnech(2–5), kdy záleží na řadě faktorů, jako je virulence infekce, stupeň poškození sliznice, přítomnost bakteriální mikrofóry aj. Bakteriální superinfekce prodlužuje onemocnění a může být příčinou vzniku a rozvoje zánětlivých komplikací.

Průběh onemocnění HCD způsobeného viry chřipky (influenzy), ale také viry parainfluenzy a respiratory syncitial viry bývá provázen virémií, kdy lze původce izolovat z krve (což se ale v praktické medicíně neprovádí) s celkovou symptomatologií například gastrointestinální (bolesti břicha, průjmy), z pohybového aparátu (bolesti svalů, kloubů) nebo urologickou. Celková alterace bývá mnohdy v popředí klinického obrazu. U chřipkových infekcí HCD bývá často vyjádřena krvácivost (petechie na sliznici, epistaxe), častěji se vyskytují komplikace. Chřipková infekce působí často větší poškození sliznice, a z toho plynoucí následné komplikace nebo pozánětlivé reziduální změny, vyžadující delší dobu k reparaci, která nemusí být plnohodnotná. Komplikace zánětů HCD představují, zejména u dětí, akutní zánět středního ucha, při chřipce to bývá hemoragická akutní otitida (může vzniknout i jako primární onemocnění), dále to jsou záněty paranazálních dutin, ve kterých může za určitých okolností zánět (bakteriální) per zistovat a přecházet v chronickou formu. Chřipková onemocnění se objevují v po sledních desetiletích u nás v epidemiích opakujících se po dvou až třech letech, někdy dosahují rozměru celostátní pandemie. S chřipkou jsou spojeny významné ekonomické ztráty, stejně jako riziko úmrtí. Proto je kladen důraz na prevenci. U nás se v 80. letech zavedlo pravidelné očkování u rizikových skupin obyvatelstva a epidemiologové se snaží očkování hrazené pojišťov nou dále rozšířit na další skupiny obyvatel, protože zde plně platí, že prevence je nejlepším lékem na nemoc. V některých zemích mají vypracovaný systém prevence chřipky a ukazuje se, že kvalitní chřipkové vakcíny jsou schopny zabránit rozvoji choroby až u 70–90 % osob, u starších se snižuje nebezpečí úmrtí v souvislosti s chřipkou o 85 %. V souvislosti s virovými onemocněními HCD je veden výzkum i v oblasti pasívní imunoterapie v souvislosti s imunodeficiencí(8).

Viry mohou působit onemocnění lokalizovaná i v dalších etážích dýchacích cest, z hlediska ORL to je oblast hrtanu, kde viry parainfluenzy a RS (respiratory syncytial virus) se považují za původce sufokující laryngitidy, nebo laryngotracheitidy se zúžením v oblasti pod hlasivkami (pseudocroup).

Diagnostika chřipky a dalších virových onemocnění HCD a jejich komplikací vychází z průběhu, symptomatologie, místního nálezu, event. i celkových příznaků, pokud se vyskytují, z výsledků zobrazovacích metod a laboratorního vyšetření. Jak již bylo uvedeno, kultivace, zjišťování, zda jde o virovou infekci a její specifikaci, se v klinické praxi při ORL vyšetření neprovádí. Při místním vyšetření hraje v současné době stále stoupající roli endoskopie, nosu, nosohltanu, hrtanu a event. dalších oddílů dolních cest dýchacích, stejně jako ucha (otoendoskopie). Používá se rutinně rigidních endoskopů, u vybraných případů potom fibroskopie (Obr. 1 a 2). Při vyšetření lze posoudit rozsah změn, které části dýchacích cest jsou postiženy onemocněním, v jaké fázi se onemocnění nachází (Obr. 3), lze rozpoznat vznikající komplikaci (například rozvíjející se zánět středního ucha u chřipky – Obr. 4). V konkrétním případě lze odebrat cíleně materiál na mikrobiologické vyšetření (kultivaci) nebo cytologické či histologické vyšetření. Endo skopické vyšetření může odhalit příčinu, proč se infekty HCD opakují – přítomné adenoidní vegetace, omezující ventilaci nosních dutin a nosohltanu. Zde endoskopie znamenala doslova průlom v dosavadních diagnostických možnostech – palpace, anamnéza nebo nepřímé známky při vyšetření nosu a hltanu. V akutní fázi virových onemocnění se rozsáhlejší endoskopické vyšetření neprovádí. Výjimkou mohou být sufokující laryngitidy (Obr. 5), kdy se v akutní fázi vyšetřením hltanu a epiglotis pátrá po supraglotické laryngitidě (epiglottitis) a při negativním nálezu se „per exclusionem“ stanoví diagnóza častěji se vyskytující subglotické laryngitidy (pseudocroup).

Při akutních zánětech sliznice dutiny nosní dochází pravidelně k současným změnám v paranazálních dutinách. Stupeň těchto změn nemusí být stejný. Na nosní sliznici například probíhá katarální virový zánět a v čelistních a čelních dutinách je ztluštělá sliznice, která může být korelátem bolestí hlavy. K poznání souvislostí patologických stavů v nosních a paranazálních dutinách přispěly velkou měrou zobrazovací metody – počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). Experimentální výzkum souvislosti potvrdil, a proto se nyní doporučuje hovořit o rinosinusitidách. V patofyziologii vedlejších nosních dutin (VND) došlo v po sledních desetiletích k vý znamným objevům, které změnily pohled na celou problematiku a způsobily kvalitativní změnu v chirurgické léčbě jejich zánětů(6, 7, 9, 10). V souvislosti s virovými záněty HCD mohou na pozadí rozmanitých podmínek vznikat hnisavé záněty VND a přecházet do chronické podoby. Jedním z faktorů přispívajícího ke vzniku sinusitidy a jejího udržování jsou strukturální patologie, které znesnadňují ventilaci dutin, nebo omezují mukociliární transport. Zde působí virová infekce jako spouštěcí im puls. Čím je poškození sliznice viry těžší, tím bude obtížnější reparace a je větší pravděpodobnost vzniku bakteriálního zánětu. Velmi důležitým poznatkem v pato fyziologii VND je význam jejich vývodů (ostií) a jejich bezprostředního okolí v příslušném nosním průduchu. Proto se hovoří o ostiomeatálních jednotkách. Mají klíčové postavení pro normální funkci VND(10). Zajišťují dostatečnou ventilaci VND a umožňují mukociliární transport. Jejich velikost je ovládána náplní cév, které tvoří kolem ostia uspořádané konvoluty. Při hyperémii vlivem virové infekce se náplň zvětšuje a ostium se uzavírá. Nejprve jde o ob ranný mechanismus, který však může při delším trvání přecházet do dalších stadií, ve kterých přibývá pa tologie (Obr. 6), dochází k dezintegraci sliznice a sp i rála patofyziologických příčin a následků pokračuje.

Zhoršení ventilace nosní dutiny a sekundárně nosních průduchů s ostiomeatálními jednotkami mohou působit deformace nosní přepážky, nadpočetně vytvořené etmoidální sklípky, nosní polypy, pneumatizovaná střední skořepa. Tyto strukturální odchylky mohou podporovat recidivy akutního zánětu, nebo jeho přechod v zánět v chronický. O stavu VND nás informují zobrazovací metody. Od prostého rtg snímku nelze očekávat více než informaci o určité tzv. velké VND (maxilární, čelní nebo klínové). Je-li nutná informace o ostiomeatálních jednotkách, musí být využito vyšetření s větším obsahem informací; v oblasti VND je takovýmto vyšetřením CT. CT spolu s endoskopickým vyšetřením poskytuje nejvyšší míru potřebných informací. V případě podezření, že vzniká zánětlivá komplikace v okolí (očnicové nebo nitrolební komplikace), je CT nezbytné a v některých případech je ještě potřeba doplnit současně vyšetřením MRI.

Zánětlivé komplikace rinosinusitid. Při bakteriální superinfekci se může zánět VND za určitých okolností šířit a působit závažné, mnohdy život ohrožující stavy. Nejčastěji se šíří do očnice nebo do nitrolebí. Šíření zánětu je provázeno většinou výskytem místních a celkových příznaků. V očnici dochází k infiltraci měkkých tkání, periorbity a vzniká nejlehčí forma nitroočnicové komplikace – orbitocellulitis.V klinickém obraze stojí otok očních víček, který se šíří z mediálního koutku očního, pohyblivost bulbů nebývá alterována. Orbitocelulitida vzniká nejčastěji přímým šířením zánětu etmoidálních sklípků přes kostěnou lamina orbitalis (papyracea). Často bývá postižena i čelistní dutina. Zánět nevyžaduje chirurgickou intervenci. Ta je naopak nutná při vytvoření subperiostálního abscesu. V diferenciální diagnostice hraje důležitou roli CT (Obr. 7). Nejtěžší očnicovou komplikací je flegmóna nebo abscesy v očnici. Při přímém postupu infekce do nitrolebí vzniká jako nejlehčí komplikace epidurální absces. Při překonání tvrdé pleny mozkové se může vytvořit subdurální absces, meningitida, tromboflebitida některého z nitrolebních splavů nebo mozkový absces. Nitrolební zánětlivé komplikace vznikají kromě přímého postupu infekce také hematogenně. Díky antibiotikům nitrolebních zánětlivých komplikací dramaticky koncem skončeného století ubylo, pokud se vyskytnou, potom je jejich prognóza stále velmi vážná a mohou končit i letálně.

Léčba zánětů HCD se řídí jejich původcem, stadiem a rozsahem postižení. U virových forem včetně chřipky již bylo uvedeno, že je léčba zaměřena na zmírnění příznaků ztěžujících průběh onemocnění. Antibiotika se používají pouze v prevenci pravděpodobné bakteriální superinfekce, kterou lze předpokládat u těžších zánětů trvajících více dnů a postihujících např. HCD a dolní cesty dýchací, nebo HCD a střední ucho. Jako možné vodítko, zda nasadit antibiotika, lze použít teploty nad 38,5 °C trvající déle než 3 dny. Další indikací je stav oslabené imunity nemocného. U zánětů způsobujících dušení je v řadě případů nezbytné zajis tit volné dýchací cesty, farmakologicky u subglotické formy laryngitidy se s úspěchem používají kortikosteroidy, není-li jejich účinek dostatečný, je indikována endotracheální intubace. U hemofilové epiglotitidy zajištěné dýchací cesty umožní účinnou antibiotickou léčbu. U chřipkového zánětu středního ucha je zajištění antibiotiky odůvodněné z hlediska ochrany vnitřního ucha před hnisavou superinfekcí a prevencí šíření bakteriální superinfekce do pneumatického systému spánkové kosti. Antibiotická léčba místní je indikována u prostých bakteriálních rinosinusitid. Pokud převažuje symptomatologie odpovídající postižení VND, podávají se antibiotika systémově. U rozvíjející se očnicové nebo nitrolební komplikace se antibiotika podávají parenterálně a často se kombinují s chirurgickou léčbou. O působení nosních kapek již bylo pojednáno, při jejich použití platí obecné pravidlo, že jeden typ vazokonstrikčních kapek by se neměl podávat déle než jeden týden. Přetrvává-li důvod k jejich použití, měly by být zaměněny za jiný typ. Anemizace v oblasti nosních dutin lze dosáhnout i preparáty podávanými per os, které obsahují pseudoefedrin v kombinaci s antihistaminikem II. generace, které má i antiflogistický účinek. Další léky, jako jsou antipyretika, antitusika, nebo naopak mukolytika, podání se řídí průběhem a stavem nemocného, stejně jako péče o hydrataci a rovnováhu vnitřního prostředí.

Chřipkové onemocnění HCD vyskytující se epidemicky i možné komplikace, které mohou až ohrožovat život nemocného, akcentují již zmíněnou prevenci, která spočívá v současnosti v očkování proti chřipce. Protože i zde platí, že prevence, pokud je možná, je nejlepším lékem na nemoc.

Literatura

1. ELLEG�RD, EK., KARLSSON, NG. Nasal mucociliary transport in pregnancy. American Journal of Rhinology, 2000, 14, p. 375–378.

2. FERGUSON, BJ. Eosinophilic mucin rhinosinusitis: A distinct clinopathological entity. Laryngoscope, 2000, 110, p. 799–812.

3. HYBÁŠEK, I. Ušní, nosní a krční lékařství. Galén a Karolinum, Praha 1999, s. 78–167.

4. KENNEDY, DW., BOLGER, WE. ZINREICH, SJ. Diseases of the sinuses. Diagnosis and management. Hamilton : B. C. Decker Inc., 2001, p. 35–197.

5. KREJSEK, J., KOPECKÝ, O., JANKOVIČOVÁ, K. Protivirová imunita. I. Fyziologické obranné bariéry, interferony, cytotoxická reaktivita. Alergie, 2001 3, s. 242–246.

6. MARAN., AG., LUND, J. Clinical rhinology. New York : Thieme Medical Publishers, Inc., 1990, p. 35–63.

7. NACLERIO, RM., DURHAM, SR., MYGIND, N. Rhinitis. Mechanism and management. New York : Marcel Dekker, Inc., 1999, p. 1–523.

8. NOUZA, K., NOUZA, M. Návrat k pasivní imunoterapii I. Imunodeficience a infekční onemocnění. Medicína 8/VI, 1999, s. 22–23.

9. VOKURKA, J., ŠLAPÁK, I., HYBÁŠEK, I. Endoskopické endonazální operace. Brno : Acta facultatis medicae, 1998, s. 9–77.

10. VOKURKA, J., HYBÁŠEK, I. Endoskopická diagnostika a terapie nemocí nosu a vedlejších nosních dutin. Praha : Karolinum, 1999, s. 3–83.

e-mail: vokurka@fnhk.cz

Obr. 2 – Otoendoskopie. Vyšetření zevního zvukovodu a bubínku univerzálním diagnostickým endoskopem umožňuje získat více detailnějších informací ve srovnání s konvenční otoskopií. Stejným endoskopem se vyšetřují i nosní dutiny a nosohltan.

Obr. 3 – Endoskopický obrázek akutní virové rinitidy (coryza), A – katarální fáze, B – hlenovitá sekrece

Obr. 4 – Chřipkový zánět středního ucha vpravo (A), je vidět buly na bubíncích, typické pro virovou otitidu, při chřipce je obsah bul sérosangvinolentní (B)